肺 AVM 栓塞术

第一章

我叫 Jeffrey Pollak， 而我是我们的 遗传性出血性毛细血管扩张症中心 在耶鲁， 它由我的前任罗伯特·怀特博士创立， 作为国际上的第一个。 因此，我们看到许多患者及其家人患有这种疾病。 患有这种疾病的人患病率很高，称为 肺动静脉畸形， 而那是一种异常的连接 在动脉和肺部静脉之间。 这种情况会使人们容易出现某些并发症。 而最令人担忧的是 肺缺乏过滤活性。 所以当 - 如果人们出现小凝块， 它们可以迁移到肺动脉， 并且通常被 normal 困住 - 通过正常肺的毛细血管前水平。 但是，如果某人的联系异常大 在肺部的动脉和静脉之间， 颗粒或小凝块可以通过 现在卡在全身动脉中， 向左走 - 到肺静脉， 现在来到左心 并被心脏抽出 进入体循环。 最令人担忧的是， 可能停留在脑血管中， 它可能会停止流动并导致缺血性中风。 当然，它们也容易让细菌通过， 这会导致脓肿形成。 如果他们足够多或足够大， 它们会产生呼吸道症状 因为你让低氧血液 在肺中迁移，但从未看到肺的功能。 这会导致呼吸急促和相关症状， 尽管大多数患者确实倾向于耐受 较低的氧气水平相当不错。 这些患者可能遭受的最后一个问题 是这些异常血管可能会自发出血。 因此，患者可能会出现出血伴咯血， 或咳血， 或血胸，血液积聚的地方 在肺和胸壁之间。 那么，我们今天要治疗的患者 一个 14 岁有家族史的孩子， 在她母亲这边，这种状况， 她自己也有这种状况， 在临床证据和基因检测上。 好了，HHT 有 3 个众所周知的基因。 2 个很普遍， 然后还有其他几个 目前描述得不太清楚。 因此，一旦我们知道了一个家系的遗传变异， 我们可以检测非常年幼的儿童、婴儿、 对于此条件。 然后我们将跟踪他们的潜在问题 这种病症 - 这种遗传性疾病。 所以，我提到的问题之一是肺动静脉畸形， 以及 - 14 岁左右， 这就是我们今天的患者，也就是她的年龄， 我们将筛查肺 AVM。 在年轻的时候，我们将 - 我们倾向于不筛查它，除了氧饱和度， 通过儿科医生办公室的脉搏血氧测定， 因为任何拥有足够大的 会以这种方式显示，但小的不会。 尽管如此，我们知道幼儿中的小 不会引起它们在成人中引起的问题 我之前提到过。 仅更大或更多的 将导致这些问题。 当然，这是我们在这个 HHT 中心的标准， 但这不一定是标准 在世界各地的其他 HHT 中心。 对于完全正确的方法并不总是达成共识， 但这让我们在这里获得了相当不错的体验。 好吧，我们并没有遇到真正的重大问题 在这里遵循这种筛选模式。 既然我谈论的是 HHT 人群的筛查， 我们将在婴儿期筛查他们可能遇到的其他问题之一， 即脑动静脉畸形。 当然，这些的问题是它们会流血。 而这可能发生在更早的时候， 因此，即使在婴儿期，我们也将使用脑部 MRI 进行筛查。 但回到我们的病人身上—— 她现在 14 岁了，她为这项研究进行了筛查 - 哦，对不起，肺部 AVM。 我们筛查的方法是对比超声心动图。 所以，这涉及到心脏的超声检查 在注射搅拌盐水期间， 在有少量空气引入其中的地方， 它会与盐水非常强烈地混合， 这会产生微气泡， 这些都会显示在超声波上。 而且它们应该只在超声检查中出现在心脏右侧。 他们不应该出现在左侧， 在任何可观的数字中。 它们可能会发生正常变化， 小数字可以显示的地方 在高达 20% 到 30% 的 - “正常”人群。 但如果是，呃，如果我们看到任何重要的数字， 我们知道患者可能患有肺 AVM， 然后我们遵循 - 肺 AVM，再次，是肺动静脉畸形 - 然后，我们将进行胸部 CAT 扫描 以查找任何重要大小的 Scal。 现在，我们对待微小的 ONES 的方式与我们今天要处理的方式不同。 我们只是用抗生素治疗他们， 在可能产生菌血症的手术之前， 因为我们知道我们不希望大量细菌逃逸 可能停留在脑血管中， 并导致脑脓肿。 当然，这将是无限期的，在患者的余生中。 实际上，我们最担心的手术是牙科工作。 甚至牙齿清洁， 因为它有产生大量菌血症的倾向。 但是较大的可以让凝块状物质通过，好吗？ 以及可能在腿部静脉中形成的小血凝块 在另一个群体中完全不显著 在这个群体中可能相当显著 如果它们通过肺 AVM 移动。 好吧？随着年龄的增长，这些情况更有可能发生。 好吧？因此，这些可以称为无症状肺栓塞 在一般人群中， 但在该人群中可能并非无症状， 因为他们可以通过肺 AVM 迁移。 好吧？所以，这个病人做了 CAT 扫描， 并有数个微小、非常小的肺 AVM， 不值得进去 以及我们今天要处理的方式。 但是她至少有 2 个我们在 CAT 扫描中看到的 这些只是我们担心的大小 可以让某些东西迁移通过 这可能会导致缺血性 - 缺乏血流 - 中风。 好吧？所以，其中一个在右上叶， 它有一个大约 2.5 毫米的供血动脉。 另一个在左下叶， 而且它的供血动脉略高于 2 毫米。 允许某物通过肺 AVM 迁移的阈值 可能导致缺血性卒中 在 2 到 3 mm 的范围内。 因此，异常血管的最小尺寸 在 2 到 3 mm 的范围内。 这就是我们想进来的人 并阻断肺 AVM。 因此，今天的手术称为肺 AVM 栓塞术。 之前是血管造影、肺血管造影、 以最好地识别血管造影上的 AVM。 然后我们将一根导管放入为 AVM 供血的动脉中， 并用某种类型的机械剂阻挡它。 那么，我们可以使用的机械代理 由栓塞线圈组成， 这些是通常带有 - 沿电线的涤纶线。 当它们休息时，它们会形成螺旋状， 但是，你知道，它们可以通过细导管放置 以 stretched 格式， 然后它们会形成螺旋状 当它们在目标血管中的导管尖端释放时。 我们可以使用的另一个代理 称为 Amplatzer 血管栓。 这是一个镍钛合金网 在通过导管输送时被压缩， 然后当它发布时， 它扩展成纺锤形结构。 有 2 种不同的形式： 一个是圆柱形的， 一个形状像两个相互连接的 Hershey Kisses。 好吧？第三种类型的代理，较新的， 称为微血管栓。 而该代理目前没有那么长期的数据， 但似乎也相当有效。 那是一个薄的 - 镍钛合金框架 上面有塑料盖， 真的是 Gore-Tex，聚四氟乙烯，上面覆盖着， 它的作用就像一个风袋。 所以，当你把它放在容器里时， 它会阻塞流经它的流程。 好吧？而这样做的目的，又一次， 是阻断肺 AVM， 防止任何内容通过 IT 迁移。 它还应该使 PAVM、 随着时间的推移，凝结， 因此，如果它变得更大，风险就会增加， 自发性出血也会消失。 这不会治疗所有其他小孩子 因为 - HHT 患者 极有可能有多个微小的， 我们知道她的 CT 扫描还有其他小的 S。 我们将关注的那些， 而且，在她之上—— 她真的需要一辈子的监视。 随着时间的推移，我们会关注他们， 如果它们变大， 它们的生长速度非常缓慢， 然后我们将来用这种方法治疗他们。 否则，他们只需接受抗生素预防治疗 在容易产生菌血症的程序之前。 不过，这位患者再次纯粹通过筛查。 她目前没有出现症状。 好吧？除了偶尔流鼻血外， 这是 HHT 患者实际得到的另一件事。 所以，这是 HHT 最常见的症状。 90% 的人到 20 多岁时会流鼻血。

因此，该程序的名称是肺血管造影 和肺动静脉畸形栓塞术。 该患者的适应症是，在筛选时， 她被发现患有肺 AVM 大到可以通过栓塞治疗， 治疗性栓塞。 该程序的步骤将是 - 患者，因为她是未成年人，而且 14 岁， 她将在麻醉下完成。 通常我们不会在麻醉下的成年人中这样做。 它可以通过静脉中度镇静来完成，以放松人们。 通常，我们会采用股静脉入路。 因此，用无菌液体清理后， 股静脉区， 右侧 - 通常我们从右侧腹股沟进入， 我们将刺穿那里的静脉。 我们将在透视下穿一根导管， 即实时 X 射线视觉， 进入心脏的右侧 然后穿过心脏的右侧， 我们将测量心脏右侧的压力， 穿过心脏右侧进入肺动脉， 我们还将在那里测量压力， 由于 HHT 肺动脉高压的发病率可能更高， 肺动脉压力异常高。 然后，我们将注射射线造影剂或 X 射线染料， 进入一个肺，左肺通常首先， 概述相当大的肺 AVM 可能位于何处 我们应该稍后将导管放入以阻滞。 然后我们将导管移至另一侧肺， 右肺动脉， 并在那里注射造影剂或 X 射线染料， 概述该侧的任何肺 AVM 足够大，可以 随后放置一根导管以阻止它。 一旦我们有了路线图血管造影图片， 然后我们将更换这种类型的导管 对于我们使用的不同类型的导管 选择进入肺 AVM 的动脉。 一旦我们到达合适的位置 - 我们喜欢非常靠近实际的地方 动脉与静脉连接位于 - 然后我们将通过导管引入一些东西 来堵塞这条途径。 所以一旦我们被堵住了 其中一例肺动静脉畸形， 我们将注入造影剂以确保其被充分遮挡。 然后我们将导管移动到另一个 或位于 并对它们执行相同的作。 最后，我们只需拔出我们的导管， 对股静脉保持压力， 然后病人不得不在床上躺几个小时。 当然，我们会在手术过程中采取一些预防措施 防止我们的导管周围形成凝块 当然，它可以通过肺 AVM 迁移。 我们会给一些抗凝剂，血液稀释剂。 不是全剂量，而是中等剂量 来尝试防止这种情况。 我们还将 - 当我们在完全无菌的情况下进行手术时， 我们还通过提供抗生素来安全起见。 该程序是门诊手术。 之后患者将卧床休息约 3 小时， 然后能够起床，四处走动，然后回家。

第 2 章

好了，我们要做的第一件事是 穿刺右侧股总静脉。 我们可以在超声波下做到这一点， 我们可以使用大隐静脉 作为它在超声上的里程碑， 从而避免了该区域的透视， 确认我们在哪里。 所以，我只是用超声波来观察股总静脉， 就在那儿。 我将在超声引导下穿刺。 好。 所以，我们现在就推进我们的电线。 我们快速浏览一下， 看起来就像在 IVC 中一样。 好吧？所以，在脊柱的右侧 是下腔静脉， 所以我们知道电线在正确的位置。 好了，我就做一个小切口， 这样我们以后就可以把导管放好了。 好。 现在，我们可以从这个薄访问系统中放大扩张器 到我们将用于手术的稍大的导管。 如果你能把它放在一边。 我们所有的锐器都制成泡沫 在后桌上，所以我们没有人被卡住。 我们的辫子在桌子上吗？ 所以，嗯...... 抗生素是给定的，对吗？ 好，我一会儿请你给肝素。 好。

第 3 章

好了，我们来看看我们的尾纤导管。 好了，你可以在这里看到这些小的侧孔 这将扩散高压注射， 所以导管不会在里面抽动那么多。 好。 我应该介绍一下 Elias 博士，他是我的助手。 我们的一位研究员，完成了这周的结束。 去做吧。 所以我们将 5 French 导管穿在电线上， 进入血管。 这是一件有趣的事情 - 如果你回到血管造影的早期， 如何弄清楚如何获得导管是一个大问题 进入血管。 然后，他发现了一项具有里程碑意义的发明 回到 50 年代，由一位名叫 Seldinger 的瑞典放射科医生撰写。 你把一根针放进去，你把一根电线穿过针头， 你把针头，把你的导管放在电线上。 但在那之前，在那之前的几十年里， 这实际上是一个难解的过程 如何将导管插入血管的最佳方法。 看，他们是 - 他们的定位方式，我可以看到他们的心电图。 因为当我们将导管穿过心脏时， 我们可能导致一些异位搏动。 我们需要知道这一点。 因此，如果我们有太多这样的导管，我们需要调整我们的导管。 好了，我们把它说出来， 我们会在这里施加压力。 我们不需要在水下做这件事， 因为它是一个多边的孔。 我们真的不应该让空气被吸入。 所以当我们执行这个程序时，它是 - 我们必须非常小心，不要让任何空气注入， 因为这可能会成为一个自相矛盾的栓子， 通过肺 AVM 迁移的东西 就像一个小凝块一样。 因此，我们现在正在右心房获得压力。 我们要记录下来。 我们有 11... 8, 9. 让我们确保我们的... 看起来我们的位置合理...... 用我们的 Deucer 来。 你是 - 我们并不低，你觉得吗？ 好的，我认为我们在正确的心房位置方面做得非常好。 好了，所以，11 年 8 月 9 日，我要接受。 11/8/9.

你有曲线吗？好吧。 看起来不错。因此，我们将使用线材的弯曲后端 使导管变硬， 并将其从右心房转到右心室， 这是一个直角转弯。 导管为直导管， 它不会自己做这件事—— 靠它自己。 所以，你看，这会让它朝向 - 从右心房到右心室。 我们可能需要在上面多一点曲线。 哦，也许不是。好吗？ 所以现在，它应该在右心室， 呃，还有我们的异位尺度...... 我们过得还不错，我们没有太多。 看起来没有太多的心脏烦躁。 所以现在，我们要获得右心室压力。 必须小心那里的气泡。 所以，23/6/11。 所以，你可以看到红色的数字， 你可以看到它下面的波形。 22/6/11，我们接受。 不。 23/6/11，我们接受。

现在我们要将导管推进到肺动脉中。 我们正在接近积分榜的末尾，因此我们需要提高排名。 好吧。 好了，现在我们在肺动脉和导管中 - 远端实际上位于左肺动脉中。 所以，我们将在这里获得另一个压力。 所以，现在是 21/13 - 22/13/17。 22/13/17. 好。

好了，现在我们要做一个测试注射。

第 4 章

好。 好了，然后我们要连接到我们的喷油器。 这就是左肺动脉中的导管。 我们将连接到我们的电源注入器， 能够快速注射 在左肺动脉的快速流动中。 请转发。 请回来。 毛巾。 向前。 好吧，我们没有气泡，我们看起来不错。 因此，大约是心输出量的一半 会去每个肺，对吗？ 所以我们必须以合理的速度注射 为了用造影剂或 X 射线染料填充血管， 并可视化这些 - 任何异常血管都很好。 是的。 对不起？ 你想用肝素吗？ 你现在可以给这个数字，3000。

然后我们将确保我们的字段已设置好 因为，你知道的，她的肺会扩大， 我不希望他们离开视野 此时此刻。 气管插管看起来不错， 右侧，隆突上方。 谢谢。 好吧，我想 - 你可以 - 如果你能再坚持一会儿—— 你知道，你已经可以看到我们需要稍微去马格。 好了，所以我们将提高桌子来执行此作。 好的，你可以让她呼吸，我们把其他一切都准备好了，好吗。

好了，我们要注射...... 我们走吧 - 我想我们会像往常一样， 12/4/18，上升 0.3。 好的，等一下。 好了，Alyssa，你继续。 停。 你可以，你可以呼吸她。

好了，我们来回顾一下我们的图片。 我们会稍微清理一下。 好吧，所以 - 我们可以在那边的左下叶看到 是一种小的肺动静脉畸形。 它不大，但绝对允许 一个小凝块穿过它， 这可能会导致中风。 好吧，我见过这种情况发生在几个 20 多岁的人身上， 所以确实如此，它可能非常严重。 还有另一个微小的肺 AVM 在中间 - 下部。 这太小了，无法阻止。 也许 10 年后它会增长 并且可能需要被阻止， 但目前这太小了，无法阻止。

好吧，让我们看看我们是不是 - 有最好的路线去那里。 所以这将 - 这可能是我们应该存储的图像，对吧？ 好吧，让我们看看它没有字幕。 也许我们也会在风景上看到它， 并倒着工作，看看确切的始发船只在哪里。 看起来它来自那里。它几乎...... 这很奇怪，因为在 CT 扫描中我们知道它是左下叶， 但在这里，它几乎看起来像是一条 Lingula 动脉供应它。 你知道的？ 我们必须探索它。 可能会有一点重叠。 好了，让我们来存储... 会不会是从低处传来的—— 实际上，它可能来自较低的分支。 它可能来自左下叶前支。 右？ 是的，可能是，好吧。 所以，让我们存储它。 所以，我可以在那边为自己存储一些参考图像 我可以更轻松地查看 而不仅仅是查看整个图像序列。 让我们回到正确的掩码。 回顾一下，你会看到有一条动脉向下，充满它。 然后会有 - 那就是静脉回来。 但你会看到那条笔直的斜线又回来了。 所以，这是一个早期填充的静脉。 那可能是一种有点毛细血管扩张型 AVM， 在那边的中肺 linugla。 或。好吧？ 好了，我想我们已经把肺解决了。 当我们在这里时，让我们来做一个卷尺 我们会弄清楚我们需要多长的引导导管。 所以，这是一根 100 厘米的导管。 那是 35 个。 所以，我们需要 65 个，它 - 这只会让我们到达左边的主干，而不是分支。 所以，我认为我们会遇到一个问题， 但我们可能会选择 690 和 125。 所以，我可能会选择这个，因为我认为选择不会那么困难。

第 5 章

好了，现在，我们要转到右侧， 那么让我们来了解一下 Bentson 线的后端 指导我们自己。 因此，左肺动脉是自然延续 左主干 - 主肺动脉。 右肺动脉呈直角转弯。 因此，我们必须将一根直导管移过直角转弯 进入右侧肺动脉，现在查看那一侧。 好吧，我们呼唤我们的形象， 因此，我们最大限度地减少了辐射暴露。 我们目前也采用低剂量辐射， 所以非常低剂量的透视。 我们有不同的风格可以用于此。 我能看到它的曲线吗？ 所以，我们可能需要更严格一点， 而且，你知道的，像这样小 - 比这小。 好了，这条线的后端有一条曲线 并让我们将 90 度角 进入右肺动脉。

好吧，我们会看到的。

我们要再搭上一次，拜托了。 相同的速率？ 是的，它将是相同的速率和数量。 向前。 所以，我们挂在背上 - 我们再次连接到我们的 Power Injector， 因此，我们可以提供如此快的注射速度， 这更接近船只的自然流动。 向前。我们很清楚，没有气泡。 我们将从这个斜线开始。 虽然额叶可能会变得非常好 用于右上叶。 但我们拭目以待。 这种斜线通常也不错。 所以，我们将做同样的事情。 当我们全都出来时，我们会请你屏住呼吸，好的。

好的，Alyssa，你准备好注射了吗？ 是的。 好的，我们可以屏住呼吸。 停。 好吧，我们现在可以让她自然呼吸了。

这个看起来更有钱了吧？ 所以，有一件事 - 右下叶下面有什么东西吗？ 我得仔细看看。 所以，我们可以在右肺看到， 如果我们往上走，我们可以看到有一艘船会驶向一点 蜿蜒的血管就在肺的顶端。 然后你会看到静脉回来了。 所以，你更模糊地看到动脉， 在这个小的后期图像中，矿脉更加密集。 这是右肺心尖的动静脉畸形。 我得好好看看 在基地发生的事情，那里， 因为这里还有另一个小东西。 啊，那可能是人为的。 让我们看看它未被订阅。 然后那里有一点污点。 看，以前有东西。好？ 所以，它可能只是一个，也许是一根小肋骨，或者其他什么。 我不知道。 可能需要执行其他视图 以便更好地解决这个问题。 好吧，让我们，呃...... 让我们尝试一下 RAO， 我们只是确保我们不会在正确的基础上遗漏一些东西。 好。 你能屏气一会儿吗， 所以我只能看到我的视野？ 谢谢。 好吧，你可以给她呼吸。 好了，让我们在这里再做一次注入。 你要出去参加这个吗？ 好。 你想出了办法 - 你给它装了一个夹子，或者别的什么？ 是的，没关系。 她不是——她的呼吸很稳定。 停。 无论您的机器设置是什么，您都可以让它离开。 所以，我们做了第二个 因为我有一点点担心 下肺有东西。 那里有淡淡的污渍。 我怀疑这是一个非常小的病变 同样，这不值得我们阻止， 栓塞 - 治疗性栓塞。 但我们有一个非常好的视野 右上叶 AVM 对此。 但我们可以仔细观察一下。 我们可能会插管以更仔细地观察右下叶， 在这儿。 这个实际视图可能会更好地布置导管插入术，是吧？ 用于上叶。 奇怪的是，甚至可能适用于下叶。

第 6 章

我要试试，嗯...... 您能给我 6 引导导管吗？ 我要试试那个系统。 是的，我要衡量一下， 看看我是否需要 125 个，或者我可以侥幸获得 100 个。 我想我会用到过去经验的 125 分， 但我们拭目以待。 所以，你知道，她的肺动脉宽度 体型不如成年， 所以这可能工作正常。 然后，如果我们能把它摆在桌子上。 让水流入碗中。 好了，那就是 61 岁。 所以，就像 61 和 35 一样。 那是 96 个。 我认为这还不够。 那么，让我来看看 125 功德 和一个 6 French 护套。 所以，我也想使用这个系统的原因之一 是我认为 6 法式内导管 来自 8/6 Lumax - 白色 Lumax 引导导管 对她来说可能有点大。好。 所以这就是我也想做这件事的原因。 现在，这根导管应该穿过那 6 根。 我们稍后会知道。 好的，谢谢你把它放在碗里，好吗？ 这样我们就不会到处乱七八糟。 好了，我们在这里使用双导管系统。 这让我们的肺部更加稳定。 你必须意识到肺在移动， 你也在穿过心脏， 所以你有额外的心脏运动。 这意味着它可以来回移动您的导管。 因此，要有 2 根导管 实际上会给你更多的稳定性。 请问我们能有 260 Rosen 吗？ 别让我难看。

好了，我们要 - 一旦我们得到护套， 我们会把护套滴水连接到那个上面，对吧？ 此外，系统越紧密， 你知道，血液迁移到其中的机会就越小 和凝块形成。 好了，这比我们以前用的要长。 这是将一根导管更换为另一根导管。 在本例中为一组导管。 保持我们进入右肺动脉的通路。 好吧，我让你接手，而我—— 我在这里。 您需要一条毛巾将电线的后端放在下面吗？ 是的，请。 好。 好的，我有电线。 我会擦除和循环， 接下来，我们将使用 6 French 刀鞘。 这个系统的一个问题是尾纤不会 - 如果您想做整体肺血管造影， 辫子不会足够远。 你可以拉电线。 我紧紧地握住了前部。 好了，我们要把护套放进去。 好吧，我们当然要保持我们的电线， 因为我们必须让我们的选择性导管栓塞到位。 所以，鞘只是股静脉的引入器， 因此，我们不必担心直接通过静脉 使用我们的选择性导管。 我们一开始就没有把它放在首位 因为我不确定我要使用什么尺寸的护套。 再一次，我们必须非常小心任何气泡。 我们要让护套滴落一会儿。 它对注射器开放， 所以我们可以让护套滴水，呃，走。 谢谢。 好了，你现在可以让它慢慢滴到病人身上了。 所以，一旦我们有了电线，你知道的，- 这行不通，所以我们必须这样做。 如果你能...... 只需将循环拉得更远即可。伟大。 现在我们只需稳定我们的护套 所以它不会滑入和滑出 当我们用导管穿过它做动作时。 好的，现在我们要使用我们的同轴导管系统， 我们的双导管。 好。 现在，您将不得不用一只手握住电线， 另一方面，您将不得不将其中 2 个作为一个单元， 所以我不会把一个滑到另一个上面，对吧。 因为我们没有 - 我们没有在上面使用 Y 型适配器，对吧？ 好吧，我们遇到了一些阻力。 让我们将这根导管再往里移动一点，看看是否有帮助。 请用 counter-T 在电线上。 好了，我们来了...... 它不想走。 为什么我们会有阻力？ 好的，现在开始了。 现在让我们开始了解指南。 好的，它开始了。不知道我们之前为什么会遇到阻力， 但现在进展得非常容易。

好吧？所以现在，我们要 - 这是一个终孔导管。 而且它可能会在电线周围吸入空气 如果它再次升起，我们将其拉出 - 如果尖端靠墙， 所以我们把它放在水下以防止这种情况。 好。 好了，现在我们有了血液回流。 让我们回到这个 40 度， 看看这对我们是否有帮助。 好了，我们得回来了。 我不喜欢那里有那种空气。 很好，更好。 所以。。。 这没有另一个的多用途形状。 如果我们遇到问题，我们将切换到 8。 但我认为保持稍微小一点的尺寸 在 14 岁的孩子中可能更可取。 好。 好了，现在我们得，呃...... 所以，它并没有完全达到那里。 好吧，所以我认为这就是那里的容器。 我正在争论是否使用 Bentson 线 帮助我们。 Bentson 线的前端。 好。 因为当我推进它时，它会越过那个，对吧。 好了，你可以在那里看到这艘船的来源。 所以，也许走 Bentson 电线...... 让我们以 Bentson 电线为例， 前端，软端。 如果我放一点曲线，我想知道它是否真的可能 倾向于指向那里。 这看起来很有希望，对吧？ 好了，你可以看到我们的导管正在向上移动—— 最 - 在我们的右侧， 患者的左侧。 那艘船笔直地往上走 是我认为为肺 AVM 供血的药物。 您可以看到我们正在匹配 - 导管的 匹配该图像。好吧？ 所以看起来它位于为 动静脉畸形。 我们将确认 有一些对比。 当然，必须能够吸气。 好了，我们现在要回来了，很好。 好了，你可以看到 - 有 AVM。 您能为我准备好 5 毫米 AVP4 吗？ 不不，5 毫米 AVP - Amplatzer 血管栓，版本 4， 5 毫米。 所以我们想得到比这更远一点。 我们想反对这种联系。 所以你看，我们就在连接中， 右？AVM 的，那里。

现在我们将通过这个导管介绍一些东西 那会堵住这条路。 所以 5 毫米 AVP4. 好了，这是镍钛合金插头。 它是一个单元， 但它看起来像 2 个 Hershey's Kisses 背靠背。 我们将向您展示实际的插头。 您实际上可以在此处的表中部署和检索它， 所以我们可以向您展示这一点。 这将堵塞大部分金属， 加上栓子本身的凝块形成。 或者在插头本身内。 所以，这就是插头的交付系统。 这是一个可检索的设备， 这意味着它有一个 - 它在后端连接到电缆 这被搞砸了。 然后你拧开它以释放它 一旦你对它的定位感到满意。 所以在那里，你可以看到插头。 什么是好的表面？ 怎么样？ 你会看到它会塌陷成导管，或者在这个 - 你知道，这是 Intro 的外壳 - 将 Cartridge 引入导管。 好吧，我用对比剂冲洗了它。 我不希望系统中没有空气， 我不想引入任何空气，我希望一切都湿润。 无气泡。 如果你能在那里做一个 flush hook，请。 继续前进。 好的，现在 Elias 医生将通过我们的导管推进塞子。 你想要另一条毛巾来放它吗？ 是的，请。 我们将确认我们尚未迁移。 我要稍微改变一下我们的位置，就像那样。 也许我会稍微正面一点，让它从...... 不过，不会太多，对吧？ 因为它可以更好地分离动脉和静脉 如果我们有点斜。 我会把它放大。 所以我们最能看到它。 好的，你过来了。 所以，你可以看到那个小点。 那个更黑的小点。 你会看到 2 个较黑的小点。 这勾勒出栓子的远端和近端。 继续前进。 现在拔出鞘， 通过将导管从这里拉回它上面。 哦，你没有足够的空间。 好，那么让我们在这里做。 那是因为我们正在使用 125 厘米的导管。 好。 将插头向前推一点。 很好，继续前进，拔出鞘。 好了，你可以在那里看到释放的插头。 我要试着把它从锁骨上弄得更好一点。 好吧。 所以你可以看到插头被释放了。 它通过径向力固定在容器中。 您加大了插头 到您估计的容器尺寸 50% 到 100%。 我估计这个血管尺寸约为 2.5 毫米， 这是一个 5 毫米插头。 对于这个特定的插头，您需要将尺寸加大 50% 到 100%。 所以，它看起来不错，我们要发布它， 因为它仍然连接到输送电缆 直到我们将其从中拧下。 所以，Elias 医生现在正在拧下输送电缆。 我要把这个拉回一点 将两者进一步分开。 你会看到它发布。 啊，现在你可以看到它是分开的。 所以现在插头的后端什么都没有。 现在，这不会立即遮挡。 通常 - 可能需要 5 到 10 分钟 实际闭塞血管， 但是这些插头的体验非常好， 它们最终会闭塞。 我得把指南拉出来，我想是那个指南 - 我很高兴我没有使用 8 系统 因为那里太紧了。 好。 所以我把向导从喂食中拿出来—— 你知道，更近端的供血动脉。 好的，我们回来了。 所以，你可以看到仍然有流量流过那个塞子，但它...... 我非常有信心，随着时间的推移，它会继续完全封闭。 现在可能不值得花那么多时间， 可能在那段时间里，我们应该去治疗另一方。

第 7 章

好了，让我们把图片放到另一边。 所以，我的第一个猜测是 供应容器不是 Lingula 但确实是下叶，因为它看起来—— 因为病变看起来确实像在前叶的下叶 在 CT 扫描中。 所以，我认为它会到达下叶的最前部， 这是我们应该首先尝试选择的。 如果我们错了， 然后我们得去尝试选择语言。 而且它必须跨越裂缝。右？ 好了，那么...... 通常我们先治疗右侧 当我们要进行双侧治疗时， 因为它非常 - 通常回到左侧比回到右侧更容易， 因为你没有直角转弯问题，对吧？ 这是正面投影中插头的漂亮视图。 而且你已经可以看到流经它的流量要慢得多。 它几乎没有通过。 那里只有一个裸露的污渍。好吧？ 好吧。 好，让我们回到左侧。 好了，我们现在在左肺。 我要走这条斜线。 回到右侧前斜投影。 38. 好了，现在我们选择一条上叶动脉。 然后当我回到右侧时 我们可以决定是否寻找那个较低的叶 并更好地观察下叶 或者干脆忘记它，因为我不太担心。 你知道的，那个右下叶的东西。 但这是最， 你知道，最重要的两个显然是...... 好了，现在有一种趋势是选择更高级的部分， 我认为这就是我们现在的位置。 现在它要去下叶了。 好的，让我们把我们的指南稍微介绍一下， 所以我们不必再在那里挣扎了。 现在，这可能是 - 这可能在我们想要的附近。 不。 所以，这可能比我们需要的低一步。 右？解剖结构看起来可能低了一步 - 可能还有一个左前下叶支。 好了，让我们把指南往后移一点。 然后我们将 5 French 内导管向后移动一点。 好了，这就是我们需要尝试的容器 - 看看。 回来。 好。 就在那里。我们可以看到，对吧？ 哦，有两件事。你看到了吗？ 让我们获取我们的 6 个指南来帮助我们。 让我们更好地了解这一点。 好了，所以你可以看到实际上有 - 这里有个小的 还有一些其他的小东西。 所以，更大的显然更—— 角落里的那个。 而且我们肯定需要阻止， 但你知道，既然我们在那里，我们可能会阻止两者。 但你可以看到更小的那个 更靠近导管尖端， 而稍大的 - 仍然不大，但更大， 再往下走。 现在我们总是想在靠近连接的地方阻止这些， 所以我想更深入地讨论这个问题。 好了，我们开始了。

你怎么看，这里的 4 毫米？ 这 - 这是，这是...... 所以，就导管的大小而言， 仅比导管大一点。 导管为 1.7 毫米。 所以，它将在 - 所以它不会真的超过 2 个。 你知道，4 个的大小几乎是它的两倍。 肯定是 50% 到 100%。 所以，我认为是 AVP4,4 毫米。 所以，一个 4 毫米 AVP4，伙计们。 然后我们必须弄清楚如何处理那个更近端的那个。 好吧，你知道的，趁我们在那里的时候，我们应该接受它 因此，我们不必担心 10 年或 15 年后的情况。 所以，这就是我们用来阻止的相同设备 右上叶。 它只是略微 - 它的直径为 4 毫米，而不是 5 毫米。 让我们保持连接， 这样我们就可以 让所有东西都齐平 - 在 Flush Hook-up 中，对吧？ 好的，冲洗。 好吧，我们再次以这种方式避免空气。 我们只有流体连接，所有流体连接。 因为空气通过 肺 AVM 迁移 在固体气泡中也可以进入脑血管 并导致气锁， 并以这种方式导致中风。 或者，希望它会及时消散 并且不会引起真正的永久性中风。 你应该快点了，是吧？ 好了，你去吧。 所以，我们可以看到 2 个较黑的点 勾勒出远端和近端。 你为什么不拔出鞘呢。 好了，去吧，做你该做的事。 好吧，这看起来还不错。 而且它对我来说看起来相当稳定。 所以，你想发布它。 所以，如果我们不喜欢这个位置， 我们可以把这整件事都拉出来。 这个插头。 哦，好吧，它去了，它发布了。

好吧。现在，我们必须弄清楚—— 我们可能需要放置 - 我不知道我们是否会进入另一个， 或者我们稍后再去， 因为这是一条短的供血动脉， 那有点像侧支供血动脉。 所以我们可能不得不阻止它。 好吧？ 让我们，呃 - 碗？ 所以，如果可能的话，我更喜欢使用插头， 因为他们似乎具有较低的 再通或渗漏率。 所以它看起来被线圈、那些线、 而这些的发病率更高 以后他们可以重新开放， 通过它们形成泄漏。 而插头，通过插头的泄漏率非常， 它似乎在 当前发表的文献。 当然，这也符合我的经验。 好吧。 好吧。 好了，所以我想我们最终会在这里放另一个插头， 和 我们应该选择另外 4 个吗？ 或者另一个 4 - 也许是 5。 是的。 您还有另一个 5 毫米 AVP4 吗？

填充，是的，滴落。 好，我们走吧。 您遇到了一点麻烦吗？ 哦，你得去这儿。 好吧，所以试着把它放在远端，然后揭开它。 我不会尝试 - 你知道的，因为你要在容器上穿孔 如果你试图把它推出它之外，对吧？ 很好，所以我不会再多说了。 好吧，稍微推入 - 来让我... 好吧，我知道推动它有点紧张，对吧？ 好的，继续，从那里开始尝试。我们又回到了那里。 好。哦，让我们把整个事情往后拉一点。 在这里，我将把这个拉回来。 如果你必须把它拉进导管里，那就这样吧。 好吧，怎么样？你为什么不在那里发布它呢。 好。 好。 所以这非常好。 看起来不错。 好了，你被释放了。

好。 所以，远端的那个看起来像是， 你知道的，几乎已经被遮挡了。 近端将继续闭塞。我不太担心。 好。 所以让我们开始把事情拉回来， 也许我们会再看看正确的一面。 现在，让我来看看 - 这是 Bentson 还是 Rosen？ 那就是 Bentson。罗森在这里。 所以，我需要，呃 - 我要尝试 - 我得到右边去 使用相对 str - 你知道的，不是很倾斜的导管。 但是，有了这个，有时如果你 - 你可以用 - Bentson 的前端翻转自己， 本特森的柔软端。 哦，这样做，我可能应该回顾一下—— 我们想在右肺中观察什么。 好吧，首先，也许，我们可以只使用 - this 的钩子。 你能把电线拉回来并尝试推进它吗？ 让我先把它向右转。 好吧。 好，走吧。 好吧，你知道吗？ 只是 - 如果它再次发生，就让它过去， 也许你可以把我们弹起来 - 哦。 好，继续。 继续前进。 继续前进。 好吧，让我看看我能不能跟你走一会儿。 来吧，去吧，去吧，去吧—— 好了，好了。 让我跟着指南走。 好吧。 你看，用一根柔软的松软导管， 你可以让它弯曲并帮助你去各个地方。 问题是 - 把我们拉回来。给你。 在这里打碗。 哦，你有碗吗？ 好吧。 那里没有什么令人印象深刻的。 那里什么都没有，对吧？和- 这看起来可能是更横向的通道，对吧？ 所以，那就是那个 一直供应到肺的边缘，我会想， 如果有的话， 你知道，我又一次没有——我以为它只是有点污渍。 没什么大不了的。 好吧，所以那里什么都没有。 这已经做到了 - 这涵盖了整个角落。 另一个分支没有进入那个角落。 所以，它就在电缆上。 那里什么都没有。 那也许我们应该看看右上叶， 当我们在这里时。 我们可能需要 Bentson 的前端，对吧？ 我可能还不够回来。 好吧，也许我们应该跑一跑。 手跑，对吧？ 那可能 - 从这个位置来看，这可能就足够了。 您可以将速率降至 2 秒为开头，好吗？ 好的，是的。 你能停止她的呼吸吗？ 谢谢 - 完成了，是吗？ 不，第一个是 2，其他一切都一样。 好了，好了，我来跑。 所以，你看，它完全被阻止了。 你看到流向塞子，然后它停止了。 你可以呼吸她。 所以，只要一点时间，它就会被遮挡。 所以，这是通往插头的容器，在这里。 然后你可以看到插头后端的缓慢流动， 但没有通过插头或填充 AVM， 所以我认为我们在那里很好。 静脉仍然从她周围的毛细血管中充满， 所以这并不奇怪。 然后我们可以再看看左肺， 你觉得如果时间够用了？ 虽然坦率地说，我不确定这是否真的值得。 我们将进行一个非常简短的尝试 只是为了确认该侧的遮挡， 但我们不会花很多时间。 再一次，你看，有一种选择出来的倾向 上级段分支， 这就是现在正在发生的事情。 至少当你走到左侧时。 所以，我们以 Bentson 的前端为例， 我们可能可以让它弹到下叶。 然后它在那里弹到下叶。 我们甚至可能在正确的分支中，是吧？ 不，我们必须上升一个。 让我们获取我们的指南，以提供帮助 - 不。 确保我们的位置。 现在我们在这个分支中。 不，不喜欢这样。 它让我们重新回到了高级市场。 好吧。 让我们来看看 Bentson，我们会再试一次。 真的裹得严严实实，是吧？是的，它完全结束了。 不过，这并不完全是结束。 好了，我们现在在左下叶。 我认为我们现在在左下叶的前支。 好吧。好 我们能——我们能停止呼吸吗？ 我要在这里再跑一次。 谢谢。 好。 好了，看起来不错， 所以我们完成了。 我们只能拉出并压缩。 我们只是回顾一下。 谢谢。你可以呼吸。我应该这么说的。 好了，你可以看到 2 个插头， 然后 - 你会看到流程。 对比一直到后面的 - 嗯，近端的， 除此之外没有任何东西。

第 8 章

好。 所以现在，我们只要压缩几分钟。 好。 现在是 12 月 12 日 - 或 Mac-Lab 上的 12/10。 所以，我们只压缩 5 到 10 分钟， 直到静脉密封向上，穿刺进入它。 然后我们会让她卧床休息 3 小时， 所以我假设这将持续到 3 点左右 - 3：20 或 3：30。 然后我们让她起来。

第 9 章

那么，我们的后续行动，在这一点上， 会在 6 到 12 个月后见到她。 经典的随访是重复 CAT 扫描 以查看 AVM 是否已缩小。 因为如果他们被堵住了，他们就应该缩小。 然而，你知道，她已经 14 岁了， 人们担心，在她的一生中， 让她接受辐射 从她一生的一堆 CAT 扫描中。 所以，我试图限制这一点， 和非常小的 - 比如，她的 AVM 非常小， 我对进行 CAT 扫描并不是非常积极。 所以，在她身上，用小的 我认为有机会的地方，即使有泄漏， 它不会让任何大小的血凝块通过， 我一直在拖延，也许再等一会儿， 也许会走出去到 5 年大关。 因此，经典的是 6 到 12 个月的随访 CAT 扫描， 然后每 5 年一次。 有些人可能会将其降至 3 年， 另一次 CAT 扫描， 当然，你会想重新评估某人 - 假设她 22 岁，你屏蔽了一个， 你看到她在 22.5， 23， 然后她打算在 25 岁时怀孕。 你会想的 - 你不会等 5 年， 因为怀孕会扩大 AVM。 所以你真的需要在有人怀孕之前知道。 他们应该只计划怀孕。 而且你需要在怀孕前对人进行评估， 因为血容量增加，荷尔蒙发生变化， 它肯定可以扩大肺 AVM， 而且怀孕时的风险更高。

第十章

所以，我们刚刚看到的是一个 14 岁的孩子 接受了肺 AVM 栓塞术。 我们之前解释了我们这样做的原因 - 为了防止矛盾的栓子， 这可能会导致中风。 或者，它不一定真的提供那么多保护 来自反常的细菌栓子， 因为仍然会残留微小的肺 AVM，这可能会导致这种情况。 这将需要抗生素预防。 但总的来说，它可以降低这种风险，而不是消除它。 好吧，还有，潜在的出血风险， 自发性出血，由这些 AVM 之一引起。 如果有更多， 有、低氧血症、低氧、 以及由此引起的呼吸急促。 所以我们在这个病人身上用的， 是 Amplatzer 血管栓， 这是一个已经存在了几年的设备。 这些是镍钛合金网状塞子 当他们从导管中释放时，它会扩大 并阻塞血管， 右？从而阻止任何流经它 这可能会导致这些问题， 超出它的 AVM 应该继续形成血栓或凝结。 所以，这个病人的随访是 - 接下来的事情是，一旦这些患者—— 一旦你遇到了这些病人，他们真的就是你的终身病人。 他们需要纵向跟踪。 一般来说，由于他们有潜在的条件 遗传性出血性毛细血管扩张症， 最好通过 HHT 中心对他们进行跟踪， 因为我们在这里。 所以，对她来说，我们希望——我希望看到她 在 6 到 12 个月内， 我们会做一些成像研究，也可能不会， 取决于我对辐射暴露的担忧， 此后每 5 年一次。 当然，另一部分是 既然这是一种家族性疾病， 我们必须检查所有家庭成员。 她的父母在这方面有很好的关系。 并且意识到这一点。 所以这当然发生在这个家庭中， 当然，我们也是这样找到她的， 由于父母非常了解情况， 并确保他们的女儿接受了筛查 因为 HHT 的存在，她确实拥有， 然后是 HHT 的潜在表现， 可以是无声的，例如肺 AVM、 直到出现问题。 客观地说， 如果有人一生中患有显著的肺 AVM， 而且你没有把它堵住， 由此中风的几率 在文献中有所不同， 但在低端，它可能是 11%， 但可能高达 30% 到 33%。 所以，我认为，这真的是正确看待的， 在一个人的一生中， 这可能是一个重大问题。