Pulmoner AVM Embolizasyonu

BÖLÜM 1

Benim adım Jeffrey Pollak, ve ben bizim direktörüyüm. Kalıtsal Hemorajik Telenjiektazi Merkezi burada Yale'de, selefim Dr. Robert White tarafından kurulan, uluslararası alanda bir ilk olarak. Ve bu nedenle, bu durumdaki birçok hastayı ve ailesini görüyoruz. Bu rahatsızlığı olan kişilerde adı verilen bir şeyin görülme sıklığı yüksektir. pulmoner arteriyovenöz malformasyon, Ve bu anormal bir bağlantıdır atardamarlar ve akciğerlerdeki damarlar arasında. Bu durum insanları bazı komplikasyonlara yatkın hale getirebilir. Ve en endişe verici olanı Filtreleme aktivitesinin olmaması akciğerlerdir. Öyleyse ne zaman - insanlar küçük pıhtılar geliştirirse, akciğer arterlerine göç edebilirler, ve normalde normal tarafından tuzağa düşürülmek - normal akciğerlerde prekapiller seviye ile. Ancak birinin anormal derecede büyük bir bağlantısı varsa bir arter ile akciğerlerdeki bir damar arasında, bir parçacık veya küçük bir pıhtı geçebilir, ve şimdi sistemik bir artere yerleşmek, sola geldikten sonra - pulmoner damarlara, Şimdi sol kalbe gel ve kalp tarafından pompalanmak sistemik arteriyel dolaşıma. Ve en endişe verici olanı, beyin damarına yerleşebilen, akışı durdurabileceği ve iskemik felce neden olabileceği yer. Tabii ki, onlar da bakterilerin geçmesine yatkındırlar, Bu da apse oluşumuna neden olabilir. Ve eğer yeterince çok veya yeterince büyüklerse, Solunum semptomlarına neden olabilirler Çünkü düşük oksijenli kana izin veriyorsunuz Akciğerin işlevini hiç görmeden akciğerlerden göç eder. Ve bu nefes darlığına ve ilgili semptomlara neden olabilir, Her ne kadar çoğu hasta tolere etme eğiliminde olsa da düşük oksijen seviyesi oldukça iyi. Bu hastaların yaşayabileceği son sorun bu anormal damarların kendiliğinden kanayabilmesidir. Böylece, hastalar hemoptizi ile kanama geliştirebilir, ya da kan tükürmek, veya kanın biriktiği hemotoraks akciğer ve göğüs duvarı arasında. Yani bugün tedavi edeceğimiz hasta aile öyküsü olan 14 yaşında bir çocuk, Annesinin yanında, bu durumdan, Ve kendisi de bu duruma sahip, hem klinik kanıtlar hem de genetik testler hakkında. Pekala, HHT için iyi bilinen 3 gen var. 2 yaygındır, Ve sonra birkaç tane daha var bunlar şu anda biraz daha az iyi tanımlanmıştır. Yani bir ailenin genetik varyansını bildiğimizde, çok küçük çocukları, bebekleri test edebiliriz. bu durum için. Ve sonra olası sorunlar için onları takip edeceğiz bu kond - bu kalıtsal bozukluk. Bahsettiğim sorunlardan biri de pulmoner AVM, ve - 14 yaşında ya da öylesine, Bugün hastamızın yaşı budur, pulmoner AVM taraması yapacağız. Daha genç yaşta yapacağız - sadece oksijen doygunlukları dışında bunu taramama eğiliminde olmayacağız, bir çocuk doktorunun ofisinde nabız oksimetresi yoluyla, çünkü yeterince büyük olan herkes bu şekilde görünecek, ancak küçük olanlar olmayacak. Bununla birlikte, küçük çocuklarda küçük olanların olduğunu biliyoruz Yetişkinlerde neden oldukları sorunlara neden olmazlar daha önce bahsetmiştim. Sadece daha büyük veya daha fazla sayıda olanlar bu sorunlara neden olacaktır. Bu, elbette, bu HHT merkezinde bizim standardımızdır. Ancak bu mutlaka standart değildir dünyadaki diğer HHT merkezlerinde. Tam olarak doğru yol hakkında her zaman fikir birliği yoktur, Ama bu bize burada oldukça iyi bir deneyim kazandırdı. Tamam, aslında çok önemli bir sorun yaşamadık burada bu tarama modelini takip ederek. Sadece HHT popülasyonunda taramadan bahsettiğim için, Bebeklik döneminde, karşılaşabilecekleri diğer sorunlardan biri için tarama yapacağız, bu beyin arteriyovenöz malformasyonudur. Ve bunlarla ilgili sorun, elbette, kanayabilmeleridir. Ve bu daha erken yaşta olabilir, bu yüzden bebeklik döneminde bile bir beyin MRI ile bunu tarayacağız. Ama hastamıza geri dönecek olursak - O şimdi 14 yaşında ve bu çalışma için taraması yapıldı - oh, afedersiniz, pulmoner AVM için. Ve bunu tarama şeklimiz kontrast ekokardiyogramdır. Yani, bu kalbin ultrasonunu içerir çalkalanmış salin enjeksiyonu sırasında, içine az miktarda hava girdiği yerlerde, ve bu tuzlu su ile çok kuvvetli bir şekilde karışacaktır, ve bu mikro kabarcıklar oluşturur, ultrasonda ortaya çıkan. Ve sadece ultrasonda kalbin sağ tarafında görünmeleri gerekir. Sol tarafta görünmemelidirler, önemli sayılarda. Olabilecekleri normal bir varyasyon var, Küçük sayıların görünebileceği yerler yaklaşık% 20 ila 30'una kadar - "normal" nüfus. Ama eğer öyleyse, uh, eğer önemli bir sayı görürsek, Hastanın muhtemelen pulmoner AVM'ye sahip olduğunu biliyoruz, Ve sonra bunu takip ediyoruz - pulmoner AVM, yine pulmoner arteriyovenöz malformasyon - daha sonra bunu bir göğüs CAT taraması ile takip ederdik önemli büyüklükte olanları aramak için. Şimdi, küçücük olanlara bugün davranacağımız şekilde davranmıyoruz. Onları sadece antibiyotiklerle tedavi ediyoruz. bakteriyemiye neden olabilecek prosedürlerden önce, Çünkü büyük miktarda bakterinin kaçmasını istemediğimizi biliyoruz beyin damarına yerleşebilen, ve beyin apsesine neden olur. Tabii ki, bu hastanın hayatının geri kalanı boyunca süresiz olarak olacak. En çok endişelendiğimiz prosedür aslında diş tedavisidir. Hatta diş temizliği, Çünkü bunun büyük bir bakteriyemi üretme eğilimi vardır. Ama daha büyük olanlar pıhtı benzeri materyalin geçmesine izin verebilir, tamam mı? Ve bacak damarında gelişebilecek küçük pıhtılar başka bir popülasyonda tamamen önemsiz olan bu popülasyonda oldukça önemli olabilir pulmoner bir AVM'den geçiyorlarsa. Anlaşıldı? Ve yaşlandıkça, bunların olma olasılığı daha yüksektir. Anlaşıldı? Ve bunlar asemptomatik pulmoner emboli olarak adlandırılabilecek şeylerdir genel popülasyonda, ancak bu popülasyonda asemptomatik olmayabilir, çünkü pulmoner AVM yoluyla göç edebilirler. Anlaşıldı? Yani, bu hastada bir CAT taraması yapıldı, ve birkaç küçük, çok küçük pulmoner AVM'ye sahiptir, içeri girmeye değmez ve bugün nasıl davranacağımızı tedavi ediyoruz. Ama CAT taramasında gördüğümüz en az 2 tane vardı bunlar sadece endişelendiğimiz bir boyutta değil bir şeyin göç etmesine izin verebilir Bu iskemik - kan akışı eksikliği - felce neden olabilir. Anlaşıldı? Yani, bunlardan biri sağ üst lobda, Ve bunun yaklaşık 2,5 mm'lik bir besleme arteri vardı. Diğeri ise sol alt lobda, Ve bunun 2 mm'den biraz fazla besleyici arteri vardı. Bir şeyin pulmoner AVM'den geçmesine izin verme eşiği iskemik inmeye neden olabilecek 2 ila 3 mm aralığındadır. Yani, anormal damarların en küçük boyutu 2 ila 3 mm aralığındadır. Ve bu, içine girmek istediğimiz biri ve pulmoner AVM'yi bloke edin. Bu nedenle, bugün prosedür pulmoner AVM embolizasyonu olarak adlandırılmaktadır. Anjiyografiden önce, bir pulmoner anjiyografi, anjiyografide AVM'leri en iyi tanıyabilmek. Ve sonra AVM'yi besleyen artere bir kateter yerleştirirdik, ve bir tür mekanik ajanla bloke edin. Yani, bizim için mevcut olan mekanik ajanlar embolizasyon bobinlerinden oluşur, Ve bunlar tipik olarak tel dişleridir - teller boyunca polyester iplikler. Ve dinlenirken sarmal şeklinde şekillenirler, Ancak, bilirsiniz, ince bir kateter aracılığıyla yerleştirilebilirler uzatılmış bir biçimde, Ve sonra bir sarmal şeklinde oluşacaklar hedef damardaki kateterin ucunda serbest kaldıklarında. Kullanabileceğimiz başka bir ajan Amplatzer vasküler tıkacı olarak adlandırılır. Ve bu bir Nitinol ağı kateterden geçerken sıkıştırılır, Ve sonra piyasaya sürüldüğünde, Mil şeklinde bir yapıya genişler. 2 farklı form vardır: biri daha silindirik, ve biri birbirine bağlı iki Hershey Öpücüğü şeklindedir. Anlaşıldı? Daha yeni olan üçüncü ajan türü, mikrovasküler tıkaç olarak adlandırılır. Ve bu ajan bu noktada o kadar uzun vadeli verilere sahip değil, ama aynı zamanda oldukça etkili görünüyor. Ve bu ince bir - Nitinol metalinin bir çerçevesi Üzerinde plastik bir kapak ile, gerçekten bir Gore-Tex, politetrafloretilen, üzerinde kapak, Ve bir rüzgar çorabı gibi davranır. Yani, onu gemiye yerleştirdiğinizde, İçinden geçen akışı engelleyecektir. Anlaşıldı? Ve bunun amacı, yine, pulmoner AVM'yi bloke etmektir, herhangi bir şeyin içinden geçmesini önleyin. Ve aynı zamanda PAVM'yi de yapmalıdır, zamanla, pıhtılaşma, ve bu nedenle, eğer daha da büyürse, Spontan kanama da gider. Bu, diğer tüm küçük minikleri tedavi etmeyecek nedeniyle - HHT'li biri birden fazla küçük olana sahip olma olasılığı çok yüksektir, ve CT taramasında başka küçük olanları olduğunu biliyoruz. İzleyeceğimiz kişiler, Ve onun üzerinde - Hayatının geri kalanında gözetim altında tutulmaya ihtiyaç duyacak. Ve onları zamanla izleyeceğiz, ve eğer büyürlerse, ki, çok yavaş bir büyüme oranına sahipler, O zaman onları gelecekte, bu yöntemle tedavi edeceğiz. Aksi takdirde, sadece antibiyotik profilaksisi alırlar bakteriyemi üretmeye eğilimli prosedürlerden önce. Bir kez daha, bu hasta, yine de, tamamen taramadan geçiyor. Şu anda durumundan asemptomatik. Anlaşıldı? Ara sıra burun kanamaları dışında, bu da HHT'li hastaların gerçekten elde ettiği başka bir şey. Yani, HHT'de en sık görülen semptom budur. %90'ı yirmili yaşlarında burun kanaması geçirecek.

Yani, bu işlemin adı pulmoner anjiyografidir ve pulmoner arteriyovenöz malformasyon embolizasyonu. Bu hastadaki endikasyon, taramada, Hastanın pulmoner AVM'si olduğu tespit edildi embolizasyon ile tedavi edilebilecek kadar büyük olan, terapötik embolizasyon. Prosedürün adımları şöyle olacaktır - Hasta, reşit olmadığı ve 14 yaşında olduğu için, Anestezi altında yapılacak. Normalde bunu anestezi altındaki bir yetişkinde yapmayız. İnsanları rahatlatmak için sadece IV ılımlı sedasyon ile yapılabilir. Tipik olarak femoral ven yaklaşımı yapacağız. Bu nedenle, steril sıvı ile temizledikten sonra, femoral ven bölgesi, doğru - tipik olarak sağ kasıktan gireriz, Oradaki damarı deleceğiz. Floroskopi altında bir kateter geçireceğiz, gerçek zamanlı X-ışını görüşü olan, kalbin sağ tarafına ve sonra kalbin sağ tarafına, ve kalbin sağ tarafındaki basınçları ölçeceğiz, ve kalbin sağ tarafından pulmoner akciğer arterine, Orada da basınçları ölçeceğiz. HHT durumu olan hastalardan beri pulmoner hipertansiyon denilen şeyin daha yüksek bir insidansına sahip olabilir, akciğer arterinde anormal derecede yüksek basınç. Daha sonra radyografik kontrast veya x-ışını boyası enjekte edeceğiz. bir akciğere, tipik olarak sol akciğere, önce, büyük akciğer AVM'lerinin nerede olabileceğini ana hatlarıyla belirtmek için kateterimizi daha sonra bloke etmek için koymamız gerektiğini. Daha sonra kateterimizi diğer akciğere taşıyacağız, sağ pulmoner arter, ve oraya kontrast veya x-ışını boyası enjekte edin, o taraftaki herhangi bir pulmoner AVM'nin ana hatlarını çizmek için için yeterince büyük olan Daha sonra bunu engellemek için bir kateter yerleştirin. Yol haritamızı aldıktan sonra anjiyografik resimler, Daha sonra bu tip kateteri değiştireceğiz kullandığımız farklı kateter türleri için pulmoner AVM'ye arteri seçmek için. Uygun bir yere vardığımızda - Gerçek olan yere çok yakın olmayı seviyoruz. atardamardan toplardamara bağlantı bulunur - Daha sonra kateter aracılığıyla bir şey tanıtacağız bu yolu tıkamak için. Yani bir kez engelledik akciğer arteriyovenöz malformasyonlarından biri, Yeterince kapatıldığından emin olmak için kontrast enjekte edeceğiz. Daha sonra kateterimizi diğerinin bulunduğu yere taşıyacağız, veya bulunanlar, Ve aynı şeyi bunlarla da yapın. Sonunda sadece kateterimizi çıkaracağız, femoral ven üzerinde baskı tutmak, Ve sonra hasta birkaç saat yatakta yatmak zorunda kalır. Tabii ki, işlem sırasında bazı önlemler alıyoruz Kateterlerimizin etrafında pıhtı oluşmasını önlemek için bu, elbette, pulmoner AVM'ler yoluyla göç edebilir. Bazı antikoagülan, kan sulandırıcı ilaçlar vereceğiz. Tam bir doz değil, orta derecede bir doz bunu denemek ve önlemek için. Ve biz de - İşlemi tam sterilite altında yaparken, Ayrıca bir antibiyotik vererek güvenli bir şekilde oynuyoruz. Prosedür ayakta tedavi prosedürüdür. Hasta daha sonra yaklaşık 3 saat yatak istirahatinde kalacaktır, Sonra kalkabilir, etrafta dolaşabilir ve eve gidebilir.

2. BÖLÜM

Pekala, ilk yapacağımız şey şu Sağ ortak femoral veni delin. Ve bunu ultrason altında yapabiliriz, Ve büyük safen damarını kullanabiliriz ultrasonda bunun için bir dönüm noktası olarak, böylece bu alanda floroskopiden kaçınmak, bu şekilde nerede olduğumuzu teyit etmek için. Yani, sadece ortak femoral vene bakmak için ultrason kullanıyorum. tam orada. Ve ultrason rehberliğinde delineceğim. Tamam. Yani, telimizi şimdi ilerleteceğiz. Hızlı bir göz atacağız, ve bu IVC'de gibi görünüyor. Anlaşıldı? Yani, omurganın sağ tarafında inferior vena kava, Böylece telin doğru yerde olduğunu biliyoruz. Pekala, bu yüzden sadece küçük bir kesi yapacağım. Böylece kateterimizi daha sonra yerine yerleştirebiliriz. Tamam. Şimdi bu ince erişim sisteminden yükseltmek için dilatörlerimiz var prosedür için kullanacağımız biraz daha büyük kateterlere. Eğer bunu bir kenara koyabilseydin. Tüm keskin nişancılarımız bir köpük haline gelir arka masada, bu yüzden kimsenin takılıp kalmasına izin vermeyelim. Masanın üzerinde at kuyruğumuz var mı? Yani, hımm... Antibiyotik verildi, doğru mu? Pekala, birazdan sizden heparini vermenizi isteyeceğim. Tamam.

BÖLÜM 3

Pekala, o zaman pigtail kateterimizle gideceğiz. Pekala, burada bu küçük yan delikleri görebilirsiniz Bu, yüksek basınçlı bir enjeksiyonu yayacak, Böylece kateter içeride o kadar fazla kırbaçlanmayacaktır. Tamam. Asistanım olan Dr. Elias'ı tanıştırmalıyım. Arkadaşlarımızdan biri, bu haftanın sonunu bitiriyor. Bunun üzerinde yap. Bu yüzden 5 Fransız kateterini telin üzerinden geçiriyoruz, kan damarına. Bu ilginç bir şey - Anjiyografinin ilk günlerine geri dönerseniz, Bir kateterin nasıl alınacağının nasıl anlaşılacağı büyük bir sorundu bir kan damarına. Ve sonra dönüm noktası niteliğinde bir buluş vardı 50'li yıllarda, Seldinger adında İsveçli bir radyolog tarafından. Bir iğne batırdınız, iğnenin içinden bir tel geçirdiniz, İğneyi çıkarıyorsunuz ve kateterinizi telin üzerine geçiriyorsunuz. Ama ondan önce, ondan önceki on yıllar boyunca, Aslında anlamak için bir mücadeleydi Bir kateteri bir kan damarına sokmanın en iyi yolu. Bakın, onlar - nasıl konumlandırıldıkları, EKG'lerini görebiliyorum. Çünkü kateterimizi kalbin içinden geçirdiğimizde, Bazı ektopik atımlara neden olabiliriz. Ve bunu bilmemiz gerekiyor. Bu nedenle, bunlardan çok fazla varsa kateterimizi ayarlamamız gerekir. Pekala, öyleyse, bunu çıkaracağız, Baskımızı burada alacağız. Bunu su altında yapmamıza gerek yok. Çünkü çok taraflı bir deliktir. Havanın içeri çekilmesine gerçekten izin vermemeliyiz. Yani bu prosedürü yaptığımızda, bu - Herhangi bir hava enjekte edilmesine izin vermemek konusunda çok dikkatli olmalıyız, çünkü bu paradoksal bir emboli haline gelebilir, pulmoner AVM'den geçen bir şey Tıpkı küçük bir pıhtının yapabileceği gibi. Yani, şimdi sağ atriyumda basınçlar elde ediyoruz. Ve bunu kaydedeceğiz. Ve bizde 11 tane var... 8, 9. Sadece emin olalım... Görünüşe göre makul bir konumdayız... deucer'ımızla. Sen - düşük değiliz, sence mi? Tamam, bence doğru atriyal pozisyon açısından oldukça iyiyiz. Pekala, öyleyse, 11/8/9, alacağım. 11/8/9.

Eğri sende mi? Anlaşıldı. İyi görünüyor. Bu yüzden, telin kavisli arka ucunu kullanacağız kateteri sertleştirmek için, ve sağ atriyumdan sağ ventriküle çevirin, bu dik açılı bir dönüş. Kateter düz bir kateterdir, bunu kendi başına yapmazdı - kendi kendine. Yani, görüyorsunuz, bu onu doğru açı yapabilir - sağ atriyumdan sağ ventriküle kadar. Üzerinde biraz daha fazla eğriye ihtiyacımız olabilir. Oh, belki de değil. Tamam mı? Yani şimdi, sağ ventrikülde olmalı, uh, ve ektopi ölçeğimiz... İyi gidiyoruz, fazla bir şeyimiz yok. Görünüşe göre çok fazla kardiyak irritabilite yok. Ve şimdi, bir sağ ventrikül basıncı elde edeceğiz. Oradaki hava kabarcıklarına dikkat etmek zorundasınız. Yani, 23/6/11. Böylece kırmızı sayıları görebilirsiniz, Ve bunun altında dalga formunu görebilirsiniz. 22/6/11, alacağız. Hayır. 23/6/11, alacağız.

Şimdi kateterimizi pulmoner artere ilerleteceğiz. Masanın sonuna geliyoruz, bu yüzden işleri yukarı taşımamız gerekiyor. Anlaşıldı. Pekala, şimdi pulmoner arterdeyiz ve kateter ... Distal uç aslında sol pulmoner arterdedir. Yani, burada başka bir baskı elde edeceğiz. Yani, 21/13 - 22/13/17. 22/13/17. Tamam.

Pekala, şimdi bir test enjeksiyonu yapacağız.

4. BÖLÜM

Tamam. Pekala, sonra enjektörümüze bağlanacağız. İşte bu sol pulmoner arterdeki kateterdi. Güç enjektörümüze bağlanacağız, hızlı enjeksiyon yapabilmek için sol pulmoner arterin hızlı akışında. İleriye lütfen. Geri dönün lütfen. Havlu. İletmek. Tamam, baloncuklarımız yok, iyi görünüyoruz. Yani, kabaca kalp debisinin yarısı Her akciğere gidecek, değil mi? Bu yüzden makul bir hızda enjekte etmeliyiz Kapları kontrast veya X-ışını boyası ile doldurmak için, ve bunları görselleştirin - anormal damarlardan herhangi biri iyi. evet. Üzgünüm? Heparin ile gitmek ister misin? Bunu şimdi 3000 olarak verebilirsiniz.

Ve sonra alanımızın ayarlandığından emin olacağız, Çünkü, biliyorsun, ciğerleri genişleyecek, ve onların görüş alanından çıkmalarını istemiyorum zamanın bu noktasında. Endotrakeal tüp iyi görünüyor, Sağda, karina'nın üstünde. Teşekkür ederim. Pekala, sanırım - yapabilirsin - Eğer bir an daha tutabilirsen - Biliyorsun, zaten biraz demag yapmamız gerektiğini görebiliyorsun, Doğru, bunu yapmak için masayı kaldıracağız. Tamam, biz her şeyi ayarlarken onun nefes almasına izin verebilirsin, tamam mı?

Pekala, öyleyse enjekte edeceğiz... Hadi gidelim - sanırım her zamanki gibi gideceğiz 12/4/18, 0.3 artış yapın. Tamam, bekle. Pekala ve Alyssa, devam et. Durmak. Yapabilirsin, onu soluyabilirsin.

Pekala, resimlerimizi inceleyeceğiz. Onları biraz temizleyeceğiz. Tamam, öyleyse - Şurada sol alt lobda görebiliyoruz küçük bir pulmoner arteriyovenöz malformasyondur. Büyük değil, ama kesinlikle buna izin verebilir içinden geçmek için küçük bir pıhtı, Bu potansiyel olarak felce neden olabilir. Pekala, bunun yirmili yaşlarındaki birkaç kişide olduğunu gördüm. Yani gerçekten öyle, oldukça ciddi olabilir. Küçük bir pulmoner AVM daha var ortada - alt. Bu engellenemeyecek kadar küçük. Belki 10 yıl içinde büyüyecek ve engellenmesi gerekebilir, Ancak bu şu anda engellemek için çok küçük.

Pekala, bakalım biz - Orada en iyi rotaya sahip olun. Yani bu olacak - bu muhtemelen saklamamız gereken bir görüntü, değil mi? Peki, buna subbed olmadan bakalım. Belki manzara üzerinde de bakarız, ve tam olarak ortaya çıkan kabın nerede olduğunu görmek için geriye doğru çalışın. Görünüşe göre oradan geliyor. Neredeyse... Garip, çünkü BT taramasında bunun sol alt lob olduğunu biliyoruz. Ama burada neredeyse onu besleyen bir lingula arteri gibi görünüyor. Yani? Bunu keşfetmemiz gerekecek. Biraz örtüşme olabilir. Tamam, hadi saklayalım... Düşükten geliyor olabilir mi? Aslında alt daldan geliyor olabilir. Sol alt lob ön dalından geliyor olabilir. Sağ? Evet, olabilir, tamam. Öyleyse, bunu saklayalım. Böylece, orada kendim için bazı referans resimler saklayabilirim daha kolay gözden geçirebileceğim sadece tüm görüntü dizisini gözden geçirmekten daha fazlası. Uygun maskeye geri dönelim. Ve sadece gözden geçirmek için, aşağı inen ve onu dolduran bir arter olduğunu göreceksiniz. Ve sonra olacak - bu damar geri geliyor. Ama o düz eğik çizginin geri döndüğünü görüyorsunuz. Yani, bu erken bir doldurma damarı. Bu biraz telenjiektatik bir AVM türü olabilir, orada, orta akciğer linugla'da. Belki. Anlaşıldı? Pekala, sanırım bu akciğeri çözdük. Hazır buradayken, bir mezura alalım Ve hangi uzunlukta kılavuz katetere ihtiyacımız olacağını anlayacağız. Yani, bu 100 cm'lik bir kateter. Ve bu 35. Yani, 65'e ihtiyacımız olacak, bu - Bu bizi sadece sol ana kısma götürür, bir dala değil. Yani, sanırım bir sorunumuz olurdu, Ancak potansiyel olarak 690 ve 125 ile gidebiliriz. Yani, bununla devam edebilirim, çünkü seçimin o kadar da zor olacağını sanmıyorum.

5. BÖLÜM

Pekala, şimdi, doğru tarafa gideceğiz, öyleyse Bentson telinin arka ucunu alalım kendimizi yönlendirmek. Yani, sol pulmoner arter doğal devamıdır sol ana - ana pulmoner arterin. Sağ pulmoner arter dik açılı bir dönüştür. Bu nedenle, düz bir kateteri dik açılı bir dönüş boyunca hareket ettirmemiz gerekiyor şimdi o tarafa bakmak için sağ pulmoner artere. Pekala, kendi imajımıza sesleniyoruz, Böylece radyasyon maruziyetimizi en aza indiriyoruz. Ayrıca şu an için düşük doz radyasyon kullanıyoruz. Yani çok düşük doz floroskopi. Bunun için kullanabileceğimiz farklı tatlarımız var. Bunun eğrisini görebilir miyim? Bu yüzden, bunu biraz daha sıkı tutmamız gerekebilir, Ve biraz, bilirsiniz, bunun gibi daha küçük - bundan daha fazla. Pekala, bu telin arka ucunda bir eğri var ve 90 derecelik açı verelim sağ pulmoner artere doğru.

Tamam, bunu iyi göreceğiz.

Tekrar takılacağız lütfen. Aynı oran mı? Evet, aynı oran ve hacim olacak. İletmek. Bu yüzden sırtımıza takılıyoruz - güç enjektörümüze tekrar bağlanıyoruz, Böylece bu hızlı enjeksiyon oranını sağlayabiliriz, Bu, geminin doğal akışına daha da yaklaşır. İletmek. Biz netiz, baloncuk yok. Bu eğik ile başlayacağız. Her ne kadar bir frontal çok iyi olsa da sağ üst lob için. Ama göreceğiz. Bu eğiklik çoğu zaman da fena değildir. Biz de aynı şeyi yapacağız. Hepimiz dışarı çıktığımızda nefesinizi tutmanızı isteyeceğiz, tamam mı?

Tamam Alyssa, enjeksiyona hazır mısın? Evet. Tamam, nefesimizi tutabiliriz. Durmak. Tamam, şimdi onun doğal bir şekilde nefes almasına izin verebiliriz.

Bu biraz daha zengin görünüyor, değil mi? Yani, ve bir şey var - Sağ alt lobda bir şey var mı, orada? Buna biraz daha yakından bakmam gerekecek. Yani, sağ akciğerde görebiliriz, Yukarı çıkarsak, biraz uzağa giden bir gemi olduğunu görebiliriz. Oradaki akciğerin tam tepesinde kıvrımlı damar. Ve sonra damarın geri geldiğini görüyorsunuz. Yani, arteri daha zayıf görüyorsunuz, Ve bu küçük geç evre görüntüde damar biraz daha yoğundur. Bu, sağ akciğerin apeksinin arteriyovenöz bir malformasyonudur. Ve biraz daha iyi bir görünüm elde etmeliyim Üssünde neler oluyor, orada, Çünkü burada küçük bir şey daha var. Ah, bu bir eser olabilir. Ona subbedless olarak bakalım. Ve sonra orada küçük bir leke var. Bakın, orada daha önce bir şey var. Tamam? Yani, sadece bir, belki küçük bir kaburga ya da başka bir şey olabilir. Bilmiyorum. Başka bir görünüm yapmanız gerekebilir bunu daha iyi çözmek için. Tamam, hadi yapalım... Biraz RAO deneyelim, Sadece doğru temelde bir şeyi kaçırmadığımızdan emin olacağız. Tamam. Bir an için o nefes tutmayı yapabilir misin? yani sadece görüş alanımı görebilir miyim? Teşekkür ederim. Tamam, onu soluyabilirsin. Pekala, hadi burada başka bir enjeksiyon yapalım. Bunun için mi dışarı çıkıyorsun? Tamam. Nasıl yapılacağını anladın - üzerine bir kelepçe mi koydun, ya da başka bir şey? Evet, sorun değil. O değil - nefesi sabit. Durmak. Makine ayarınız ne olursa olsun gitmesine izin verebilirsiniz. Biz de ikincisini yaptık çünkü biraz endişem vardı alt akciğerde bir şey olduğunu. Orada hafif bir leke var. Çok küçük bir lezyon olduğundan şüpheleniyorum Bu, yine, engellememize değmeyecek, embol için - terapötik olarak embolize. Ama çok güzel bir manzaramız var. bunun üzerinde sağ üst lob AVM. Ama biraz daha yakından bakabiliriz. Sağ alt loba biraz daha yakından bakmak için kateterize edebiliriz, aşağıda. Bu gerçek görüntü kateterizasyonu daha iyi ortaya koyabilir, değil mi? Üst lob için. Belki de garip bir şekilde alt lob için bile.

6. BÖLÜM

Deneyeceğim, um... Bana 6 kılavuzlu kateteri verebilir misiniz lütfen? Bu sistemi deneyeceğim. Evet, ve bunu ölçeceğim, ve 125'e ihtiyacım olup olmadığına bakın, yoksa 100'den kurtulabilir miyim? Sanırım geçmiş deneyimlerden 125'e ihtiyacım olacak. Ama göreceğiz. Yani, bilirsiniz, pulmoner arterlerinin genişliği tam bir yetişkin kadar büyük değil, Yani bu iyi çalışabilir. Ve sonra bunu masanın üzerine koyabilseydik. Suyun kaseye akmasına izin verin. Tamam, bu 61. Ve böylece, 61 ve 35 gibi. Bu 96 ediyor. Yeterli olacağını sanmıyorum. Öyleyse, 125 Liyakat almama izin verin ve 6 Fransız kılıfı. Bu yüzden benim de bu sistemi kullanmak isteme sebeplerimden biri 6 Fransız iç kateteri olduğunu düşündüm 8/6 Lumax - beyaz Lumax kılavuz kateterinden onun için biraz büyük olabilir. Tamam. İşte bu yüzden ben de bunu yapmak istedim. Şimdi, bu kateter bu 6'ya sığmalıdır. Birazdan öğreneceğiz. Tamam, bunu kasede bıraktığın için teşekkür ederim, tamam mı? Bu şekilde her yerde bir karmaşa yaşamayacağız. Pekala, burada çift kateterli bir sistem kullanıyoruz. Bu da bize akciğerlerde daha fazla stabilite sağlıyor. Akciğerlerin hareket ettiğini anlamalısınız, Ve sen de kalbin içinden geçiyorsun, Böylece kalbin ek hareketine sahip olursunuz. Ve bu, kateterlerinizi ileri geri hareket ettirebileceğiniz anlamına gelir. Ve böylece, 2 katetere sahip olmak aslında orada size daha fazla istikrar sağlar. 260 Rosen'ı alabilir miyiz lütfen? Beni kötü gösterme.

Pekala, öyleyse yapacağız - bir kılıf aldığımızda, Kılıf damlasını buna bağlayacağız, değil mi? Ayrıca, sistem ne kadar sıkı olursa, Şans ne kadar az olursa, bilirsiniz, kan içine geçebilir ve pıhtı oluşumu. Pekala, bu daha önce kullandığımızdan daha uzun bir tel. Bir kateteri diğeriyle değiştirmektir. Bu durumda bir dizi kateter. Sağ pulmoner akciğer arterine erişimimizi sürdürmek. Pekala, ben - Burada tutuyorum. Telin arka ucunu altına koymak için bir havluya mı ihtiyacınız var? Evet lütfen. Tamam. Tamam, ve benim telim var. Sileceğim ve döngüye gireceğim, ve bir sonraki 6 Fransız kılıfı ile gideceğiz. Bu sistemle ilgili bir sorun, pigtail'in olmamasıdır - Global bir pulmoner anjiyografi yapmak istiyorsanız, at kuyruğu yeterince uzakta olmayacak. Teli çekebilirsiniz. Ön tarafı sıkıca tutuyorum. Tamam, kılıfımızı koyacağız. Tamam, tabii ki kablomuzu içeride tutacağız. Çünkü selektif kateterlerimizi yerine embolize etmek zorundayız. Yani, kılıf sadece femoral ven içine bir tanıtıcıdır, Bu yüzden doğrudan damardan geçme konusunda endişelenmemize gerek yok seçici kateterlerimizle. Ve bunu en baştan koymadık çünkü hangi boyutta kılıf kullanacağımdan emin değildim. Bir kez daha, herhangi bir hava kabarcığına karşı çok dikkatli olmalıyız. Kılıfın bir anda damlamasına izin vereceğiz. Şırıngaya açık, Böylece kılıfın damlamasına izin verebiliriz, uh, gitsin. Teşekkür ederim. Pekala, şimdi bunun hastaya yavaş bir damla olmasına izin verebilirsiniz. Yani, bir kez bir kablomuz olduğunda, bilirsiniz, - Bu işe yaramıyor, bu yüzden bunu yapmak zorundayız. Eğer sadece yapabilseydin... Sadece döngüyü daha da uzaklaştırın. Büyük. Şimdi sadece kılıfımızı stabilize edeceğiz Böylece içeri ve dışarı kaymaz Kateterimizle içinden hareketler yaparken. Tamam, şimdi koaksiyel kateter sistemimizle devam edeceğiz, çift kateterlerimiz. Tamam. Şimdi, bir elinizle teli tutmanız gerekecek, Öte yandan, bunlardan 2'sini bir birim olarak tutmanız gerekecek, bu yüzden birini diğerinin üzerine kaydırmıyorum, değil mi? Çünkü bizde bir - Üzerinde Y adaptörü kullanmadık, değil mi? Tamam, biraz direnç gösteriyoruz. Bu kateteri biraz daha içeri taşıyalım, bunun yardımcı olup olmadığına bakalım. Kablodaki Counter-T lütfen. Pekala, öyleyse yaşıyoruz... Gitmek istemiyor. Neden direniyoruz? Tamam, şimdi gidiyor. Şimdi kılavuzu içeri alalım. Tamam, gidiyor. Daha önce neden direndiğimizi bilmiyorum Ama şimdi çok kolay gidiyor.

Anlaşıldı? Şimdi, biz gidiyoruz - Bu bir uç delik kateteridir. Ve telin etrafındaki havayı emebilir Çıkardığımızda tekrar yukarı çıkarsa - uç duvara dayalıysa, Biz de bunu önlemek için su altına koyduk. Tamam. Tamam, şimdi kan iademiz var. Bu 40 dereceye geri dönelim, Bakalım bu bize yardımcı olacak mı? Pekala, geri dönmek zorunda kalacağız. Orada o havanın olmasını sevmiyorum. İyi, daha iyi. Öyle... Bu, diğerinin çok amaçlı şekline sahip değil. Sorun yaşarsak 8'e geçeceğiz. Ama biraz daha küçük bir boyutta kalmayı düşündüm 14 yaşında tercih edilebilir. Tamam. Tamam, şimdi yapmalıyız, uh... Yani, tam olarak oraya ulaşmıyor. Pekala, sanırım oradaki gemi bu. Bentson telini kullanıp kullanmayacağımı tartışıyorum bize biraz yardımcı olmak için. Bentson telinin ön ucu. Tamam. Çünkü onu ilerlettiğimde, onu geçiyor, değil mi? Pekala, orada geminin kökenini görebilirsiniz. Öyleyse, belki Bentson telini ele alalım... Bentson telini alalım, ön uç, yumuşak uç. Biraz eğri koyarsam, gerçekten olabilir mi acaba oraya işaret etme eğilimindedir. Bu umut verici görünüyor, değil mi? Pekala, kateterimizin yukarı doğru hareket ettiğini görebilirsiniz. çoğu - sağ tarafımızda, Hastanın daha sol tarafı. O gemi dümdüz yukarı gidiyor pulmoner AVM'yi sağladığına inandığım kişidir. Ve gördüğünüz gibi eşleşiyoruz - kateterin o görüntüyle eşleşiyor. Anlaşıldı? Yani onu besleyen atardamarın bulunduğu yerdeymiş gibi görünüyor. arteriyovenöz malformasyon. Bunu onaylayacağız biraz kontrast ile. Tabii ki aspire edebilmek zorundasınız. Tamam, şimdi geri dönüş alıyoruz, güzel. Pekala, gördüğünüz gibi AVM var. Benim için 5 mm'lik bir AVP4 hazırlayabilir misiniz? Hayır hayır, 5 mm'lik bir AVP - Amplatzer vasküler tıkaç, versiyon 4, 5 mm'dir. Bu yüzden bundan biraz daha uzak olmak istiyoruz. Bağlantıya karşı olmak istiyoruz. Gördüğünüz gibi, tam da bağlantının içindeyiz, Sağ? AVM'nin orada.

Ve şimdi bu kateter aracılığıyla bir şey tanıtacağız bu yolu tıkayacak. Yani 5 mm'lik bir AVP4. Pekala, bu bir Nitinol fişi. Tek bir birim, ama arka arkaya 2 Hershey'in Öpücüğü gibi görünüyor. Ve size gerçek fişi göstereceğiz. Aslında onu dağıtabilir ve buradaki masaya geri alabilirsiniz, Yani size bunu gösterebiliriz. Ve bu, metalin büyük kısmını bloke edecek, artı tapanın kendisinde pıhtı oluşumu. Veya fişin içinde. Yani, bu fiş için dağıtım sistemidir. Geri alınabilir bir cihazdır, yani bir - arka uçta bir kabloya bağlı Bu onun içine vidalanmış. Ve sonra serbest bırakmak için vidasını sökersiniz Konumlandırmasından memnun olduğunuzda. Yani orada, fişi görebilirsiniz. İyi bir yüzey nedir? Bu nasıl? Ve göreceksiniz ki bu bir kateterin içine çökecek, ya da bu - Biliyorsun, bu girişin kasası - kateterin içine sokmak için kartuş. Pekala, ve kontrastla yıkadım. Sistemde hava istemiyorum, Hava vermek istemiyorum, her şeyin ıslak olmasını istiyorum. Hava kabarcığı yok. Orada bir floş bağlantısı yapabilirseniz, lütfen. Devam et. Tamam, şimdi Dr. Elias tıkacı kateterimizin içinden geçirecek. Bunu altına koymak için başka bir havlu ister misin? Evet lütfen. Geçiş yapmadığımızı onaylayacağız. Pozisyonumuzu biraz değiştireceğim, bu şekilde. Belki onu çıkarmak için biraz öne geçerim... Yine de çok fazla değil, değil mi? Çünkü atardamar ile toplardamarı daha iyi ayırır eğer biraz bu kadar eğiksek. Onu büyüteceğim. Bu yüzden en iyi şekilde görebiliriz. Tamam, geliyorsun. Yani, o küçük noktayı görebilirsiniz. O küçük siyah nokta. Ve 2 küçük siyah nokta görüyorsunuz. Bu, fişin distal ve proksimal uçlarını ana hatlarıyla belirtir. Devam et. Şimdi kınından çıkar, Kateteri geri çekerek, buradan arkadan. Oh, yeterli yerin yok. Tamam, o zaman burada yapalım. Çünkü 125 cm'lik kateter kullanıyoruz. Tamam. Fişi biraz ileri doğru itin. Güzel, devam et, kılıfını çıkar. Pekala, serbest bırakılan fişi orada görebilirsiniz. Köprücük kemiğinden biraz daha iyi çıkarmaya çalışacağım. Anlaşıldı. Böylece fişin serbest bırakıldığını görebilirsiniz. Radyal kuvvet ile kapta tutulur. Fişi çok büyütüyorsun tahmini gemi büyüklüğünüze %50 ila %100 oranında. Bu gemi boyutunu yaklaşık 2,5 mm olarak tahmin ettim, Ve bu 5 mm'lik bir fiş. Bu özel fiş için, %50 ila %100 oranında aşırı boyutlandırırsınız. Yani, iyi görünüyor, onu serbest bırakacağız, çünkü hala teslimat kablosuna bağlı Ta ki onu ondan sökene kadar. Bu yüzden, Dr. Elias şimdi teslimat kablosunu söküyor. Bunu biraz geriye çekeceğim ikisini daha ayırmak için. Ve serbest bırakıldığını göreceksiniz. Ah, ve şimdi ayrıldığını görebilirsiniz. Yani artık fişin arka ucunda hiçbir şey yok. Şimdi, bu hemen tıkanmıyor. Genellikle - 5 ila 10 dakika sürebilir damarı gerçekten tıkamak için, Ancak bu fişlerle ilgili deneyim mükemmel, Sonunda tıkanacaklar. Kılavuzu çekmek zorunda kalacağım, sanırım rehber - 8 sistemiyle gitmediğim için memnunum Çünkü orası çok sıkı olurdu. Tamam. Bu yüzden kılavuzu beslemeden çıkardım - Bilirsiniz, daha proksimal besleyici arter. Tamam, geri dönüşümüz var. Yani, o fişten hala akış olduğunu görebilirsiniz, ama o... Zamanla tamamen kapanmaya devam edeceğinden son derece eminim. Muhtemelen şimdi o zamanı harcamaya değmez, Muhtemelen bu süre zarfında, diğer tarafı tedavi etmeliyiz.

7. BÖLÜM

Pekala, hadi resimlerimizi diğer tarafa aktaralım. Yani, ilk tahminim şu ki tedarik gemisinin lingula olmadığını ama gerçekten alt lob, göründüğü gibi - lezyon anterior olarak alt lobda olduğu gibi göründüğü için CT taramasında. Yani, sanırım alt lobun en ön kısmına gidiyor, İlk önce seçmeye çalışmamız gereken şey budur. Ve eğer yanılıyorsak, O zaman gidip Lingula'yı seçmeye çalışmamız gerekecek. Ve bu, çatlağı geçmek olmalıydı. Sağ? Tamam, öyleyse... Genelde önce sağ tarafı tedavi ederiz İki taraflı tedavi edeceğimiz zaman, çünkü çok - genellikle sola geri dönmek sağa dönmekten daha kolaydır, Çünkü o dik açılı dönüş sorununuz yok, değil mi? Bu, ön projeksiyondaki fişin güzel bir görüntüsü. Ve şimdiden içinden geçen akışın çok daha yavaş olduğunu görebilirsiniz. Zar zor geçiyor. Orada sadece çıplak bir leke vardı. Anlaşıldı? Anlaşıldı. Tamam, öyleyse sol tarafa geri dönelim. Tamam, şimdi sol akciğerdeyiz. Bu kadar eğik gideceğim. Sağ ön eğik projeksiyona geri dönün. 38. Pekala, şimdi bir üst lob arteri seçiyoruz. Ve sonra sağa döndüğümde Alt lobu arayıp aramayacağımıza karar verebiliriz ve alt loba daha iyi bakın ya da unut gitsin, çünkü çok endişeli değilim. Bilirsiniz, şu sağ alt lob şeyi. Ama bu en çok, Biliyorsunuz, en önemli 2 tanesi, açıkça... Pekala, şimdi, üstün segmenti seçme eğilimi var, Bence bu noktadayız. Şimdi bu alt loba gidiyor. Tamam, rehberimizi biraz aşağı indirelim, Bu yüzden orada tekrar mücadele etmek zorunda kalmayız. Şimdi, bu olabilir - Bu, istediğimiz şeyin yakınında olabilir. Hayır. Yani, ama bu olmamız gerekenden bir adım daha düşük olabilir. Sağ? Anatomi bir adım düşük olabilir gibi görünüyor - Bir tane daha ön sol alt lob dalı olabilir. Pekala, rehberimizi biraz geriye taşıyalım. Ve sonra 5 Fransız iç kateterini biraz geriye doğru hareket ettiriyoruz. Tamam, şimdi denememiz gereken gemi bu - bakmak için. Gene gel. Tamam. İşte burada. Görebiliyoruz, değil mi? Oh, orada 2 şey var. Gördün mü? Bize yardımcı olması için 6 rehberimizi alalım. Bunu daha iyi görelim. Pekala, gördüğünüz gibi aslında var - Burada küçük olan var ve şurada başka bir küçük şey. Yani, daha büyük olan açıkça daha fazla - köşedeki kişi. Ve kesinlikle engellememiz gerektiğini, Ama biliyorsunuz, orada olduğumuza göre, muhtemelen ikisini de engelleyeceğiz. Ama daha küçük olanı görebilirsin kateter ucuna daha yakın, ve biraz - daha büyük - hala büyük değil, ama daha büyük olanı, daha aşağıda. Şimdi bunları her zaman bağlantıya yakın bir yerde engellemek istiyoruz, bu yüzden bu konuda daha da ilerlemek istiyorum. Tamam, işte buradayız.

Ne düşünüyorsun, burada 4 mm mi? Bu - bu, bu... Yani bu, kateterin boyutu açısından, kateterden biraz daha büyüktü. Kateter 1.7 mm'dir. Yani, içinde olacak - Yani 2'den fazla olmayacak. Biliyorsunuz, 4 iki katına yakın olurdu. Kesinlikle %50 ila %100 arasında olacaktır. Yani, bir AVP4, 4 mm düşünüyorum. Yani, 4 mm'lik bir AVP4 beyler. Ve sonra bu daha yakın olanla ne yapacağımızı bulmamız gerekecek. Pekala, biliyorsun, biz oradayken, sadece almalıyız Yani bundan 10 veya 15 yıl sonra bunun için endişelenmemize gerek yok. Yani, bu engellemek için kullandığımız cihazın aynısı sağ üst lob. Sadece biraz - 5 mm yerine 4 mm çapında. Bunu bağlı bırakalım, Böylece yapabiliriz Her şey aynı hizada olsun - gömme bağlantıda, değil mi? Tamam, sifonu çekin. Tamam, yine, bu şekilde havadan kaçınıyoruz. Sadece sıvı bağlantılarımız var, tüm sıvı bağlantıları. Çünkü pulmoner AVM'den geçen hava Katı bir baloncuk içinde bir beyin damarına da gidebilir ve buhar kilidine neden olur, ve bu şekilde felce neden olur. Ya da umarım zamanla çözülür ve gerçek bir kalıcı felce neden olmaz. Yaklaşıyor olmalısın, ha? Tamam, işte gidiyorsun. Yani, 2 siyah noktayı görebiliriz distal ve proksimal uçların ana hatlarını çizmek. Neden onu kınından çıkarmıyorsun? Tamam, devam et, yapman gerekeni yap. Tamam, bu oldukça iyi görünüyor. Ve bana oldukça istikrarlı görünüyor. Yani, onu serbest bırakmak istiyorsun. Yani, pozisyonu beğenmediysek, Bütün bunları çıkarabilirdik. Bu fiş. Oh, tamam, işte gidiyor ve serbest bırakıldı.

Anlaşıldı. Şimdi, çözmemiz gerekecek - Koymamız gerekebilir - Diğerine geçecek miyiz ya da geçmeyecek miyiz bilmiyorum ya da daha sonra gideceğiz çünkü bu kısa bir besleyici arterdir, Ve bu bir nevi arteri besleyen bir yan dal gibi. Bu yüzden sadece onu engellemek zorunda kalabiliriz. Anlaşıldı? Hadi, uh - kase? Bu yüzden mümkünse fişleri kullanmayı tercih ediyorum. çünkü daha düşük görünüyorlar yeniden kanalizasyon veya sızıntı oranı. Yani bobinlerle, bu tel ipliklerle tıkanmış görünüyor, ve bunların görülme sıklığı daha yüksektir daha sonra yeniden açılabileceklerini, içlerinden bir sızıntı gelişmesi var. Fişlerde ise, fişlerden sızıntı oranı son derece yüksektir, son derece düşük görünüyor güncel yayınlanmış literatür. Ve bu elbette benim deneyimime de uyuyor. Anlaşıldı. Anlaşıldı. Pekala, sanırım buraya başka bir fiş daha takacağız, ve Başka bir 4 ile gitmeli miyiz? Ya da başka bir 4 - belki bir 5. evet. Başka bir 5 mm AVP4'ünüz var mı?

Doldurun, evet, damlatın. Tamam, hadi gidelim. Biraz sorun mu yaşıyorsunuz? Oh, buraya gitmelisin. Pekala, bu yüzden deneyin ve sadece distal ucundan patlatın ve sonra ortaya çıkarın. Denemezdim - Biliyorsun, çünkü gemiyi deleceksin Onu onun ötesine itmeye çalışırsanız, değil mi? Güzel, bu yüzden daha ileri gitmezdim. Tamam, biraz içeri itin - Buyurun bana... Tamam, itmenin biraz sıkı olduğunu biliyorum, değil mi? Tamam, devam et, oradan dene. Oraya geri döndük. Tamam. Oh, hadi her şeyi biraz geriye çekelim. İşte, bunu geri çekeceğim. Onu kateterin içine çekmeniz gerekiyorsa, öyle olsun. Tamam, bu nasıl? Neden orada serbest bırakmıyorsun? İyi. Tamam. Yani bu çok güzel. Bu iyi görünüyor. Tamam, serbest bırakıldınız.

Tamam. Yani, distal olan gibi görünüyor, Biliyorsun, zaten hemen hemen tıkalı. Proksimal tıkanmaya devam edecektir. Çok endişeli değilim. Tamam. Öyleyse bir şeyleri geri çekmeye başlayalım, Ve belki de sağ tarafa bir kez daha bakarız. Şimdi, bana izin ver - Bu Bentson mu yoksa Rosen mı? İşte Bentson. Rosen burada. Yani, ihtiyacım olacak, uh - deneyeceğim - Sağ tarafa geçmem gerekiyor Nispeten str ile - bilirsiniz, çok açılı olmayan kateterler. Ancak, bununla, bazen - Bentson'ın ön ucu ile kendinizi ters çevirebilirsiniz, Bentson'ın yumuşak ucu. Oh, bunu yapıyorum, muhtemelen gözden geçirmeliyim - Sağ akciğerde neye bakmak istiyoruz. İlk olarak, belki, sadece kancayı kullanabiliriz - bu. Kabloyu geri çekip ilerletmeye çalışabilir misin? Önce sağa çevireyim. Devam et, tamam. Tamam, git. Tamam, biliyor musun? Sadece - eğer tekrar olursa, bırak gitsin, Belki bizi zıplatabilirsin - oh. Tamam, devam et. Devam et. Devam et. Pekala, bakalım seni biraz takip edebilecek miyim? Hadi, git, git, git, git - İşte başlıyoruz, tamam. Ve rehberle takip etmeme izin verin. Anlaşıldı. Bakın, yumuşak bir disket kateter ile, Bükülmesine izin verebilir ve sizi bir yerlere götürmesine yardımcı olabilirsiniz. Sorun şu ki - bizi geri çekti. Buyrun. Kase burada. Oh, kase var mı? Anlaşıldı. Orada etkileyici bir şey yok. Orada hiçbir şey yok, değil mi? Ve- Ve bu muhtemelen daha yanal kanal gibi görünüyor, değil mi? Yani, bu o olurdu onu akciğerin kenarına kadar sağlamak, diye düşünürdüm, Eğer bir şey varsa, Biliyorsun, yine yapmadım - sadece biraz lekeli olduğunu düşündüm. Önemli bir şey değil. Tamam, orada hiçbir şey yok. Bu anladı - bu tüm köşeyi kaplıyor. Diğer dal o köşeye gelmiyor. Yani, kablonun tam üzerindeydi. Orada hiçbir şey yok. O zaman belki de sadece sağ üst loba bir göz atmalıyız. biz buradayken. Bunun için Bentson'ın ön kısmına ihtiyacımız olabilir, değil mi? Yeterince geri dönmeyebilirim. Pekala, belki de sadece bir koşu yapmalıyız. Bir el koşusu, değil mi? Bu olabilir - bu konumdan, bu yeterince iyi olabilir. Oranı şu şekilde düşürebilirsiniz: Başlangıç için 2 saniye, tamam mı? Tamam evet. Nefes almasını durdurabilir misin lütfen? Teşekkür ederim - bitti, değil mi? Hayır, ilki için 2 ve diğer her şey aynı. Tamam, tamam, koşuyu yapacağım. Yani, görüyorsunuz, tamamen engellendi. Fişe kadar olan akışı görüyorsunuz ve sonra duruyor. Onu soluyabilirsin. Yani, sadece biraz zaman ve tıkanıyor. İşte fişe kadar giden gemi, burada. Ve sonra fişin arka ucunda yavaş akışı görebilirsiniz, ama fişten veya AVM'yi doldurmaktan hiçbir şey yok, bu yüzden orada iyi olduğumuzu düşünüyorum. Damar hala çevresindeki kılcal damarlardan doluyor, Yani bu şaşırtıcı değil. Ve sonra sol akciğere bir kez daha bakabiliriz, Yeterli zaman olduysa, sence? Açıkçası, buna gerçekten değip değmeyeceğinden emin değilim. Çok kısa bir girişimde bulunacağız sadece o taraftaki tıkanıklığı doğrulamak için, Ama çok fazla zaman harcamayacağız. Bakın, yine, seçmek için bir eğilim var Üst segment şubeleri, Şu anda olan da bu. En azından sol tarafa geçtiğinizde. Bu yüzden Bentson'un ön ucunu alıyoruz, Muhtemelen alt loba sıçramasına izin verebiliriz. Ve orada alt loba doğru sıçrar. Hatta doğru dalda bile olabiliriz, değil mi? Hayır, bir yukarı çıkmalıyız. Yardım etmek için rehberimizi alalım - Hayır. Konumumuzu güvence altına alın. Ve şimdi bu daldayız. Hayır, bundan hoşlanmadım. Ve bizi tekrar üstün segmente soktu. Anlaşıldı. Hadi Bentson'u alalım, onu bir kez daha deneyeceğiz. Gerçekten sarıldı, ha? Evet, oldukça sardı. Yine de tam olarak bir sargı değil. Pekala, sol alt lobdayız. Sanırım şu anda sol alt lobun ön dalındayız. Anlaşıldı. Tamam Nefes almayı durdurabilir miyiz? Burada bir koşu daha yapacağım. Teşekkür ederim. Tamam. Tamam, bu iyi görünüyordu, Yani işimiz bitti. Sadece çekip sıkıştırmamız gerekecek. Sadece bunu gözden geçireceğiz. Teşekkür ederim. Nefes alabilirsin. Bunu söylemeliydim. Pekala, böylece 2 fişi görebilirsiniz, Ve orada - ve akışı görüyorsunuz. Ekranın arkasına kadar olan kontrast - peki, proksimal olan, ve ötesi hiçbir şey.

8. BÖLÜM

Tamam. Şimdi, sadece birkaç dakika sıkıştıracağız. Tamam. Ve 12/12 - veya Mac-Lab'de 12/10. Yani, sadece 5 ila 10 dakika sıkıştıracağız, damar contası delinene kadar. Ve sonra onu 3 saat yatak istirahatinde tutacağız. bu yüzden bunun yaklaşık 3'e kadar olacağını varsayıyorum - 3:20 veya 3:30. Ve sonra kalkmasına izin vereceğiz.

9. BÖLÜM

İşte bu noktada takibimiz, onu 6 ila 12 ay içinde görmek olurdu. Ve klasik takip, bir CAT taramasını tekrarlamak olacaktır AVM'lerin küçülüp küçülmediğini görmek için. Çünkü eğer engellenirlerse, küçülmeleri gerekir. Ancak, biliyorsun, o 14 yaşında. Ve ömrü boyunca bir endişe var, ona radyasyona maruz kalmasını sağlamak hayatı boyunca bir grup CAT taramasından. Bu yüzden, bunu sınırlamaya çalışıyorum, ve çok küçük olanlar - mesela oldukça küçük AVM'leri vardı, CAT taramaları alma konusunda çok agresif olmadım. Yani, onun üzerinde, küçük olanlarla Şansın olduğunu düşündüğüm yerde, bir sızıntı olsa bile, herhangi bir boyutta bir pıhtının geçmesine izin vermeyeceğini, Erteliyorum, belki biraz daha bekliyorum. belki de 5 yıllık işarete çıkıyor. Yani, klasik 6 ila 12 aylık takip CAT taraması olacaktır, ve sonra her 5 yılda bir. Bazı insanlar bunu 3 yıla kadar düşürebilir, başka bir CAT taraması, Ve kesinlikle, birini yeniden değerlendirmek istersiniz - Diyelim ki 22 yaşındaydı, birini engellediniz, ve onu 22.5, 23'te gördün. Ve sonra 25 yaşında hamile kalacaktı. İstersin - 5 yıl beklemezdin, çünkü gebelik AVM'leri büyütebilir. Bu yüzden birisi hamile kalmadan önce gerçekten bilmeniz gerekir. Sadece planlı gebeliklere sahip olmalıdırlar. Ve hamilelikten önce insanları gerçekten değerlendirmeniz gerekiyor. çünkü artan kan hacmi ve hormonal değişiklikler, pulmoner AVM'leri kesinlikle büyütebilir, Ve hamilelik sırasında daha yüksek bir risk var.

10. BÖLÜM

Az önce gördüğümüz 14 yaşında bir çocuk pulmoner AVM embolizasyonu geçiren. Bunu neden yaptığımızın nedenlerini daha önce açıklamıştık - Paradoksal bir emboliyi önlemek için, Bu felçle sonuçlanabilir. Ya da, gerçekten o kadar çok koruması gerekmez paradoksal bakteriyel emboliden, çünkü hala buna neden olabilecek küçük pulmoner AVM'ler kalabilir. Bu antibiyotik profilaksisi gerektirecektir. Ancak, genel olarak, bu riski azaltabilir, ortadan kaldıramaz. Pekala, ve ayrıca, potansiyel olarak kanama riski, bu AVM'lerden birinden spontan kanama. Ve eğer daha büyük sayılar varsa, sahip olma riski, hipoksemi, düşük oksijen, ve bundan dolayı nefes darlığı. Peki bu hastada ne kullandık, Amplatzer vasküler tıkaçlar, Bu, birkaç yıldır var olan bir cihaz. Ve bunlar Nitinol ağ tapaları kateterden çıktıklarında genişleyecek olan ve damarı tıkamak, Sağ? Ve böylece içinden herhangi bir akışı önler bu sorunlara neden olabilecek, ve bunun ötesindeki AVM tromboza veya pıhtılaşmaya devam etmelidir. Yani, bu hasta için takip - Bir sonraki şey, bir kez bu hastalar - Bu hastalarla bir kez tanıştığınızda, gerçekten, onlar ömür boyu sizin hastanızdır. Uzunlamasına takip edilmeleri gerekir. Ve genel olarak, altta yatan duruma sahip oldukları için kalıtsal hemorajik telenjiektazi, bir HHT merkezi aracılığıyla takip edilmeleri en iyisidir, biz buradayız. Yani, onun için - onu görmek isterim 6 ila 12 ay içinde, Ve yapacağız, muhtemelen bazı görüntüleme çalışmaları, ya da muhtemelen yapmayacağız, Radyasyona maruz kalma konusundaki endişelerime bağlı olarak, ve daha sonra her 5 yılda bir. Tabii ki, bunun diğer kısmı ailesel bir bozukluk olduğu için, Tüm aile üyelerini kontrol etmeliyiz. Ve ailesi bu konuda iyi bağlantılara sahip. ve bunun farkındalar. Yani bu tabii ki bu ailede oldu, Tabii ki onu da bu şekilde bulduk. Ebeveynler her şeyin üstünde olduğu için, ve kızlarının tarandığından emin oldular gerçekten sahip olduğu HHT'nin varlığı için, ve sonra HHT'nin potansiyel tezahürleri için, pulmoner AVM gibi sessiz olabilen, bir sorun oluşana kadar. Sadece bir perspektife oturtmak için, Birisi önemli boyutlu bir pulmoner AVM ile yaşam sürüyorsa, ve sen onu engellemezsin, Bundan felç geçirme oranları literatürde farklılık göstermek, ama muhtemelen, en düşük seviyede, %11, ama muhtemelen %30 ila 33 kadar yüksek. Yani bu gerçekten, bence, onu bir perspektife oturtuyor, kişinin ömrü boyunca, Bu önemli bir sorun olabilir.