Embolização de MAV pulmonar

CAPÍTULO 1

Meu nome é Jeffrey Pollak, e eu sou o diretor do nosso Centro de Telangiectasia Hemorrágica Hereditária aqui em Yale, que foi fundada por meu antecessor, Dr. Robert White, como o primeiro internacionalmente. E, como tal, vemos muitos pacientes e suas famílias com essa condição. Pessoas com essa condição têm uma alta incidência de algo chamado malformação arteriovenosa pulmonar, e o que é isso é uma conexão anormal entre as artérias e as veias dos pulmões. Essa condição pode predispor as pessoas a certas complicações. E o mais preocupante é a falta da atividade de filtragem dos pulmões. Então, quando - se as pessoas desenvolverem pequenos coágulos, eles podem migrar para as artérias pulmonares, e normalmente ser preso por normal - pelo nível pré-capilar em pulmões normais. Mas se alguém tiver uma conexão anormalmente grande entre uma artéria e uma veia nos pulmões, uma partícula ou um pequeno coágulo pode migrar através, e agora se alojar em uma artéria sistêmica, tendo chegado à esquerda - às veias pulmonares, agora venha para o coração esquerdo e ser bombeado pelo coração na circulação arterial sistêmica. E o mais preocupante, que pode se alojar em um vaso cerebral, onde poderia interromper o fluxo e causar um acidente vascular cerebral isquêmico. Claro, eles também estão predispostos a bactérias passando, e que pode causar a formação de abscesso. E se eles são numerosos ou grandes o suficiente, eles podem produzir sintomas respiratórios porque você está deixando sangue com baixo teor de oxigênio migrar pelos pulmões sem nunca ver a função do pulmão. E isso pode causar falta de ar e sintomas relacionados, embora a maioria dos pacientes tenda a tolerar o nível de oxigênio mais baixo muito bem. O último problema que esses pacientes podem sofrer é que esses vasos anormais podem sangrar espontaneamente. Assim, os pacientes podem desenvolver uma hemorragia com hemoptise, ou tosse de sangue, ou hemotórax, onde o sangue se acumula entre o pulmão e a parede torácica. Então, o paciente que vamos tratar hoje é um jovem de 14 anos que tinha histórico familiar, do lado de sua mãe, desta condição, e ela mesma também tem essa condição, tanto em evidências clínicas quanto em testes genéticos. Tudo bem, então existem 3 genes bem conhecidos para HHT. 2 são predominantes, e depois há alguns outros que são um pouco menos bem descritos neste momento. Então, uma vez que conhecemos a variação genética de uma família, podemos testar crianças muito pequenas, bebês, para esta condição. E então vamos segui-los para os problemas potenciais deste cond - deste distúrbio hereditário. Então, um dos problemas que mencionei é a MAV pulmonar, e - aos 14 anos ou mais, que é o que nossa paciente hoje, que é a idade dela, faremos o rastreamento para MAV pulmonar. Em uma idade mais jovem, vamos - tenderemos a não rastreá-lo, exceto apenas saturações de oxigênio, que, por meio de oximetria de pulso no consultório de um pediatra, porque quem tem um grande o suficiente aparecerá assim, mas os pequenos não. No entanto, sabemos que os pequenos em crianças pequenas não causam os problemas que causam em adultos que mencionei antes. Apenas os maiores ou mais numerosos causará esses problemas. Este, é claro, é o nosso padrão aqui neste centro HHT, mas esse não é necessariamente o padrão em outros centros de HHT ao redor do mundo. Nem sempre há consenso sobre exatamente o caminho certo, mas isso nos colocou em uma experiência muito boa aqui. Tudo bem, nós realmente não tivemos problemas significativos em seguir este padrão de triagem aqui. Só porque estou falando sobre triagem na população HHT, vamos rastrear na infância um dos outros problemas que eles podem ter, que é a malformação arteriovenosa cerebral. E o problema com eles, é claro, é que eles podem sangrar. E isso pode acontecer em uma idade mais precoce, então vamos rastrear isso com uma ressonância magnética do cérebro, mesmo na infância. Mas voltando ao nosso paciente - ela agora tem 14 anos e fez exames para este estudo - oh, desculpe-me, para MAV pulmonar. E a maneira como rastreamos isso é um ecocardiograma de contraste. Então, isso envolve um ultrassom do coração durante a injeção de solução salina agitada, onde há uma pequena quantidade de ar introduzida nele, e que se misturará muito vigorosamente com a solução salina, e que cria microbolhas, que aparecem no ultrassom. E eles só devem aparecer no lado direito do coração em um ultrassom. Eles não devem aparecer no lado esquerdo, em números significativos. Existe uma variação normal onde eles podem acontecer, onde pequenos números podem aparecer em até cerca de 20 a 30% dos - a população "normal". Mas se for, uh, se virmos números significativos, sabemos que o paciente provavelmente tem MAV pulmonar, e então seguimos isso - MAV pulmonar, novamente, sendo malformação arteriovenosa pulmonar - então seguiríamos isso com uma tomografia computadorizada de tórax para procurar por quaisquer de tamanho significativo. Agora, os minúsculos não tratamos da maneira que vamos tratar hoje. Nós apenas os tratamos com antibióticos, antes de procedimentos que possam produzir uma bacteremia, porque sabemos que não queremos que uma grande carga de bactérias escape que pode se alojar em um vaso cerebral, e causar um abscesso cerebral. Claro, isso será indefinidamente, pelo resto da vida do paciente. O procedimento com o qual estamos mais preocupados, na verdade, é o trabalho odontológico. Até mesmo a limpeza dental, porque isso tem uma tendência a produzir uma grande bacteremia. Mas os maiores podem deixar passar material semelhante a um coágulo, certo? E pequenos coágulos que podem se desenvolver em uma veia da perna totalmente não significativas em outra população pode ser bastante significativo nesta população se viajarem por uma MAV pulmonar. Está bem? E à medida que envelhecemos, é mais provável que isso aconteça. Está bem? E então esses são o que pode ser chamado de embolia pulmonar assintomática na população em geral, mas pode não ser assintomático nessa população, porque eles podem migrar pela MAV pulmonar. Está bem? Então, este paciente fez uma tomografia computadorizada, e tem várias MAVs pulmonares minúsculas e muito pequenas, que não valem a pena entrar e tratar da maneira que vamos tratar hoje. Mas ela tinha pelo menos 2 que vimos na tomografia computadorizada que são apenas um pouco de um tamanho que nos preocupamos pode deixar algo migrar Isso pode causar um acidente vascular cerebral isquêmico - falta de fluxo sanguíneo. Está bem? Então, um deles está no lobo superior direito, e que tinha cerca de 2,5 mm de artéria de alimentação. E o outro está no lobo inferior esquerdo, e que tinha uma artéria alimentadora de pouco mais de 2 mm. O limiar para deixar algo migrar pela MAV pulmonar que pode causar um acidente vascular cerebral isquêmico está na faixa de 2 a 3 mm. Assim, o menor tamanho dos vasos anormais está na faixa de 2 a 3 mm. E esse é alguém que gostaríamos de entrar e bloquear a MAV pulmonar. Portanto, o procedimento hoje é chamado de embolização de MAV pulmonar. É precedido pelo angiograma, um angiograma pulmonar, identificar melhor as MAVs na angiografia. E então colocaríamos um cateter na artéria que alimenta a MAV, e bloqueá-lo com algum tipo de agente mecânico. Então, os agentes mecânicos que estão disponíveis para nós consistem em bobinas de embolização, e estes são fios de arame normalmente com - fios de poliéster ao longo dos fios. E eles são moldados em hélices quando estão descansando, mas, você sabe, eles podem ser colocados através de cateter fino em um formato esticado, e então eles se formarão em uma hélice quando eles se soltam na ponta do cateter no vaso alvo. Outro agente que podemos usar é chamado de tampão vascular Amplatzer. E esta é uma malha de nitinol que é comprimido à medida que é entregue através do cateter, e então, quando é lançado, ele se expande em uma estrutura em forma de fuso. Existem 2 formas diferentes: um é mais cilíndrico, e um tem a forma de dois Hershey Kisses conectados um ao outro. Está bem? O terceiro tipo de agente, que é mais novo, é chamado de tampão microvascular. E esse agente não tem dados de longo prazo neste momento, mas parece ser bastante eficaz também. E o que é isso é um fino - uma estrutura de metal Nitinol com uma tampa de plástico, realmente um Gore-Tex, politetrafluoretileno, tampa sobre ele, e age como uma biruta. Então, quando você o coloca no recipiente, isso bloqueará o fluxo através dele. Está bem? E o propósito disso, novamente, é bloquear a MAV pulmonar, impedir que qualquer coisa migre por ele. E também deve fazer com que o PAVM, com o tempo, coagular, e, portanto, o risco, se crescesse, do sangramento espontâneo também desaparece. Isso não vai tratar todos os outros pequeninos por causa de - alguém com HHT é muito provável que tenha vários minúsculos, e sabemos que ela tem outros minúsculos em sua tomografia computadorizada. Aqueles que vamos assistir, e, sobre ela - ela precisará de vigilância para, realmente, o resto de sua vida. E vamos vê-los ao longo do tempo, e se crescerem, que, eles têm uma taxa de crescimento muito lenta, então vamos tratá-los no futuro, neste método. Caso contrário, eles apenas recebem profilaxia antibiótica antes de procedimentos propensos a produzir bacteremia. Mais uma vez, esse paciente, porém, é puramente por meio de triagem. Ela está assintomática de sua condição neste momento. Está bem? Além de sangramentos nasais ocasionais, que é outra coisa que os pacientes com HHT realmente recebem. Então, esse é o sintoma mais comum na THH. 90%, aos vinte anos, terão sangramentos nasais.

Então, o nome desse procedimento é angiografia pulmonar e embolização da malformação arteriovenosa pulmonar. A indicação neste paciente é que, na triagem, ela foi encontrada com MAVs pulmonares que são grandes o suficiente para serem tratados por embolização, embolização terapêutica. As etapas do procedimento serão - A paciente, por ser menor de idade e ter 14 anos, ela será feita sob anestesia. Normalmente não faríamos isso em um adulto sob anestesia. Isso só poderia ser feito com sedação moderada IV para relaxar as pessoas. Normalmente, fazemos uma abordagem da veia femoral. Então, depois de limpar com líquido estéril, a área da veia femoral, a direita - normalmente entramos pela virilha direita, vamos perfurar a veia lá. Vamos enfiar um cateter sob fluoroscopia, que é visão de raios-X em tempo real, para o lado direito do coração e depois através do lado direito do coração, e mediremos as pressões no lado direito do coração, e através do lado direito do coração até a artéria pulmonar pulmonar, vamos medir as pressões lá também, uma vez que os pacientes com a condição HHT pode ter uma incidência maior do que é chamado de hipertensão pulmonar, pressão anormalmente alta na artéria pulmonar. Em seguida, injetaremos contraste radiográfico, ou corante de raios-x, em um pulmão, o pulmão esquerdo tipicamente, primeiro, para delinear onde as MAVs pulmonares consideráveis podem estar que devemos colocar nosso cateter mais tarde para bloquear. Em seguida, moveremos nosso cateter para o outro pulmão, a artéria pulmonar direita, e injetar contraste ou corante de raios-x lá, para delinear quaisquer MAVs pulmonares desse lado que são grandes o suficiente para em seguida, coloque um cateter para bloqueá-lo. Uma vez que temos nossas imagens angiográficas do roadmap, Em seguida, trocaremos esse tipo de cateter para os diferentes tipos de cateter que usamos para selecionar a artéria na MAV pulmonar. Uma vez que estamos em um local apropriado - gostamos de estar muito perto de onde o a conexão artéria-veia está localizada - Em seguida, introduziremos algo através do cateter para bloquear esse caminho. Então, uma vez que tenhamos bloqueado uma das malformações arteriovenosas pulmonares, vamos injetar contraste para ter certeza de que está adequadamente ocluído. Em seguida, moveremos nosso cateter para onde o outro, ou uns, estão localizados, e fazer a mesma coisa com eles. No final, vamos apenas retirar nosso cateter, mantenha a pressão na veia femoral, e então o paciente tem que ficar deitado na cama por várias horas. Claro, tomamos certas precauções durante o procedimento para evitar a formação de coágulos ao redor de nossos cateteres que, é claro, poderia migrar através das MAVs pulmonares. Daremos um pouco de anticoagulação, anticoagulantes. Não é uma dose completa, mas uma dose moderada para tentar evitar isso. E também - enquanto fazemos o procedimento sob esterilidade completa, Também jogamos pelo seguro dando um antibiótico. O procedimento é um procedimento ambulatorial. O paciente ficará em repouso no leito por aproximadamente 3 horas depois, então ser capaz de se levantar, andar e ir para casa.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, então a primeira coisa que vamos fazer é puncionar a veia femoral comum direita. E podemos fazer isso sob ultrassom, e podemos usar a veia safena magna como um marco para ele no ultrassom, evitando assim a fluoroscopia nesta área, para confirmar onde estamos assim. Então, estou apenas usando ultrassom para examinar a veia femoral comum, bem ali. E vou perfurar sob orientação de ultrassom. Okey. Então, vamos avançar nosso fio agora. Vamos dar uma olhada rápida, e parece que está no IVC. Está bem? Então, no lado direito da coluna é a veia cava inferior, então sabemos que o fio está no local correto. Tudo bem, então vou fazer uma pequena incisão, para que possamos colocar nosso cateter no lugar mais tarde. Okey. Agora temos nossos dilatadores para aumentar o tamanho deste sistema de acesso fino aos cateteres um pouco maiores que usaremos para o procedimento. Se você pudesse deixar isso de lado. Todos os nossos objetos cortantes entram em uma espuma na mesa de trás, para que não tenhamos ninguém preso. Temos nosso rabo de cavalo na mesa? Então, hum... O antibiótico é dado, correto? Tudo bem, em um momento vou pedir que você dê a heparina. Okey.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, então vamos usar nosso cateter pigtail. Tudo bem, e você pode ver esses pequenos buracos laterais aqui que difundirá uma injeção de alta pressão, Portanto, o cateter não chicoteará muito dentro. Okey. Devo apresentar o Dr. Elias, que é meu assistente. Um de nossos companheiros, terminando no final desta semana. Faça isso. Então, estamos enfiando o cateter de 5 French sobre o fio, no vaso sanguíneo. É uma coisa interessante - Se você voltar aos primórdios da angiografia, Foi um grande problema como descobrir como obter um cateter em um vaso sanguíneo. E então houve uma invenção marcante nos anos 50, por um radiologista sueco chamado Seldinger. Você coloca uma agulha, você coloca um fio na agulha, você pega a agulha e coloca o cateter sobre o fio. Mas antes disso, por décadas antes disso, Na verdade, foi uma luta para descobrir como a melhor maneira de colocar um cateter em um vaso sanguíneo. Olha, eles são - do jeito que estão posicionados, eu posso ver o eletrocardiograma deles. Porque quando movemos nosso cateter através do coração, podemos causar alguns batimentos ectópicos. E precisamos saber disso. Portanto, precisamos ajustar nosso cateter se tivermos muitos desses. Tudo bem, então, vamos tirar isso vamos ter nossa pressão aqui. Isso não precisamos fazer debaixo d'água, porque é um orifício de vários lados. Não devemos realmente deixar o ar ser sugado. Então, quando fazemos esse procedimento, é - temos que ser super cautelosos para não deixar nenhum ar ser injetado, porque isso poderia se tornar um êmbolo paradoxal, algo que migra pela MAV pulmonar da mesma forma que um pequeno coágulo poderia. Então, agora estamos obtendo pressões no átrio direito. E vamos gravar isso. E temos 11... 8, 9. Vamos apenas garantir que nosso... Parece que estamos razoavelmente posicionados com nosso... com o nosso deucer. Você - não somos baixos, você acha? Ok, acho que somos muito bons em termos de posição atrial direita. Tudo bem, então, 11/8/9, vou aceitar. 11/8/9.

Você tem a curva? Está bem. Parece bom. Então, vamos usar a extremidade traseira curva do fio para endurecer o cateter, e girá-lo do átrio direito para o ventrículo direito, que é uma curva em ângulo reto. O cateter é um cateter reto, não faria isso por si só - por si só. Então, você vê, isso pode incliná-lo para - do átrio direito ao ventrículo direito. Podemos precisar de um pouco mais de curva. Oh, talvez não. Então, agora, deve estar no ventrículo direito, uh, e nossa escala de ectopia ... Estamos bem, não temos muito. Parece que não há muita irritabilidade cardíaca. E agora, vamos obter uma pressão ventricular direita. Tem que ter cuidado com as bolhas de ar, lá. Então, 23/6/11. Então, você pode ver os números vermelhos, E você pode ver a forma de onda abaixo disso. 22/6/11, vamos pegar. Não. 23/6/11, vamos pegar.

Agora vamos avançar nosso cateter para a artéria pulmonar. Estamos chegando ao final da tabela, então precisamos subir as coisas. Está bem. Tudo bem, agora estamos na artéria pulmonar, e o cateter - a extremidade distal está, na verdade, na artéria pulmonar esquerda. Então, vamos obter outra pressão aqui. Então, é 21/13 - 22/13/17. 22/13/17. Okey.

Tudo bem, agora vamos fazer uma injeção de teste.

CAPÍTULO 4

Okey. Tudo bem, e então vamos nos conectar ao nosso injetor. Então esse era o cateter na artéria pulmonar esquerda. Vamos conectar ao nosso injetor de energia, para poder injetar rapidamente no fluxo rápido da artéria pulmonar esquerda. Avante, por favor. Volte, por favor. Toalha. Encaminhar. Tudo bem, não temos bolhas, estamos bem. Então, cerca de metade do débito cardíaco irá para cada pulmão, correto? Portanto, temos que injetar a uma velocidade razoável Para preencher os vasos com contraste ou corante de raios-X, e visualize estes - qualquer um dos vasos anormais bem. Sim. Desculpa? Você quer ir com a heparina? Você pode dar isso agora, 3000.

E então vamos nos certificar de que nosso campo está definido, porque, você sabe, seus pulmões vão se expandir, e eu não quero que eles saiam do campo de visão neste momento. O tubo endotraqueal parece bom, à direita, acima da carina. Obrigado. Tudo bem, eu acho - você pode - Se você puder segurar por mais um momento você sabe, você já pode ver que precisamos desmagar um pouco, Certo, então vamos levantar a mesa para fazer isso. Ok, você pode deixá-la respirar enquanto preparamos todo o resto, ok.

Tudo bem, então vamos injetar... Vamos - eu acho que vamos o nosso habitual 04/12/18, faça um aumento de 0,3. Ok, espere. Tudo bem, e Alyssa, vá em frente. Parar. Você pode, você pode respirá-la.

Tudo bem, vamos revisar nossas imagens. Vamos limpá-los um pouco. Ok, então - podemos ver no lobo inferior esquerdo ali é uma pequena malformação arteriovenosa pulmonar. Não é grande, mas definitivamente isso poderia permitir um pequeno coágulo para passar por ele, Isso poderia causar um derrame. Tudo bem, e eu vi isso acontecer em algumas pessoas na casa dos vinte anos, Então realmente é, pode ser muito sério. Há outra pequena MAV pulmonar no meio - o inferior. Isso é muito pequeno para bloquear. Isso - talvez em 10 anos cresça e pode precisar ser bloqueado, mas isso é muito pequeno neste momento para bloquear.

Tudo bem, vamos ver se nós - ter o melhor caminho para lá Então isso vai - essa é provavelmente uma imagem que devemos armazenar, certo? Bem, vamos dar uma olhada sem submissão. Talvez olhemos para isso na paisagem também, e trabalhe-o para trás para ver onde está o navio de origem exato para ele. Parece que está vindo de lá de cima. Quase... É estranho, porque na tomografia computadorizada sabemos que é o lobo inferior esquerdo, mas aqui quase parece que é uma artéria lingula suprindo-o. Você sabe? Teremos que explorá-lo. Pode haver um pouco de sobreposição. Tudo bem, então vamos armazenar... Poderia estar vindo do baixo - Pode estar vindo do ramo inferior, na verdade. Pode ser proveniente daquele ramo anterior do lobo inferior esquerdo. Certo? Sim, pode ser, tudo bem. Então, vamos armazenar isso. Então, posso armazenar algumas imagens de referência para mim lá que eu possa revisar com mais facilidade do que apenas revisar toda a sequência de imagens. Vamos voltar à máscara adequada. E só para revisar, você verá que há uma artéria que desce, a preenche. E então haverá - essa é a veia voltando. Mas você vê aquela linha reta oblíqua voltando a subir. Então, essa é uma veia de preenchimento inicial. Isso pode ser um tipo um pouco telangiectásico de MAV, ali no meio do pulmão linugla. Talvez. Está bem? Tudo bem, então acho que resolvemos esse pulmão. Enquanto estamos aqui, vamos pegar uma fita métrica E vamos descobrir qual o comprimento do cateter-guia que precisaremos. Portanto, este é um cateter de 100 cm. E isso é 35. Então, precisaríamos de 65, ele - Isso só nos leva ao cano principal esquerdo, não a um ramo. Então, acho que teríamos um problema, Mas poderíamos potencialmente ir com o 690 e o 125. Então, eu posso ir com isso, porque a seleção, eu não acho, será tão difícil.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, então agora, vamos para o lado direito, então vamos pegar o back-end do fio Bentson para nos dirigirmos. Assim, a artéria pulmonar esquerda é a continuação natural do tronco esquerdo - da artéria pulmonar principal. A artéria pulmonar direita é uma curva em ângulo reto. Então, temos que mover um cateter reto em uma curva em ângulo reto na artéria pulmonar direita para olhar para aquele lado agora. Tudo bem, chamamos nossa imagem, então minimizamos nossa exposição à radiação. Também estamos em radiação de baixa dose por enquanto, portanto, fluoroscopia de dose muito baixa. Temos sabores diferentes que podemos usar para isso. Eu poderia ver a curva nisso? Então, talvez precisemos ter isso um pouco mais apertado, e um pouco, você sabe, menor assim - do que isso. Tudo bem, então a extremidade traseira deste fio tem uma curva nele e nos permite inclinar os 90 graus para a artéria pulmonar direita.

Ok, vamos ver isso bem.

Vamos nos conectar novamente, por favor. Mesma taxa? Sim, será a mesma taxa e volume. Encaminhar. Então, nós nos conectamos às nossas costas - nós ligamos acima a nosso injetor de poder outra vez, para que possamos fornecer essa taxa rápida de injeção, que se aproxima do fluxo natural da embarcação. Encaminhar. Somos claros, sem bolhas. Vamos começar com este oblíquo. Embora um frontal possa vir a ser muito bom para o lobo superior direito. Mas veremos. Este oblíquo muitas vezes não é ruim também. Então, faremos a mesma coisa. Vamos pedir que você prenda a respiração quando estivermos todos fora, ok.

Ok, Alyssa, você está pronta para a injeção? Sim. Ok, então podemos prender a respiração. Parar. Ok, podemos deixá-la respirar naturalmente, agora.

Este parece um pouco mais rico, hein? Então, e há algo - Há algo no lobo inferior direito, aí? Vou ter que olhar um pouco mais de perto para isso. Então, podemos ver no pulmão direito, Se subirmos, podemos ver que há uma embarcação que vai um pouco vaso tortuoso bem no ápice do pulmão lá em cima. E então você vê a veia voltando. Então, você vê mais fracamente a artéria, e a veia é um pouco mais densa nesta pequena imagem de fase posterior. Essa é uma malformação arteriovenosa do ápice do pulmão direito. E eu tenho que dar uma olhada um pouco melhor no que está acontecendo na base, lá, porque há outra coisinha aqui embaixo. Ah, isso pode ser um artefato. Vamos dar uma olhada sem submissão. E então há uma pequena mancha lá fora. Veja, há algo lá antes. Okey? Então, pode ser apenas uma, talvez uma pequena costela, ou algo assim. Eu não sei. Talvez seja necessário fazer outra visualização para resolver isso melhor. Tudo bem, vamos, uh... Vamos tentar um pouco de RAO, Vamos apenas nos certificar de que não estamos perdendo algo na base certa. Okey. Você pode fazer essa respiração prender por um momento então eu posso apenas ver meu campo de visão? Obrigado. Ok, você pode respirá-la. Tudo bem, então vamos fazer outra injeção aqui. Você está saindo para este? Okey. Você descobriu como - você colocou um grampo nele, ou algo assim? Sim, está tudo bem. Ela não é - sua respiração é estável. Parar. Você pode deixá-lo ir em qualquer configuração da sua máquina. Então, fizemos este segundo porque eu tinha um pouco de preocupação que havia algo na parte inferior do pulmão. Há uma mancha fraca lá. Eu suspeito que seja uma lesão muito pequena isso, novamente, não vai valer a pena bloquearmos, embolizar - embolizar terapeuticamente. Mas temos uma vista muito bonita do MAV do lobo superior direito neste. Mas poderíamos dar uma olhada um pouco mais de perto. Podemos cateterizar para dar uma olhada um pouco mais de perto naquele lobo inferior direito, aqui embaixo. Essa visão real pode definir melhor o cateterismo, hein? Para o lobo superior. Talvez até para o lobo inferior, por incrível que pareça.

CAPÍTULO 6

Vou tentar o, hum... Você pode me dar o cateter guia 6, por favor? Vou tentar esse sistema. Sim, e eu vou medir isso, e ver se preciso do 125, ou posso me safar com o 100. Acho que vou precisar dos 125 da experiência passada, mas veremos. Então, você sabe, a largura de suas artérias pulmonares não é tão grande quanto um adulto completo, então isso pode funcionar bem. E então, se pudéssemos colocar isso sobre a mesa. Deixe a água escorrer para a tigela. Tudo bem, então, isso é 61. E, então, é tipo, 61 e 35. Isso é 96. Eu não acho que será suficiente. Então, deixe-me ter o Mérito 125 e uma bainha francesa de 6. Então, uma das razões pelas quais eu também quero usar este sistema é que eu pensei que o cateter interno francês 6 do 8/6 Lumax - cateter guia Lumax branco pode ser um pouco grande para ela. Okey. Então é por isso que eu também queria fazer isso. Agora, este cateter deve passar por esse 6. Descobriremos em um momento. Ok, obrigado por deixar isso na tigela, certo? Dessa forma, não teremos uma bagunça em todo o lugar. Tudo bem, então estamos usando um sistema de cateter duplo, aqui. E isso nos dá mais estabilidade nos pulmões. Você tem que perceber que os pulmões estão se movendo, e você também está passando pelo coração, Então você tem o movimento adicional do coração. E isso significa que pode mover seus cateteres para frente e para trás. E assim, ter 2 cateteres na verdade, dá-lhe mais estabilidade lá. Podemos ter o 260 Rosen, por favor? Não me faça parecer mal.

Tudo bem, então vamos - assim que colocarmos uma bainha, Vamos ligar o gotejamento da bainha a isso, correto? Além disso, quanto mais apertado o sistema, menor a chance, você sabe, o sangue pode migrar para ele e formação de coágulos. Tudo bem, então este é um fio mais longo do que usamos antes. É trocar um cateter por outro. Um conjunto de cateteres, neste caso. Mantendo nosso acesso à artéria pulmonar pulmonar direita. Tudo bem, eu vou deixar você assumir enquanto eu - Eu mantenho aqui. Você precisa de uma toalha para colocar a parte de trás do fio por baixo? Sim, por favor. Okey. Ok, e eu tenho fio. Vou limpar e loop, e vamos com a bainha francesa 6, a seguir. Um problema com este sistema é que o pigtail não - Se você quiser fazer uma angiografia pulmonar global, o rabo de cavalo não estará longe o suficiente. Você pode puxar o fio. Estou segurando a frente com força. Ok, vamos colocar nossa bainha. Ok, vamos manter nosso fio, é claro, porque temos que fazer com que nossos cateteres seletivos embolizem no lugar. Então, a bainha é apenas um introdutor na veia femoral, Portanto, não precisamos nos preocupar em nos mover diretamente pela veia com nossos cateteres seletivos. E nós não colocamos isso em primeiro lugar porque eu não tinha certeza do tamanho da bainha que usaria. Mais uma vez, temos que ser muito cautelosos com quaisquer bolhas de ar. Vamos deixar a bainha pingar em um momento. Está aberto para a seringa, então podemos simplesmente deixar a bainha pingar, uh, ir. Obrigado. Tudo bem, e você pode deixá-lo ser um gotejamento lento para o paciente, agora. Então, uma vez que temos um fio, você sabe, o - Isso não funciona, então temos que fazer isso. Se você pudesse apenas... Basta obter o loop mais longe. Legal. Agora vamos apenas estabilizar nossa bainha para que não deslize para dentro e para fora enquanto fazemos movimentos com nosso cateter através dele. Ok, agora vamos com nosso sistema de cateter coaxial, nossos cateteres duplos. Okey. Agora, com uma mão você vai ter que segurar o fio, por outro lado, você terá que manter os 2 como uma unidade, então eu não deslizo um sobre o outro, certo. Porque não temos um - Não usamos um adaptador Y nele, certo? Ok, estamos tendo alguma resistência. Vamos mover esse cateter um pouco mais para dentro, ver se isso ajuda. Contra-T no fio, por favor. Tudo bem, então estamos tendo... Não é querer ir. Por que estamos tendo resistência? Ok, está indo agora. Agora vamos colocar o guia. Ok, está indo. Não sei por que tivemos resistência antes, mas está indo muito facilmente agora.

Está bem? Então, agora, vamos - Este é um cateter de orifício final. E poderia sugar o ar em torno do fio enquanto o retiramos se estiver de novo - se a ponta estiver encostada na parede, então nós o colocamos debaixo d'água para evitar isso. Okey. Ok, agora temos retorno de sangue. Vamos voltar a esse 40 graus, veja se isso nos ajuda. Tudo bem, então vamos ter que voltar. Eu não gosto de ter esse ar lá. Bom, melhor. Então... Isso não tem a forma multifuncional do outro. Se tivermos problemas, mudaremos para o 8. Mas pensei em manter um tamanho um pouco menor no garoto de 14 anos pode ser preferível. Okey. Ok, agora temos que, uh... Então, não está chegando lá em cima. Tudo bem, então eu acho que esse é o navio lá. Estou debatendo se devo usar o fio Bentson para nos ajudar um pouco. A extremidade frontal do fio Bentson. Okey. Porque quando eu avanço, ele passa por isso, certo. Tudo bem, e você pode ver a origem do navio lá. Então, talvez pegue o fio Bentson ... Vamos pegar o fio de Bentson, o front-end, o soft end. Se eu colocar uma pequena curva, eu me pergunto se ele pode realmente tendem a apontar para lá. Isso parece promissor, certo? Tudo bem, então você pode ver que nosso cateter está subindo que - a maioria - do nosso lado direito, o lado mais esquerdo do paciente. Aquele navio indo direto para cima é o que acredito estar fornecendo a MAV pulmonar. E você pode ver que estamos combinando - o cateter correspondendo a essa imagem. Está bem? Portanto, parece que está no local da artéria que alimenta o malformação arteriovenosa. Vamos confirmar isso com algum contraste. Tem que ser capaz de aspirar, é claro. Tudo bem, estamos recebendo retorno agora, bom. Tudo bem, você pode ver - há o AVM. Você pode preparar um AVP5 de 4 mm para mim? Não, não, um AVP de 5 mm - Tampão vascular Amplatzer, versão 4, 5 mm. Então, queremos ficar um pouco mais distais do que isso. Queremos estar certos contra a conexão. Então você vê, estamos bem na conexão, Certo? Do AVM, lá.

E agora vamos introduzir algo através deste cateter que obstruirá o caminho. Portanto, um AVP4 de 5 mm. Tudo bem, então este é um plugue de nitinol. É uma única unidade, mas parece 2 Hershey's Kisses consecutivos. E mostraremos o plugue real. Você pode realmente implantá-lo e recuperá-lo na tabela aqui, para que possamos mostrar isso. E isso bloqueará a maior parte do metal, além da formação de coágulos no próprio plugue. Ou dentro do próprio plugue. Então, este é o sistema de entrega do plugue. É um dispositivo recuperável, o que significa que ele tem um - ele está conectado na extremidade traseira a um cabo isso está parafusado nisso. E então você o desparafusa para soltá-lo quando estiver satisfeito com seu posicionamento. Então, você pode ver o plugue. O que é uma boa superfície? Como é isso? E você verá que ele entrará em colapso em um cateter, ou neste - você sabe, este é o invólucro para a introdução - o cartucho para introduzi-lo no cateter. Tudo bem, e eu o rubrei com contraste. Eu não quero ar no sistema, Não quero introduzir ar, quero tudo molhado. Sem bolhas de ar. Se você pudesse fazer um gancho nivelado lá, por favor. Continue. Ok, agora o Dr. Elias vai avançar o plugue através do nosso cateter. Você quer outra toalha para colocar isso? Sim, por favor. Confirmaremos que não migramos. Vou mudar um pouco nossa posição, assim. Talvez eu vá um pouco frontal para tirá-lo do ... Não muito, certo? Porque separa melhor a artéria e a veia se formos um pouco oblíquos. Vou mag-lo. Então podemos ver melhor. Ok, você está chegando. Então, você pode ver aquele pequeno ponto. Aquele pequeno ponto mais preto. E você vê 2 pequenos pontos mais pretos. Isso delineia as extremidades distal e proximal do plugue. Continue. Agora desembainhe-o, puxando o cateter de volta sobre ele, daqui de trás. Oh, você não tem espaço suficiente. Ok, então vamos fazer isso aqui então. Isso porque estamos usando o cateter de 125 cm. Okey. Empurre o plugue um pouquinho para frente. Bom, continue, desembainhando. Tudo bem, então você pode ver o plugue liberado lá. Vou tentar tirá-lo da clavícula um pouco melhor. Está bem. Então você pode ver que o plugue está liberado. É mantido no vaso por força radial. Você superdimensiona o plugue para o tamanho estimado da embarcação em 50 a 100%. Estimei o tamanho desse vaso em cerca de 2,5 mm, e este é um plugue de 5 mm. Para este plugue específico, você superdimensiona de 50 a 100%. Então, parece bom, vamos lançá-lo, porque ainda está conectado ao cabo de entrega até que o desaparafusemos. Então, o Dr. Elias agora está desparafusando o cabo de entrega. Vou puxar isso um pouco para trás para separar mais os dois. E você o verá ser lançado. Ah, e agora você pode ver que está separado. Portanto, não há nada na parte de trás do plugue agora. Agora, isso não ocorre imediatamente. Geralmente - pode levar de 5 a 10 minutos para realmente ocluir o navio, mas a experiência com esses plugues é excelente, eles acabarão por ocluir. Vou ter que puxar o guia, acho que o guia - Estou feliz por não ter escolhido o sistema 8 porque teria sido muito apertado lá dentro. Okey. Então eu tirei o guia da alimentação - você sabe, a artéria de alimentação mais proximal. Ok, temos retorno. Então, você pode ver que ainda há fluxo através desse plugue, mas ... Estou altamente confiante de que ele continuará a ocluir totalmente, com o tempo. Provavelmente não vale a pena gastar esse tempo agora, Provavelmente durante esse tempo, devemos tratar o outro lado.

CAPÍTULO 7

Tudo bem, então vamos colocar nossas imagens para o outro lado. Então, meu primeiro palpite é que o recipiente fornecedor não é a língula mas realmente o lobo inferior, como parecia - uma vez que a lesão parecia estar no lobo inferior anteriormente na tomografia computadorizada. Então, eu acho que está indo para o mais anterior do lobo inferior, que é o que devemos tentar selecionar primeiro. E se estivermos errados, Então teremos que tentar selecionar a lingula. E teria que estar atravessando a fissura. Certo? Tudo bem, então... Geralmente tratamos primeiro o lado direito quando vamos tratar bilateralmente, porque é muito - geralmente é mais fácil voltar para a esquerda do que para a direita, Porque você não tem aquele problema de virar em ângulo reto, certo? Essa é uma bela visão do plugue na projeção frontal. E você já pode ver que o fluxo através dele é muito mais lento. Mal está passando. Havia apenas uma mancha nua lá. Está bem? Está bem. Ok, então vamos voltar para o lado esquerdo. Ok, estamos no pulmão esquerdo agora. Eu vou ser oblíquo. De volta à projeção oblíqua anterior direita. 38. Tudo bem, agora estamos selecionando uma artéria do lobo superior. E então, quando eu voltar para a direita podemos decidir se procuramos esse lobo inferior e dê uma olhada melhor no lobo inferior ou simplesmente esqueça, porque não estou muito preocupado. Você sabe, aquela coisa do lobo inferior direito. Mas isso é o mais, Você sabe, os 2 mais importantes, claramente, são os ... Tudo bem, agora, há uma tendência de selecionar o segmento superior, que é onde eu acho que estamos. Agora isso está indo para o lobo inferior. Ok, vamos colocar nosso guia um pouco para baixo, então não temos que lutar lá novamente. Agora, isso pode ser - isso pode estar nas proximidades do que queremos. Não. Então, mas isso pode ser um degrau abaixo do que precisamos ser. Certo? A anatomia parece que poderia ser um passo mais baixo - pode haver mais um ramo anterior do lobo inferior esquerdo. Tudo bem, então vamos voltar um pouco nosso guia. E então movemos o cateter interno de 5 franceses um pouco para trás. Ok, agora este é o navio que precisamos tentar - olhar. Volte. Okey. Aí está. Podemos ver isso, certo? Oh, há 2 coisas lá. Você vê isso? Vamos colocar nosso guia 6 para nos ajudar. Vamos ter uma visão melhor disso. Tudo bem, então você pode ver que há realmente - há o pequeno aqui e alguma outra coisinha minúscula ali. Então, o maior é obviamente mais - aquele no canto. E que definitivamente precisamos bloquear, Mas você sabe, já que estamos lá, provavelmente bloquearemos os dois. Mas você pode ver o menor que está mais perto da ponta do cateter, e o ligeiramente - o maior - ainda não grande, mas maior, mais abaixo. Agora sempre queremos bloqueá-los perto da conexão, então eu quero ir muito mais longe nisso. Ok, aí estamos.

O que você acha, um 4 mm aqui? O - isto é, isso é ... Então, em termos do tamanho do cateter, era pouco maior que o cateter. O cateter é de 1,7 mm. Então, vai estar no - Portanto, não vai ser muito mais do que 2. Você sabe, 4 seria quase o dobro do tamanho. Seria certamente o 50 a 100%. Então, eu acho que um AVP4, 4 mm. Então, um AVP4 de 4 mm, pessoal. E então teremos que descobrir o que fazer com esse mais proximal. Tudo bem, você sabe, enquanto estamos lá, devemos apenas levá-lo Portanto, não precisamos nos preocupar com isso daqui a 10 ou 15 anos. Então, este é o mesmo dispositivo que usamos para bloquear o lobo superior direito. É apenas um pouco - é um diâmetro de 4 mm em vez de 5 mm. Vamos deixar isso conectado, para que possamos Tenha tudo nivelado - na conexão de descarga, certo? Ok, descarga. Ok, novamente, evitamos o ar dessa maneira. Temos apenas conexões fluidas, todas as conexões fluidas. Como o ar que migra através de uma MAV pulmonar em uma bolha sólida também pode ir para um vaso cerebral e causar um bloqueio de vapor, e causar um derrame dessa maneira. Ou, esperançosamente, se dissolveria com o tempo e não causar um derrame permanente real. Você deveria estar chegando perto, hein? Ok, aí está. Então, podemos ver os 2 pontos mais pretos delineando as extremidades distal e proximal. Por que você não desembainha. Ok, vá em frente, faça o que você tem que fazer. Ok, isso parece muito bom. E parece bastante estável para mim. Então, você quer liberá-lo. Então, se não gostamos da posição, poderíamos retirar tudo isso. Este plugue. Oh, ok, lá vai, e é lançado.

Está bem. Agora, vamos ter que descobrir - Podemos precisar colocar - Eu não sei se vamos entrar no outro ou não, ou vamos mais tarde, porque esta é uma artéria de alimentação curta, E isso é uma espécie de artéria de alimentação de um ramo lateral. Então, talvez tenhamos que simplesmente bloqueá-lo. Está bem? Vamos, uh - tigela? Então, eu prefiro usar os plugues, se possível, porque eles parecem ter um menor taxa de recanalização ou vazamento. Então parece ocluído com as bobinas, aqueles fios de arame, e aqueles têm maior incidência que mais tarde eles poderiam reabrir, ter um vazamento se desenvolver através deles. Considerando que os plugues, a taxa de vazamento através dos plugues é extremamente, parece ser extremamente baixo no literatura publicada atual. E isso também se encaixa na minha experiência, é claro. Está bem. Está bem. Tudo bem, então acho que vamos acabar colocando outro plugue aqui, e devemos ir com mais 4? Ou outro 4 - talvez um 5. Sim. Você tem outro AVP5 de 4 mm?

Encher, sim, pingar. Ok, vamos lá. Você está tendo um pequeno problema? Oh, você tem que ir aqui. Tudo bem, então tente colocá-lo na extremidade distal e depois descubra-o. Eu não tentaria - você sabe, porque você vai perfurar o vaso se você tentar empurrá-lo para além dele, certo? Bom, então eu não iria mais longe. Ok, empurre-o um pouco - aqui deixe-me ... Ok, eu sei que é um pouco apertado empurrá-lo, certo? Ok, vá em frente, tente a partir daí. Estamos de volta lá. Okey. Oh, vamos puxar a coisa toda um pouco para trás. Aqui, vou puxar isso de volta. Se você tiver que puxá-lo para dentro do cateter, que assim seja. Ok, como é isso? Por que você simplesmente não o libera lá. Bom. Okey. Então isso é muito bom. Isso parece bom. Tudo bem, você está liberado.

Okey. Então, o distal parece que é, você sabe, praticamente já ocluído. O proximal continuará a ocluir. Não estou muito preocupado. Okey. Então vamos começar a puxar as coisas para trás, E talvez possamos dar uma outra olhada no lado direito. Agora, deixe-me ter o - Este é o Bentson ou o Rosen? Esse é o Bentson. O Rosen está aqui. Então, eu vou precisar, uh - eu vou tentar - Eu tenho que passar para o lado direito Com relativamente STR - você sabe, os cateteres não muito angulados. Mas, com isso, às vezes, se você - você pode se virar com a - a extremidade dianteira do Bentson, a extremidade macia do Bentson. Oh, fazendo isso, eu provavelmente deveria revisar - o que queremos ver no pulmão direito. Bem, primeiro, talvez, possamos simplesmente usar o gancho do - isso. Você pode puxar o fio para trás e tentar avançá-lo? Deixe-me virar para a direita primeiro. Vá em frente, tudo bem. Ok, vá. Tudo bem, sabe de uma coisa? Apenas - se acontecer de novo, apenas deixe para lá, Talvez você possa nos devolver - oh. Ok, continue. Continue. Continue. Tudo bem, deixe-me ver se consigo segui-lo um pouco. Vamos, vá, vá, vá, vá - Lá vamos nós, ok. E deixe-me seguir com o guia. Está bem. Veja, com um cateter flexível macio, Você pode deixá-lo dobrar e ajudar a levá-lo a lugares. O problema é - nos puxou de volta. Aí está. Tigela aqui. Oh, você tem a tigela? Está bem. Nada impressionante lá embaixo. Nada lá, certo? E- E isso parece que provavelmente é o canal mais lateral, correto? Então, e esse seria o único fornecendo-o até a borda do pulmão, eu pensava, se houvesse alguma coisa, você sabe, novamente, eu não - eu pensei que estava apenas um pouco manchado. Nada importante. Tudo bem, então não há nada lá. Isso tem - isso está cobrindo todo aquele canto. O outro ramo não entra nesse canto. Então, estava bem por cima do cabo. Não há nada lá. Então talvez devêssemos apenas dar uma olhada no lobo superior direito, enquanto estamos aqui. Podemos precisar da frente do Bentson para isso, certo? Posso não estar de volta o suficiente. Tudo bem, talvez devêssemos apenas fazer uma corrida. Uma corrida de mão, certo? Isso pode - a partir deste local, isso pode ser bom o suficiente. Você pode diminuir a taxa para baixo para 2 um segundo para o começo, certo? Ok, sim. Você pode parar a respiração dela, por favor? Obrigado - está feito, sim? Não, 2 para o primeiro, e todo o resto igual. Tudo bem, ok, eu vou fazer a corrida. Então, você vê, está completamente bloqueado. Você vê o fluxo até o plugue e depois ele para. Você pode respirá-la. Então, só um pouco de tempo, e isso oclui. Então, aqui está o navio que foi até o plugue, aqui. E então você pode ver o fluxo lento na extremidade traseira do plugue, mas nada através do plugue ou enchimento do AVM, então acho que estamos bem lá. A veia ainda se enche de seus capilares circundantes, Então isso não é surpreendente. E então poderíamos dar outra olhada no pulmão esquerdo, Se já foi tempo suficiente, você acha? Embora, francamente, não tenha certeza se realmente vale a pena. Faremos uma breve tentativa apenas para confirmar a oclusão desse lado, Mas não vamos gastar muito tempo. Veja, novamente, há uma tendência a selecionar os ramos do segmento superior, que é o que está acontecendo agora. Quando você vai para o lado esquerdo, pelo menos. Então, pegamos a extremidade dianteira do Bentson, provavelmente podemos simplesmente deixá-lo saltar para o lobo inferior. E lá ele salta para o lobo inferior. Podemos até estar no ramo correto, hein? Não, temos que ir um para cima. Vamos colocar nosso guia, para ajudar - Não. Garanta nossa posição. E agora estamos neste ramo. Não, não gostei disso. E isso nos levou de volta ao segmento superior. Está bem. Vamos ter o Bentson, vamos tentar isso mais uma vez. Realmente embrulhado, hein? Sim, está bem embrulhado. Não é bem um embrulho, no entanto. Tudo bem, então estamos no lobo inferior esquerdo. Acho que estamos naquele ramo anterior do lobo inferior esquerdo, agora. Está bem. Okey Podemos - podemos simplesmente parar a respiração? Vou fazer mais uma corrida aqui. Obrigado. Okey. Tudo bem, então isso parecia bom, então terminamos. Teremos que apenas puxar e comprimir. Vamos apenas revisar isso. Obrigado. Você pode respirar. Eu deveria ter dito isso. Tudo bem, para que você possa ver os 2 plugues, e há - e você vê o fluxo. O contraste até a parte de trás do - bem, proximal, e nada além.

CAPÍTULO 8

Okey. Então, agora, vamos compactar por alguns minutos. Okey. E é 12/12 no - ou 12/10 no Mac-Lab. Então, vamos apenas comprimir por 5 a 10 minutos, até que a veia sela esteja perfurada nele. E então vamos deixá-la em repouso na cama por 3 horas, então presumo que será até cerca de 3 - 3:20 ou 3:30. E então vamos deixá-la se levantar.

CAPÍTULO 9

Então, nosso acompanhamento, neste momento, seria vê-la em 6 a 12 meses. E o acompanhamento clássico seria repetir uma tomografia computadorizada para ver se os AVMs encolheram. Porque se eles estão bloqueados, eles devem encolher. No entanto, você sabe, ela tem 14 anos, e há uma preocupação sobre, ao longo de sua vida, dando-lhe exposição à radiação de um monte de tomografias computadorizadas ao longo de sua vida. Então, estou tentando limitar isso, e muito pequenos - tipo, ela tinha AVMs bem pequenos, Não tenho sido muito agressivo em fazer tomografias computadorizadas. Então, nela, com os pequenos onde eu acho que a chance de, mesmo que haja um vazamento, que não deixaria passar um coágulo de qualquer tamanho, Eu estive segurando e talvez esperando um pouco mais, talvez saindo para a marca de 5 anos. Portanto, o clássico seria uma tomografia computadorizada de acompanhamento de 6 a 12 meses, e depois a cada 5 anos. Algumas pessoas podem reduzir para 3 anos, outra tomografia computadorizada, e certamente, você gostaria de reavaliar alguém - digamos que ela tinha 22 anos, você bloqueou um, e você a viu em 22,5, 23, E então ela ia engravidar aos 25 anos. Você gostaria - você não esperaria 5 anos, porque a gravidez pode aumentar as MAVs. Então você realmente precisa saber antes que alguém engravide. Eles deveriam ter apenas gestações planejadas. E você precisa realmente avaliar as pessoas antes da gravidez, porque o aumento do volume sanguíneo e as alterações hormonais, pode definitivamente aumentar as MAVs pulmonares, e há um risco maior no momento da gravidez.

CAPÍTULO 10

Então, o que acabamos de ver é um garoto de 14 anos que foram submetidos a uma embolização de MAV pulmonar. Explicamos as razões pelas quais fizemos isso antes - para evitar um êmbolo paradoxal, Isso pode resultar em um derrame. Ou, na verdade, não protege necessariamente tanto de êmbolos bacterianos paradoxais, porque ainda podem permanecer pequenas MAVs pulmonares que podem causar isso. Isso exigirá profilaxia antibiótica. Mas, no geral, pode diminuir esse risco, não eliminá-lo. Tudo bem, e também, o risco de, potencialmente, hemorragia, sangramento espontâneo, de uma dessas MAVs. E se houver numerosos maiores, o risco de ter, hipoxemia, baixo oxigênio, e falta de ar por causa disso. Então, o que usamos neste paciente, é Amplatzer plugues vasculares, que é um dispositivo que já existe há alguns anos. E estes são plugues de malha de nitinol que se expandirão quando forem liberados do cateter e ocluir o navio, Certo? E, assim, impedir qualquer fluxo através dele que podem causar esses problemas, e a MAV além dela deve continuar a trombose ou coagular. Então, o acompanhamento para este paciente é - A próxima coisa é, uma vez que esses pacientes - Depois de conhecer esses pacientes, realmente, eles são seus pacientes para o resto da vida. Eles precisam ser seguidos longitudinalmente. E geralmente, uma vez que eles têm a condição subjacente de telangiectasia hemorrágica hereditária, é melhor que eles sejam acompanhados por um centro HHT, como estamos aqui. Então, para ela, nós - eu gostaria de vê-la em 6 a 12 meses, e faremos, possivelmente, alguns estudos de imagem, ou possivelmente não, dependendo das minhas preocupações sobre a exposição à radiação, e depois a cada 5 anos. Claro, a outra parte disso é que, uma vez que é um distúrbio familiar, temos que verificar todos os membros da família. E seus pais estão bem conectados nisso, e estão cientes disso. Então, é claro, isso aconteceu nesta família, que é como, é claro, nós a encontramos também, já que os pais estavam muito no topo das coisas, e garantiu que sua filha fosse examinada pela presença de HHT, que ela realmente tinha, e, em seguida, para as manifestações potenciais de THH, que pode ser silencioso, como uma MAV pulmonar, até que ocorra um problema. Só para colocar em perspectiva, se alguém passar a vida com uma MAV pulmonar de tamanho significativo, e você não bloqueá-lo, as taxas de ter um derrame a partir disso variam na literatura, mas é provavelmente, na extremidade inferior, 11%, mas provavelmente tão alto quanto 30 a 33%. Então isso realmente, eu acho, coloca isso em perspectiva, que ao longo da vida, Isso pode ser um problema significativo.