肺動静脈麻痺症

第1章

私の名前はジェフリー・ポラックです。 そして私は私たちの 遺伝性出血性毛細血管拡張センター ここイェール大学では、 この機関は私の前任者であるロバート・ホワイト博士によって設立されました。 国際的に初めてのイベントとして。 そのため、私たちは多くの患者さんやその家族をこの状態に診ています。 この病気の人は、 肺動静脈奇形、 そしてそれが異常なつながりなのだ 動脈と肺の静脈の間に。 この状態は特定の合併症にかかりやすいことがあります。 そして最も心配なのは 肺のろ過活動の欠如です。 では、もし人が小さな血栓ができた場合、 彼らは肺動脈へ移動することができます。 通常は普通の―― 正常肺の前毛細血管レベルです。 しかし、誰かが異常に大きな接続を持っている場合は 動脈と肺の静脈の間に、 粒子や小さな血栓が移動することがあります。 そして今、全身動脈に詰まっている。 左に来てからは― 肺静脈へ、 さあ、左心に来て そして心臓に押し出される 全身動脈循環に入ります。 そして最も憂慮すべきこと、 脳の血管に詰まるかもしれない、 そこで血流が止まり、虚血性脳卒中を引き起こす可能性があります。 もちろん、細菌が侵入しやすい傾向もあります。 それが膿瘍の形成を引き起こすことがあります。 そして、もしそれらが十分に多いか、十分に大きいなら、 呼吸器症状を引き起こすことがあります 低酸素の血液を流しているからです 肺の機能を一度も見ずに移動します。 それが息切れや関連する症状を引き起こすことがあります。 ただし、ほとんどの患者は耐性を持つ傾向があります 酸素濃度がかなり低いです。 これらの患者が抱える最後の問題 これらの異常な血管が自然出血する可能性があるということです。 そのため、患者は咳血を伴う出血を起こすことがあります。 あるいは血を吐くこと、 血胸は血液がたまる場所です 肺と胸壁の間に。 今日治療する患者さん 家族歴のある14歳の少年です。 母方の方は、この状態の者、 そして彼女自身も同じ状態です。 臨床的証拠と遺伝子検査の両方で。 さて、HHTにはよく知られている遺伝子が3つあります。 2つは広く見られる。 そして他にもいくつかあります 現時点ではあまり詳しく説明されていない。 一度家族の遺伝的多様性が分かれば、 非常に幼い子どもや乳児を検査することができます。 この状態に対して。 そして潜在的な問題についても追跡します この病、この遺伝性疾患のことです。 先ほど挙げた問題の一つが肺動静脈症候群です。 そして――14歳前後で、 それが今日の患者さん、彼女の年齢です。 肺動脈静脈病のスクリーニングを行います。 もっと若い頃に―― 酸素飽和度以外はスクリーニングはほとんど行いません。 小児科の診療所でのパルスオキシメトリーで、 なぜなら、十分に大きなものを持っている人なら誰でも そのように表示されますが、小さなものは表示されません。 それでも、幼い子どもの小さなものがわかっています 大人に引き起こす問題を引き起こしません それは以前にも言ったことです。 より大きく、または数が多いものだけです そうした問題を引き起こすでしょう。 もちろん、これがこのHHTセンターでの標準です。 しかし、それが必ずしも標準とは限りません 世界中の他のHHTセンターでも活動しています。 正しい方法について必ずしも合意があるわけではありません。 しかし、この経験はかなり良い経験を積んでいます。 まあ、特に大きな問題はなかった このスクリーニングのパターンをたどって、こちらで。 HHT患者層でのスクリーニングについて話しているので、 乳児期に他の問題の一つをスクリーニングします。 これは脳動静脈奇形です。 そしてもちろん、それらの問題は出血しやすいことです。 そしてそれはもっと早い年齢で起こり得ます。 そのため、乳児期でも脳MRIでその点をスクリーニングします。 しかし、患者さんの話に戻ると― 彼女は今14歳で、この研究のためにスクリーニングを受けていました。 ああ、すみません、肺のAVMのためです。 そのスクリーニング方法は造影エコー心電図です。 つまり、心臓の超音波検査を含みます 攪拌生理食塩水の注射中、 少量の空気が入っている場合、 そしてそれは生理食塩水と非常に強く混ざり合います。 そしてそれがマイクロバブルを生み出します。 超音波検査でわかります。 そして、超音波検査では心臓の右側にのみ現れるべきです。 左側に現れてはいけません。 かなりの数で。 正常な変異があり、 小さな数が現れる場合 最大で約20〜30%の - 「普通の」人口です。 でも、もし、ええと、もしかなりの数字が見られたら、 患者が肺動室静脈病である可能性が高いことがわかっています。 そして、その後に続きます―― 肺動静脈、再び肺動静脈奇形のことだ。 その後、胸部CTスキャンを行います 大きなものを探しましょう。 さて、小さな子どもたちは今日のように扱うのではありません。 抗生物質で治療するだけです。 菌血症を引き起こす可能性のある処置の前に、 大量の細菌が逃げ出してほしくないと分かっているからです 脳の血管に詰まるかもしれない、 そして脳膿瘍を引き起こす。 もちろん、それは患者の残りの人生にわたって無期限のことです。 実は一番心配している手術は歯科治療です。 歯のクリーニングでさえ、 それは大きな菌血症を生み出す傾向があるからです。 でも大きいものは血栓状の物質が通ることがあるんだ、わかった? 脚の静脈に小さな血栓ができることがあります 他の集団では全く有意でない この集団ではかなり重要な場合があります もし肺のAVMを通過した場合は、 大丈夫です。そして年齢を重ねるにつれて、そうしたことは起こりやすくなります。 大丈夫です。これらはいわゆる無症状肺塞栓症と呼べるものです 一般人口において、 しかし、この集団では無症状とは限りません。 なぜなら、彼らは肺のAVMを通過して移動できるからです。 大丈夫です。この患者はCTスキャンを受けました。 そして、いくつかの非常に小さな肺動脈動静脈異常(AVM)を有しています。 入る価値がない そして今日の扱い方を大切にする。 しかし、CTスキャンで確認した少なくとも2つの症状がありました 私たちが心配するほどの大きさのもの 何かを移動させることができます それが虚血性(血流不良)や脳卒中を引き起こす可能性があります。 大丈夫です。そのうちの一つは右上葉にあります。 そして、その動脈には約2.5mmの給血動脈がありました。 もう一つは左下葉にあります。 そして、その動脈は2mm強の給血動脈でした。 肺のAVMを通過する閾値 それが虚血性脳卒中を引き起こす可能性があります 2mmから3mmの範囲です。 つまり、異常血管の最小サイズです 2mmから3mmの範囲です。 そして、その人物が私たちが入ってほしいと思っています 肺AVMを遮断する。 この手術は現在、肺動静脈瘤塞栓術(pulmonary AVM)と呼ばれています。 その前には血管造影、つまり肺血管造影があります。 血管造影でAVMを最も効果的に特定するために。 そして、AVMに栄養を供給する動脈にカテーテルを入れます。 そして何らかの機械的な試剤でそれを遮断する。 つまり、私たちが利用できる機械的なエージェントについてです 塞栓コイルで構成され、 これらは通常、以下のワイヤーねじです。 ワイヤーに沿ってポリエステルの糸を通しています。 休んでいるときはヘリックス状に形をしています。 でも、細いカテーテルを通して入れることもできるんです ストレッチアウト形式で、 そして、それらが螺旋状に形成されます カテーテルの先端で標的血管内で放出されるときです。 別のエージェントを使える アンプラッツァー血管プラグと呼ばれます。 そしてこれはニチノールメッシュです カテーテルを通して送られる際に圧縮されます。 そしてリリースされたとき、 スピンドル状の構造に膨張します。 2つの異なる形態があります: 一方はより円筒形です。 一方は、2つのハーシーキスがつながった形をしています。 大丈夫です。3つ目のエージェントタイプは、より新しいものです。 これは微小血管プラグと呼ばれます。 そしてそのエージェントは現時点で長期的なデータを持っていません。 でもかなり効果的だと思います。 それは薄いニチノール金属の枠組みです プラスチックのカバーをかぶせて、 実はゴアテックスのポリテトラフルオレチレン、カバーを貼って、 そしてそれは風にかける役割を果たします。 だから、それを器に入れるとき、 それが流れを遮断します。 大丈夫です。そして、これの目的は、改めて、 肺のAVMを遮断する役割です。 何かが通過するのを防ぐために。 そしてPAVMも、 時間が経つにつれて、血栓ができて、 したがって、もしそれがさらに大きくなれば、 自然出血も消えます。 これで他の小さな虫たちを全部治療することはできません それは――HHTの誰かのせいで 複数の小さなものがいる可能性が非常に高いです。 CTスキャンにも他にも小さなものがあるのがわかっています。 私たちが見守る者たち、 そして、彼女の上で―― 彼女は本当に一生監視が必要になるだろう。 そして私たちは時間をかけて彼らを見守っていきます。 そしてもし彼らが大きくなれば、 成長率は非常に遅いです。 そして今後、この方法で治療します。 それ以外の場合は、抗生物質の予防投与を受けます 菌血症が発生しやすい処置の前に。 しかし、この患者は完全にスクリーニングによるものです。 現時点では症状がありません。 大丈夫です。時々の鼻血以外は、 これもHHT患者が実際に経験する症状の一つです。 これがHHTで最も一般的な症状です。 90%は20代までに鼻血を出します。

この手技の名称は肺血管造影です 肺動静脈奇形塞栓術。 この患者の適応は、スクリーニング時に 肺のAVMが発見されました 塞栓術で治療できるほど大きいもの、 治療的塞栓術。 手順は以下の通りです。 患者は未成年で14歳です。 麻酔で終わるだろう。 通常、成人の麻酔下ではこれを行いません。 静脈内静脈注射で中程度の鎮静でリラックスさせる方法もあります。 通常は大腿静脈アプローチを行います。 だから、滅菌液で掃除した後、 大腿静脈領域、 右側は通常、右鼠径部から挿入します。 そこに血管を刺します。 透視検査でカテーテルを通します。 これはリアルタイムのX線視覚です。 心臓の右側に そして心臓の右側を横切って、 そして右側の心臓の圧力を測定します。 そして心臓の右側を横断して肺動脈に入り、 そこで圧力も測定します。 HHTという疾患の患者 肺高血圧症と呼ばれるものの発症率が高い場合があります。 肺動脈の異常な高圧。 次に、造影剤、つまりX線造影剤を注入します。 通常は左肺に入り、まずは 大きな肺のAVMがどこにあるかを明確にするために 後でカテーテルを入れてブロックすべきだと言われました。 その後、カテーテルを反対側の肺に移します。 右肺動脈、 そこに造影剤やX線造影剤を注入します。 その側の肺動脈動静脈瘤(AVM)を特定するために 十分に大きい その後、カテーテルを挿入してそれを遮断します。 ロードマップの血管造影写真が揃ったら、 その後、そのタイプのカテーテルを交換します 使用するカテーテルの種類について 動脈を肺動静脈(AVM)に選択するために。 適切な場所に着いたら― 実際の場所のすぐ近くにいるのが好きです 動脈と静脈の接続は以下の通りです。 その後、カテーテルを通して何かを挿入します その道を塞ぐために。 だから、詰まったら 肺動静脈奇形の一つ、 十分に閉塞できるように造影剤を注入します。 それからカテーテルをもう一方のカテーテルの場所に移します。 または、ある者は、 そしてそれらも同じことをしてください。 最後にカテーテルを抜くだけです。 大腿静脈に圧迫をかけて、 そして患者は数時間ベッドに横たわらなければなりません。 もちろん、処置中は一定の予防策を講じています カテーテルの周りに血栓ができるのを防ぐためです もちろん、それは肺のAVMを経由して移動する可能性もあります。 抗凝固薬や血液サラサラ薬を投与します。 フルドーズではなく、中程度の量です それを防ぐために。 そして私たちはまた— 完全に無菌状態で手術を行います。 また、抗生物質を投与することで安全策を取っています。 この処置は外来での処置です。 患者はその後約3時間安静にします。 そして起きて歩き回り、家に帰れるようにしましょう。

第2章

さて、まず最初にやることは 右の共通大腿静脈を刺してください。 超音波検査でそれを行えます。 そして大伏在静脈を使えます 超音波でのランドマークとして、 これにより、この部位の透視検査を回避できます。 私たちがどこにいるのか確認するために。 だから、私は超音波で大腿大腿静脈を調べています。 ちょうどそこに。 超音波の指導のもとでパンクします。 大丈夫です。 では、今からワイヤーを進めます。 ちょっと見てみよう、 そしてそれは下腔内腔(IVC)にあるようです。 大丈夫です。つまり、背骨の右側です は下大静脈です。 つまり、配線が正しい位置にあることがわかります。 よし、小さな切開をするだけだ。 後でカテーテルを設置できるように。 大丈夫です。 これでこの薄いアクセスシステムから拡張できる拡張器が手に入りました 手術に使う少し大きめのカテーテルに。 それをしまってくれればいいのに。 シャープは全部フォームに入ります 後ろのテーブルに置いて、誰も詰まらないように。 テーブルにツインテールはある? それで、えっと... 抗生物質は投与されたよね? わかりました、すぐにヘパリンを投与してもらいます。 大丈夫です。

第3章

よし、じゃあピグテールカテーテルにしよう。 よし、ここに小さな横穴が見える 高圧注入を拡散させる。 だからカテーテルはあまり中に入りません。 大丈夫です。 私の助手であるエリアス博士を紹介します。 今週末に終わる仲間の一人です。 それをやってみて。 だから5本のフレンチカテーテルをワイヤーで通しています。 血管の中に。 面白いことですね— 血管造影の初期に遡ると、 カテーテルの入手方法を見つけるのが大きな問題でした 血管に入り込んでいる。 そして画期的な発明が生まれました 1950年代に、スウェーデンの放射線科医セルディンガーによって。 針を刺して、針にワイヤーを通すんだ。 針を抜いて、カテーテルをワイヤーにかけて。 しかしそれ以前、何十年も、 実はそれを理解するのに苦労しました カテーテルを血管に入れる最良の方法について。 見て、彼らの位置からして、心電図が見える。 なぜなら、カテーテルを心臓に通すとき、 異所性拍動を起こすこともできる。 それを知る必要がある。 ですので、カテーテルが多すぎる場合は調整する必要があります。 よし、それからは出そう。 ここで圧力をつける。 これは水中でやる必要はない。 多面の穴だからです。 空気を吸い込ませるべきではありません。 この処置を行うときは、 空気が入らないように非常に注意しなければなりません。 それは逆説的な塞栓になりかねないからだ。 肺AVMを通過するもの 小さな血栓ができるようなものだ。 現在、右心房に圧力を感じています。 そして、その様子を録音します。 そして11... 8, 9. ちょっと確認しよう... どうやら我々は...でかなり良い位置にいるようだ。 我らのデューサーと共に。 君は...俺たちは低くないと思うか? よし、心房の正しい位置はかなり良いと思います。 よし、じゃあ、11月8日、9日に取るよ。 11/8/9.

カーブはあるの?大丈夫です。 いい感じです。なので、ワイヤーの曲がった後端を使います カテーテルを硬くするために、 そして右心房から右心室へと回します。 これは直角のターンです。 カテーテルはストレートカテーテルです。 それは自分で起こることはない―― それだけで。 つまり、これで角度をつけることができるのです― 右心房から右心室へ。 もう少しカーブが必要かもしれない。 ああ、そうかもしれない。いいか? だから今は右心室にあるはずだ。 えっと、エクトピースケールは... まあまあやってるけど、あまり持ってない。 心臓の刺激はあまりないようです。 では、今から右心室圧を測定します。 気泡には気をつけないとね。 つまり、2011年6月23日です。 だから、赤い数字が見えるでしょう。 その下の波形も見えます。 2011年6月22日、私たちが取ります。 いいえ。 2011年6月23日、私たちが取ります。

今からカテーテルを肺動脈に進めます。 テーブルの端に差し掛かっているので、前を進める必要があります。 大丈夫です。 さて、今は肺動脈に入っていて、カテーテルは― 遠位端は実際には左肺動脈にあります。 ここで別の圧力を得よう。 つまり、21/13から22/13/17です。 22/13/17. 大丈夫です。

よし、今からテスト注射をする。

第4章

大丈夫です。 よし、それからインジェクターに接続する。 それが左肺動脈のカテーテルでした。 パワーインジェクターに接続する、 素早く注射できるように 左肺動脈の速い流れの中で。 前に出てください。 下がってください。 タオル。 前へ。 よし、泡はない、見た目はいい。 つまり、心拍量の約半分です 各肺に回るのですよね? だから適切な速度で注入しなければなりません 造影剤やX線染料で血管を満たすために、 そしてこれらを視覚化してください。 異常な血管のどれか、まあ。 はい。 ごめんなさい。 ヘパリンを使う? 今すぐ3000を出していいよ。

そして、フィールドを整えましょう。 だって、彼女の肺が膨らむからね。 そして彼らが視界から外れてほしくない 現時点では。 気管内チューブは問題なさそうです。 そう、カリナの上。 ありがとうございます。 わかった、たぶん――君なら―― もう少しだけ待ってくれないか―― もう少しデマグが必要だって分かるでしょ、 そうですね、テーブルを持ち上げてそれをやろう。 よし、他の準備を整える間、彼女に息をさせてあげていいよ。

よし、注射を... 行こう―いつも通りに行こうと思う。 2018年12月4日、0.3の上昇をしてください。 はい、待って。 よし、アリッサ、先に行って。 やめて。 呼吸できる、呼吸できる。

よし、画像を確認しよう。 少しきれいにしよう。 さて、それで― 左側下葉に見える 小さな肺動静脈奇形です。 大きくはありませんが、確かに許可はあります 小さな血の塊で突破する、 それが脳卒中の原因になる可能性があります。 さて、20代の人たちでそういうのを見たことがあります。 本当にそうですね、かなり深刻なこともあります。 もう一つ小さな肺動脈動静脈瘤があります 真ん中は下の部分です。 それはブロックするには小さすぎる。 もしかしたら10年後には成長するかもしれません そして、ブロックが必要になることもあります。 しかし、現時点ではそれをブロックするには小さすぎます。

よし、見てみようか―― そこへ行くルートが一番良いです。 だから、それはおそらく保存しておくべき画像になるでしょう? では、未登録のまま見てみましょう。 もしかしたら風景でも見てみようかな、 そして逆算して、正確な発信元の船がどこにあるかを探ります。 あそこから聞こえてるみたいだ。ほとんど... 奇妙なことに、CTスキャンでは左下葉だとわかっています。 しかしここでは、ほとんど舌状動脈が血液を供給しているように見えます。 ご存知のとおり。 探検しなければなりません。 少し重なる部分があるかもしれません。 よし、じゃあ保管しよう... それは低いところから来ているのかもしれませんが―― 実は下の枝から聞こえてくるかもしれない。 左下葉の前枝から来ている可能性があります。 右。 そうだね、確かにそうかもしれない。 では、それを保存しましょう。 だから、自分の参考画像をあそこに保存できます より簡単に復習できる 画像全体のシーケンスを確認するよりも。 正しいマスクに戻ろう。 復習すると、動脈が下に降りてきて、それを満たします。 そして、それが戻ってくる静脈です。 でも、その直線的な斜めの線がまた上に戻っているのが見えます。 つまり、これは初期の詰め物の静脈です。 それは少し毛細血管型のAVMかもしれません。 あそこ、中肺のリヌグラの中に。 恐らく。大丈夫です。 よし、この肺は解決したと思う。 ついでに、メジャーを取ろう 必要なガイドカテーテルの長さも決めよう。 これは100cmのカテーテルです。 そして35です。 だから、65が必要だ、それは― それだと左のメインにしか行けず、支線には行けません。 だから、問題が起きると思います。 でも690や125にする可能性もあります。 ですので、選考はそれほど難しくはないと思いますので、それにするかもしれません。

第5章

さて、今から右側に行きます。 では、ベントソン線の裏側を手に入れましょう 自分たちを導くために。 つまり、左肺動脈が自然な延長線です 左主動脈、主肺動脈の。 右肺動脈は直角の曲がりです。 つまり、直角のカテーテルを横切って動かさなければならない 右肺動脈に入って、今その側を調べます。 よし、イメージを呼び寄せて、 だから放射線被曝を最小限に抑えるのです。 今のところ低線量放射線も使っています。 つまり、非常に低線量の透視検査です。 そのために使えるいくつかのフレーバーがあります。 その曲線を見せてもらえますか? だから、もう少しきつく締める必要があるかもしれません。 そして、こういう感じで、もっと小さい感じで。 さて、このワイヤーの裏側にはカーブがあります そして90度の角度を調整できます 右肺動脈に入った。

わかった、それでいいよ。

また会おう、お願い。 同じレートですか? はい、同じレートとボリュームになります。 前へ。 それで、背中に繋がるんだ― 再びパワーインジェクターに接続します。 そのため、その速い注入速度を届けることができます。 それが器の自然な流れに近づく。 前へ。クリアだ、泡もない。 まずはこの斜めから始めましょう。 ただし、正面手術は非常に良い場合もあります 右上葉についてです。 でも、どうなるか見てみましょう。 この腹斜筋も悪くない場合が多いです。 だから、私たちも同じことをします。 全員が終わったら息を止めてほしい、いいか?

さて、アリッサ、注射の準備はできた? はい。 じゃあ、息を止めてみよう。 やめて。 よし、自然に呼吸させてあげよう。

こっちはちょっとリッチに見えるね? それで、そして、何かがある―― 右下葉に何かあるのでしょうか? もう少し詳しく調べてみます。 右肺で見えるのは、 上に行くと、小さなものに繋がる器が見えます 肺の頂点に曲がった血管だ。 そして血管が戻ってくるのが見える。 だから、動脈がより薄く見える、 そして、この後期相の画像では静脈が少し濃いです。 右肺の頂点の動静脈奇形です。 もう少しよく見なきゃ 基地で起きていることに、あそこ、 ここにもう一つ小さなものがあるから。 ああ、それは遺物かもしれません。 未登録のまま見てみましょう。 そして、外に小さなシミがある。 ほら、何か前からあったんだ。大丈夫です。 だから、もしかしたらちょっとした肋骨か何かかもしれない。 知りません。 別のビューを作ったほうがいいかもしれません それをもっと整理するために。 よし、じゃあ、えっと... 少しRAOを試してみよう。 正しい基地で何か見落としていないか確認します。 大丈夫です。 ちょっと息止めしてくれないか? つまり、自分の視野だけが見えるということですか? ありがとうございます。 よし、呼吸していいよ。 よし、もう一度注射しよう。 今回は外に出るの? 大丈夫です。 どうやってクランプで挟んだか何か分かったの? はい、大丈夫です。 彼女は――呼吸は安定している。 やめて。 マシンの設定に合わせてそのままにしておけばいい。 それで、私たちはこの2つ目を作った ちょっと心配があったから 下肺に何かがあると。 そこにはかすかな染みがある。 とても小さな病変だと思います これもまた、私たちがブロックする価値はありません。 塞栓治療、治療的に塞栓すること。 しかし、私たちはとても良い眺めを得ています。 右上葉AVMです。 でももう少し詳しく見てみよう。 右下葉をもう少し詳しく見るためにカテーテルを挿入してみるかもしれません。 ここだ。 実際の視点の方がカテーテルの様子がわかりやすくなるかもしれませんね? 上葉について。 奇妙なことに、下葉にも影響があるかもしれません。

第6章

試してみる、えっと... 6ガイドカテーテルをいただけますか? そのシステムを試してみます。 はい、そしてそれを測ります。 それと、125が必要か、それとも100で済むかも確認してみよう。 過去の経験から言うと、125が必要になりそうです。 でも、どうなるか見てみましょう。 つまり、彼女の肺動脈の幅です 成体ほど大きくはありません。 なので、これで問題なく動作するかもしれません。 それからテーブルの上にそれを広げてみてくれないか。 水をボウルに流し出します。 よし、61だ。 だから、61と35のくらいです。 96だ。 それでは足りないと思います。 だから、125のメリットをくれ 6フレンチシースを装備しています。 ですから、私がこのシステムを使いたい理由の一つです 私は6つのフレンチインナーカテーテルを思った 8/6 Lumaxから - 白色Lumaxガイドカテーテル 彼女にはちょっと大きすぎるかもしれない。大丈夫です。 だからこそ、私もこれをやりたかったんです。 このカテーテルは6を貫通できるはずだ。 すぐにわかるよ。 はい、ボウルに入れておいてくれてありがとうございます。 そうすれば散らかるのを防げます。 さて、ここで二重カテーテルシステムを使います。 それが肺の安定性を高めます。 肺が動いていることに気づかなければならない。 そして君も心臓を貫いている。 つまり、心臓の動きが加わるということです。 つまり、カテーテルを前後に動かすことができるということです。 そして、カテーテルを2本持つことになりました 実際、その方が安定性を高めます。 260ローゼンをいただけますか? 私を悪く見せるなよ。

よし、鞘を装着したら、 シースドリップをそこに繋げますよね? また、システムが厳格であればあるほど、 血液がそこに移動する可能性が低くなるほどです そして血栓形成。 さて、これは以前使ったよりも長いワイヤーです。 カテーテルを別のカテーテルに交換するためです。 この場合はカテーテルのセットです。 右肺動脈へのアクセスを維持すること。 よし、君に任せるから、僕は― ここで待っています。 ワイヤーの裏側を下に敷くのにタオルが必要ですか? はいお願いします。 大丈夫です。 よし、ワイヤーもある。 拭いてループするよ、 次は6フレンチシースを選びます。 このシステムの問題点は、ピグテールがうまくいかないことです。 もし全神経血管造影をしたいなら、 ピグテールは十分に遠くにないでしょう。 ワイヤーを引っ張っていいよ。 前をしっかり握ってる。 よし、鞘を装着する。 もちろんワイヤーは置いておくよ、 選択カテーテルを塞栓させなければならないからです。 つまり、鞘は大腿静脈への導入器に過ぎません。 つまり、静脈を直接通す心配をしなくていいのです 選択カテーテルで。 そもそも最初からそういうものは入れていませんでした どのサイズのシースを使うか決めかねていたからです。 改めて、気泡には非常に注意が必要です。 すぐに鞘の点滴を外します。 注射器に開いている。 だから鞘を滴らせて、えっと、流せるんだ。 ありがとうございます。 よし、じっくりと患者に点滴してくれ。 それで、一度ワイヤーを設置したら、わかりますか、 これはうまくいかないから、やらなきゃいけない。 もしよければ... ループをもっと遠くにしろ。すごい。 今から鞘を安定させるだけだ だから、出入りができません カテーテルを通して動きをしているのです。 さて、次は同軸カテーテルシステムを使うことにします。 ダブルカテーテル。 大丈夫です。 さて、片手でワイヤーを持たなければならない。 一方で、これら2つを一つの単位として持つ必要があります。 だから、片方をもう一方の上に滑らせたりはしませんよね。 なぜなら、私たちには―― Yアダプターは使っていませんよね? さて、抵抗が起きている。 このカテーテルをもう少し奥に動かして、効果があるか見てみよう。 ワイヤーのカウンターTをお願いします。 さて、これから... 行きたくないという感じです。 なぜ抵抗があるのでしょうか? よし、今始まった。 さあ、ガイドを用意しましょう。 よし、動いてる。なぜ以前抵抗があったのか分からない。 でも今はとてもスムーズに進んでいます。

大丈夫です。それでは、これから― これはエンドホールカテーテルです。 そして、ワイヤーの周りに空気を吸い込むこともあります もしまた上がったら引き抜くときに― もし先端が壁に向かっていれば、 だからそれを防ぐために水中に入れたんだ。 大丈夫です。 よし、今度は血液のリターンだ。 この40度に戻ろう。 それが役に立つか見てみよう。 よし、じゃあまた戻ってこなきゃいけないな。 あの空気が入ってるのは好きじゃない。 いいね、良くなった。 だから。。。 これは前回のような多目的な形状ではありません。 もし問題があれば8に切り替えます。 でも、私はもう少し小さいサイズにしたほうがいいと思っていました 14歳の方が望ましいかもしれません。 大丈夫です。 さて、今度は、えっと... だから、そこまで上まで届くわけではありません。 よし、あれが器だと思う。 ベントソンワイヤーを使うかどうか迷っています 少しでも助けてくれ。 ベントソンワイヤーの前端です。 大丈夫です。 なぜなら、私が進めると、それを通り過ぎてしまうからですよね。 よし、そこに船の起源が見える。 だから、ベントソンのワイヤーを使えば... ベントソン線を例に取ろう。 フロントエンド、ソフトエンド。 もし少しカーブを入れたら、実際にそうなるかもしれないと考えます そこを指す傾向があります。 それは有望に見えますよね? さて、カテーテルが上に移動しているのが見えますが— ほとんどが右側に、 患者は左側にいます。 あの船が真上に向かって進んでいる は肺AVMに供給していると思われるものだ。 そして、カテーテルが揃っているのがわかります そのイメージと一致する。大丈夫です。 つまり、動脈の位置にあるように見えます。 動静脈奇形。 確認します 対照的な。 もちろん、吸引できる必要があります。 よし、今から返品が来る、いいぞ。 さあ、見えるでしょう――これがAVMです。 5mm AVP4を用意してくれる? いやいや、5mmのAVPだ― Amplatzer血管プラグ、バージョン4、 5mm。 ですので、もう少し遠くまで話をしたいと思います。 私たちは接続の真っ直ぐに反対側にいたいのです。 つまり、私たちはまさにそのつながりの中にいるのです。 右。AVMの、あそこに。

そして今、このカテーテルを通して何かを挿入します それが経路を塞いでしまいます。 つまり5mmのAVP4です。 さて、これはニチノールプラグです。 一つのユニットだ。 でも、ハーシーズキスを2つ連続で飲んでいるように見えます。 そして実際の宣伝も見せます。 実際に展開して、テーブル上で回収できます。 それを見せましょうか。 そしてこれが金属の塊を貫通して詰まります。 さらにプラグ自体に血栓ができてしまうこともあります。 あるいはプラグ内部に入っていればいいのです。 これがプラグの配達システムです。 回収可能な装置だ。 つまり、背面でケーブルに接続されているという意味です それがネジで組み込まれています。 そして旋回を外して解放します その位置に満足したら。 ほら、プラグが見えます。 良い表面とは何でしょうか? どうしてそうですか。 そしてカテーテルに崩れ落ちるのが見えるでしょう、あるいはこの中に― これがイントロのケースです― カテーテルに注入するためのカートリッジです。 はい、造影剤で流しました。 システムに空気を入れてほしくない、 空気を入れたくなくて、全部湿らせたいです。 気泡もありません。 そこにフラッシュ接続をしてくれないか。 そのまま頑張ってください。 さて、今からエリアス医師がカテーテルを通してプラグを進めます。 もう一枚タオルを下に敷く? はいお願いします。 移行していないことを確認します。 少し体勢を変えるよ、こんな感じで。 少し正面から取ってみようかな... でも、あまり多くはないよね? 動脈と静脈をよりよく分けられるからです もし私たちが少しだけ斜めになれば。 マガジンで撃ち込むよ。 だから私たちが一番よく見せるのです。 よし、通るぞ。 だから、その小さな点が見えます。 あの小さな黒い点。 そして、2つの小さな黒い点が見えます。 それがプラグの遠位端と近位端の輪郭を示しています。 そのまま頑張ってください。 さあ、鞘から抜け、 カテーテルをここから引き戻して。 ああ、スペースが足りないよ。 じゃあ、ここでやろう。 それは125cmのカテーテルを使っているからです。 大丈夫です。 プラグを少し前に押し出します。 よし、続けて、鞘を抜いて。 はい、外れたプラグが見えます。 鎖骨から少しだけ外してみます。 大丈夫です。 つまりプラグが外れているのが見えます。 それは放射状の力で容器内に保持されています。 プラグを大きめにしています 船の推定サイズを50%から100%増やしてください。 この血管の大きさは約2.5mmと推定しました。 そしてこれは5mmのプラグです。 このプラグに関しては、50%から100%までオーバーサイズします。 だから、良さそうなのでリリースします。 まだ配達ケーブルに繋がっているからです 外すまでは。 それで、エリアス医師が今、分娩ケーブルを外している。 少し引っ張ってみるよ さらに二人を分けるために。 そして、それが解放されるのが見えるでしょう。 ああ、そして今は分離しているのが見えます。 つまり、プラグの後ろ端にはもう何もありません。 ただし、これはすぐに閉塞するものではありません。 一般的には5〜10分ほどかかることもあります 実際に血管を遮断するために、 しかし、これらのプラグの使用体験は非常に優れています。 いずれは閉塞します。 ガイドを外さないといけないと思います。たぶんガイドは― 8システムにならなくてよかったと思っています 中は狭すぎたからだ。 大丈夫です。 それで、餌やりからガイドを出しました。 つまり、より近位の摂食動脈のことです。 よし、返事がある。 だから、まだそのプラグに流れがあるのがわかるけど... 時間が経てば完全に閉塞していくと私は強く自信を持っています。 今はその時間を使う価値はおそらくないでしょう。 その間に反対側の治療をしたほうがいいでしょう。

第7章

よし、反対側の画像をアップしよう。 だから、最初の推測はこうです 供給する器はリンギュラではないということ しかし実際には下葉の方が、見た目は―― 病変は前方の下葉にあるように見えました CTスキャンで。 だから、下葉の一番前方に向かっていると思います。 まずはそれを選ぶべきです。 もし間違っていたら、 それから舌を選んでみるしかない。 そして、それは亀裂を越えているに違いない。右。 さて、それで... 一般的には右側から治療します 両側治療をするときは、 なぜなら、それはとても―― 一般的に左に戻るのは右よりも簡単です。 直角ターンの問題はないですよね? 前方投影のプラグの良い眺めですね。 そして、すでに流れがずっと遅いのが見て取れます。 ほとんど通っていません。 そこにはただのシミが一つだけ残っていた。大丈夫です。 大丈夫です。 では、左側に戻りましょう。 よし、今は左肺だ。 この斜めに行くつもりだ。 右前斜角突出部に戻る。 38. よし、今から上葉動脈を摘出している。 そして右に戻ると 下葉を探すかどうかは私たちが決めるかもしれません そして下葉をよく見てください あるいは、あまり気にしていないので、もう忘れてしまってもいいです。 あの右下葉のやつだよ。 しかし、これが最も、 最も重要なのは、明らかに... さて、今は優れたセグメントを選び抜く傾向があります。 今の状況はそうだと思います。 それは下葉に向かいます。 さて、ガイドを少し下に置きましょう。 だからまたそこで苦労しなくて済むように。 さて、これは―― これは私たちが望むものの近くかもしれません。 いいえ。 しかし、それは必要以上に一歩下がっているかもしれません。 右。解剖学的には一段階低いように見えますが、 左下葉前方にもう1枝があるかもしれません。 では、ガイドを少し後ろに移しましょう。 そして5つのフレンチ内カテーテルを少し後ろに移動させます。 さて、これが私たちが試してみるべき器だ。 戻ってきます。 大丈夫です。 それがそこにありました。見えるよね? ああ、そこには2つのことがある。見たか? 6人のガイドを呼んで助けてもらいましょう。 もっと詳しく見てみましょう。 さて、実は― 小さいのがここにいる そしてあそこに別の小さなものがある。 だから、大きい方が明らかに― 隅のやつ。 そして、絶対にブロックしなければならないことだ。 でも、そこにいるから、たぶん両方を塞ぐことになるよ。 でも小さい方が見える カテーテルの先端に近いです。 そして少しだけ大きい方が まだ大きくはないが、より大きなものだ。 さらに下へ。 私たちは常に接続の近くでこれらをブロックしたいのです。 だから、もっと深く掘り下げたいと思っています。 よし、これでいい。

4mmくらいだと思いますか? それは、これは、これは... カテーテルのサイズに関しては、 カテーテルより少し大きかった。 カテーテルは1.7mmです。 だから、それは― なので、実際には2人以上にはならないでしょう。 4人だとほぼ倍の大きさになるよ。 確実に50%から100%の確率でしょう。 なので、AVP4、4mmだと思います。 では、4mmのAVP4です、みんな。 そして、そのより近接的なものをどう扱うか考えなければなりません。 よし、そこにいる間に、ただ持っていこう だから10年や15年後に心配する必要はない。 つまり、これは私たちが封鎖していたのと同じ装置です 右上葉。 ほんの少しだけ、直径は5mmではなく4mmです。 それはつながったままにしておきましょう。 だから私たちは すべてをフラッシュ接続で流してくださいね? よし、フラッシュ。 わかりました、また空気はその方向に避けます。 私たちはフルード接続のみ、すべてフルード接続です。 肺のAVMを通る空気が移動しているからです 固体の泡の中でも脳血管に到達することもあります そして蒸気ロックを引き起こし、 そして脳卒中を引き起こす。 あるいは、願わくば、時間が経てば消えていくことを願っています そして本当の永久的な脳卒中を起こさない。 もう近づくべきだろ? はい、どうぞ。 つまり、黒い2つの点が見えます 遠位端と近位端の輪郭を描く。 抜いてみたらどうだ。 さあ、やるべきことをやってみて。 うん、なかなか良さそうだね。 そして、私にはかなり安定しているように見えます。 だから、リリースしたいんだね。 だから、もしそのポジションが気に入らなければ、 この件を全部引き上げられるかもしれない。 このプラグイン。 ああ、なるほど、行ってしまった、そして解放された。

大丈夫です。さて、私たちは考えなければならない―― 私たちは―― もう一つの作品に触れるかどうかはわかりませんが、 それとも後で行くか、 これは短い給餌動脈だから、 それは側枝の支線動脈からのものです。 だから、その橋を横切ってブロックしなければならないかもしれません。 大丈夫です。 えっと、ボウルしようか? だから、可能ならプラグを使うのが好きです。 なぜなら、彼らは下部に下部があるように見えるからです 再開通率、または漏水率。 だから、コイルやワイヤーの糸で覆われているように見えます。 そして、それらの発生率が高いです 後で再開できると、 それらに漏れが生じる。 一方、プラグを通る漏れ率は非常に高いです。 非常に低いように見えます 現在出版されている文献。 もちろん、それは私の経験にも当てはまります。 大丈夫です。 大丈夫です。 さて、結局また別の栓を置くことになりそうです。 そして もう4つにしたほうがいいでしょうか? あるいはさらに4人、あるいは5人かもしれません。 はい。 他に5mm AVP4を持っていますか?

満たす、そう、滴り落ちる。 じゃあ行きましょう。 ちょっと困ってる? ああ、ここに行かなきゃ。 では、遠位端をポンと開けてみてみて。 私はそんなことをしないほうがいいです―― だって血管を貫通してしまうから もしそれを押し出そうとすれば、ですよね? よし、それ以上は進まないほうがいい。 よし、少し押し込んで― ここで... うん、押し込むのはちょっときついのはわかってるよね? よし、そこから試してみて。俺たちはあそこにいる。 大丈夫です。ああ、もう少し引っ込めてみよう。 ほら、これを引っ張るよ。 カテーテルに引き込む必要があるなら、それでいい。 わかった、どうだ?そこでリリースすればいいのに。 よし。 大丈夫です。 それはとても嬉しいことです。 いい感じだね。 よし、解放だ。

大丈夫です。 それで、遠位の方は、 もうほとんど閉ざされてるよ。 近位側は閉塞に向かいます。あまり心配していません。 大丈夫です。 だから、少しは引き戻し始めましょう。 そして右側ももう一度見直すかもしれません。 さて、話をさせてください―― これはベントソンですか、それともローゼンですか? あれがベントソンだ。ローゼンが来た。 だから、えっと、試してみるよ― 右側に行かないと 比較的筋力のある、つまりあまり角度が良くないカテーテルを使っています。 でも、これに関しては、時々も― ベントソンのフロントエンドで自分をひっくり返せるんだ。 ベントソンの柔らかい部分。 ああ、これをやっているので、復習しなければ―― 右肺で何を見たいのか。 まずは、もしかしたら、このフックを使えばいいかもしれません。 ワイヤーを引き戻して、進めてみることはできますか? まず右に回してみる。 どうぞ、いいですよ。 よし、行け。 よし、わかったよ。 ただ――もしまた同じことが起きたら、もう手放して、 もしかしたら、私たちをバウンドさせてくれるかも―ああ。 よし、続けて。 そのまま頑張ってください。 そのまま頑張ってください。 よし、少しついていけるか見てみよう。 さあ、行け、行け、行け、行け― はい、いいですね。 ガイドについていきます。 大丈夫です。 ほら、柔らかいカテーテルで、 曲がっていれば、どこかへ連れて行ってくれる。 問題はこうです — 引き戻した。さあ行こう。 ここでボウルを投げて。 ああ、ボウルは持ってるの? 大丈夫です。 下には特に目立ったものはありません。 何もないよね?そして- そしてこれはおそらくより横方向のチャネルのようですね? それで、それがその一つです 肺の端まで供給しているのだろう、 もし何かあれば、 また、ちょっとシミがついているだけだと思っていました。 大きな問題はありません。 なるほど、何もない。 これで、あの角全体を覆っています。 もう一方の枝はその隅には入ってこない。 つまり、ケーブルのすぐ上にあったのです。 何もない。 じゃあ右上葉だけを見てみようか、 ここにいる間に。 それにはベントソンのフロントエンドが必要かもしれませんよね? 戻ってこないかもしれない。 よし、ちょっと走ってみようか。 手伝いだよね? この場所からすれば、それで十分かもしれません。 料金を以下に下げることができます 最初の2秒で、いいか? はい、そうです。 彼女の呼吸を止めてくれないか? ありがとうございます。もう終わりましたよね? いいえ、最初の2つで、他は同じです。 よし、じゃあ走るよ。 つまり、完全に塞がれているのです。 流れがプラグまで流れているのを見て、そこで止まります。 彼女の呼吸ができる。 だから少し時間をかければ、閉塞はできます。 これがプラグに向かって上がった器です、こちらです。 そしてプラグの後ろ端でゆっくりとした流れが見えます。 しかし、プラグやAVMを通じたものは何もありません。 だから、そこは問題ないと思います。 血管は周囲の毛細血管からまだ満たされている。 だから驚くことではありません。 そして左肺をもう一度診てもらえます。 十分な時間が経ったのか? 正直なところ、本当に価値があるのかはわかりません。 ごく短い試みをします その側の閉塞を確認しただけです。 でも、あまり時間をかけるつもりはありません。 またしても、選択しがちです 上節は分岐します。 まさに今まさにその状況です。 少なくとも左側に行くときは。 では、ベントソンのフロントエンドを取ってみます。 おそらく下葉に跳ね返らせればいいでしょう。 そしてそこで下葉に跳ね返ります。 もしかしたら正しい支部にいるかもしれないな? いや、一歩上がらなきゃ。 ガイドを呼んで、手伝ってもらいましょう — いいえ。 我々の位置を確保しろ。 そして今、私たちはこの支部にいます。 いや、それは好きじゃなかった。 そして、私たちは再び優れたセグメントに戻ってきました。 大丈夫です。 ベントソンを頼みましょう、もう一度試そう。 本当に夢中なんだな?はい、かなりまとめました。 しかし、完全に終わったわけではありません。 さて、左下葉にいます。 今、左下葉の前方枝にいると思います。 大丈夫です。大丈夫です 呼吸を止められない? もう一度回りやるよ。 ありがとうございます。 大丈夫です。 よし、それは良さそうだった。 これで終わりだ。 抜いて圧迫するしかない。 その点はすぐに見直します。 ありがとうございます。呼吸できる。言うべきだった。 さて、2つのプラグが見えます。 そして流れが見えます。 後ろまでのコントラストは― さて、近接者、 そしてその先には何もない。

第8章

大丈夫です。 では、数分間だけ圧縮します。 大丈夫です。 そして、12/12の時間が― Mac-Labでは12点満点です。 なので、5〜10分ほど圧縮します。 静脈が刺し穴を上まで封じるまでは。 その後、3時間の安静にします。 なので、おそらく3時頃まではそうでしょう。 3時20分か3時30分。 それから彼女を起こさせよう。

第9章

そこで、ここでのフォローアップです。 6〜12ヶ月後に会う予定でした。 そして、典型的なフォローアップはCTスキャンを再度行うことです AVMが縮小していないか確認するために。 詰まっていると縮むはずです。 でも、彼女は14歳だし、 そして、彼女の生涯についての懸念もあります。 放射線被曝をさせてしまいました 彼女の人生で何度も受けたCTスキャンからだ。 だから、それを制限しようとしています。 そして非常に小さなものもありました。例えば、かなり小さなAVMがありました。 CTスキャンを受けることにあまり積極的ではありませんでした。 だから、小さなもので彼女に たとえ漏れがあったとしても、 どんな大きさの血も通さないと、 私はもう少し待っていて、 5年目まで出て行くかもしれません。 つまり、典型的な方法は6〜12ヶ月の追跡CTスキャンです。 そして5年ごとに。 3年に短縮する人もいますが、 もう一度CTスキャン、 そして確かに、誰かを再評価したいと思うでしょう―― 仮に彼女が22歳で、あなたが1つブロックしたとしましょう。 そして22.5、23で彼女を見た。 そして彼女は25歳で妊娠する予定でした。 5年も待つことはないでしょう。 妊娠するとAVMが大きくなる可能性があるからです。 だから、妊娠する前に本当に知っておく必要があります。 計画的な妊娠だけをすべきです。 そして、妊娠前に人をしっかり評価する必要があります。 血量の増加とホルモンの変化が原因で、 肺のAVMを確実に拡大させることがあります。 妊娠中はリスクが高いです。

第10章

さっき見たのは14歳の子だ 彼は肺動脈静脈瘤塞栓術を受けました。 その理由は以前に説明しましたが、 逆説的な塞栓を防ぐために、 それが脳卒中を引き起こす可能性があります。 あるいは、必ずしもそれほど保護効果があるわけではありません 逆説的な細菌塞栓から、 なぜなら、まだ微小な肺動脈静脈変(AVM)が残ることがあり、それが原因になるからです。 それには抗生物質の予防が必要です。 しかし、全体としてはリスクを排除するのではなく、減らすことができます。 それと、出血のリスクについても、 これらのAVMの一つによる自然出血です。 もしもっと多いものがいれば、 低酸素症、低酸素症のリスク、 そして息切れもあった。 この患者に使ったものは、 Amplatzerの血管栓です。 このデバイスはもう数年使われています。 そして、これらはニチノールメッシュプラグです カテーテルから解放されると、その筋肉が拡大します そして器を遮断し、 右。そして、その流れを妨げる これらの問題を引き起こす可能性があります。 そしてその先のAVMは血栓形成、つまり血栓に至るはずです。 この患者のフォローアップは— 次に、これらの患者が— 一度これらの患者に会えば、彼らは本当に一生の患者になります。 それらは縦方向に追跡する必要があります。 そして一般的に、彼らには根本的な条件があるからです 遺伝性出血性毛細血管拡張症の患者、 彼らをHHTセンターで追跡するのが最善です。 ここにいるのと同じように。 だから、彼女のためには、僕は会いたい 6か月から12か月で、 画像検査も行うかもしれませんし、しないかもしれません。 放射線被曝に関する私の懸念次第で、 そしてその後は5年ごとに。 もちろん、もう一つの側面は 家族性の病気だから、 家族全員を確認しなければならない。 そして彼女の両親はその点で強い繋がりがあります。 そしてそれを自覚しています。 だから、この家族ではもちろんそういうことが起きたんだ。 もちろん、そうして彼女を見つけたんだ。 両親が非常に管理的だったので、 そして娘が検査を受けていることも確認しました 彼女が実際に持っていたHHTの存在のために、 そしてHHTの潜在的な現れについては、 これは、肺のAVMのように無音であることもあります。 問題が起こるまでは。 参考までに、 もし誰かが大きな肺AVMを抱えて一生を過ごすなら、 そしてそれを塞ぐな、 そこから脳卒中を起こす率 文献では異なり、 しかし、おそらく低めの方は11%くらいでしょう。 しかしおそらく30〜33%程度でしょう。 だからこそ、私は本当に物事の視点を変えると思います。 一生を通じて、 これは重大な問題になり得ます。