Embolisation pulmonaire de la

CHAPITRE 1

Je m’appelle Jeffrey Pollak, et je suis le directeur de notre Centre de télangiectasie hémorragique héréditaire ici à Yale, qui a été fondée par mon prédécesseur, le Dr Robert White, comme le premier à l’international. Et en tant que tel, nous voyons de nombreux patients et leurs familles atteints de cette maladie. Les personnes atteintes de cette maladie ont une incidence élevée de ce qu’on appelle malformation artérioveineuse pulmonaire, Et ce que c’est, c’est une connexion anormale entre les artères et les veines des poumons. Cette condition peut prédisposer les gens à certaines complications. Et le plus inquiétant est le manque d’activité filtrante des poumons. Alors, quand - si les gens développent de petits caillots, ils peuvent migrer vers les artères pulmonaires, et être normalement piégé par des par le niveau précapillaire dans les poumons normaux. Mais si quelqu’un a une connexion anormalement grande entre une artère et une veine des poumons, une particule ou un petit caillot peut migrer à travers, et maintenant logés dans une artère systémique, S’étant mis à gauche... aux veines pulmonaires, Venons-en maintenant au cœur gauche et être pompé par le cœur dans la circulation artérielle systémique. Et le plus inquiétant, c’est que qui peuvent se loger dans un vaisseau cérébral, où il pourrait arrêter le flux et provoquer un accident vasculaire cérébral ischémique. Bien sûr, ils sont également prédisposés aux bactéries qui passent, Et cela peut provoquer la formation d’abcès. Et s’ils sont assez nombreux ou assez grands, Ils peuvent produire des symptômes respiratoires parce que vous laissez du sang à faible teneur en oxygène migrer à travers les poumons sans jamais voir la fonction du poumon. Et cela peut provoquer un essoufflement et des symptômes associés, bien que la plupart des patients aient tendance à tolérer le niveau d’oxygène inférieur assez bien. Le dernier problème dont ces patients peuvent souffrir est que ces vaisseaux anormaux peuvent saigner spontanément. Ainsi, les patients peuvent développer une hémorragie avec hémoptysie, ou une expectoration de sang, ou l’hémothorax, où le sang s’accumule entre le poumon et la paroi thoracique. Donc, le patient que nous allons traiter aujourd’hui est un adolescent de 14 ans qui avait des antécédents familiaux, du côté de sa mère, de cette condition, et elle-même souffre de cette maladie, à la fois sur les preuves cliniques et les tests génétiques. D’accord, il y a donc 3 gènes bien connus pour le THH. 2 sont répandus, Et puis il y en a quelques autres qui sont un peu moins bien décrits à l’heure actuelle. Ainsi, une fois que nous connaissons la variance génétique d’une famille, Nous pouvons tester de très jeunes enfants, des nourrissons, pour cette condition. Ensuite, nous les suivrons pour les problèmes potentiels de cette cond - de cette maladie héréditaire. Donc, l’un des problèmes que j’ai mentionnés est la pulmonaire, et - à l’âge de 14 ans environ, C’est ce que notre patiente aujourd’hui, c’est son âge, nous dépister la pulmonaire. À un plus jeune âge, nous allons - nous aurons tendance à ne pas le dépister, si ce n’est simplement les saturations en oxygène, qui, grâce à l’oxymétrie de pouls dans le cabinet d’un pédiatre, parce que quiconque en a un assez grand se manifesteront de cette façon, mais pas les petits. Néanmoins, nous savons que les petits chez les jeunes enfants ne causent pas les problèmes qu’ils causent chez les adultes que j’ai déjà mentionné. Seulement plus grands ou plus nombreux causeront ces problèmes. C’est, bien sûr, notre norme ici dans ce centre de VRL. Mais ce n’est pas nécessairement la norme dans d’autres centres de VRL dans le monde. Il n’y a pas toujours de consensus sur la bonne manière, Mais cela nous a permis d’avoir une assez bonne expérience ici. D’accord, nous n’avons pas vraiment eu de problèmes significatifs en suivant ce modèle de dépistage ici. Puisque je parle du dépistage dans la population des VRD, nous dépister dans la petite enfance l’un des autres problèmes qu’ils peuvent rencontrer, qui est une malformation artérioveineuse du cerveau. Et le problème avec ceux-ci, bien sûr, c’est qu’ils peuvent saigner. Et cela peut arriver à un âge plus précoce, nous allons donc dépister cela avec une IRM cérébrale, même dans la petite enfance. Mais pour en revenir à notre patient... Elle a maintenant 14 ans et elle a subi un dépistage pour cette étude... oh, excusez-moi, pour la pulmonaire. Et la façon dont nous dépistons cela est un échocardiogramme de contraste. Cela implique donc une échographie du cœur lors de l’injection de solution saline agitée, où il y a une petite quantité d’air introduite dedans, et qui se mélangera très vigoureusement à la solution saline, et qui crée des microbulles, qui apparaissent à l’échographie. Et ils ne devraient apparaître que dans le côté droit du cœur lors d’une échographie. Ils ne doivent pas apparaître sur le côté gauche, en nombre significatif. Il existe une variation normale où ils peuvent se produire, où un petit nombre peut se présenter dans environ 20 à 30 % des la population « normale ». Mais si c’est, euh, si nous voyons des chiffres significatifs, nous savons que le patient est probablement atteint d’une pulmonaire, Et puis nous suivons que... pulmonaire, encore une fois, étant une malformation artérioveineuse pulmonaire - nous ferions ensuite suivre cela d’un scanner thoracique pour rechercher ceux de taille significative. Maintenant, les minuscules, nous ne les traitons pas de la manière dont nous allons traiter aujourd’hui. Nous les traitons simplement avec des antibiotiques, avant des interventions susceptibles de produire une bactériémie, Parce que nous savons que nous ne voulons pas qu’une grande quantité de bactéries s’échappe par qui peuvent se loger dans un vaisseau cérébral, et provoquer un abcès cérébral. Bien sûr, ce sera indéfiniment, pour le reste de la vie du patient. La procédure qui nous inquiète le plus, en fait, est le travail dentaire. Même le nettoyage dentaire, Parce que cela a une propension à produire une grosse bactériémie. Mais les plus grands peuvent laisser passer des matériaux ressemblant à des caillots, d’accord ? Et de petits caillots qui peuvent se développer dans une veine de la jambe qui sont totalement non significatifs dans une autre population peut être assez important dans cette population s’ils voyagent à travers une pulmonaire. D’accord? Et à mesure que nous vieillissons, ceux-ci sont plus susceptibles de se produire. D’accord? C’est donc ce que l’on peut appeler une embolie pulmonaire asymptomatique dans la population générale, mais peut ne pas être asymptomatique dans cette population, parce qu’ils peuvent migrer par la pulmonaire. D’accord? Donc, ce patient a eu un scanner, et a plusieurs pulmonaires minuscules et très petites, qui ne valent pas la peine d’y entrer et de traiter de la manière dont nous allons traiter aujourd’hui. Mais elle en avait au moins 2 que nous avons vus sur le scanner qui sont à peine d’une taille qui nous inquiète peut laisser quelque chose migrer Cela pourrait provoquer un accident vasculaire cérébral ischémique (manque de circulation sanguine). D’accord? Donc, l’un d’eux se trouve dans le lobe supérieur droit, et qui avait une artère d’alimentation d’environ 2,5 mm. Et l’autre est dans le lobe inférieur gauche, et qui avait une artère d’alimentation d’un peu plus de 2 mm. Le seuil pour laisser quelque chose migrer à travers la pulmonaire qui peut causer un accident vasculaire cérébral ischémique est de l’ordre de 2 à 3 mm. Donc, la plus petite taille des vaisseaux anormaux est de l’ordre de 2 à 3 mm. Et c’est quelqu’un que nous aimerions aborder et bloquer la pulmonaire. C’est pourquoi la procédure s’appelle aujourd’hui une embolisation pulmonaire de la. Elle est précédée de l’angiographie, d’une angiographie pulmonaire, pour identifier au mieux les à l’angiographie. Ensuite, nous placerions un cathéter dans l’artère alimentant la, et le bloquer avec un certain type d’agent mécanique. Donc, les agents mécaniques qui sont à notre disposition se composent de bobines d’embolisation, et ce sont des fils de fil généralement avec - fils de polyester le long des fils. Et ils ont la forme d’hélices lorsqu’ils se reposent, Mais, vous savez, ils peuvent être placés à travers un cathéter mince dans un format étiré, puis ils se formeront en hélice lorsqu’ils se libèrent à l’extrémité du cathéter dans le vaisseau cible. Un autre agent que nous pouvons utiliser est appelé un bouchon vasculaire Amplatzer. Et il s’agit d’un maillage en nitinol qui est comprimé lorsqu’il est délivré par le cathéter, et puis quand il est sorti, Il s’étend en une structure en forme de fuseau. Il existe 2 formes différentes : l’un est plus cylindrique, et l’un a la forme de deux Hershey Kisses reliés l’un à l’autre. D’accord? Le troisième type d’agent, qui est plus récent, C’est ce qu’on appelle un bouchon microvasculaire. Et cet agent n’a pas de données à long terme à ce stade, mais semble être assez efficace aussi. Et ce que c’est, c’est un mince - un cadre de métal Nitinol avec un couvercle en plastique dessus, vraiment un Gore-Tex, polytétrafluoréthylène, couverture dessus, Et il agit comme une manche à air. Ainsi, lorsque vous le placez dans le récipient, Il bloquera le flux à travers lui. D’accord? Et le but de ceci, encore une fois, est de bloquer la pulmonaire, empêcher quoi que ce soit de migrer à travers celui-ci. Et il devrait aussi faire du PAVM, au fil du temps, cailloter, et donc le risque, s’il devait s’agrandir, des saignements spontanés disparaissent également. Cela ne va pas traiter tous les autres petits petits à cause de - une personne atteinte de VRL est très susceptible d’en avoir plusieurs minuscules, et nous savons qu’elle en a d’autres minuscules sur son tomodensitogramme. Ceux que nous surveillerons, et, au-dessus d’elle... Elle aura besoin d’une surveillance pour le reste de sa vie. Et nous les surveillerons au fil du temps, et s’ils grandissent, qui, ils ont un taux de croissance très lent, Ensuite, nous les traiterons à l’avenir, de cette manière. Sinon, ils ne reçoivent qu’une antibioprophylaxie avant les procédures susceptibles de produire une bactériémie. Encore une fois, ce patient, cependant, se fait uniquement par dépistage. Elle est asymptomatique de son état à l’heure actuelle. D’accord? Outre des saignements de nez occasionnels, ce qui est une autre chose que les patients atteints de TSH obtiennent réellement. C’est donc le symptôme le plus courant de la TSH. 90 %, d’ici la vingtaine, auront des saignements de nez.

Ainsi, le nom de cette procédure est angiographie pulmonaire et l’embolisation de la malformation artérioveineuse pulmonaire. L’indication chez ce patient est que, lors du dépistage, on a découvert qu’elle avait des pulmonaires qui sont suffisamment grandes pour être traitées par embolisation, l’embolisation thérapeutique. Les étapes de la procédure seront les suivantes : La patiente, puisqu’elle est mineure, et âgée de 14 ans, Elle sera faite sous anesthésie. Normalement, nous ne ferions pas cela chez un adulte sous anesthésie. Cela pourrait simplement être fait avec une sédation modérée IV pour détendre les gens. En règle générale, nous adoptons une approche par veine fémorale. Ainsi, après avoir nettoyé avec un liquide stérile, la région de la veine fémorale, la droite - généralement nous entrons par l’aine droite, Nous allons percer la veine à cet endroit. Nous enfilerons un cathéter sous fluoroscopie, qui est la vision à rayons X en temps réel, dans le côté droit du cœur puis sur le côté droit du cœur, et nous mesurerons les pressions dans le côté droit du cœur, et à travers le côté droit du cœur dans l’artère pulmonaire pulmonaire, Nous y mesurerons également les pressions, depuis les patients atteints de la maladie HHT peut avoir une incidence plus élevée de ce qu’on appelle l’hypertension pulmonaire, pression anormalement élevée dans l’artère pulmonaire. Nous injecterons ensuite un produit de contraste radiographique, ou un colorant aux rayons X, dans un poumon, le poumon gauche, en premier, pour décrire l’emplacement des pulmonaires de grande taille que nous devrions mettre notre cathéter plus tard pour bloquer. Nous déplacerons ensuite notre cathéter vers l’autre poumon, l’artère pulmonaire droite, et y injecter un produit de contraste ou un colorant à rayons X, pour décrire toute pulmonaire de ce côté qui sont suffisamment grandes pour par la suite, placez un cathéter pour le bloquer. Une fois que nous avons notre carte routière, des images angiographiques, Nous remplacerons ensuite ce type de cathéter pour les différents types de cathéter que nous utilisons pour sélectionner l’artère dans la pulmonaire. Une fois que nous sommes dans un endroit approprié... Nous aimons être très proches de l’endroit où se trouvent les la connexion artère-veine est située - Nous introduirons ensuite quelque chose à travers le cathéter pour bloquer cette voie. Donc, une fois que nous avons bloqué l’une des malformations artérioveineuses du poumon, Nous injecterons du contraste pour nous assurer qu’il est correctement occlus. Ensuite, nous déplacerons notre cathéter à l’endroit où l’autre, ou ceux, sont situés, et faire la même chose avec ceux-ci. À la fin, nous retirerons simplement notre cathéter, maintenir la pression sur la veine fémorale, Et puis le patient doit rester au lit pendant plusieurs heures. Bien sûr, nous prenons certaines précautions pendant la procédure pour éviter la formation de caillots autour de nos cathéters qui, bien sûr, pourraient migrer par les pulmonaires. Nous donnerons de l’anticoagulation, des anticoagulants. Pas une dose complète, mais une dose modérée pour essayer d’empêcher cela. Et nous allons aussi... pendant que nous effectuons la procédure sous une stérilité complète, Nous jouons également la sécurité en donnant un antibiotique. Il s’agit d’une procédure ambulatoire. Le patient sera alité pendant environ 3 heures après, Ensuite, être capable de se lever, de se promener et de rentrer chez lui.

CHAPITRE 2

D’accord, donc la première chose que nous allons faire est ponction de la veine fémorale commune droite. Et nous pouvons le faire sous échographie, et nous pouvons utiliser la grande veine saphène comme point de repère pour l’échographie évitant ainsi la fluoroscopie dans cette zone, pour confirmer où nous en sommes dans cette direction. Donc, j’utilise simplement l’échographie pour examiner la veine fémorale commune, Juste là. Et je vais percer sous guidage échographique. D’accord. Nous allons donc avancer notre fil maintenant. Nous allons jeter un coup d’œil rapide, et on dirait que c’est dans l’IVC. D’accord? Donc, sur le côté droit de la colonne vertébrale est la veine cave inférieure, Nous savons donc que le fil est au bon endroit. D’accord, donc je vais juste faire une petite incision, afin que nous puissions mettre notre cathéter en place plus tard. D’accord. Maintenant, nous avons nos dilatateurs pour passer de ce système d’accès mince aux cathéters légèrement plus grands que nous utiliserons pour la procédure. Si vous pouviez ranger ça. Tous nos objets tranchants vont dans une mousse sur la table du fond, pour que personne ne reste coincé. Avons-nous notre queue de cochon sur la table ? Alors, euh... L’antibiotique est donné, n’est-ce pas ? Très bien, dans un instant, je vais vous demander de donner l’héparine. D’accord.

CHAPITRE 3

D’accord, nous allons donc opter pour notre cathéter en queue de cochon. D’accord, et vous pouvez voir ces petits trous latéraux ici qui diffusera une injection à haute pression, Ainsi, le cathéter ne fouettera pas beaucoup à l’intérieur. D’accord. Je devrais vous présenter le Dr Elias, qui est mon assistant. Un de nos camarades, qui termine la fin de cette semaine. Faites-le là-dessus. Nous enfilons donc les 5 cathéters français sur du fil, dans le vaisseau sanguin. C’est une chose intéressante... Si vous remontez aux premiers jours de l’angiographie, C’était un gros problème de savoir comment obtenir un cathéter dans un vaisseau sanguin. Et puis il y a eu une invention marquante dans les années 50, par un radiologue suédois nommé Seldinger. Vous mettez une aiguille dedans, vous mettez un fil dans l’aiguille, Vous sortez l’aiguille et vous placez votre cathéter sur du fil. Mais avant cela, pendant des décennies avant cela, C’était en fait une lutte pour comprendre la meilleure façon d’insérer un cathéter dans un vaisseau sanguin. Regardez, ils sont - la façon dont ils sont positionnés, je peux voir leur ECG. Parce que lorsque nous déplaçons notre cathéter dans le cœur, Nous pouvons provoquer des battements ectopiques. Et nous devons le savoir. Nous devons donc ajuster notre cathéter si nous en avons trop. D’accord, donc, on va sortir ça, Nous allons mettre notre pression ici. Nous n’avons pas besoin de le faire sous l’eau, Parce que c’est un trou à plusieurs côtés. Nous ne devrions pas vraiment laisser l’air être aspiré. Donc, lorsque nous effectuons cette procédure, c’est... nous devons être très prudents pour ne pas laisser d’air être injecté, parce que cela pourrait devenir une embolie paradoxale, quelque chose qui migre par la pulmonaire De la même manière qu’un petit caillot pourrait le faire. Donc, nous obtenons maintenant des pressions dans l’oreillette droite. Et nous allons l’enregistrer. Et nous en avons 11... 8, 9. Assurons-nous simplement que notre... Il semble que nous soyons raisonnablement positionnés avec notre... avec notre deucer. Êtes-vous - nous ne sommes pas bas, pensez-vous ? D’accord, je pense que nous sommes assez bons en termes de position auriculaire droite. D’accord, donc, 11/8/9, je vais prendre. 11/8/9.

Vous avez la courbe ? D’accord. Ça a l’air bien. Nous allons donc utiliser l’extrémité arrière incurvée du fil pour rigidifier le cathéter, et le tourner de l’oreillette droite au ventricule droit, qui est un virage à angle droit. Le cathéter est un cathéter droit, Il ne le ferait pas tout seul - par lui-même. Donc, vous voyez, cela peut l’orienter vers... de l’oreillette droite au ventricule droit. Nous pourrions avoir besoin d’un peu plus de courbe. Oh, peut-être pas. D’accord ? Alors maintenant, il devrait être dans le ventricule droit, euh, et notre échelle d’ectopie... On s’en sort bien, on n’a pas grand-chose. On dirait qu’il n’y a pas beaucoup d’irritabilité cardiaque. Et maintenant, nous allons obtenir une pression ventriculaire droite. Il faut faire attention aux bulles d’air, là. Donc, 23/6/11. Ainsi, vous pouvez voir les chiffres rouges, Et vous pouvez voir la forme d’onde en dessous. 22/6/11, nous prendrons. Non. 23/6/11, nous prenons.

Maintenant, nous allons faire avancer notre cathéter dans l’artère pulmonaire. Nous arrivons à la fin du tableau, donc nous devons faire avancer les choses. D’accord. Très bien, maintenant nous sommes dans l’artère pulmonaire, et le cathéter... L’extrémité distale se trouve en fait dans l’artère pulmonaire gauche. Nous allons donc obtenir une autre pression ici. Donc, c’est du 21/13 au 22/13/17. 22/13/17. D’accord.

Très bien, maintenant nous allons faire une injection d’essai.

CHAPITRE 4

D’accord. Très bien, puis nous allons nous connecter à notre injecteur. C’était donc le cathéter dans l’artère pulmonaire gauche. Nous allons nous connecter à notre injecteur de puissance, pour pouvoir injecter rapidement dans l’écoulement rapide de l’artère pulmonaire gauche. En avant, s’il vous plaît. De retour, s’il vous plaît. Serviette. En avant. D’accord, nous n’avons pas de bulles, nous avons l’air bien. Donc, environ la moitié du débit cardiaque ira à chaque poumon, n’est-ce pas ? Il faut donc injecter à une vitesse raisonnable afin de remplir les récipients avec un produit de contraste, ou un colorant aux rayons X, et visualisez ceux-ci - l’un des vaisseaux anormaux bien. oui. Désolé? Vous voulez opter pour l’héparine ? Vous pouvez donner cela maintenant, 3000.

Et ensuite, nous nous assurerons que notre champ est défini, parce que, vous savez, ses poumons vont se dilater, et je ne veux pas qu’ils sortent du champ de vision à ce stade. La sonde endotrachéale a l’air bien, à droite, au-dessus de la carène. Merci. D’accord, je pense que - vous pouvez... Si vous pouvez simplement tenir un instant de plus - Vous savez, vous pouvez déjà voir qu’il faut démagnétiser un peu, D’accord, alors nous allons lever la table pour le faire. D’accord, vous pouvez la laisser respirer pendant que nous mettons tout le reste en place, d’accord.

D’accord, donc on va injecter... Allons-y - je pense que nous irons comme d’habitude, 12/4/18, faites une montée de 0,3. D’accord, attendez. D’accord, et Alyssa, allez-y. Arrêter. Vous pouvez, vous pouvez la respirer.

Très bien, nous allons revoir nos images. Nous allons les nettoyer un peu. D’accord, alors... Nous pouvons voir dans le lobe inférieur gauche là-bas est une petite malformation artérioveineuse pulmonaire. Ce n’est pas grand, mais cela pourrait certainement permettre un petit caillot pour le traverser, qui pourrait potentiellement provoquer un accident vasculaire cérébral. D’accord, et j’ai vu cela se produire chez quelques personnes dans la vingtaine, C’est vraiment le cas, cela peut être assez grave. Il y a une autre petite pulmonaire au milieu - le plus bas. C’est trop petit pour être bloqué. Que - peut-être que dans 10 ans, il grandira et peut avoir besoin d’être bloqué, Mais c’est trop petit pour le moment pour être bloqué.

Très bien, voyons si nous... avoir le meilleur itinéraire pour s’y rendre. C’est probablement une image que nous devrions stocker, n’est-ce pas ? Eh bien, regardons-le non sous-titré. Peut-être que nous le regarderons aussi sur le paysage, et le faire tourner à l’envers pour voir où se trouve exactement le récipient d’origine. On dirait que ça vient de là-haut. C’est presque... C’est étrange, car dans le scanner, nous savons que c’est le lobe inférieur gauche, Mais ici, on dirait presque que c’est une artère Lingula qui l’alimente. Tu sais? Il va falloir l’explorer. Il peut y avoir un peu de chevauchement. D’accord, alors stockons... Pourrait-il venir d’en bas... Cela pourrait provenir de la branche inférieure, en fait. Il pourrait provenir de cette branche antérieure du lobe inférieur gauche. Droite? Oui, c’est possible, d’accord. Alors, stockons cela. Ainsi, je peux stocker des images de référence pour moi-même là-bas que je peux revoir plus facilement plutôt que de simplement revoir toute la séquence d’images. Revenons au masque approprié. Et juste pour revoir, vous verrez qu’il y a une artère qui descend, qui la remplit. Et puis il y aura - c’est la veine qui revient. Mais vous voyez cette ligne oblique droite qui remonte. Il s’agit donc d’une veine de remplissage précoce. Il peut s’agir d’un petit type de télangiectasique, là-bas, dans le linugla médio-pulmonaire. Peut-être. D’accord? D’accord, donc je pense que nous avons réglé ce poumon. Pendant que nous y sommes, prenons un mètre ruban Et nous déterminerons la longueur du cathéter guide dont nous aurons besoin. Il s’agit donc d’un cathéter de 100 cm. Et c’est 35. Donc, nous aurions besoin de 65, il... Cela ne nous amène qu’à la main gauche, pas à une branche. Donc, je pense que nous aurions un problème, Mais nous pourrions potentiellement opter pour le 690 et le 125. Donc, je peux y aller, parce que la sélection, je ne pense pas, sera si difficile.

CHAPITRE 5

Très bien, alors maintenant, nous allons aller sur le côté droit, alors prenons l’extrémité arrière du fil Bentson pour nous diriger. Ainsi, l’artère pulmonaire gauche est la continuation naturelle de l’artère pulmonaire principale gauche. L’artère pulmonaire droite est un virage à angle droit. Nous devons donc déplacer un cathéter droit sur un virage à angle droit dans l’artère pulmonaire droite pour regarder de ce côté maintenant. D’accord, nous appelons à notre image, Nous minimisons donc notre exposition aux radiations. Nous sommes également sur les rayonnements à faible dose pour le moment, donc fluoroscopie à très faible dose. Nous avons différentes saveurs que nous pouvons utiliser pour cela. Pourrais-je voir la courbe là-dessus ? Donc, nous pourrions avoir besoin d’un peu plus de resserrement, Et un peu, vous savez, plus petit que ça - que cela. D’accord, donc l’extrémité arrière de ce fil a une courbe dessus et nous permet d’incliner les 90 degrés dans l’artère pulmonaire droite.

D’accord, nous verrons ça très bien.

Nous allons nous revoir, s’il vous plaît. Même tarif ? Oui, ce sera le même débit et le même volume. En avant. Alors, nous nous accrochons à notre dos - nous nous connectons à nouveau à notre injecteur de puissance, afin que nous puissions fournir ce taux d’injection rapide, qui se rapproche de l’écoulement naturel du navire. En avant. Nous sommes clairs, pas de bulles. Nous allons commencer par cet oblique. Bien qu’un frontal puisse s’avérer très bon pour le lobe supérieur droit. Mais nous verrons. Cette oblique n’est souvent pas mauvaise non plus. Donc, nous allons faire la même chose. Nous allons vous demander de retenir votre souffle quand nous serons tous sortis, d’accord.

D’accord, Alyssa, êtes-vous prête pour l’injection ? Oui. D’accord, donc nous pouvons retenir notre souffle. Arrêter. D’accord, nous pouvons la laisser respirer naturellement, maintenant.

Celui-ci a l’air un peu plus riche, hein ? Alors, et il y a quelque chose... Y a-t-il quelque chose dans le lobe inférieur droit, là-bas ? Je vais devoir regarder cela d’un peu plus près. Donc, nous pouvons voir dans le poumon droit, Si on monte, on peut voir qu’il y a un vaisseau qui va à un peu vaisseau tortueux juste au sommet du poumon là-haut. Et puis vous voyez la veine revenir. Ainsi, vous voyez plus faiblement l’artère, Et la veine est un peu plus dense dans cette image un peu plus tardive. Il s’agit d’une malformation artérioveineuse de l’apex du poumon droit. Et je dois voir un peu mieux à ce qui se passe à la base, là, Parce qu’il y a un autre petit quelque chose ici-bas. Ah, ça pourrait être un artefact. Regardons-le non sous-titré. Et puis il y a une petite tache là-bas. Vous voyez, il y a quelque chose là-bas avant. D’accord? Donc, il pourrait s’agir simplement d’une, peut-être d’une petite côte, ou quelque chose comme ça. Je ne sais pas. Il peut être nécessaire d’effectuer une autre vue pour mieux régler cela. D’accord, allons, euh... Essayons un peu un RAO, Nous nous assurerons simplement de ne pas manquer quelque chose à la bonne base. D’accord. Peux-tu retenir ton souffle pendant un moment, pour que je puisse juste voir mon champ de vision ? Merci. D’accord, vous pouvez la respirer. Très bien, alors faisons une autre injection ici. Vous sortez pour celui-ci ? D’accord. Vous avez compris comment - vous avez mis une pince dessus, ou quelque chose comme ça ? Oui, ça va. Elle ne l’est pas - sa respiration est stable. Arrêter. Vous pouvez le laisser aller quel que soit le réglage de votre machine. Alors, nous avons fait ce deuxième parce que j’avais un peu d’inquiétude qu’il y avait quelque chose au niveau du poumon inférieur. Il y a une légère tache là-bas. Je soupçonne qu’il s’agit d’une très petite lésion cela, encore une fois, ne vaudra pas la peine que nous bloquions, pour emboliser - emboliser thérapeutiquement. Mais nous avons une très belle vue sur la lobe supérieur droit AVM sur cela. Mais nous pourrions y regarder d’un peu plus près. Nous pouvons faire un cathétérisme pour regarder d’un peu plus près ce lobe inférieur droit, ici-bas. Cette vue réelle pourrait mieux présenter le cathétérisme, hein ? Pour le lobe supérieur. Peut-être même pour le lobe inférieur, curieusement.

CHAPITRE 6

Je vais essayer le, euh... Pouvez-vous me donner le cathéter à 6 guides, s’il vous plaît ? Je vais essayer ce système. Oui, et je vais mesurer ça, et voir si j’ai besoin du 125, ou si je peux m’en sortir avec le 100. Je pense que je vais avoir besoin des 125 de mon expérience passée, Mais nous verrons. Donc, vous savez, la largeur de ses artères pulmonaires n’est pas aussi grand qu’un adulte à part entière, Cela peut donc fonctionner correctement. Et puis, si nous pouvions simplement étaler cela sur la table. Laissez l’eau s’écouler dans le bol. D’accord, donc, c’est 61. Et, donc, c’est comme, 61 et 35. C’est 96. Je ne pense pas que ce sera suffisant. Alors, laissez-moi avoir le 125 Mérite et un fourreau français 6. Donc, l’une des raisons pour lesquelles je veux aussi utiliser ce système c’est je pensais que le cathéter intérieur français 6 à partir du cathéter de guidage Lumax 8/6 - blanc pourrait être un peu grand pour elle. D’accord. C’est pourquoi je voulais aussi faire ça. Maintenant, ce cathéter devrait passer à travers ces 6. Nous le saurons dans un instant. D’accord, merci de laisser ça dans le bol, d’accord ? De cette façon, nous n’aurons pas de désordre partout. D’accord, nous utilisons donc un système à double cathéter, ici. Et cela nous donne plus de stabilité dans les poumons. Il faut se rendre compte que les poumons bougent, et vous passez aussi par le cœur, Vous avez donc le mouvement supplémentaire du cœur. Cela signifie donc que cela peut en quelque sorte déplacer vos cathéters d’avant en arrière. Et donc, d’avoir 2 cathéters vous donne en fait plus de stabilité là-dedans. Pouvons-nous avoir le 260 Rosen, s’il vous plaît ? Ne me faites pas mal paraître.

D’accord, donc nous allons - une fois que nous aurons mis une gaine dedans, Nous allons brancher la goutte à goutte de la gaine à cela, n’est-ce pas ? De plus, plus le système est strict, moins il y a de chances, vous savez, que le sang puisse y migrer et la formation de caillots. D’accord, c’est donc un fil plus long que celui que nous avons utilisé auparavant. Il s’agit d’échanger un cathéter contre un autre. Un ensemble de cathéters, dans ce cas. Maintenir notre accès à l’artère pulmonaire pulmonaire droite. D’accord, je vais vous laisser prendre le relais pendant que je... Je tiens ici. Vous avez besoin d’une serviette pour mettre l’extrémité arrière du fil en dessous ? Oui, s’il vous plaît. D’accord. D’accord, et j’ai du fil. Je vais essuyer et boucler, et nous allons ensuite utiliser la gaine française 6. Un problème avec ce système est que la queue de cochon ne - Si vous souhaitez faire une angiographie pulmonaire globale, La queue de cochon ne sera pas tout à fait assez loin. Vous pouvez tirer le fil. Je tiens fermement l’avant. D’accord, nous allons mettre notre gaine. D’accord, nous allons garder notre fil, bien sûr, Parce que nous devons mettre en place nos cathéters sélectifs pour qu’ils s’embolisent. Ainsi, la gaine n’est qu’un introducteur dans la veine fémorale, Nous n’avons donc pas à nous soucier de passer directement par la veine avec nos cathéters sélectifs. Et nous ne l’avons pas mis au départ parce que je n’étais pas sûr de la taille de gaine que j’allais utiliser. Encore une fois, nous devons être très prudents face aux bulles d’air. Nous allons laisser s’égoutter la gaine dans un instant. C’est ouvert à la seringue, Donc, nous pouvons simplement laisser la gaine s’égoutter, euh, aller. Merci. Très bien, et vous pouvez laisser cela être une goutte à goutte lente pour le patient, maintenant. Donc, une fois que nous avons un fil dans, vous savez, le... Cela ne fonctionne pas, donc nous devons le faire. Si vous pouviez juste... Il suffit d’éloigner la boucle. Génial. Maintenant, nous allons simplement stabiliser notre gaine pour qu’il ne glisse pas vers l’intérieur et l’extérieur pendant que nous faisons des mouvements avec notre cathéter à travers. D’accord, maintenant nous allons passer à notre système de cathéter coaxial, nos cathéters doubles. D’accord. Maintenant, d’une main, vous allez devoir tenir le fil, d’autre part, vous allez devoir tenir les 2 d’entre eux en tant qu’unité, donc je ne glisse pas l’un sur l’autre, n’est-ce pas. Parce que nous n’avons pas de... Nous n’avons pas utilisé d’adaptateur en Y dessus, n’est-ce pas ? D’accord, nous avons une certaine résistance. Déplaçons ce cathéter un peu plus loin, voyons si cela aide. Contre-T sur le fil, s’il vous plaît. D’accord, donc nous avons... C’est ne pas vouloir y aller. Pourquoi avons-nous de la résistance ? D’accord, ça va maintenant. Commençons maintenant le guide. D’accord, ça s’en va. Je ne sais pas pourquoi nous avons eu de la résistance avant, Mais ça se passe très facilement maintenant.

D’accord? Alors maintenant, nous allons - Il s’agit d’un cathéter à trou d’extrémité. Et il pourrait aspirer de l’air autour du fil au fur et à mesure que nous le retirons s’il est à nouveau en place - si la pointe est contre le mur, Nous l’avons donc mis sous l’eau pour éviter cela. D’accord. D’accord, maintenant nous avons le retour du sang. Revenons à ce 40 degrés, Voyez si cela nous aide. D’accord, donc nous allons devoir revenir. Je n’aime pas avoir cet air là-dedans. Bien, mieux. Ainsi... Il n’a pas la forme polyvalente de l’autre. Si nous avons des problèmes, nous passerons au 8. Mais je pensais qu’il fallait garder une taille légèrement plus petite chez l’enfant de 14 ans pourrait être préférable. D’accord. D’accord, maintenant nous devons, euh... Donc, il ne s’agit pas tout à fait d’atteindre là-haut. D’accord, donc je pense que c’est le vaisseau là-bas. Je me demande s’il faut utiliser le fil Bentson pour nous aider un peu. L’extrémité avant du fil Bentson. D’accord. Parce que quand je le fais avancer, il dépasse cela, n’est-ce pas. D’accord, et vous pouvez voir l’origine du récipient là-bas. Alors, prenez peut-être le fil Bentson... Prenons le fil de Bentson, l’extrémité avant, l’extrémité douce. Si je mets une petite courbe, je me demande si elle ne peut pas vraiment ont tendance à pointer là-bas. Cela semble prometteur, non ? Très bien, vous pouvez voir que notre cathéter monte que... le plus - sur notre côté droit, le côté le plus gauche du patient. Ce navire qui monte tout droit est celui qui, je crois, fournit la pulmonaire. Et vous pouvez voir que nous correspondons - le cathéter correspondant à cette image. D’accord? On dirait donc que c’est à l’emplacement de l’artère qui alimente le malformation artérioveineuse. Nous vous confirmerons que avec un certain contraste. Il faut pouvoir aspirer, bien sûr. D’accord, nous obtenons un retour maintenant, bien. D’accord, vous pouvez voir - il y a l’AVM. Pouvez-vous me préparer un AVP4 de 5 mm ? Non, non, un AVP de 5 mm - Bouchon vasculaire Amplatzer, version 4, 5 millimètres. Nous voulons donc être un peu plus distaux que cela. Nous voulons avoir raison contre la connexion. Donc, vous voyez, nous sommes en plein dans le coup, Droite? De l’AVM, là.

Et maintenant, nous allons introduire quelque chose à travers ce cathéter qui obstruera le chemin. Donc un AVP4 de 5 mm. D’accord, il s’agit donc d’une prise Nitinol. Il s’agit d’une seule unité, mais on dirait 2 Hershey’s Kisses dos à dos. Et nous vous montrerons la prise réelle. Vous pouvez en fait le déployer et le récupérer sur la table ici, Nous pouvons donc vous le montrer. Et cela va se bloquer à travers la masse de métal, ainsi que la formation de caillots sur le bouchon lui-même. Ou à l’intérieur de la prise elle-même. Il s’agit donc du système de livraison de la prise. C’est un appareil récupérable, ce qui signifie qu’il a un - il est connecté à l’arrière à un câble c’est vissé. Et puis vous le dévissez pour le libérer une fois que vous êtes satisfait de son positionnement. Donc là, vous pouvez voir la prise. Qu’est-ce qu’une bonne surface ? Comment ça? Et vous verrez qu’il va s’effondrer dans un cathéter, ou dans ceci... vous savez, c’est l’enveloppe de l’intro - la cartouche pour l’introduire dans le cathéter. D’accord, et je l’ai rincé avec du contraste. Je ne veux pas d’air dans le système, Je ne veux pas introduire d’air, je veux que tout soit mouillé. Pas de bulles d’air. Si vous pouviez y faire un branchement affleurant, s’il vous plaît. Continuer. D’accord, maintenant le Dr Elias va faire passer le bouchon dans notre cathéter. Vous voulez une autre serviette pour la mettre ? Oui, s’il vous plaît. Nous confirmerons que nous n’avons pas migré. Je vais changer un peu notre position, comme ça. Peut-être que je vais aller un peu frontal pour l’enlever du... Pas trop, non ? Parce qu’il sépare mieux l’artère et la veine Si nous sommes un peu aussi obliques. Je vais le magner. C’est donc nous qui pouvons le mieux le voir. D’accord, vous vous en sortez. Donc, vous pouvez voir ce petit point. Ce petit point noir. Et vous voyez 2 petits points plus noirs. Cela décrit les extrémités distales et proximales du bouchon. Continuer. Maintenant, dégainez-le, en tirant le cathéter par-dessus, d’ici. Oh, vous n’avez pas assez de place. D’accord, alors faisons-le ici alors. C’est parce que nous utilisons le cathéter de 125 cm. D’accord. Poussez un tout petit peu vers l’avant sur la prise. Bien, continuez, dégainez. Très bien, vous pouvez donc voir le bouchon libéré là-bas. Je vais essayer de l’enlever un peu mieux de la clavicule. D’accord. Ainsi, vous pouvez voir que la prise est relâchée. Il est maintenu dans le récipient par une force radiale. Vous surdimensionnez la prise à la taille estimée du navire de 50 à 100 %. J’ai estimé la taille de ce récipient à environ 2,5 mm, Et il s’agit d’une prise de 5 mm. Pour cette prise particulière, vous surdimensionnez de 50 à 100 %. Donc, ça a l’air bien, on va le sortir, parce qu’il est toujours connecté au câble de livraison jusqu’à ce qu’on le dévisse. Le Dr Elias est donc en train de dévisser le câble de livraison. Je vais revenir un peu en arrière pour séparer davantage les deux. Et vous le verrez sortir. Ah, et maintenant vous pouvez voir qu’il est séparé. Il n’y a donc plus rien à l’arrière de la prise maintenant. Maintenant, cela ne s’isole pas immédiatement. Cela peut généralement prendre 5 à 10 minutes pour obstruer réellement le vaisseau, mais l’expérience avec ces prises est excellente, ils finiront par s’occlure. Je vais devoir tirer le guide, je pense que le guide... Je suis content de ne pas avoir opté pour le système 8 Parce que ça aurait été trop serré là-dedans. D’accord. Alors j’ai sorti le guide de l’alimentation... Vous savez, l’artère nourricière la plus proximale. D’accord, nous sommes de retour. Donc, vous pouvez voir qu’il y a toujours un écoulement à travers ce bouchon, mais il... Je suis très confiant qu’il finira par s’occlure totalement, avec le temps. Cela ne vaut probablement pas la peine de passer ce temps maintenant, Probablement que pendant ce temps, nous devrions aller traiter l’autre côté.

CHAPITRE 7

Très bien, alors montons nos images pour l’autre côté. Donc, ma première supposition est que le navire ravitailleur n’est pas la lingula mais vraiment le lobe inférieur, comme il semblait... puisque la lésion semblait se trouver dans le lobe inférieur antérieurement sur le scanner. Donc, je pense que ça va au lobe inférieur le plus en avant, C’est ce que nous devrions essayer de sélectionner en premier. Et si nous nous trompons, Ensuite, nous devrons essayer de sélectionner le lingula. Et il faudrait qu’il traverse la fissure. Droite? D’accord, donc... Généralement, nous traitons d’abord le côté droit lorsque nous allons traiter bilatéralement, parce que c’est très... il est généralement plus facile de revenir à gauche qu’à droite, Parce que vous n’avez pas ce problème de virage à angle droit, n’est-ce pas ? C’est une belle vue de la prise dans la projection frontale. Et vous pouvez déjà voir que le flux est beaucoup plus lent. Il passe à peine. Il n’y avait qu’une tache nue là-bas. D’accord? D’accord. D’accord, alors revenons sur le côté gauche. D’accord, nous sommes dans le poumon gauche maintenant. Je vais aller aussi oblique. Retour dans la projection oblique antérieure droite. 38. Très bien, maintenant nous sélectionnons une artère du lobe supérieur. Et puis quand je reviens à droite Nous pouvons décider si nous recherchons ce lobe inférieur et regardez de plus près le lobe inférieur ou tout simplement l’oublier, parce que je ne suis pas trop inquiet. Vous savez, cette histoire du lobe inférieur droit. Mais c’est le plus, Vous savez, les 2 plus importants, clairement, sont les... D’accord, maintenant, il y a une tendance à sélectionner le segment supérieur, c’est là où je pense que nous en sommes. Maintenant, cela va au lobe inférieur. D’accord, réduisons un peu notre guide, Nous n’avons donc pas à lutter à nouveau là-bas. Maintenant, cela pourrait être... Cela pourrait être à peu près ce que nous voulons. Non. Donc, mais c’est peut-être un cran plus bas que ce que nous devons être. Droite? L’anatomie semble être un cran plus bas. Il peut y avoir une autre branche antérieure du lobe inférieur gauche. Très bien, repoussons un peu notre guide. Ensuite, nous reculons un peu le cathéter intérieur français 5. D’accord, maintenant c’est le vaisseau que nous devons essayer - regarder. Reviens. D’accord. Voilà. On le voit, non ? Oh, il y a 2 choses là-bas. Vous voyez ça ? Mettons notre guide 6 pour nous aider. Voyons cela de plus près. D’accord, pour que vous puissiez voir qu’il y a en fait... Il y a le petit ici et une autre toute petite chose là-bas. Donc, le plus grand est évidemment plus... celui dans le coin. Et qu’il faut absolument bloquer, Mais vous savez, puisque nous sommes là-bas, nous allons probablement bloquer les deux. Mais vous pouvez voir le plus petit qui est plus proche de l’extrémité du cathéter, et le légèrement - le plus grand - toujours pas grand, mais plus grand, plus bas. Maintenant, nous voulons toujours les bloquer à proximité de la connexion, donc je veux aller vraiment plus loin là-dessus. D’accord, nous y sommes.

Qu’en pensez-vous, un 4 mm ici ? Le - c’est, c’est... Donc, en termes de taille du cathéter, était à peine plus grand que le cathéter. Le cathéter mesure 1,7 mm. Donc, ça va être dans le... Donc, ce ne sera pas vraiment beaucoup plus de 2. Vous savez, 4 seraient près de deux fois plus gros. Ce serait certainement le 50 à 100 %. Donc, je pense qu’un AVP4, 4 mm. Donc, un AVP4 de 4 mm, les gars. Et ensuite, nous devrons déterminer quoi faire avec ce plus proximal. D’accord, vous savez, pendant que nous y sommes, nous devrions simplement le prendre Nous n’avons donc pas à nous en soucier dans 10 ou 15 ans. Il s’agit donc du même appareil que nous avons utilisé pour bloquer le lobe supérieur droit. C’est juste un peu - c’est un diamètre de 4 mm au lieu de 5 mm. Laissons cela connecté, afin que nous puissions Ayez tout à ras - dans le branchement de chasse d’eau, n’est-ce pas ? D’accord, flush. D’accord, encore une fois, nous évitons l’air de cette façon. Nous n’avons que des raccords fluides, tous des raccords fluides. Parce que l’air migrant à travers une pulmonaire dans une bulle solide peut également aller à un vaisseau cérébral et provoquer un bouchon de vapeur, et provoquer un accident vasculaire cérébral de cette façon. Ou, espérons-le, il se dissoudrait avec le temps et ne pas provoquer un véritable accident vasculaire cérébral permanent. Tu devrais t’approcher, hein ? D’accord, voilà. Ainsi, nous pouvons voir les 2 points les plus noirs délimitant les extrémités distales et proximales. Pourquoi ne le dégainez-vous pas. D’accord, allez-y, faites ce que vous avez à faire. D’accord, ça a l’air plutôt bien. Et il me semble assez stable. Donc, vous voulez le libérer. Donc, si nous n’aimions pas la position, Nous pourrions tout sortir. Cette prise. Oh, d’accord, ça y va, et c’est sorti.

D’accord. Maintenant, nous allons devoir comprendre... Il se peut que nous devions mettre - Je ne sais pas si nous aborderons l’autre ou non, ou nous y irons plus tard, parce qu’il s’agit d’une artère d’alimentation courte, Et c’est en quelque sorte à partir d’une artère d’alimentation de branche latérale. Il se peut donc que nous devions simplement le bloquer. D’accord? Allons, euh - bowling ? Donc, je préfère utiliser les prises, si possible, parce qu’ils semblent avoir une taux de recanalisation, ou fuite. Donc, on dirait que c’est obstrué par les bobines, ces fils de fil, et ceux-ci ont une incidence plus élevée qu’ils pourraient rouvrir plus tard, avoir une fuite qui se développe à travers eux. Alors que les bouchons, le taux de fuite à travers les bouchons est extrêmement, il semble être extrêmement faible dans le Littérature actuelle publiée. Et cela correspond aussi à mon expérience, bien sûr. D’accord. D’accord. D’accord, donc je pense que nous allons finir par mettre une autre prise ici, et Devrions-nous en choisir 4 autres ? Ou un autre 4 - peut-être un 5. oui. Avez-vous un autre AVP4 de 5 mm ?

Remplir, oui, s’égoutter. Allons-y. Vous avez un petit problème ? Oh, vous devez aller ici. Très bien, alors essayez de le faire éclater à l’extrémité distale, puis de le découvrir. Je n’essaierais pas de... vous savez, parce que vous allez perforer le récipient Si vous essayez de le pousser au-delà, n’est-ce pas ? Bien, donc je n’irais pas plus loin. D’accord, enfoncez-le un peu... Permettez-moi... D’accord, je sais que c’est un peu serré de le pousser, n’est-ce pas ? D’accord, allez-y, essayez à partir de là. Nous y sommes. D’accord. Oh, revenons un peu en arrière. Tenez, je vais revenir en arrière. Si vous devez le tirer dans le cathéter, qu’il en soit ainsi. D’accord, comment ça se passe ? Pourquoi ne pas le sortir là-bas. Bon. D’accord. C’est donc très bien. Ça a l’air bien. D’accord, vous êtes libéré.

D’accord. Donc, le distal a l’air d’être, Vous savez, déjà à peu près occulté. Le proximal va continuer à s’occlure. Je ne suis pas trop inquiet. D’accord. Alors commençons à revenir en arrière, Et peut-être que nous jetterons un autre coup d’œil sur le côté droit. Maintenant, permettez-moi d’avoir le... Est-ce la Bentson ou la Rosen ? C’est le Bentson. Le Rosen est ici. Donc, je vais avoir besoin, euh - je vais essayer - Je dois passer du bon côté Avec relativement str - vous savez, les cathéters pas très inclinés. Mais, avec cela, parfois, si vous... vous pouvez vous retourner avec le - l’avant du Bentson, l’extrémité molle du Bentson. Oh, en faisant cela, je devrais probablement revoir - ce que nous voulons regarder dans le poumon droit. Eh bien, d’abord, peut-être, nous pouvons simplement utiliser l’accroche du - ceci. Pouvez-vous tirer le fil vers l’arrière et essayer de le faire avancer ? Permettez-moi d’abord de le tourner vers la droite. Allez-y, d’accord. D’accord, allez-y. D’accord, vous savez quoi ? Juste - si cela se reproduit, laissez-le aller, Peut-être que vous pouvez nous faire rebondir - oh. D’accord, continuez. Continuer. Continuer. Très bien, laissez-moi voir si je peux vous suivre un peu. Allez, allez, allez, allez, allez... Voilà, d’accord. Et permettez-moi de suivre avec le guide. D’accord. Voyez, avec un cathéter souple, Vous pouvez le laisser se déformer et vous aider à vous déplacer. Le problème, c’est - nous a fait reculer. Et voilà. Bowling ici. Oh, vous avez le bol ? D’accord. Rien d’impressionnant là-bas. Il n’y a rien là-dedans, n’est-ce pas ? Et- Et il semble que ce soit probablement le canal le plus latéral, n’est-ce pas ? Donc, et ce serait celui-là en le fournissant jusqu’au bord du poumon, je pensais, S’il y avait quelque chose, vous savez, encore une fois, je ne l’ai pas fait - je pensais que c’était juste un peu taché. Rien de majeur. D’accord, il n’y a rien là-bas. Cela l’a - cela couvre tout ce coin. L’autre branche n’entre pas dans ce coin. Donc, c’était juste par câble. Il n’y a rien là-bas. Alors peut-être devrions-nous simplement jeter un coup d’œil au lobe supérieur droit, pendant que nous sommes ici. Nous pourrions avoir besoin de l’avant de la Bentson pour cela, n’est-ce pas ? Je ne serai peut-être pas assez de retour. D’accord, peut-être devrions-nous simplement faire une course. Une course à la main, non ? Cela peut - de cet endroit, cela peut suffire. Vous pouvez réduire le taux à 2 Une seconde pour le début, d’accord ? D’accord, oui. Pouvez-vous arrêter sa respiration, s’il vous plaît ? Merci, c’est fait, n’est-ce pas ? Non, 2 pour le premier, et tout le reste est pareil. D’accord, d’accord, je vais faire la course. Donc, vous voyez, c’est complètement bloqué. Vous voyez le flux jusqu’au bouchon, puis il s’arrête. Vous pouvez la respirer. Donc, juste un peu de temps, et il s’occlut. Alors, voici le récipient qui est monté jusqu’à la prise, ici. Et puis vous pouvez voir le flux lent à l’extrémité arrière du bouchon, mais rien par la prise ou le remplissage de l’AVM, donc je pense que nous sommes bien là-bas. La veine se remplit toujours de ses capillaires environnants, Ce n’est donc pas surprenant. Et puis nous pourrions jeter un autre coup d’œil au poumon gauche, Si cela fait assez de temps, pensez-vous ? Bien que franchement, je ne suis pas sûr que cela en vaille vraiment la peine. Nous allons faire une très brève tentative juste pour confirmer l’occlusion de ce côté, Mais nous n’allons pas passer beaucoup de temps. Voyez-vous, encore une fois, il y a une propension à choisir les branches du segment supérieur, C’est ce qui se passe en ce moment. Quand vous allez sur le côté gauche, au moins. Donc, nous prenons l’avant de la Bentson, Nous pouvons probablement le laisser rebondir dans le lobe inférieur. Et là, il rebondit dans le lobe inférieur. Nous pourrions même être dans la bonne branche, hein ? Non, nous devons monter d’un rang. Mettons notre guide, pour vous aider - Non. Sécurisez notre position. Et maintenant, nous sommes dans cette branche. Non, je n’ai pas aimé ça. Et cela nous a ramenés dans le segment supérieur. D’accord. Prenons le Bentson, nous allons essayer cela une fois de plus. Vraiment emballé, hein ? Oui, c’est assez bouclé. Ce n’est pas tout à fait terminé, cependant. Très bien, nous sommes donc dans le lobe inférieur gauche. Je pense que nous sommes dans cette branche antérieure du lobe inférieur gauche, maintenant. D’accord. D’accord Pouvons-nous - pouvons-nous simplement arrêter la respiration ? Je vais faire une autre course ici. Merci. D’accord. D’accord, donc ça avait l’air bien, C’est fini. Nous devrons simplement nous retirer et compresser. Nous allons juste passer en revue. Merci. Vous pouvez respirer. J’aurais dû dire ça. D’accord, pour que vous puissiez voir les 2 prises, Et il y a - et vous voyez le flux. Le contraste jusqu’à l’arrière de la - eh bien, proximale, et rien au-delà.

CHAPITRE 8

D’accord. Alors maintenant, nous allons juste compresser pendant quelques minutes. D’accord. Et c’est le 12/12 sur le... ou 12/10 sur le Mac-Lab. Donc, nous allons simplement compresser pendant 5 à 10 minutes, jusqu’à ce que le joint veineux remonte la perforation. Et puis nous la mettrons au repos pendant 3 heures, donc je suppose que ce sera jusqu’à environ 3 - 15h20 ou 15h30. Et puis nous la laisserons se lever.

CHAPITRE 9

Donc, notre suivi, à ce stade-ci, serait de la voir dans 6 à 12 mois. Et le suivi classique serait de refaire un scanner pour voir si les AVM ont diminué. Parce que s’ils sont bloqués, ils devraient rétrécir. Cependant, vous savez, elle a 14 ans, Et il y a une inquiétude au sujet, au cours de sa vie, l’exposition aux radiations d’un tas de tomodensitogrammes au cours de sa vie. Donc, j’essaie de limiter cela, et très petits - comme, elle avait des assez petits, Je n’ai pas été très agressif pour obtenir des tomodensitogrammes. Alors, sur elle, avec des petits où je pense que la chance, même s’il y a une fuite, qu’il ne laisserait pas passer un caillot de n’importe quelle taille, J’ai attendu et peut-être attendu un peu plus longtemps, peut-être jusqu’à la marque des 5 ans. Ainsi, le classique serait un suivi de 6 à 12 mois par tomodensitométrie, puis tous les 5 ans. Certaines personnes pourraient le réduire à 3 ans, un autre scanner, Et certainement, vous voudriez réévaluer quelqu’un... disons qu’elle avait 22 ans, vous en avez bloqué un, et vous l’avez vue à 22,5, 23 ans, Et puis elle allait tomber enceinte à 25 ans. Vous voudriez - vous n’attendriez pas 5 ans, parce que la grossesse peut agrandir les. Vous devez donc vraiment le savoir avant de tomber enceinte. Elles ne devraient avoir que des grossesses planifiées. Et vous devez vraiment évaluer les gens avant la grossesse, parce que l’augmentation du volume sanguin et les changements hormonaux, il peut certainement agrandir les pulmonaires, Et il y a un risque plus élevé au moment de la grossesse.

CHAPITRE 10

Donc, ce que nous venons de voir, c’est un enfant de 14 ans qui a subi une embolisation pulmonaire de la. Nous avons expliqué les raisons pour lesquelles nous avons fait cela auparavant... pour éviter une embolie paradoxale, qui peut entraîner un accident vasculaire cérébral. Ou, il ne protège pas nécessairement autant d’emboles bactériennes paradoxales, parce qu’il peut rester de minuscules pulmonaires qui peuvent en être la cause. Cela nécessitera une antibioprophylaxie. Mais dans l’ensemble, cela peut réduire ce risque, et non l’éliminer. D’accord, et aussi, le risque, potentiellement, d’hémorragie, saignement spontané, à partir de l’une de ces. Et s’il y en a de plus nombreux, le risque d’avoir, hypoxémie, manque d’oxygène, et l’essoufflement à cause de cela. Donc, ce que nous avons utilisé chez ce patient, est des bouchons vasculaires Amplatzer, qui est un appareil qui existe depuis quelques années maintenant. Et ce sont des bouchons en maille Nitinol qui se dilatera lorsqu’ils se libéreront du cathéter et obstruer le vaisseau, Droite? Et ainsi empêcher tout écoulement à travers celui-ci qui peuvent causer ces problèmes, et la au-delà devrait continuer à thrombose, ou à coaguler. Donc, le suivi de ce patient est... La prochaine chose, c’est qu’une fois que ces patients... Une fois que vous rencontrez ces patients, vraiment, ce sont vos patients pour la vie. Ils doivent être suivis longitudinalement. Et généralement, puisqu’ils ont la condition sous-jacente de télangiectasies hémorragiques héréditaires, il est préférable qu’ils soient suivis par un centre de VRL, comme nous sommes ici. Donc, pour elle, nous voudrions - j’aimerais la voir dans 6 à 12 mois, et nous ferons, peut-être des études d’imagerie, ou peut-être pas, en fonction de mes préoccupations concernant l’exposition aux rayonnements, puis tous les 5 ans par la suite. Bien sûr, l’autre partie de cela est que puisqu’il s’agit d’un trouble familial, Nous devons vérifier tous les membres de la famille. Et ses parents sont bien connectés à ce sujet, et en sont conscients. C’est ce qui s’est bien sûr passé dans cette famille, C’est ainsi que, bien sûr, nous l’avons trouvée, aussi, Comme les parents étaient très au courant des choses, et s’est assuré que leur fille soit dépistée pour la présence de HHT, qu’elle avait effectivement, puis pour les manifestations potentielles de la TSH, qui peuvent être silencieux, comme une pulmonaire, jusqu’à ce qu’un problème survienne. Juste pour mettre les choses en perspective, si une personne traverse sa vie avec une pulmonaire de taille importante, et vous ne le bloquez pas, les taux d’accident vasculaire cérébral à partir de cela varient dans la littérature, mais c’est probablement, au bas de l’échelle, 11 %, mais probablement jusqu’à 30 à 33 %. Donc, vraiment, je pense, cela met les choses en perspective, que tout au long de la vie, Il peut s’agir d’un problème important.