肺動静脈麻痺症

肺動静脈奇形(PAVM)は、私たちのケースのように遺伝性出血性毛細血管拡張症(HHT)とよく関連している、肺動脈と静脈の間にまれに生じる閉孔性接続です。PAVMの治療の主力である塞栓療法は、透視の指導のもとで奇形の摂食動脈を血管内閉塞させる手技です。効果的かつ耐容性が高い塞栓療法は、治療後の右から左へのシャントを減少させ、逆塞栓症や肺出血のリスクを低減し、肺ガス交換や肺機能の改善に寄与することが示されています。患者はPAVMの存在と給尿動脈径の臨床的疑いに基づいて治療対象を選択します。直径2〜3mmを超える動脈のPAVMの閉塞が推奨されます。

診断用造影剤増強肺血管造影は、経皮カテーテルを経由して造影剤を注入し、塞栓に適したPAVMを特徴づけ確認します。病変はカテーテル指示で塞栓物質(私たちの場合は血管栓)を栄養動脈に挿入し、病変部位への血流を断ちます。1回のセッションで複数のPAVMを塞栓することもありますが、多数のPAVMを呈するHHT患者では、最大造影剤用量によって治療が制限され、PAVMが灌流されたままであれば追加セッションを行うことがあります。

肺動静脈奇形(PAVM)は、肺動脈と静脈の間にまれに生じる瘻孔接続であり、私たちのケースのように一般的に先天性であり、遺伝性出血性毛細血管拡張症(HHT)と関連しています。¹ 後天性PAVMは肝疾患や全身疾患に二次的に起こることがあり、または複雑な先天性チアノーゼ性心疾患の緩和後に起こることがあります。病変は進行し、子ども期や成人初期、妊娠中に顕著な成長が起こるとされ、血行動態の変化や肺内シャントリングが起こります。^臨床 的には、これが低酸素血症として現れ、チアノーゼ、内相性異常、多血症、運動耐性障害を引き起こすことがあります。未治療の病変では、肺出血や脳卒中・脳膿瘍を伴う逆説的全身塞栓症が起こることがあります。^3、4

この症例の患者は14歳の女性で、時折鼻血があり、過去にHHT(臨床診断と遺伝子検査で確認)の病歴がありました。また、患者には実母にHHTに関連する家族歴がありました。スクリーニング胸部CTでは複数のPAVMが認められ、そのうち2つは治療的塞栓の基準を満たしていました。右上葉に2.5mmの給血動脈を持つ病変が検出され、左下葉に2mmの給血動脈を持つもう一つのPAVMが可視化された。

症状がないことはPAVMの診断を妨げるものではなく、症例シリーズでは成人および小児患者の13〜55%が臨床的に無症状であると報告されています。運動時の呼吸困難は、右から左へのシャントによる低酸素血症に起因する最も一般的な症状です。³ 鼻塞、頭痛、喀血、動悸、胸痛、咳も頻繁に報告されており、脳卒中や脳膿瘍の既往がある患者にはPAVMは常に疑われるべきです。症状の現れ方はしばしばサックルの大きさと相関しています。胸部X線撮影で直径2cm未満の病変は通常無症状です。^3、5

血管奇形による異常な身体的所見は、PAVM患者の最大75%に報告されており、最も一般的には、PAVMの部位にチアノーシス、内傷、肺血管雑音またはブルートなどが含まれます。肺雑音の強度は、呼吸やPAVMが依存的な位置にある場合、肺血流の増加によって増加することがあります。呼気とバルサルバ法は雑音の強度を低下させます。⁵ 粘膜表面、胴体、指先を検査すべきです。PAVMのHHT患者の約66%が粘膜皮病変も併呈するためです。^3、6 パルスオキシメトリーの測定では、運動後室空気や安静時のシャントにより酸素飽和度が低下することがあります。⁶ 血ガス検査も低酸素血症の証拠となることがあります。

CTはPAVMのスクリーニングにおいて95%以上の感度を持っています。多くの患者はCTで異常な所見を呈します。造影剤増強肺血管造影は、塞栓療法に適した病変の診断評価に通常用いられていないためです。古典的な診断CT所見には、丸または楕円形の結節(<3 cm)または塊(>3 cm)が均一な密度で嚢を表し、通常直径0.5〜5 cm、時には直径10 cmを超えることがあり、給尿および排膿管が目に見えます。造影増強型肺動脈造影は、既に特定されたPAVMの解剖学的定義を目的とした金字模様であり、塞栓療法や確定診断のためのゴールドスタンダードです。0.5cmを超える嚢では、通常、給食動脈との造影強化領域が見られ、異常な動静脈伝達とその後肺静脈からの排出が見られます。複雑な奇形のレンダリングされた三次元画像は、経動脈塞栓術の計画を容易にし、複数の給尿血管が関与する病変において特に有用です。^7、8CTスキャン(造影剤なしまたはCTA)による手術計画後も、PAVMの血管カテーテル設置のロードマップを提供するために診断血管造影が必要です。

PAVMの自然経過や未治療病変に関連する罹患率・死亡率の正確な推定値は、主に後ろ向き症例シリーズで構成されているため、十分に理解されていません。HHTの状況では、罹患率や死亡率は、血栓性または敗血症性の逆説的な塞栓による壊滅的な神経学的後遺症、脳卒中、脳膿瘍に起因するとされています。低酸素性呼吸不全や命を脅かす咳血、血胸も起こることがあります。^9-12

治療を怠ると、合併症率が50%に達し、妊娠中にそれを超えることも報告されています。¹³ びまん型は合併症の増加と関連しており、未治療の病変では神経学的罹患率が70%に達します。¹⁴ その結果、現在の推奨事項にはHHT家族における定期的なスクリーニングが含まれています。これにより、子どもに関するプロトコルに関する疑問が生じています。なぜなら、生涯にわたる電離放射線曝露を最小限に抑える必要性と、PAVMに関連するリスクを特定し軽減する必要性とバランスを取る必要があるからです。^15、16

PAVMによる神経学的およびその他の合併症のリスクを最小限に抑えるため、現在、大多数の患者でエンボロセラピーが推奨されています。代替療法には外科的切除や肺移植があります。繰り返しの塞栓手術失敗患者や、塞栓治療を受けられない施設で生命を脅かす急性出血の患者にも切除の可能性があります。PAVMの部位や範囲によっては、血管結紮、局所切除、葉切除術、ビデオ支援胸腔鏡手術または開胸切開による肺摘出術などが外科的治療に含まれ、外科的介入による罹患率や死亡率は他の胸部手術と同等です。治療の閾値は変動しますが、筆者は通常、3mm以上のものに対しては明確な塞栓を推奨し、2mm以上のものでは、多数のPAVMがなければ、技術的に不可能な多数の隣接正常肺を犠牲にしない限り、強く検討しています。肺移植は、難治性でしばしば両側性かつびまん性疾患の患者や、合併症による死亡リスクが高い患者に限定されます。^9、17

小児および青少年におけるPAVMのスクリーニングおよび管理の最適なガイドラインは議論の余地がありますが、血管内塞栓術は小児PAVMの治療において実現可能かつ安全な方法です。2004年にFaughnanらがPAVMsの塞栓術を受けた小児患者の最初の大規模症例シリーズでは、塞栓療法が子供および若年成人において安全であり、合併症率は成人患者と同等であることが示されました。¹⁴ 7年目で再灌流率は15%と記録されました。¹⁴ 塞栓療法を受ける小児患者では再灌流率は比較的高いものの、外科的介入と比較して、塞栓療法の実質保存効果、罹患率の低さ、入院期間の短縮により、この治療法は選択される治療法となっています。^2、14、18

現在、塞栓療法がPAVMの推奨治療であり、重度の肺高圧症、腎不全、早期妊娠などの禁忌がない場合に実施されています。¹⁹

塞栓術を行う前にRH/PA圧力を測定する強いデータは存在しません。PAVMをエンボボレートすると、PA全体の流量が減少し、抵抗が増加する可能性があるため、PA圧力への影響は予測できません。複数の給餌器がある場合は、各フィーダーを塞栓した後にPA圧を測定し、懸念すべき変化がないか確認できます。

PAVMの再灌流や持続は、再管化、元々存在し閉塞していなかった補助栄養管、肺動脈側支、全身側副動脈によって起こり得ます。未治療のPAVMに関する主な問題は依然として残っていますが、すべての大きなPAチャネルに高密度な塞栓物質が存在し、再管化されても大きなサイズの逆説的塞栓のリスクは無視できるはずです。

1988年、Whiteらは、基礎疾患を持つHHTの大多数を持つPAVM患者における塞栓療法の技術と長期的転帰を記録し、壊滅的な神経後遺症のリスクが高いため、これらの家族でのスクリーニングの必要性を強調しました。²⁰ その後の30年間にわたり、機器や画像診断の進歩により介入の成果が向上し、複数回および両側のPAVMを1回のセッションで塞栓することが可能になったものの、治療の指針原則はほぼ変わっていません。^1、15 給尿動脈の閉塞は病変への血流を排除し、血栓症と嚢の引き戻しを可能にする設計です。¹⁵

この手順の最初の要素は診断です。造影増強肺血管造影は、従来のCT画像で見逃された病変を含むPAVMの存在を確認し、塞栓に適したものの存在を確認・特徴づけるために用いられます。病変の可視化は、経大腿静脈または経頸静脈に経皮的カテーテルを挿入し、左右の主肺動脈に造影剤を注入することで行われます。¹⁵

手術の第二の要素は、患者一人あたりの最大造影量に制限される治療的塞栓術です。ヘパリンは通常、カテーテル内で血栓形成のリスクを最小限に抑えるため、逆塞栓のリスクを最小限に抑えます。これは推定で1%未満です。¹⁵ 空気が循環に入ることによる逆塞栓形成のリスクをさらに低減するため、すべてのIVラインにエアフィルターを適用し、ワイヤーとカテーテルの交換は生理食塩水浸水下で行うことが推奨されます。²¹

塞栓術の過程は、選択的造影注射によって肺実質内の病変を局在させることから始まります。造影剤は、一般的には非鉄系コイルや血管栓などの塞栓物を奇形の給尿動脈に挿入し、接続部を通る流れが止まるまで誘導します。コイルを使用する場合、最初のコイルは給餌動脈より20〜30%幅広くする必要があります。²² 個の血管プラグは、血流を塞ぐのに時間がかかるため費用も時間もかかりますが、嚢近くに正確に挿入でき、デバイス移動のリスクも低くなります。¹⁵ さらに、複数のコイルに比べて一般的に1つのプラグで十分であり、コストを補うことができます。最後に、アンプラッツァーやマイクロヴァスキュラープラグはコイルよりも再開化速度が低いことが示されており、技術的に設置可能であれば推奨されます。

術後、患者は通常2〜3時間の回復期間を経て、当日退院します。初回セッションで治療されなかった追加のPAVMが存在する場合、初期手技終了後数週間または数か月にわたり追加の介入が必要となる場合があります。

最も一般的な術後合併症は、約10%の患者に発生し、摂食動脈および嚢および/または肺梗塞の血栓性による自己限界性胸痛です。²¹ 胸膜炎の発生率は、給尿管が8mmを超える患者でしばしば高くなります。血栓、空気、塞栓器の全身動脈塞栓に関連する術後合併症は2.3%未満で発生し、TIA、狭心症、または徐脈として現れることがあります。²²

治療のフォローアップに関しては、患者は通常HHTセンターを通じて縦断的に追跡されます。術後直後には、パルスオキシメトリーと臨床観察を用いて、予想される生理学的および症状的変化を評価します。²³ ほとんどの患者で、塞栓治療後の即時の臨床および放射線学的転帰として、放射線画像での病変横断の血流減少、酸素供給の改善、呼吸困難などの症状が報告されています。長期的な利点には、虚血性脳卒中や脳膿瘍の形成リスクの低減が含まれます。^15、24

最適なフォローアップの治療法は現時点で不明であり、より頻繁なフォローアップは放射線被曝の懸念を生じさせます。患者は最初に3〜12ヶ月間クリニックで診察を受け、症状や酸素供給を含む臨床的改善をモニタリングし、1–2mm薄切りフォーマットのマルチディテクター造影胸部CTでコイルおよび給血血管の状態を評価します。治療成功と一致する画像診断結果は、排膿静脈の直径の縮小、袋のサイズが少なくとも70%減少、造影剤の強化がないことです。非造影CT画像検査は初回診療後3〜5年ごとに行われ、症状が変化し追加の監視が必要な場合を除く。²³

再開術は10〜25%の症例で起こると推定されており、小児患者で発生率が高いとされています。また、術前測定と比較したサイズで一貫した排液静脈の所見や、画像検査でコイルに関連する軟部組織の塊が変化しないことがその証拠です。^{2、6、1415、2528} 塞栓病変の再開化による再灌流のリスクは、血管構造、コイルからサカまでの距離、コイル数、給尿動脈径に依存します。^{1、21、2728} 年Kawaiらの研究では、時間分解型MRIは残留流の評価において未強化CTよりも感度が高く特異的であり、現在の画像診断法よりも追跡時の再灌流の診断精度が高い可能性があると報告しています。²⁹

悪化する臨床症状や放射線所見が見られる患者には、再開化や新たな病変の発生を示す可能性があるため、肺血管造影によるさらなる評価が推奨されます。^15、28

塞栓治療を受ける患者の大多数で永久閉塞率が報告されていますが、開通率の増加、再開通率、新たな病変の発生率は、小児集団におけるPAVMの治療成功に障害となっています。これにより、小児患者におけるHHTの診断および管理に関するガイドラインの作成が困難であり、専門家パネルは子どものスクリーニングに関するエビデンスが不足していると判断しています。^全体 として、小児患者は成人と比べてPAVMによる神経学的合併症の発生率がはるかに低いと報告されており、特に臨床症状が見られない患者が報告されています。^{2、12、25、30} 病変は思春期を通じて成長すると考えられており、この期間中は二次摂食動脈の発達による再灌流率が高くなる可能性があるため、PAVMのスクリーニングと治療は小児期の一次成長期を過ぎるまで遅らせることが推奨されています。² しかしながら、このアプローチは再発血管造影や介入の使用を減らす可能性がありますが、全体としては、無症状および症状のあるHHT小児患者における遅延介入の出血性および神経学的転帰を評価するために、さらなる研究が必要です。²

Amplatzer血管プラグ(セントジュード医療、セントポール、ミネソタ州)。

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