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폐 AVM 색전술

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Jelena Ivanis1, Andrew Ding1, Dennis Barbon1, Fabian Laage-Gaupp, MD2, Jeffrey Pollak, MD2
1Frank H. Netter, MD School of Medicine at Quinnipiac University
2Yale School of Medicine

Transcription

챕터 1

제 이름은 Jeffrey Pollak입니다. 그리고 저는 우리의 감독입니다. 유전성 출혈성 모세혈관 확장증 센터 여기 예일대에서, 저의 전임자인 Dr. Robert White에 의해 설립되었습니다. 국제적으로 최초로. 따라서 우리는 이 질환을 앓고 있는 많은 환자와 그 가족들을 봅니다. 이 질환을 앓고 있는 사람들은 다음과 같은 질환의 발병률이 높습니다. 폐 동정맥 기형, 그리고 그것이 비정상적인 연결입니다 폐의 동맥과 정맥 사이. 이 질환은 특정 합병증을 유발하기 쉽다. 그리고 가장 걱정되는 것은 거르는 활동의 부족 폐. 그래서 사람들이 작은 혈전을 갖게 되면, 그들은 폐 동맥으로 이동할 수 있습니다. 그리고 일반적으로 정상에 의해 갇히다 - 정상 폐의 모세혈관 전 수준에 의해. 그러나 누군가 비정상적으로 큰 연결을 가지고 있다면 폐의 동맥과 정맥 사이, 입자 또는 작은 혈전이 다음을 통해 이동할 수 있습니다. 그리고 이제 전신 동맥에 머물고 있습니다. 왼쪽으로 가면 - 폐 정맥에, 이제 왼쪽 마음으로 오십시오 그리고 심장에 의해 펌핑됩니다 전신 동맥 순환으로. 그리고 가장 걱정스러운 것은, 뇌 혈관에 머물 수 있습니다. 흐름을 멈추고 허혈성 뇌졸중을 일으킬 수 있습니다. 물론, 그들은 또한 박테리아가 통과하기 쉽습니다. 그리고 그것은 농양 형성을 유발할 수 있습니다. 그리고 그것들이 충분히 많거나 충분히 크다면, 호흡기 증상을 유발할 수 있습니다 산소가 적은 혈액을 배출하고 있기 때문입니다 폐의 기능을 못한 채 폐를 통해 이동합니다. 그리고 그것은 호흡 곤란 및 관련 증상을 유발할 수 있습니다. 대부분의 환자는 내성이 있는 경향이 있습니다 낮은 산소 수준이 꽤 좋습니다. 이 환자들이 겪을 수 있는 마지막 문제 이러한 비정상적인 혈관이 자발적으로 출혈할 수 있다는 것입니다. 따라서 환자는 객혈과 함께 출혈이 발생할 수 있습니다. 또는 피를 토하거나 또는 혈액이 축적되는 혈흉 폐와 흉벽 사이. 그래서 오늘 우리가 치료할 환자는 가족력이 있는 14세 소년입니다. 어머니 쪽에서, 이 상태에서, 그리고 그녀 자신도 이 병을 앓고 있습니다. 임상적 증거와 유전자 검사 모두에서. 자, HHT에 대해 잘 알려진 3가지 유전자가 있습니다. 2가 널리 퍼져 있습니다. 그리고 몇 가지 다른 것이 있습니다 현재로서는 조금 덜 잘 설명되어 있습니다. 따라서 가족의 유전적 다양성을 알게 되면 우리는 아주 어린 아이들, 유아를 테스트 할 수 있습니다. 이 조건의 경우. 그런 다음 잠재적인 문제에 대해 이를 따를 것입니다 이 질환 - 이 유전 장애. 제가 말씀드린 문제 중 하나가 폐 AVM입니다. 그리고 - 14세 정도에, 이것이 오늘날 우리 환자, 그녀의 나이입니다. 폐 AVM을 선별합니다. 더 어린 나이에 우리는 - 우리는 산소 포화도 외에는 그것을 검사하지 않는 경향이 있습니다. 소아과 의사의 진료실에서 맥박 산소 측정을 통해, 충분히 큰 것을 가지고 있는 사람이라면 누구나 그런 식으로 표시되지만 작은 것은 그렇지 않습니다. 그럼에도 불구하고 우리는 어린 아이들의 작은 것들이 성인에게 발생하는 문제를 일으키지 마십시오. 아까 말씀드렸죠. 더 크거나 더 많은 것들만 이러한 문제가 발생할 수 있습니다. 물론 이것은 이 HHT 센터의 표준입니다. 그러나 그것이 반드시 표준은 아닙니다 전 세계의 다른 HHT 센터에서. 정확히 옳은 방법에 대한 합의가 항상 있는 것은 아닙니다. 그러나 이것은 우리를 꽤 좋은 경험으로 이끌었습니다. 네, 큰 문제는 없었습니다 여기에서 이 선별 패턴을 따릅니다. HHT 모집단의 스크리닝에 대해 이야기하고 있기 때문에, 우리는 그들이 얻을 수 있는 다른 문제 중 하나를 유아기에 선별할 것입니다. 뇌 동정맥 기형입니다. 물론 문제는 출혈이 발생할 수 있다는 것입니다. 그리고 그것은 더 어린 나이에 일어날 수 있습니다. 그래서 우리는 뇌 MRI로 그것을 선별할 것입니다, 심지어 유아기에도요. 하지만 다시 환자에게로 돌아가서, 그녀는 이제 14살이고, 이 연구를 위해 선별 검사를 받았습니다. 아, 폐 AVM에 대해 실례합니다. 그리고 우리가 그것을 선별하는 방법은 조영제 심장 초음파입니다. 그래서 심장 초음파를 해야 합니다 교반 식염수를 주입하는 동안, 소량의 공기가 유입되는 곳, 그리고 그것은 식염수와 매우 격렬하게 섞일 것입니다. 그리고 그것은 마이크로 버블을 만듭니다. 초음파에 나타납니다. 그리고 초음파에서 심장의 오른쪽에만 나타나야 합니다. 왼쪽에 표시되지 않아야 합니다. 중요한 숫자로. 발생할 수 있는 정상적인 변형이 있습니다. 작은 숫자가 나타날 수 있는 위치 약 20-30%까지 - "정상" 인구. 하지만 만약 그렇다면, 음, 우리가 어떤 유의미한 숫자를 본다면, 환자가 폐 AVM을 앓고 있을 가능성이 높다는 것을 알고 있습니다. 그리고 우리는 그것을 따릅니다. 폐 AVM, 다시 말하지만, 폐 동맥 정맥 기형입니다. 그런 다음 흉부 CAT 스캔을 수행합니다 중요한 크기의 것을 찾습니다. 자, 작은 것들은 우리가 오늘 대하는 방식으로 대하지 않습니다. 항생제로 치료할 뿐인데 균혈증을 일으킬 수 있는 시술 전, 많은 양의 박테리아가 빠져나가는 것을 원하지 않는다는 것을 알고 있기 때문입니다 뇌 혈관에 머물 수 있습니다. 뇌농양을 일으킵니다. 물론, 그것은 환자의 남은 생애 동안 무기한이 될 것입니다. 사실 우리가 가장 걱정하는 시술은 치과 치료입니다. 치아 청소까지, 그것은 큰 균혈증을 일으키는 경향이 있기 때문입니다. 그러나 더 큰 것들은 응고 같은 물질이 통과할 수 있습니다. 그리고 다리 정맥에 생길 수 있는 작은 혈전 다른 모집단에서는 전혀 중요하지 않습니다 이 모집단에서 상당히 중요할 수 있습니다. 폐 AVM을 통과하는 경우. 좋습니다? 그리고 나이가 들수록 그런 일이 일어날 가능성이 더 커집니다. 좋습니다? 그래서 이들은 무증상 폐색전이라고 할 수 있습니다 일반 인구에서, 그러나 이 집단에서는 무증상일 수 있습니다. 폐 AVM을 통해 이동할 수 있기 때문입니다. 좋습니다? 그래서, 이 환자는 CAT 스캔을 받았습니다. 그리고 여러 개의 작고 매우 작은 폐 AVM이 있습니다. 들어갈 가치가 없는 그리고 오늘 우리가 대할 방식으로 대하는 것입니다. 그러나 그녀는 CAT 스캔에서 본 최소 2개를 가지고 있었습니다 우리가 걱정하는 크기에 불과합니다 무언가가 마이그레이션되도록 할 수 있습니다. 허혈성 - 혈류 부족 - 뇌졸중을 유발할 수 있습니다. 좋습니다? 그래서 그 중 하나는 오른쪽 상엽에 있습니다. 그리고 약 2.5mm의 공급 동맥이 있었습니다. 그리고 다른 하나는 왼쪽 아랫엽에 있습니다. 그리고 그것은 2mm가 조금 넘는 공급 동맥을 가지고 있었습니다. 무언가가 폐 AVM을 통해 이동하도록 하는 임계값 허혈성 뇌졸중을 유발할 수 있음 2 내지 3 mm의 범위에 있다. 그래서, 비정상적인 혈관의 가장 작은 크기 2 내지 3 mm의 범위에 있다. 그리고 그 사람은 우리가 들어가고 싶은 사람입니다 폐 AVM을 차단합니다. 그래서 오늘날의 시술은 폐 AVM 색전술이라고 합니다. 혈관 조영술, 폐 혈관 조영술, 혈관 조영술에서 AVM을 가장 잘 식별합니다. 그런 다음 AVM에 카테터를 삽입하여 AVM에 공급합니다. 그리고 어떤 종류의 기계 에이전트로 차단하십시오. 그래서, 우리가 사용할 수 있는 기계 에이전트 색전술 코일로 구성, 그리고 이들은 일반적으로 - 전선을 따라 폴리에스터 실. 그리고 그들은 쉴 때 나선으로 형성됩니다. 그러나 얇은 카테터를 통해 삽입할 수 있습니다 확장된 형식으로, 그런 다음 나선으로 형성됩니다 표적 혈관의 카테터 끝에서 방출될 때. 사용할 수 있는 다른 에이전트 Amplatzer 혈관 플러그라고 합니다. 그리고 이것은 나이티놀 메쉬입니다 카테터를 통해 전달될 때 압축됩니다. 그리고 그것이 출시되면, 스핀들 모양의 구조로 확장됩니다. 2가지 형태가 있습니다. 하나는 더 원통형입니다. 하나는 서로 연결된 두 개의 허쉬 키스 모양입니다. 좋습니다? 더 새로운 세 번째 유형의 에이전트는 미세혈관 플러그라고 합니다. 그리고 그 에이전트는이 시점에서 장기 데이터를 가지고 있지 않습니다. 그러나 꽤 효과적인 것 같습니다. 그리고 그것은 얇은 나이티놀 금속의 뼈대입니다 플라스틱 덮개가 달린 채로, 정말 고어텍스, 폴리테트라플루오르에틸렌, 그 위에 덮고, 그리고 그것은 바람막이처럼 행동합니다. 그래서, 그릇에 넣으면, 그것은 그것을 통과하는 흐름을 차단할 것입니다. 좋습니다? 그리고 이것의 목적은, 다시, 폐 AVM을 차단하는 것입니다. 아무것도 마이그레이션되지 않도록 합니다. 그리고 그것은 또한 PAVM을 만들어야합니다. 시간이 지남에 따라 응고되고, 따라서 위험이 더 커진다면, 자발적인 출혈도 사라집니다. 이것은 다른 모든 작은 것들을 치료하지 않을 것입니다 때문에 - HHT를 가진 사람 여러 개의 작은 것을 가질 가능성이 매우 높습니다. 그리고 우리는 그녀의 CT 스캔에 다른 작은 것들이 있다는 것을 알고 있습니다. 우리가 지켜볼 이들, 그리고, 그녀 위에- 그녀는 정말이지 남은 생애 동안 감시를 필요로 할 것이다. 그리고 우리는 시간이 지남에 따라 그들을 지켜볼 것입니다. 그리고 그들이 더 커지면, 그들은 매우 느린 성장 속도를 가지고 있습니다. 그런 다음 우리는 앞으로 이 방법으로 그들을 치료할 것입니다. 그렇지 않으면 항생제 예방주사를 맞을 뿐이다 균혈증을 일으키기 쉬운 시술 전에. 다시 한 번 말하지만, 이 환자는 순전히 선별 검사를 통해 이루어집니다. 그녀는 현재 그녀의 상태로부터 무증상입니다. 좋습니다? 간헐적인 코피 이외는, 이는 HHT 환자가 실제로 얻는 또 다른 것입니다. 이것이 HHT에서 가장 흔한 증상입니다. 90%는 20대가 되면 코피를 흘리게 됩니다.

따라서 이 시술의 이름은 폐 혈관 조영술입니다 및 폐 동정맥 기형 색전술. 이 환자의 적응증은 스크리닝 시 그녀는 폐 AVM을 가지고 있는 것으로 밝혀졌습니다 색전술로 치료할 수 있을 만큼 충분히 큰 것, 치료적 색전술. 절차의 단계는 다음과 같습니다. 환자는 미성년자이고 14 세이기 때문에 그녀는 마취 하에 끝날 것입니다. 일반적으로 마취 상태의 성인에게는 이 작업을 수행하지 않습니다. 사람들을 이완시키기 위해 IV 중등도 진정제로 할 수 있습니다. 일반적으로 대퇴 정맥 접근법을 사용합니다. 따라서 멸균액으로 세척한 후, 대퇴 정맥 영역, 오른쪽 - 일반적으로 오른쪽 사타구니를 통해 들어갑니다. 우리는 거기에 정맥에 구멍을 뚫을 것입니다. 우리는 형광 투시경 아래에서 카테터를 끼울 것입니다. 실시간 X선 비전입니다. 심장의 오른쪽으로 그리고 심장의 오른쪽을 가로질러 그리고 우리는 심장의 오른쪽에 있는 압력을 측정할 것입니다. 그리고 심장의 오른쪽을 가로질러 폐동맥으로 들어가고, 거기서도 압력을 측정할 것입니다. HHT 질환을 앓고 있는 환자 이후 폐고혈압(pulmonary hypertension)이라고 불리는 질병의 발병률이 더 높을 수 있습니다. 폐 동맥의 압력이 비정상적으로 높습니다. 그런 다음 방사선 조영제 또는 X선 염료를 주입합니다. 한쪽 폐에, 전형적으로 왼쪽 폐에, 먼저, 상당한 폐 AVM이 있을 수 있는 위치를 설명합니다 나중에 차단을 위해 카테터를 삽입해야 합니다. 그런 다음 카테터를 다른 쪽 폐로 옮깁니다. 오른쪽 폐동맥, 거기에 조영제나 X선 염료를 주입하고, 그 쪽의 폐 AVM을 설명하기 위해 충분히 큽니다. 그런 다음 카테터를 삽입하여 차단하십시오. 로드맵 혈관 조영술 사진이 있으면 그런 다음 해당 유형의 카테터를 교체합니다 우리가 사용하는 다양한 유형의 카테터용 동맥을 폐 AVM으로 선택합니다. 적절한 위치에 도착하면 - 우리는 실제 어디에 매우 가깝고 싶습니다. 동맥-정맥 연결에 위치 - 그런 다음 카테터를 통해 무언가를 소개합니다 그 길을 막기 위해. 그래서 일단 차단하면 폐 동정맥 기형 중 하나, 콘트라스트를 주입하여 적절하게 가려졌는지 확인합니다. 그런 다음 카테터를 다른 카테터로 옮깁니다. 또는 그것들이 있습니다. 그리고 그것들과 같은 일을하십시오. 마지막에 카테터를 빼내고, 대퇴 정맥에 압력을 가하고, 그리고 환자는 몇 시간 동안 침대에 누워 있어야 합니다. 물론 시술 중에 특정 예방 조치를 취합니다 카테터 주변에 혈전이 생기는 것을 방지하기 위해 물론 폐 AVM을 통해 이동할 수 있습니다. 우리는 약간의 항응고제, 혈액 희석제를 줄 것입니다. 전체 복용량은 아니지만 적당량 그것을 막기 위해. 그리고 우리는 또한 - 완전한 무균 상태에서 시술을 하는 동안, 우리는 또한 항생제를 투여함으로써 안전하게 행동합니다. 시술은 외래 시술입니다. 환자는 그 후 약 3시간 동안 침상 안정을 취하게 됩니다. 그런 다음 일어나 걸어 다니고 집에 갈 수 있습니다.

챕터 2

자, 그럼 가장 먼저 할 일은 오른쪽 대퇴 정맥에 구멍을 뚫습니다. 그리고 우리는 초음파를 통해 그것을 할 수 있습니다. 그리고 우리는 대복재 정맥을 사용할 수 있습니다 초음파에 대한 랜드 마크로, 따라서 이 영역에서 형광투시를 피하고, 우리가 어디에 있는지 확인하는 것입니다. 그래서 저는 초음파를 사용하여 대퇴 정맥을 관찰하고 있습니다. 바로 저기. 그리고 초음파 유도로 천자를 할 것입니다. 그래. 자, 이제 와이어를 진행하겠습니다. 잠깐 살펴 보겠습니다. 그리고 그것은 IVC에 있는 것처럼 보입니다. 좋습니다? 그래서, 척추의 오른쪽에 는 하대정맥이고, 따라서 와이어가 올바른 위치에 있다는 것을 알 수 있습니다. 좋아, 그래서 나는 단지 작은 절개를 할 것이다. 나중에 카테터를 삽입할 수 있습니다. 그래. 이제 우리는 이 얇은 액세스 시스템에서 확장할 수 있는 확장기를 가지고 있습니다 시술에 사용할 약간 더 큰 카테터로. 그걸 치울 수 있다면. 우리의 모든 날카로운 물건은 거품으로 들어갑니다 뒤쪽 테이블에 놓아서 아무도 갇히지 않습니다. 테이블 위에 땋은 머리가 있습니까? 그래서, 음... 항생제는 투여된 거죠? 좋아, 잠시 후에 헤파린을 주라고 할 거야. 그래.

챕터 3

자, 이제 땋은 머리 카테터를 사용하겠습니다. 자, 여기 이 작은 측면 구멍이 보입니다 그러면 고압 주입이 확산됩니다. 따라서 카테터는 내부를 그렇게 많이 휘젓지 않습니다. 그래. 제 조수인 엘리아스 박사님을 소개해야겠군요. 이번 주말을 마무리하는 동료 중 한 명입니다. 그렇게하십시오. 그래서 우리는 5개의 프렌치 카테터를 와이어에 끼우고 있습니다. 혈관 속으로. 흥미로운 일입니다 - 혈관 조영술의 초창기로 돌아가면, 카테터를 삽입하는 방법을 알아내는 것이 큰 문제였습니다 혈관 속으로. 그리고 획기적인 발명품이 있었습니다 50년대에 스웨덴 방사선 전문의인 Seldinger가 촬영한 것입니다. 바늘을 꽂고, 바늘에 와이어를 넣고, 바늘을 빼내고 카테터를 와이어 위에 놓습니다. 하지만 그 이전에, 그 전 수십 년 동안, 사실 알아내는 것은 힘든 일이었습니다 카테터를 혈관에 삽입하는 가장 좋은 방법. 보세요, 그놈들은 - 놈들이 어디에 위치하는지, 저는 놈들의 심전도를 볼 수 있어요. 카테터를 심장으로 옮길 때 우리는 약간의 이소성 비트를 유발할 수 있습니다. 그리고 우리는 그것을 알아야 합니다. 따라서 카테터가 너무 많으면 카테터를 조정해야 합니다. 좋아, 그래서, 우리는 그것을 꺼내 줄 것이다. 우리는 여기서 압력을 받을 것입니다. 이것은 우리가 물 속에서 할 필요가 없습니다. 다면 구멍이기 때문입니다. 공기가 빨려 들어가게 해서는 안 됩니다. 그래서 우리가 이 절차를 수행할 때, 그것은 - 공기가 주입되지 않도록 매우 조심해야 합니다. 그것은 역설적인 색전이 될 수 있기 때문에, 폐 AVM을 통해 이동하는 것 작은 혈전이 생기는 것과 똑같았다. 그래서 우리는 지금 오른쪽 아트리움에서 압력을 받고 있습니다. 그리고 우리는 그것을 기록할 것입니다. 그리고 우리는 11 ... 8, 9. 우리가... 우리가 합리적으로 위치하고있는 것 같습니다. 우리 듀서와 함께. 당신은- 우리는 낮지 않다고 생각합니까? 좋아요, 저는 우리가 올바른 심방 위치 측면에서 꽤 좋다고 생각합니다. 좋아, 그래서, 11/8/9, 나는 가져갈 것이다. 11/8/9.

곡선이 있습니까? 좋습니다. 좋아 보인다. 따라서 와이어의 구부러진 뒤쪽 끝을 사용합니다 카테터를 뻣뻣하게 하기 위해, 우심방에서 우심실로 돌리고, 직각 회전입니다. 상기 카테터는 직선 카테터이고, 그것은 스스로 그것을하지 않을 것입니다 - 저절로. 그래서, 보시다시피, 이것은 그것을 쪽으로 기울일 수 있습니다. 우심방에서 우심실까지. 곡선이 조금 더 필요할 수 있습니다. 아, 아닐지도 몰라요. 아시겠죠? 이제 우심실에 있어야 합니다. 어, 그리고 우리의 엑토피 스케일... 우린 잘 지내고 있어, 가진 게 별로 없어. 심장 과민성이 별로 없는 것 같습니다. 이제 우리는 우심실압을 얻을 것입니다. 기포를 조심해야 합니다. 그래서, 23/6/11. 따라서 빨간색 숫자를 볼 수 있습니다. 그리고 그 아래에서 파형을 볼 수 있습니다. 22/6/11, 우리는 취할 것입니다. 아니요. 23/6/11, 우리는 취할 것입니다.

이제 카테터를 폐동맥으로 전진시킬 것입니다. 우리는 테이블의 끝에 도달하고 있으므로 상황을 더 높여야 합니다. 좋습니다. 자, 이제 폐동맥과 카테터에 있습니다. 말단부는 실제로 왼쪽 폐동맥에 있습니다. 그래서 우리는 여기서 또 다른 압력을 얻을 것입니다. 따라서 21/13 - 22/13/17입니다. 22/13/17. 그래.

자, 이제 테스트 주입을 해보겠습니다.

챕터 4

그래. 자, 그럼 인젝터에 연결하겠습니다. 왼쪽 폐동맥에 있는 카테터였습니다. 우리는 파워 인젝터에 연결할 것입니다. 신속하게 주입할 수 있습니다. 왼쪽 폐동맥의 빠른 흐름에서. 앞으로 부탁드립니다. 뒤로 물러나 주세요. 수건. 전달. 좋아, 우리는 거품이 없어, 우리는 좋아 보인다. 따라서 심박출량의 약 절반 각 폐로 갈 것입니다, 맞습니까? 그래서 우리는 적당한 속도로 주입해야 합니다 조영제 또는 X선 염료로 혈관을 채우기 위해, 그리고 이것들을 시각화하십시오 - 비정상적인 혈관 중 어느 것이든. 예. 미안해? 헤파린과 함께 가고 싶습니까? 지금 3000을 줄 수 있습니다.

그런 다음 필드가 설정되었는지 확인합니다. 왜냐하면, 아시다시피, 그녀의 폐가 팽창할 것이기 때문입니다. 그리고 나는 그들이 시야에서 벗어나는 것을 원하지 않습니다 이 시점에서. 기관내관은 멀쩡해 보이지만, 오른쪽, 카리나 위. 감사합니다. 좋아, 내 생각엔 - 넌 할 수 있어- 잠깐만 더 버틸 수 있다면 - 아시다시피, 당신은 이미 우리가 약간의 demag가 필요하다는 것을 알 수 있습니다. 네, 그래서 우리는 그렇게 하기 위해 테이블을 올릴 것입니다. 좋아, 우리가 다른 모든 것을 준비하는 동안 그녀가 숨을 쉴 수 있게 해줘, 알았어.

좋아, 그럼 주사를 놓을거야... 가자 - 평소처럼 갈 것 같아. 12/4/18, 0.3 상승. 좋아, 잠깐만. 좋아, 그리고 알리사, 가자. 멈추다. 숨을 쉴 수 있습니다.

자, 이미지를 검토해 보겠습니다. 우리는 그것들을 조금 정리할 것입니다. 그래, 그래서- 저기 왼쪽 아랫엽에서 볼 수 있습니다 작은 폐 동정맥 기형입니다. 크지는 않지만 확실히 허용 할 수 있습니다. 그것을 통과하기 위한 작은 혈전, 뇌졸중을 일으킬 수 있습니다. 네, 그리고 저는 20대 사람들 몇 명에게서 그런 일이 일어나는 것을 보았습니다. 그래서 정말로, 그것은 매우 심각 할 수 있습니다. 또 다른 작은 폐 AVM이 있습니다 중간 - 아래쪽. 차단하기에는 너무 작습니다. 어쩌면 10년 후에는 더 커질 것입니다 차단해야 할 수도 있습니다. 그러나 현재로서는 차단하기에는 너무 작습니다.

좋아, 우리가 - 거기에 가장 좋은 경로가 있습니다. 그러니까 그건 아마 우리가 저장해야 할 이미지일 겁니다, 그렇죠? 글쎄, 그것을 서브 오프로 보자. 어쩌면 우리는 풍경에서도 그것을 볼 것입니다. 그리고 거꾸로 작업하여 정확한 출발 선박이 어디에 있는지 확인하십시오. 저 위에서 오는 것 같군. 거의... 이상한데, CT 촬영에서 왼쪽 하엽이라는 것을 알 수 있기 때문입니다. 그러나 여기서는 거의 그것을 공급하는 lingula 동맥처럼 보입니다. 있잖아요? 우리는 그것을 탐구해야 할 것입니다. 약간 겹치는 부분이 있을 수 있습니다. 좋아, 그럼 저장하자... 낮은 곳에서 오는 것일까 - 실제로 아래쪽 가지에서 올 수 있습니다. 왼쪽 하엽 전방에서 올 수 있습니다. 오른쪽? 그래, 그럴 수도 있어, 괜찮아. 자, 그것을 저장합시다. 그래서, 나는 거기에 나 자신을 위해 몇 가지 참조 이미지를 저장할 수 있습니다 더 쉽게 검토 할 수 있습니다. 전체 이미지 시퀀스를 검토하는 것보다. 적절한 마스크로 돌아가 보겠습니다. 그리고 다시 살펴보면, 동맥이 내려와 그것을 채우는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 나서 다시 돌아오는 정맥이 있을 것입니다. 하지만 직선 비스듬한 선이 다시 올라가는 것을 볼 수 있습니다. 그래서, 그것은 초기 채우는 정맥입니다. 그것은 AVM의 작은 telangiectatic 유형 일 수 있습니다. 저기 폐 중간의 리누글라에 있습니다. 아마. 좋습니다? 자, 이제 폐가 정리된 것 같습니다. 우리가 여기 있는 동안 줄자를 가져 갑시다 그리고 필요한 가이드 카테터의 길이를 알아낼 것입니다. 이것은 100cm 카테터입니다. 그리고 그것은 35입니다. 그래서, 우리는 65가 필요합니다. 그것은 우리를 가지가 아닌 왼쪽 메인으로 데려갑니다. 그래서 문제가 있을 것 같은데, 그러나 우리는 잠재적으로 690과 125로 갈 수 있습니다. 그래서, 나는 선택이 그렇게 어렵지 않을 것이라고 생각하기 때문에 그것으로 갈 수 있습니다.

챕터 5

자, 이제 오른쪽으로 가보겠습니다. 이제 Bentson 와이어의 백엔드를 살펴보겠습니다 우리 자신을 지시하기 위해. 따라서 좌측 폐동맥은 자연스러운 연속입니다 왼쪽 주요 - 주요 폐 동맥의. 오른쪽 폐동맥은 직각 회전입니다. 따라서 직각 회전을 가로질러 직선 카테터를 움직여야 합니다 오른쪽 폐동맥으로 들어가 지금 그 쪽을 봅니다. 좋아, 우리는 우리의 이미지를 부르고, 그래서 우리는 방사선 노출을 최소화합니다. 당분간은 저선량 방사선도 받고 있습니다만, 그래서 매우 낮은 선량의 형광 투시법. 우리는 그것을 위해 사용할 수 있는 다양한 맛을 가지고 있습니다. 그 곡선을 볼 수 있습니까? 그래서, 우리는 이것을 조금 더 단단하게 해야 할 수도 있습니다. 그리고 다소, 아시다시피, 이것보다 더 작습니다. 자, 이 와이어의 뒤쪽 끝에는 곡선이 있습니다 90도 각도를 조정할 수 있습니다. 오른쪽 폐동맥으로.

좋아, 우리는 그것을 잘 볼 것이다.

다시 연결할게요. 같은 비율? 예, 동일한 속도와 볼륨이 될 것입니다. 전달. 그래서, 우리는 우리의 등에 연결합니다. 우리는 파워 인젝터에 다시 연결하고, 그래서 우리는 빠른 주입 속도를 제공 할 수 있습니다. 그것은 혈관의 자연스러운 흐름에 더 가까워집니다. 전달. 우리는 거품이 없습니다. 이 사선부터 시작하겠습니다. 정면이 매우 좋은 것으로 판명될 수 있지만 오른쪽 상엽용. 하지만 두고 볼 일이다. 이 비스듬한 것도 나쁘지 않은 경우가 많습니다. 그래서 우리도 같은 일을 할 것입니다. 우리는 우리가 모두 나왔을 때 숨을 참으라고 요청할 것입니다.

좋아, 알리사, 주사 맞을 준비 됐어? 예. 자, 이제 숨을 참을 수 있습니다. 멈추다. 좋아, 이제 그녀가 자연스럽게 숨을 쉴 수 있게 해줘.

이쪽이 좀 더 부자처럼 보이지? 그래서, 그리고 뭔가가 있습니다. 오른쪽 아랫엽 아래에 뭔가가 있습니까? 좀 더 자세히 살펴봐야 할 것 같습니다. 그래서, 우리는 오른쪽 폐에서 볼 수 있습니다. 올라가면 조금 가는 배가 있는 것을 볼 수 있습니다 저 위 폐의 정점에 있는 구불구불한 혈관. 그리고 정맥이 돌아오는 것을 볼 수 있습니다. 그래서, 당신은 동맥을 더 희미하게 볼 수 있습니다. 그리고 정맥은 이 작은 후기 단계 이미지에서 조금 더 조밀합니다. 오른쪽 폐 정점의 동정맥 기형입니다. 그리고 좀 더 잘 봐야겠어요 기지에서 무슨 일이 일어나고 있는지, 저기, 왜냐하면, 여기 밑에 또 다른 작은 무언가가 있기 때문입니다. 아, 유물일 수도 있겠네요. 서브베드되지 않은 상태로 살펴 보겠습니다. 그리고 거기에 작은 얼룩이 있습니다. 보세요, 전에 뭔가가 있습니다. 그래? 그래서, 그것은 단지 작은 갈비뼈 일 수도 있습니다. 몰라요. 다른보기를 수행해야 할 수도 있습니다. 그것을 더 잘 정리하기 위해. 좋아, 가자, 어... 약간의 RAO를 시도해 봅시다. 우리는 올바른 기반에서 무언가를 놓치고 있지 않은지 확인할 것입니다. 그래. 잠깐 숨을 참을 수 있겠니? 그래서 내 시야를 볼 수 있습니까? 감사합니다. 좋아, 숨을 쉴 수 있어. 자, 그럼 여기서 한 번 더 주입해 봅시다. 이걸 위해 나서는 건가요? 그래. 당신은 방법을 알아 냈습니다 - 당신은 그것에 클램프를 넣었습니까? 네, 괜찮습니다. 그녀는 그렇지 않다 - 그녀의 호흡은 안정적이다. 멈추다. 기계 설정이 무엇이든 놓을 수 있습니다. 그래서 우리는 이 두 번째 작업을 수행했습니다 조금 걱정이 있었기 때문에 폐 아래쪽에 뭔가가 있다는 것을. 거기에 희미한 얼룩이 있습니다. 아주 작은 병변이 아닐까 생각합니다 다시 말하지만, 그것은 우리가 막을 가치가 없을 것입니다. 색전하다 - 치료적으로 색전하다. 그러나 우리는 아주 좋은 전망을 가지고 있습니다. 오른쪽 상엽 AVM이 있습니다. 하지만 조금 더 자세히 살펴볼 수 있습니다. 오른쪽 아랫엽을 좀 더 자세히 보기 위해 카테터를 삽입할 수 있습니다. 여기 아래로. 이 실제 보기는 카테터 삽입을 더 잘 배치할 수 있습니다. 상엽용. 어쩌면 이상하게도 하엽에 대해서도 마찬가지일 것입니다.

챕터 6

나는 시도 할 것이다, 음 ... 6 가이드 카테터를 주시겠습니까? 나는 그 시스템을 시도 할 것입니다. 네, 그리고 저는 그것을 측정할 것입니다. 125가 필요한지, 아니면 100으로 도망칠 수 있는지 확인하십시오. 과거의 경험에서 125가 필요할 것 같은데, 하지만 두고 볼 일이다. 아시다시피, 그녀의 폐동맥의 폭은 다 자란 어른만큼 크지 않고, 그래서 이것은 잘 작동 할 수 있습니다. 그런 다음 테이블 위에 펼쳐 놓을 수 있다면 어떨까요? 그릇에 물이 흘러 나오도록하십시오. 자, 이제 61입니다. 그리고 61세와 35세입니다. 그것은 96입니다. 나는 그것이 충분하지 않을 것이라고 생각합니다. 그래서, 내가 125 메리트를 갖도록 그리고 6 프랑스 칼집. 그래서이 시스템을 사용하고 싶은 이유 중 하나입니다 6 프렌치 이너 카테터라고 생각 합니다 8/6 Lumax에서 - 흰색 Lumax 가이드 카테터 그녀에게는 조금 클 수도 있습니다. 그래. 그래서 저도 이 일을 하고 싶었습니다. 이제 이 카테터는 6을 통과해야 합니다. 잠시 후에 알게 될 것입니다. 좋아, 그릇에 남겨 줘서 고마워, 알았지? 그렇게하면 우리는 사방을 엉망으로 만들지 않을 것입니다. 자, 여기서는 이중 카테터 시스템을 사용하고 있습니다. 그리고 그것은 우리에게 폐에 더 많은 안정성을 제공합니다. 폐가 움직이고 있다는 것을 깨달아야 합니다. 그리고 당신은 또한 심장을 통과하고 있습니다. 그래서 당신은 마음의 움직임을 더했습니다. 이는 카테터를 앞뒤로 움직일 수 있다는 것을 의미합니다. 그래서 2개의 카테터를 가져야 합니다 실제로 거기에서 더 많은 안정성을 제공합니다. 260 로젠을 주시겠습니까? 나를 나쁘게 보이게 하지 말아요.

좋아, 그래서 우리는 - 일단 칼집을 넣으면, 거기에 칼집 드립을 연결해 볼게요, 그렇죠? 또한 시스템이 단단할수록 아시다시피, 혈액이 그 안으로 들어갈 수 있는 확률이 줄어든다 그리고 응고 형성. 자, 이것은 우리가 이전에 사용했던 것보다 더 긴 와이어입니다. 한 카테터를 다른 카테터로 교환하는 것입니다. 이 경우 카테터 세트입니다. 우측 폐동맥에 대한 접근을 유지합니다. 좋아, 내가 - 나는 여기에 붙든다. 와이어의 뒤쪽 끝을 아래에 놓으려면 수건이 필요합니까? 네 제발. 그래. 좋아, 그리고 나는 와이어를 가지고 있습니다. 닦고 반복할게요. 다음은 6개의 프랑스 칼집을 사용하겠습니다. 이 시스템의 한 가지 문제는 땋은 머리가 전체 폐 혈관 조영술을 하고 싶다면, 땋은 머리는 충분히 멀리 떨어져 있지 않을 것입니다. 와이어를 당길 수 있습니다. 앞쪽을 꽉 잡고 있습니다. 자, 이제 칼집을 집어넣겠습니다. 좋아, 물론 우리는 전선을 유지할 것입니다. 색전술을 하기 위해 선택적 카테터를 삽입해야 하기 때문입니다. 따라서 칼집은 대퇴 정맥에 들어가는 소개자일 뿐입니다. 따라서 정맥을 통해 직접 이동하는 것에 대해 걱정할 필요가 없습니다 선택적 카테터로. 그리고 우리는 그것을 처음부터 넣지 않았습니다. 어떤 크기의 칼집을 사용할지 확신이 서지 않았기 때문입니다. 다시 한 번, 우리는 기포에 대해 매우 조심해야 합니다. 우리는 잠시 후에 칼집이 떨어지도록 할 것입니다. 주사기에 열려 있습니다. 그래서 우리는 칼집이 뚝뚝 떨어지도록 내버려 둘 수 있습니다. 감사합니다. 자, 이제 환자에게 천천히 물방울을 떨어뜨릴 수 있습니다. 그래서, 일단 전선이 들어가면, 아시다시피, - 이것은 작동하지 않으므로 이것을해야합니다. 할 수만 있다면... 루프를 더 멀리 가져가기만 하면 됩니다. 대. 이제 칼집을 고정시키겠습니다 그래서 안팎으로 미끄러지지 않습니다 카테터를 통해 움직임을 만들 때. 자, 이제 동축 카테터 시스템을 사용하겠습니다. 우리의 이중 카테터. 그래. 이제 한 손으로 와이어를 잡아야 합니다. 다른 한편으로는, 이 중 2개를 하나의 단위로 잡아야 합니다. 그래서 나는 하나를 다른 것 위로 미끄러지지 않습니다. 왜냐하면 우리는 - 우리는 Y-어댑터를 사용하지 않았습니다. 네, 약간의 저항이 있습니다. 이 카테터를 조금 더 안쪽으로 옮겨서 도움이 되는지 확인해보자. 유선에 카운터 T를 부탁합니다. 좋아, 그래서 우리는 ... 가고 싶지 않아요. 왜 우리는 저항을 하는가? 좋아, 이제 간다. 이제 가이드를 시작하겠습니다. 좋아, 간다. 왜 아까 저항이 있었는지는 모르겠지만, 하지만 지금은 아주 쉽게 진행되고 있습니다.

좋습니다? 자, 이제 우리는 - 이것은 엔드 홀 카테터입니다. 그리고 그것은 철사 주위에 공기를 안으로 빨아들일 수 있었습니다 다시 올라오면 꺼내면서 - 팁이 벽에 닿으면 그래서 우리는 그것을 막기 위해 그것을 물속에 넣었습니다. 그래. 자, 이제 혈액이 돌아왔습니다. 이 40도로 돌아가 봅시다. 그것이 우리에게 도움이되는지 확인하십시오. 좋아, 그래서 우리는 돌아와야 할 것이다. 나는 거기에 공기가 있는 것을 좋아하지 않는다. 좋아, 더 좋아. 그렇게... 이것은 다른 것의 다목적 모양을 가지고 있지 않습니다. 문제가 있으면 8로 전환합니다. 하지만 조금 작은 사이즈를 유지하려고 생각했습니다 14 세가 더 나을 수 있습니다. 그래. 좋아, 이제 우리는, 어... 그래서, 그것은 거기까지 도달하지 않습니다. 좋아, 그래서 나는 그것이 거기에 있는 그릇이라고 생각합니다. Bentson 와이어를 사용할지 여부를 논의하고 있습니다. 우리를 조금 돕기 위해. Bentson 와이어의 프런트 엔드입니다. 그래. 왜냐하면, 내가 그것을 전진시키면, 그것은 그것을 지나쳐 가기 때문이다. 자, 그리고 거기에서 배의 기원을 볼 수 있습니다. 그래서, 어쩌면 Bentson 와이어를 가져 가라. Bentson 와이어를 예로 들어 보겠습니다. 프론트 엔드, 소프트 엔드. 조금 커브를 넣으면 실제로 그럴 수 있을까 거기를 가리키는 경향이 있습니다. 유망해 보이죠? 자, 카테터가 위로 올라가는 것을 볼 수 있습니다. 가장 - 오른쪽에, 환자는 더 왼쪽입니다. 그 배는 곧장 위로 올라갑니다 폐 AVM을 공급하고 있다고 생각합니다. 그리고 우리가 일치하는 것을 볼 수 있습니다 - 카테터의 해당 이미지와 일치합니다. 좋습니다? 그래서 그것은 동맥에 영양을 공급하는 위치에 있는 것처럼 보입니다. 동정맥 기형. 우리는 그것을 확인할 것입니다 약간의 대조와 함께. 물론 흡인할 수 있어야 합니다. 좋아, 이제 돌아오고 있어, 좋아. 보시다시피 AVM이 있습니다. 5mm AVP4를 준비해 주시겠습니까? 아니, 5mm AVP - Amplatzer 혈관 플러그, 버전 4, 5mm입니다. 그래서 우리는 그것보다 조금 더 말단을 원합니다. 우리는 연결에 대해 옳기를 원합니다. 아시다시피, 우리는 바로 연결 안에 있습니다. 오른쪽? AVM의, 거기에.

이제 우리는 이 카테터를 통해 뭔가를 소개할 것입니다 그러면 통로가 막힐 것입니다. 그래서 5mm AVP4. 자, 이것은 나이티놀 플러그입니다. 단일 단위입니다. 하지만 2 Hershey's Kisses가 연달아 등장하는 것 같습니다. 그리고 실제 플러그를 보여드리겠습니다. 실제로 배포하고 여기 테이블에서 검색 할 수 있습니다. 그래서 우리는 당신에게 그것을 보여줄 수 있습니다. 그리고 이것은 금속의 덩어리를 통해 차단될 것입니다. 또한 플러그 자체에 응고가 형성됩니다. 또는 플러그 자체 내에서. 이것이 플러그의 전달 시스템입니다. 검색 가능한 장치입니다. 즉, 백엔드에서 케이블에 연결됩니다. 그것은 그것에 망가졌습니다. 그런 다음 나사를 풀어 놓습니다 일단 포지셔닝에 만족하면. 그래서 거기에서 플러그를 볼 수 있습니다. 좋은 표면은 무엇입니까? 어때요? 그리고 당신은 그것이 카테터로 무너지는 것을 볼 수 있습니다. 아시다시피, 이것은 소개의 대문자입니다. 카트리지를 카테터에 도입합니다. 좋아, 그리고 나는 대조적으로 그것을 씻어냈다. 시스템에 공기가 없는 것을 원합니다. 나는 어떤 공기도 도입하고 싶지 않고 모든 것이 젖기를 원합니다. 기포가 없습니다. 거기에 플러시 연결을 만들 수 있다면 제발. 계속 하세요. 자, 이제 엘리아스 박사가 카테터를 통해 플러그를 앞으로 내밀 것입니다. 그 밑에 수건을 하나 더 깔고 싶으세요? 네 제발. 마이그레이션되지 않았음을 확인합니다. 저는 우리의 입장을 조금 바꾸어 보려고 합니다. 어쩌면 나는 그것을 내리기 위해 조금 정면으로 갈 것입니다 ... 하지만 너무 많지는 않죠? 동맥과 정맥을 더 잘 분리하기 때문입니다 우리가 조금이라도 비스듬하다면. 나는 그것을 확대 할 것이다. 그래서 우리는 그것을 가장 잘 볼 수 있습니다. 좋아, 넌 통과하고 있어. 자, 그 작은 점을 볼 수 있습니다. 그 작고 검은 점. 그리고 2 개의 작은 검은 점이 보입니다. 그것은 플러그의 원위부와 근위부 끝을 설명합니다. 계속 하세요. 이제 칼집을 벗기고 카테터를 다시 당겨서 여기에서. 아, 공간이 부족합니다. 자, 그럼 여기로 해볼까요? 125cm 카테터를 사용하기 때문입니다. 그래. 플러그를 약간 앞으로 밉니다. 좋아, 계속해, 덮개를 벗기다. 자, 거기에서 해제된 플러그를 볼 수 있습니다. 쇄골에서 조금 더 잘 떼어내려고 노력할 것입니다. 좋습니다. 따라서 플러그가 해제된 것을 볼 수 있습니다. 그것은 방사형 힘에 의해 용기에 고정됩니다. 플러그가 너무 큽니다. 선박의 예상 크기에 50-100%까지. 이 용기의 크기를 약 2.5mm로 추정했습니다. 그리고 이것은 5mm 플러그입니다. 이 특정 플러그의 경우 50-100%를 초과합니다. 그래서, 좋아 보이고, 우리는 그것을 출시 할 것입니다. 여전히 배달 케이블에 연결되어 있기 때문에 우리가 그것에서 나사를 풀 때까지. 그래서, 엘리아스 박사는 이제 전달 케이블을 풀고 있습니다. 나는 이것을 조금 뒤로 당길 것이다 두 개를 더 분리합니다. 그리고 당신은 그것이 출시되는 것을 보게 될 것입니다. 아, 이제 분리된 것을 볼 수 있습니다. 그래서 이제 플러그의 뒤쪽 끝에는 아무것도 없습니다. 자, 이것은 즉시 가려지지 않습니다. 일반적으로 5분에서 10분 정도 소요될 수 있습니다 실제로 혈관을 폐색하기 위해, 그러나이 플러그에 대한 경험은 훌륭합니다. 그들은 결국 폐색될 것입니다. 가이드를 당겨야 할 것 같아요, 가이드가 - 8 계통으로 가지 않아서 좋았습니다. 너무 빡빡했기 때문입니다. 그래. 그래서 나는 먹이에서 가이드를 꺼냈다. 아시다시피, 더 근위부의 영양 공급 동맥입니다. 좋아, 우리는 돌아왔다. 그래서, 당신은 여전히 그 플러그를 통해 흐름이 있다는 것을 볼 수 있지만, 그것은... 시간이 지남에 따라 완전히 가려질 것이라고 확신합니다. 지금은 그 시간을 보낼 가치가 없을 것입니다. 아마 그 시간 동안, 우리는 다른 쪽을 치료하러 가야 할 것입니다.

챕터 7

자, 그럼 다른 쪽에 이미지를 올려 보겠습니다. 그래서, 내 첫 번째 추측은 공급 선박이 링귤라가 아니라는 것 그러나 진실로 하엽은 다음과 같이 보였다. 병변이 앞쪽의 하엽에 있는 것처럼 보였기 때문입니다 CT 스캔에서. 그래서, 제 생각에는 아랫엽의 가장 앞쪽으로 가는 것 같은데요, 우리가 먼저 선택해야 할 것입니다. 그리고 우리가 틀렸다면, 그런 다음 용어를 시도하고 선택해야 합니다. 그리고 그 틈을 건너야 할 것이다. 오른쪽? 좋아, 그래서... 일반적으로 우리는 오른쪽을 먼저 치료합니다 양측 치료를 할 때, 왜냐하면, 그것은 매우 - 일반적으로 오른쪽보다 왼쪽으로 돌아가는 것이 더 쉽습니다. 직각 회전 문제가 없기 때문입니다. 정면 프로젝션의 플러그를 잘 볼 수 있습니다. 그리고 당신은 이미 그것을 통과하는 흐름이 훨씬 느리다는 것을 알 수 있습니다. 간신히 통과하고 있습니다. 거기에는 벌거벗은 얼룩이 있었다. 좋습니다? 좋습니다. 자, 그럼 다시 왼쪽으로 돌아가 보겠습니다. 자, 이제 왼쪽 폐에 있습니다. 나는 이 비스듬히 갈 것이다. 오른쪽 전방 비스듬한 돌출부로 돌아갑니다. 38. 자, 이제 우리는 상엽 동맥을 선택하고 있습니다. 그리고 다시 오른쪽으로 돌아가면 우리는 그 하엽을 찾을지 여부를 결정할 수 있습니다 그리고 하엽을 더 잘 살펴보십시오 아니면 그냥 잊어버리세요, 왜냐하면 나는 너무 걱정하지 않기 때문입니다. 아시다시피, 오른쪽 하엽 같은 거요. 하지만 이것이 대부분입니다. 아시다시피, 가장 중요한 2 가지는 분명합니다. 자, 이제 상위 세그먼트를 선택하는 경향이 있습니다. 그것이 우리가 있는 곳이라고 생각합니다. 이제 그것은 하엽으로 가고 있습니다. 자, 이제 가이드를 조금 내려 보겠습니다. 그래서 우리는 다시는 그곳에서 고군분투할 필요가 없습니다. 자, 이것은 - 이것은 우리가 원하는 것 근처에있을 수 있습니다. 아니요. 그래서, 그러나 그것은 우리가 필요로하는 것보다 한 단계 낮을 수 있습니다. 오른쪽? 해부학은 한 단계 낮을 수 있는 것처럼 보입니다. 앞쪽 좌측 하엽 가지가 하나 더 있을 수 있습니다. 자, 이제 가이드를 조금 뒤로 이동하겠습니다. 그런 다음 5개의 프렌치 내부 카테터를 약간 뒤로 움직입니다. 자, 이제 이것이 우리가 시도해야 할 그릇입니다. 돌아와요. 그래. 이거에요. 볼 수 있겠죠? 아, 거기에 2 가지가 있습니다. 보이시나요? 우리를 돕기 위해 6 개의 가이드를 받도록 합시다. 이것에 대해 더 잘 살펴 보겠습니다. 좋아, 그래서 당신은 실제로 거기에 - 여기 작은 녀석이 있습니다 그리고 저기 있는 다른 작은 것들. 그래서, 더 큰 것이 분명히 더 많습니다. 구석에 있는 것. 그리고 우리는 확실히 차단해야 합니다. 하지만 아시다시피, 우리가 거기 있으니까 둘 다 차단할 겁니다. 그러나 당신은 더 작은 것을 볼 수 있습니다 카테터 팁에 더 가깝고, 그리고 약간 - 더 큰 - 여전히 크지는 않지만 더 큰 것, 더 아래로. 이제 우리는 항상 연결 가까이에서 차단하려고합니다. 그래서 저는 그것에 대해 더 깊이 들어가고 싶습니다. 자, 여기 있습니다.

여기 4mm는 어때요? 그만큼 - 이건, 이건... 그래서 이것은 카테터의 크기로 볼 때, 카테터보다 간신히 컸다. 카테터는 1.7mm입니다. 그래서, 그것은 - 그래서 2 이상은 아닐 것입니다. 아시다시피, 4는 두 배에 가까운 크기입니다. 확실히 50%에서 100%가 될 것입니다. 그래서 AVP4, 4mm라고 생각합니다. 자, 4mm AVP4입니다. 그런 다음 우리는 더 가까운 것을 어떻게 해야 할지 알아내야 합니다. 좋아, 알다시피, 우리가 거기 있는 동안, 우리는 그냥 가져가야 한다 따라서 지금부터 10년 또는 15년 후에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 따라서 이것은 우리가 차단하는 데 사용한 것과 동일한 장치입니다 오른쪽 상엽. 직경이 5mm가 아닌 4mm입니다. 연결된 상태로 두자. 그래서 우리는 할 수 있습니다 모든 것이 플러시됩니다 - 플러시 연결에서, 그렇죠? 좋아, 플러시. 다시 말하지만, 우리는 그런 식으로 공기를 피합니다. 우리는 유체 연결, 모든 유체 연결만 가지고 있습니다. 폐 AVM을 통해 이동하는 공기가 있기 때문에 단단한 거품에서 또한 대뇌 혈관에 갈 수 있습니다 증기 잠금을 일으키고, 그런 식으로 뇌졸중을 일으킵니다. 아니면, 시간이 지나면 녹아버리기를 바란다 그리고 진짜 영원한 뇌졸중을 일으키지 않습니다. 가까이 다가가야 하지 않겠죠? 자, 이제 됐습니다. 따라서 2개의 검은색 점을 볼 수 있습니다 원위부와 근위부의 윤곽을 그립니다. 칼집을 벗기지 않겠습니까? 좋아, 네가 해야 할 일을 해. 좋아, 꽤 좋아 보인다. 그리고 그것은 나에게 꽤 안정적으로 보입니다. 그래서, 당신은 그것을 공개하고 싶습니다. 그래서, 만약 우리가 그 자리가 마음에 들지 않는다면, 우리는 이 모든 것을 꺼낼 수 있습니다. 이 플러그. 오, 좋아, 거기 가고, 풀려났어.

좋습니다. 자, 우리는 알아내야 할 것입니다. 우리는 넣어야 할 수도 있습니다 - 우리가 다른 하나에 들어갈 수 있을지 없을지 모르겠습니다. 아니면 그냥 나중에 갈게요. 이것은 짧은 공급 동맥이기 때문에, 그리고 그것은 동맥에 영양을 공급하는 곁가지에서 벗어난 것입니다. 그래서 우리는 그것을 가로질러 막아야 할 수도 있습니다. 좋습니다? 볼까요? 그래서 가능하면 플러그를 사용하는 것을 선호합니다. 그들은 더 낮은 것을 가지고 있는 것처럼 보이기 때문에 재개통 또는 누출 속도. 그래서 그것은 코일, 철사 실로 가려진 것처럼 보입니다. 그리고 그것들은 더 높은 발병률을 가지고 있습니다 나중에 다시 열 수 있다는 것, 그들을 통해 누출이 발생하도록하십시오. 플러그는 플러그를 통한 누출률이 매우 높고, 에서 매우 낮은 것 같습니다. 현재 출판된 문헌. 물론 제 경험과도 맞아떨어집니다. 좋습니다. 좋습니다. 좋아, 그래서 우리는 여기에 또 다른 플러그를 꽂을 것 같아요. 그리고 다른 4로 갈까요? 또는 또 다른 4 - 어쩌면 5. 예. 다른 5mm AVP4가 있습니까?

채우고, 네, 뚝뚝 떨어뜨립니다. 그래 가자. 조금 곤란하신가요? 아, 여기로 가야합니다. 좋아, 그러니 말단 끝에서 그것을 터뜨린 다음 그것을 드러내십시오. 나는 시도하지 않을 것이다 - 아시다시피, 혈관에 구멍을 뚫을 것이기 때문입니다 그 너머로 밀어내려고 하면 그렇겠죠? 좋아, 그래서 나는 더 이상 가지 않을 것이다. 좋아, 조금 밀어 넣어. 여기 나가... 좋아, 밀어붙이는 게 좀 빡빡한 거 알겠지? 좋아, 거기서부터 시도해봐. 우리는 거기로 돌아 왔습니다. 그래. 아, 전체를 조금 뒤로 당겨 봅시다. 여기, 나는 이것을 뒤로 당길 것이다. 카테터에 넣어야 한다면 그렇게 하십시오. 좋아요, 어때요? 그냥 거기서 풀어 놓지 않겠습니까? 좋다. 그래. 그래서 아주 좋습니다. 좋아 보인다. 좋아, 넌 풀려났어.

그래. 그래서, 말단부는 다음과 같이 보입니다. 아시다시피, 이미 꽤 많이 가려져 있습니다. 근위부는 계속해서 폐색됩니다. 나는 너무 걱정하지 않는다. 그래. 자, 이제 다시 시작해볼까요? 그리고 어쩌면 우리는 오른쪽을 다시 볼 것입니다. 자, 내가 - 이것은 Bentson입니까 아니면 Rosen입니까? 바로 벤트슨입니다. 로젠이 왔어요. 그래서, 난 필요할거야, 어 - 난 시도할거야 - 오른쪽으로 넘어가야 해요 상대적으로 str - 아시다시피, 각도가 그리 좋지 않은 카테터. 하지만, 이것으로 때때로 당신이 - Bentson의 프론트 엔드로 자신을 뒤집을 수 있습니다. Bentson의 부드러운 끝. 아, 이렇게하면 아마도 검토해야 할 것입니다. 오른쪽 폐에서 보고 싶은 것. 글쎄, 먼저, 어쩌면, 우리는 단지 이것을 사용할 수 있습니다. 와이어를 뒤로 당겨 전진시킬 수 있습니까? 먼저 오른쪽으로 돌려 보겠습니다. 어서, 좋아. 좋아, 가자. 좋아, 그거 알아? 그냥 - 다시 그런 일이 일어난다면, 그냥 놔두세요. 어쩌면 당신은 우리를 튕길 수 있습니다 - 오. 좋아, 계속해. 계속 하세요. 계속 하세요. 좋아, 내가 너를 조금 따라갈 수 있는지 보자. 어서, 가, 가, 가, 가다 - 자, 이제 시작하겠습니다. 그리고 가이드를 따라가겠습니다. 좋습니다. 부드러운 플로피 카테터로 당신은 그것이 버클을 채우고 당신을 장소로 데려가는 데 도움이 될 수 있습니다. 문제는 그것입니다 - 우리를 뒤로 당겼다. 잘 했어요. 여기에 그릇이 있습니다. 아, 그릇 있어요? 좋습니다. 그 아래에는 인상적인 것이 없습니다. 거기에는 아무것도 없죠? 그리고- 그리고 이것은 아마도 더 측면 채널인 것 같습니다. 그래서, 그리고 그것은 하나가 될 것입니다 폐 가장자리까지 공급하면 이렇게 생각하곤 합니다. 만약 있었다면, 있잖아요, 다시 말하지만, 저는 그렇지 않았습니다 - 저는 그것이 약간 얼룩져 있다고 생각했습니다. 중요한 것은 없습니다. 좋아, 그래서 거기에는 아무것도 없습니다. 이것은 그것을 가지고 있습니다 - 그것은 전체 구석을 덮고 있습니다. 다른 가지는 그 모퉁이로 오지 않습니다. 그래서, 그것은 케이블 바로 위에있었습니다. 거기에는 아무것도 없습니다. 그렇다면 오른쪽 상엽을 살펴봐야 할 것 같습니다. 우리가 여기 있는 동안. 이를 위해 Bentson의 프론트 엔드가 필요할 수도 있습니다. 나는 충분히 돌아 오지 않을 수도 있습니다. 좋아, 어쩌면 그냥 달리기를 해야 할지도 몰라. 핸드 런, 그렇죠? 이 위치에서는 충분할 수 있습니다. 비율을 다음으로 낮출 수 있습니다. 2 처음에는 잠깐, 알겠지? 네, 그렇습니다. 그녀의 호흡을 멈출 수 있습니까? 고맙습니다 - 끝났죠? 아니요, 첫 번째는 2이고 다른 모든 것은 동일합니다. 좋아, 좋아, 나는 달릴 것이다. 보시다시피, 완전히 차단되었습니다. 플러그까지 흐르는 것을 본 다음 멈춥니다. 숨을 쉴 수 있습니다. 그래서, 잠깐만 기다리면 폐색됩니다. 자, 여기 플러그까지 올라간 배가 있습니다, 저기. 그런 다음 플러그의 뒤쪽 끝에서 느린 흐름을 볼 수 있습니다. 그러나 플러그를 통하거나 AVM을 채우지 않고, 그래서 나는 우리가 거기에서 괜찮다고 생각합니다. 정맥은 여전히 그녀를 둘러싼 모세혈관에서 채워져 있다. 그래서 그것은 놀라운 일이 아닙니다. 그리고 왼쪽 폐를 다시 한 번 볼 수 있습니다. 시간이 충분하다면 어떨까요? 솔직히 말해서, 나는 그것이 정말로 가치가 있는지 확신하지 못한다. 우리는 아주 간단한 시도를 할 것입니다 그쪽의 폐색을 확인하기 위해서만, 그러나 우리는 많은 시간을 소비하지 않을 것입니다. 다시 말하지만, 선택하려는 성향이 있습니다 우수한 세그먼트 분기, 그것이 바로 지금 일어나고 있는 일입니다. 적어도 왼쪽으로 갈 때는. 그래서 우리는 Bentson의 프론트 엔드를 취합니다. 우리는 아마도 그것이 하엽으로 튕겨 내려가도록 할 수 있습니다. 그리고 거기서 그것은 하엽으로 튕겨 내려갑니다. 어쩌면 우리가 올바른 지점에 있을지도 모릅니다. 아뇨, 하나 올라가야 합니다. 도움을 드리기 위해 가이드를 받도록 하겠습니다. 아니요. 우리의 위치를 확보하십시오. 그리고 이제 우리는 이 지점에 있습니다. 아뇨, 마음에 들지 않았어요. 그리고 그것은 우리를 다시 우월한 세그먼트로 되돌려 놓았습니다. 좋습니다. Bentson을 가지고 한 번 더 시도하겠습니다. 정말 포장했죠? 네, 꽤 마무리되었습니다. 하지만 아직 마무리는 아닙니다. 자, 이제 왼쪽 아랫엽에 있습니다. 제 생각에 우리는 지금 왼쪽 하엽의 앞쪽에 있는 것 같습니다. 좋습니다. 그래 호흡을 멈출 수 있을까요? 여기서 한 번 더 실행하겠습니다. 감사합니다. 그래. 좋아, 그래서 좋아 보였어. 그래서 우리는 끝났습니다. 빼내고 압축하기만 하면 됩니다. 우리는 그것을 검토 할 것입니다. 감사합니다. 숨을 쉴 수 있습니다. 라고 말했어야 했는데. 자, 2 개의 플러그를 볼 수 있습니다. 그리고 거기에는 - 그리고 여러분은 흐름을 봅니다. 뒷면까지의 콘트라스트는- 글쎄, 근위부, 그리고 그 이상은 없습니다.

챕터 8

그래. 이제 몇 분 동안 압축하겠습니다. 그래. 그리고 그것은 12/12입니다 - 또는 Mac-Lab에서 12/10. 그래서 5분에서 10분 정도 압축합니다. 정맥 씰이 구멍이 뚫릴 때까지. 그런 다음 3시간 동안 침대에 누워 휴식을 취하게 합니다. 그래서 나는 그것이 약 3 시까 지 될 것이라고 가정합니다. 3:20 또는 3:30. 그런 다음 그녀를 일으켜 세웁니다.

챕터 9

그래서, 이 시점에서 우리의 후속 조치는, 6개월에서 12개월 후에 그녀를 만나게 될 것입니다. 그리고 고전적인 후속 조치는 CAT 스캔을 반복하는 것입니다 AVM이 축소되었는지 확인합니다. 막히면 줄어들어야 하니까요. 하지만, 아시다시피, 그녀는 14살입니다. 그리고 그녀의 일생에 대한 우려가 있습니다. 그녀에게 방사선 피폭을 주다 그녀의 삶에 대한 많은 CAT 스캔에서. 그래서, 나는 그것을 제한하려고 노력하고있다. 그리고 아주 작은 것들 - 예를 들어, 그녀는 꽤 작은 AVM을 가지고 있었습니다. 저는 CAT 스캔을 받는 것에 대해 그다지 공격적이지 않았습니다. 그래서, 그녀에게, 작은 것들과 함께 누출이 있더라도 가능성이 있다고 생각하는 곳, 어떤 크기의 혈전도 통과하지 못하게 하고, 조금 더 미루고 어쩌면 조금 더 기다렸을지도 모르지만, 어쩌면 5 년 마크로 나갈 수도 있습니다. 따라서 고전적인 방법은 6개월에서 12개월의 후속 CAT 스캔입니다. 그리고 5년마다. 3년으로 떨어뜨릴지도 모르지만, 또 다른 CAT 스캔, 그리고 확실히, 당신은 누군가를 재평가하기를 원할 것입니다. 그녀가 22살이었다고 가정해보자, 당신은 하나를 차단했습니다. 22.5, 23에 그녀를 보았습니다. 그리고 그녀는 25세에 임신을 하게 되었습니다. 당신은 원할 것입니다 - 당신은 5 년을 기다리지 않을 것입니다. 임신으로 인해 AVM이 커질 수 있기 때문입니다. 따라서 누군가가 임신하기 전에 알아야 합니다. 그들은 계획된 임신만 했어야 했다. 그리고 임신 전에 사람들을 평가해야 합니다. 혈액량이 증가하고, 호르몬이 변하기 때문에, 그것은 확실히 폐 AVMs를 확대할 수 있습니다, 그리고 임신 당시에는 위험이 더 높습니다.

챕터 10

자, 우리가 방금 본 것은 14 살입니다 폐 AVM 색전술을 받은 사람. 우리는 이전에 그렇게 한 이유를 설명했습니다. 역설적인 색전을 방지하기 위해, 뇌졸중을 일으킬 수 있습니다. 또는 실제로 많은 것을 보호하지 않습니다 역설적인 박테리아 색전에서, 여전히 작은 폐 AVM이 남아 있을 수 있기 때문에 이를 유발할 수 있습니다. 이를 위해서는 항생제 예방이 필요합니다. 그러나 전반적으로 위험을 제거할 수는 없지만 줄일 수 있습니다. 좋습니다, 그리고 또한 잠재적으로 출혈의 위험, 이러한 AVM 중 하나에서 자발적 출혈. 그리고 더 큰 것이 많으면 저산소혈증, 저산소, 그리고 그로 인한 숨가쁨. 그래서 이 환자에게 사용한 것은, Amplatzer 혈관 플러그입니다. 몇 년 동안 사용되어 온 장치입니다. 그리고 이들은 나이티놀 메쉬 플러그입니다 카테터에서 풀릴 때 확장됩니다 그릇을 막고, 오른쪽? 따라서 그것을 통한 흐름을 방지합니다 이러한 문제가 발생할 수 있습니다. 그리고 그 너머의 AVM은 혈전으로 진행되거나 응고되어야 합니다. 따라서 이 환자에 대한 후속 조치는 다음과 같습니다. 다음 단계는, 일단 이 환자들은- 이 환자들을 한 번 만나면 그들은 평생의 환자입니다. 세로로 따라야 합니다. 그리고 일반적으로 그들은 근본적인 조건을 가지고 있기 때문에 유전성 출혈성 모세혈관 확장증, HHT 센터를 통해 추적하는 것이 가장 좋습니다. 우리가 여기 있는 것처럼. 그래서, 그녀를 위해, 우리는 - 나는 그녀를 만나고 싶습니다 6개월에서 12개월 후, 그리고 우리는 아마도 이미징 연구를 할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있습니다. 방사선 피폭에 대한 우려에 따라, 그 후 5년마다. 물론 이것의 다른 부분은 가족성 질환이니까 우리는 모든 가족 구성원을 확인해야합니다. 그리고 그녀의 부모님은 그 점에 대해 잘 연결되어 있습니다. 그리고 그것을 알고 있습니다. 물론 이 가족에게도 그런 일이 일어났습니다. 물론 우리가 그녀를 찾은 방법이기도 합니다. 부모가 모든 것을 잘 알고 있었기 때문에, 딸이 검사를 받았는지 확인했습니다 그녀가 실제로 가졌던 HHT의 존재에 대해, 그런 다음 HHT의 잠재적 징후에 대해, 폐 AVM과 같이 침묵할 수 있는 문제가 발생할 때까지. 원근법으로 말하자면, 누군가 상당한 크기의 폐 AVM을 가지고 인생을 살아간다면, 그리고 당신은 그것을 차단하지 않습니다. 그로 인한 뇌졸중 발병률 문헌에 따라 다르며, 하지만 아마도 11%의 낮은 수준일 것입니다. 그러나 아마도 30-33%만큼 높을 것입니다. 그래서 정말로, 제 생각에는, 그것을 원근법으로 볼 때, 한 사람의 일생에 걸쳐, 이것은 중요한 문제가 될 수 있습니다.