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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Zugang
  • 3. Messen von Drücken
  • 4. Kartierung der linken Lunge
  • 5. Kartierung der rechten Lunge
  • 6. Embolisieren Sie AVM in der rechten Lunge
  • 7. Embolisieren Sie AVM in der linken Lunge
  • 8. Schließung
  • 9. Folgepläne
  • 10. Bemerkungen nach dem Vorprogramm

Pulmonale AVM-Embolisation

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Jelena Ivanis1, Andrew Ding1, Dennis Barbon1, Fabian Laage-Gaupp, MD2, Jeffrey Pollak, MD2
1Frank H. Netter, MD School of Medicine at Quinnipiac University
2Yale School of Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Mein Name ist Jeffrey Pollak, und ich bin der Direktor unserer Hereditäres hämorrhagisches Teleangiektasie-Zentrum hier in Yale, die von meinem Vorgänger, Dr. Robert White, gegründet wurde, als erster auf internationaler Ebene. Und so sehen wir viele Patienten und ihre Familien mit dieser Erkrankung. Menschen mit dieser Erkrankung haben eine hohe Inzidenz von etwas, das als pulmonale arteriovenöse Malformation, Und was das ist, ist eine abnormale Verbindung zwischen den Arterien und den Venen in der Lunge. Dieser Zustand kann Menschen für bestimmte Komplikationen prädisponieren. Und die besorgniserregendste ist das Fehlen der Filteraktivität der Lunge. Wenn also - wenn Menschen kleine Gerinnsel entwickeln, sie können in die Lungenarterien wandern, und normalerweise von normalen - durch die präkapilläre Ebene in der normalen Lunge. Aber wenn jemand eine ungewöhnlich große Verbindung hat zwischen einer Arterie und einer Vene in der Lunge, ein Partikel oder ein kleines Gerinnsel durchwandern kann, und nun in einer systemischen Arterie einnisten, nach links gelangt - zu den Lungenvenen, Komm nun zum linken Herzen und lass dich vom Herzen auspumpen in den systemischen arteriellen Kreislauf. Und am besorgniserregendsten: die sich in einem Gehirngefäß festsetzen können, wo es den Fluss stoppen und einen ischämischen Schlaganfall verursachen könnte. Natürlich sind sie auch prädisponiert für das Eindringen von Bakterien, Und das kann zu Abszessbildung führen. Und wenn sie zahlreich genug oder groß genug sind, Sie können Atemwegssymptome hervorrufen weil du sauerstoffarmes Blut wandern durch die Lunge, ohne jemals die Funktion der Lunge zu sehen. Und das kann zu Kurzatmigkeit und damit verbundenen Symptomen führen, Obwohl die meisten Patienten dazu neigen, den niedrigeren Sauerstoffgehalt ziemlich gut. Das letzte Problem, unter dem diese Patienten leiden können ist, dass diese abnormen Gefäße spontan bluten können. So können Patienten eine Blutung mit Hämoptyse entwickeln, oder Bluthusten, oder Hämothorax, wo sich das Blut ansammelt zwischen der Lunge und der Brustwand. Also der Patient, den wir heute behandeln werden ist ein 14-Jähriger, der eine Familiengeschichte hatte, mütterlicherseits, von diesem Zustand, Und sie selbst hat diesen Zustand auch, sowohl auf klinischen Nachweisen als auch auf Gentests. In Ordnung, es gibt also 3 bekannte Gene für HHT. 2 weit verbreitet sind, Und dann gibt es noch ein paar andere die zu diesem Zeitpunkt etwas weniger gut beschrieben sind. Sobald wir also die genetische Varianz einer Familie kennen, Wir können sehr kleine Kinder, Säuglinge, für diese Bedingung. Und dann werden wir ihnen für die potenziellen Probleme folgen dieser cond - dieser erblichen Störung. Eines der Probleme, die ich erwähnt habe, ist die pulmonale AVM. und - im Alter von etwa 14 Jahren, das ist es, was unsere Patientin heute, das ist ihr Alter, Wir werden auf pulmonale AVM untersuchen. In jüngeren Jahren werden wir - Wir werden dazu neigen, nicht danach zu suchen, außer nur nach Sauerstoffsättigungen, die durch Pulsoximetrie in einer Kinderarztpraxis denn jeder, der einen ausreichend großen werden sich auf diese Weise zeigen, aber kleine werden es nicht tun. Nichtsdestotrotz wissen wir, dass kleine bei kleinen Kindern verursachen nicht die Probleme, die sie bei Erwachsenen verursachen die ich bereits erwähnt habe. Nur größere oder zahlreichere wird diese Probleme verursachen. Das ist natürlich unser Standard hier in diesem HHT-Zentrum, Aber das ist nicht unbedingt der Standard an anderen HHT-Zentren auf der ganzen Welt. Es gibt nicht immer einen Konsens über den richtigen Weg, Aber das hat uns hier ziemlich gute Erfahrungen gemacht. In Ordnung, wir hatten nicht wirklich nennenswerte Probleme bei der Befolgung dieses Musters des Screenings hier. Nur da ich über das Screening in der HHT-Population spreche, Wir werden im Säuglingsalter auf eines der anderen Probleme untersuchen, die sie bekommen können, Dabei handelt es sich um eine arteriovenöse Malformation des Gehirns. Und das Problem dabei ist natürlich, dass sie bluten können. Und das kann schon in einem früheren Alter passieren, Also werden wir das mit einem MRT des Gehirns untersuchen, sogar im Säuglingsalter. Aber um auf unsere Patientin zurückzukommen: Sie ist jetzt 14 Jahre alt und hatte ein Screening für diese Studie - Oh, entschuldigen Sie, für pulmonale AVM. Und die Art und Weise, wie wir das untersuchen, ist ein Kontrast-Echokardiogramm. Es handelt sich also um einen Ultraschall des Herzens bei der Injektion von gerührter Kochsalzlösung, wo eine kleine Menge Luft eingebracht wird, und das wird sich sehr kräftig mit der Kochsalzlösung vermischen, und das erzeugt Mikrobläschen, die sich im Ultraschall zeigen. Und sie sollten sich nur in der rechten Seite des Herzens auf einem Ultraschall zeigen. Sie sollten nicht auf der linken Seite erscheinen, in nennenswerter Zahl. Es gibt eine normale Variation, bei der sie auftreten können, wo kleine Zahlen auftauchen können in bis zu ca. 20 bis 30 % der - die "normale" Bevölkerung. Aber wenn es, ähm, wenn wir signifikante Zahlen sehen, wir wissen, dass der Patient wahrscheinlich an pulmonaler AVM leidet, Und dann folgen wir dem - pulmonale AVM, wiederum pulmonale arteriovenöse Malformation - Wir würden dann einen Thorax-CT-Scan anschließen , um nach signifikanten Exemplaren zu suchen. Nun, winzige Menschen behandeln wir nicht so, wie wir sie heute behandeln werden. Wir behandeln sie nur mit Antibiotika, vor Eingriffen, die eine Bakteriämie hervorrufen können, weil wir wissen, dass wir nicht wollen, dass eine große Ladung Bakterien durchsickert die sich in einem Gehirngefäß festsetzen können, und verursachen einen Hirnabszess. Natürlich auf unbestimmte Zeit, für den Rest des Lebens des Patienten. Der Eingriff, über den wir uns am meisten Sorgen machen, ist die Zahnbehandlung. Sogar Zahnreinigung, Denn das hat die Neigung, eine große Bakteriämie zu erzeugen. Aber größere können gerinnselartiges Material durchlassen, okay? Und kleine Gerinnsel, die sich in einer Beinvene entwickeln können die in einer anderen Population völlig unbedeutend sind kann in dieser Population sehr bedeutend sein wenn sie durch eine pulmonale AVM reisen. Alles klar? Und wenn wir älter werden, ist es wahrscheinlicher, dass diese auftreten. Alles klar? Und so handelt es sich um das, was man als asymptomatische Lungenembolie bezeichnen kann in der Allgemeinbevölkerung, aber in dieser Population möglicherweise nicht asymptomatisch sind, weil sie durch die pulmonale AVM wandern können. Alles klar? Dieser Patient hatte also einen Computertomographen, und hat mehrere winzige, sehr kleine pulmonale AVMs, die es nicht wert sind, hineingegangen zu werden und so zu behandeln, wie wir heute behandeln werden. Aber sie hatte mindestens 2, die wir auf dem CT-Scan gesehen haben die gerade so groß sind, dass wir uns Sorgen machen etwas durchwandern lassen kann Das könnte zu einem ischämischen Schlaganfall führen. Alles klar? Einer von ihnen befindet sich also im rechten Oberlappen, Und das hatte eine etwa 2,5 mm große Zuführarterie. Und der andere ist im linken Unterlappen, Und das hatte etwas mehr als 2 mm Zufuhrarterie. Die Schwelle, ab der etwas durch die pulmonale AVM wandern kann die einen ischämischen Schlaganfall verursachen können liegt im Bereich von 2 bis 3 mm. Die kleinste Größe der abnormen Gefäße liegt im Bereich von 2 bis 3 mm. Und das ist jemand, auf den wir gerne eingehen würden und blockieren die pulmonale AVM. Daher wird das Verfahren heute als pulmonale AVM-Embolisation bezeichnet. Vorausgegangen ist das Angiogramm, ein Lungenangiogramm, um die AVMs in der Angiographie am besten zu identifizieren. Und dann würden wir einen Katheter in die Arterie einführen, die die AVM versorgt. und blockieren Sie es mit einer Art mechanischem Mittel. Also die mechanischen Mittel, die uns zur Verfügung stehen aus Embolisationsspulen bestehen, und das sind Drahtfäden, typischerweise mit - Polyesterfäden entlang der Drähte. Und sie sind in Helices geformt, wenn sie ruhen, Aber wissen Sie, sie können durch einen dünnen Katheter eingeführt werden in einem gestreckten Format, Und dann bilden sie sich in einer Helix wenn sie an der Spitze des Katheters im Zielgefäß freigesetzt werden. Ein weiterer Agent, den wir verwenden können wird als Amplatzer-Gefäßpfropfen bezeichnet. Und das ist ein Nitinol-Netz die komprimiert wird, wenn sie durch den Katheter abgegeben wird, Und dann, wenn es veröffentlicht wird, Es dehnt sich zu einer spindelförmigen Struktur aus. Es gibt 2 verschiedene Formen: einer ist zylindrischer, und einer hat die Form von zwei Hershey-Küssen, die miteinander verbunden sind. Alles klar? Die dritte Art von Agenten, die neuer ist, wird als mikrovaskulärer Pfropfen bezeichnet. Und dieser Agent hat zu diesem Zeitpunkt nicht so langfristige Daten, scheint aber auch ziemlich effektiv zu sein. Und was das ist, ist ein dünnes - ein Gerüst aus Nitinol-Metall mit einer Plastikhülle drauf, wirklich ein Gore-Tex, Polytetrafluorethylen, Hülle drauf, Und es wirkt wie ein Windsack. Wenn du es also in das Gefäß legst, Es blockiert den Durchfluss durch sie. Alles klar? Und der Zweck davon, wiederum, besteht darin, die pulmonale AVM zu blockieren, Verhindern Sie, dass irgendetwas durch sie migriert wird. Und es sollte auch die PAVM machen, mit der Zeit gerinneln, und damit das Risiko, wenn es größer wird, der spontanen Blutung verschwindet ebenfalls. Das wird nicht alle anderen kleinen Winzigen behandeln wegen - jemand mit HHT hat sehr wahrscheinlich mehrere winzige Exemplare, und wir wissen, dass sie noch andere winzige auf ihrem CT-Scan hat. Diejenigen, die wir beobachten werden, und über sie - Sie wird für den Rest ihres Lebens überwacht werden müssen. Und wir werden sie im Laufe der Zeit beobachten, und wenn sie größer werden, die eine sehr langsame Wachstumsrate haben, Dann werden wir sie in Zukunft mit dieser Methode behandeln. Ansonsten erhalten sie nur eine Antibiotikaprophylaxe vor Eingriffen, die anfällig für Bakteriämie sind. Aber auch dieser Patient ist rein durch das Screening. Sie ist zu diesem Zeitpunkt asymptomatisch aufgrund ihres Zustands. Alles klar? Abgesehen von gelegentlichem Nasenbluten Das ist eine weitere Sache, die Patienten mit HHT tatsächlich bekommen. Das ist also das häufigste Symptom bei HHT. 90 % haben in ihren Zwanzigern Nasenbluten.

Der Name dieses Verfahrens lautet also Lungenangiographie und pulmonale arteriovenöse Malformationsembolisation. Die Indikation bei diesem Patienten ist, dass beim Screening Es wurde festgestellt, dass sie pulmonale AVMs hatte die groß genug sind, um durch Embolisation behandelt zu werden, therapeutische Embolisation. Die Schritte des Verfahrens sind: Die Patientin, da sie minderjährig und 14 Jahre alt ist, Sie wird unter Narkose durchgeführt. Normalerweise würden wir dies bei einem Erwachsenen unter Narkose nicht tun. Es könnte einfach mit einer intravenösen moderaten Sedierung durchgeführt werden, um die Menschen zu entspannen. In der Regel führen wir einen Femurvenenzugang durch. Also, nach dem Reinigen mit steriler Flüssigkeit, im Bereich der Oberschenkelvene, die rechte - typischerweise gehen wir durch die rechte Leiste hinein, Dort werden wir die Vene punktieren. Wir fädeln einen Katheter unter Durchleuchtung ein, das ist ein Echtzeit-Röntgenblick, in die rechte Seite des Herzens und dann über die rechte Seite des Herzens, und wir messen den Druck in der rechten Seite des Herzens, und über die rechte Seite des Herzens in die Lungenarterie, Wir werden auch dort den Druck messen, da Patienten mit der Erkrankung HHT kann eine höhere Inzidenz von sogenannter pulmonaler Hypertonie haben, ungewöhnlich hoher Druck in der Lungenarterie. Wir injizieren dann Röntgenkontrast oder Röntgenfarbstoff. in einen Lungenflügel, den linken Lungenflügel, typischerweise zuerst, um zu skizzieren, wo sich die beträchtlichen Lungen-AVMs befinden können dass wir unseren Katheter später einführen sollten, um ihn zu blockieren. Wir werden dann unseren Katheter in die andere Lunge verlegen, die rechte Lungenarterie, und dort Kontrastmittel oder Röntgenfarbstoff injizieren, um alle pulmonalen AVMs auf dieser Seite zu skizzieren die groß genug sind, um Legen Sie anschließend einen Katheter ein, um dies zu blockieren. Sobald wir unsere Straßenkarte angiographische Bilder haben, Wir werden dann diese Art von Katheter austauschen für die verschiedenen Kathetertypen, die wir verwenden um die Arterie in die pulmonale AVM zu selektieren. Sobald wir an einem geeigneten Ort sind - Wir mögen es, ganz nah dran zu sein, wo die tatsächlichen Die Verbindung zwischen Arterie und Vene befindet sich - Wir werden dann etwas durch den Katheter einführen um diesen Weg zu versperren. Sobald wir also blockiert haben eine der arteriovenösen Malformationen der Lunge, Wir werden den Kontrast injizieren, um sicherzustellen, dass er ausreichend verdeckt ist. Dann bewegen wir unseren Katheter dorthin, wo der andere, oder solche, die sich befinden, und machen Sie das Gleiche mit diesen. Am Ende ziehen wir einfach unseren Katheter heraus, Druck auf die Oberschenkelvene ausüben, Und dann muss der Patient mehrere Stunden im Bett liegen. Selbstverständlich treffen wir während des Eingriffs bestimmte Vorsichtsmaßnahmen um die Bildung von Gerinnseln um unsere Katheter herum zu verhindern die natürlich durch die pulmonalen AVMs wandern könnten. Wir werden einige gerinnungshemmende und blutverdünnende Mittel geben. Keine volle Dosis, aber eine moderate Dosis um zu versuchen, das zu verhindern. Und wir werden auch - während wir die Prozedur in völliger Sterilität durchführen, Wir gehen auch auf Nummer sicher, indem wir ein Antibiotikum verabreichen. Der Eingriff ist ambulant. Der Patient wird danach für ca. 3 Stunden Bettruhe haben, dann in der Lage sein, aufzustehen, herumzugehen und nach Hause zu gehen.

KAPITEL 2

In Ordnung, das erste, was wir tun werden, ist Punktion der rechten Vena femoralis communis. Und das können wir unter Ultraschall tun, und wir können die große Stammvene verwenden als Orientierungspunkt für den Ultraschall, Dadurch wird die Durchleuchtung in diesem Bereich vermieden, um zu bestätigen, wo wir auf diesem Weg stehen. Ich benutze also nur Ultraschall, um die Vena femoralis communis zu untersuchen. Genau da. Und ich werde unter Ultraschallkontrolle punktieren. Okay. Also werden wir jetzt unseren Draht durchziehen. Wir werfen einen kurzen Blick darauf, und das sieht so aus, als wäre es in der IVC. Alles klar? Also auf der rechten Seite der Wirbelsäule ist die untere Hohlvene, So wissen wir, dass sich der Draht an der richtigen Stelle befindet. In Ordnung, also werde ich nur einen kleinen Schnitt machen, So können wir unseren Katheter später an Ort und Stelle bringen. Okay. Jetzt haben wir unsere Dilatatoren, um dieses dünne Zugangssystem zu vergrößern zu den etwas größeren Kathetern, die wir für den Eingriff verwenden werden. Wenn du das wegstecken könntest. Alle unsere scharfen Gegenstände werden in einen Schaum umgewandelt auf dem hinteren Tisch, damit niemand stecken bleibt. Haben wir unseren Zopf auf dem Tisch? Also, ähm... Das Antibiotikum ist verabreicht, richtig? In Ordnung, gleich werde ich Sie bitten, das Heparin zu geben. Okay.

KAPITEL 3

In Ordnung, dann nehmen wir unseren Zopfkatheter. In Ordnung, und Sie können diese kleinen Seitenlöcher hier sehen die eine Hochdruckeinspritzung entschärfen, Der Katheter peitscht also nicht so stark im Inneren. Okay. Ich sollte Dr. Elias vorstellen, der mein Assistent ist. Einer unserer Stipendiaten, der Ende dieser Woche fertig ist. Tun Sie das. Also fädeln wir die 5 französischen Katheter über den Draht, in das Blutgefäß. Es ist eine interessante Sache - Wenn man in die Anfänge der Angiographie zurückgeht, Es war ein großes Problem, wie man einen Katheter bekommt in ein Blutgefäß. Und dann war da noch eine bahnbrechende Erfindung in den 50er Jahren von einem schwedischen Radiologen namens Seldinger. Du steckst eine Nadel hinein, du steckst einen Draht durch die Nadel, Du nimmst die Nadel heraus und legst deinen Katheter über den Draht. Aber davor, für Jahrzehnte davor, Es war tatsächlich ein Kampf, das herauszufinden Wie man einen Katheter am besten in ein Blutgefäß bekommt. Schauen Sie, sie sind - so wie sie positioniert sind, kann ich ihr EKG sehen. Denn wenn wir unseren Katheter durch das Herz bewegen, Wir können einige ektopische Schläge verursachen. Und das müssen wir wissen. Wir müssen also unseren Katheter anpassen, wenn wir zu viele davon haben. In Ordnung, also werden wir das rausholen, Wir werden hier unseren Druck bekommen. Das brauchen wir nicht unter Wasser zu tun, weil es sich um ein mehrseitiges Loch handelt. Wir sollten nicht wirklich zulassen, dass Luft angesaugt wird. Wenn wir also diese Prozedur durchführen, ist es - Wir müssen sehr vorsichtig sein, dass keine Luft eingeblasen wird. denn das könnte zu einem paradoxen Embolus werden, etwas, das durch die pulmonale AVM wandert genau so, wie es ein kleines Gerinnsel könnte. Wir bekommen jetzt also Druck im rechten Atrium. Und das werden wir aufnehmen. Und wir haben 11... 8, 9. Lassen Sie uns nur sicherstellen, dass unsere... Sieht so aus, als wären wir mit unserem... mit unserem Deucer. Sind Sie - wir sind nicht niedrig, meinst du? Okay, ich denke, wir sind ziemlich gut, was die richtige Vorhofposition angeht. In Ordnung, also 11/8/9, ich werde nehmen. 11/8/9.

Sie haben die Kurve? Alles klar. Sieht gut aus. Wir verwenden also das gekrümmte hintere Ende des Drahtes um den Katheter zu versteifen, und drehen Sie es vom rechten Vorhof in die rechte Herzkammer, Das ist eine rechtwinklige Kurve. Der Katheter ist ein gerader Katheter, es würde es nicht von selbst tun - von selbst. Sie sehen also, das kann es in Richtung - vom rechten Vorhof bis zur rechten Herzkammer. Wir brauchen vielleicht ein bisschen mehr Kurve. Oh, vielleicht auch nicht. Alles klar? Jetzt sollte es also in der rechten Herzkammer sein, äh, und unsere Ektopie-Skala... Uns geht es gut, wir haben nicht viel. Sieht so aus, als gäbe es nicht viel Herzreizbarkeit. Und jetzt werden wir einen rechtsventrikulären Druck erhalten. Da muss man sich vor den Luftblasen in Acht nehmen. Also, 23/6/11. Sie können also die roten Zahlen sehen, Und Sie können die Wellenform darunter sehen. 22/6/11, nehmen wir. Nein. 23/6/11, nehmen wir.

Jetzt schieben wir unseren Katheter in die Lungenarterie vor. Wir sind am Ende der Tabelle angelangt, also müssen wir die Dinge nach oben bringen. Alles klar. In Ordnung, jetzt sind wir in der Lungenarterie, und der Katheter - Das distale Ende befindet sich in der linken Lungenarterie. Wir werden hier also einen weiteren Druck bekommen. Es ist also 21/13 - 22/13/17. 22/13/17. Okay.

In Ordnung, jetzt machen wir eine Testinjektion.

KAPITEL 4

Okay. In Ordnung, und dann werden wir uns an unseren Injektor anschließen. Das war also der Katheter in der linken Lungenarterie. Wir werden uns an unseren Power-Injektor anschließen, schnell injizieren können im schnellen Fluss der linken Lungenarterie. Vorwärts, bitte. Zurück, bitte. Handtuch. Vorwärts. In Ordnung, wir haben keine Blasen, wir sehen gut aus. Also etwa die Hälfte des Herzzeitvolumens wird in jede Lunge gehen, richtig? Wir müssen also mit einer vernünftigen Geschwindigkeit injizieren um die Gefäße mit Kontrastmittel oder Röntgenfarbstoff zu füllen, und visualisieren Sie diese - eines der abnormen Gefäße gut. ja. Es tut mir leid? Du willst mit dem Heparin gehen? Das kannst du jetzt geben, 3000.

Und dann stellen wir sicher, dass unser Feld festgelegt ist, Denn, weißt du, ihre Lungen werden sich ausdehnen, und ich will nicht, dass sie aus dem Blickfeld verschwinden zum jetzigen Zeitpunkt. Der Endotrachealtubus sieht gut aus, Rechts, oberhalb der Carina. Vielen Dank. In Ordnung, ich denke - Sie können - wenn du nur noch einen Moment halten kannst - Weißt du, du siehst schon, dass wir ein bisschen demag müssen, Richtig, also heben wir den Tisch an, um das zu tun. Okay, du kannst sie atmen lassen, während wir alles andere einrichten, okay.

In Ordnung, also injizieren wir... Auf geht's - ich denke, wir werden unser Übliches tun, 04.12.18, machen Sie einen Anstieg von 0,3. Okay, warte. In Ordnung, und Alyssa, mach weiter. Aufhören. Du kannst, du kannst sie atmen.

In Ordnung, wir werden unsere Bilder überprüfen. Wir werden sie ein wenig aufräumen. Okay, also - Wir können im linken Unterlappen dort drüben sehen ist eine kleine pulmonale arteriovenöse Malformation. Es ist nicht groß, aber es könnte auf jeden Fall möglich sein ein kleines Gerinnsel, um hindurch zu kommen, Das könnte möglicherweise einen Schlaganfall verursachen. In Ordnung, und ich habe das bei ein paar Leuten in ihren Zwanzigern gesehen, So ist es wirklich, es kann ziemlich ernst sein. Es gibt noch eine weitere winzige pulmonale AVM in der Mitte - die untere. Das ist zu klein, um es zu blockieren. Das - vielleicht wird es in 10 Jahren wachsen und müssen möglicherweise gesperrt werden, Aber das ist zu diesem Zeitpunkt zu klein, um es zu blockieren.

In Ordnung, mal sehen, ob wir - haben dort den besten Weg dorthin. Das ist wahrscheinlich ein Bild, das wir speichern sollten, oder? Nun, schauen wir es uns unangemeldet an. Vielleicht schauen wir uns das auch in der Landschaft an, und arbeite es rückwärts, um zu sehen, wo sich das genaue Ursprungsgefäß befindet. Sieht so aus, als käme es von dort oben. Es ist fast... Es ist seltsam, denn im CT-Scan wissen wir, dass es sich um den linken Unterlappen handelt. Aber hier sieht es fast so aus, als wäre es eine Lingula Arterie, die es versorgt. Weißt du? Wir werden es erforschen müssen. Es kann zu Überschneidungen kommen. Na gut, also lass uns shoppen... Könnte es aus dem Tief kommen? Es könnte tatsächlich vom unteren Ast kommen. Es könnte aus dem linken vorderen Ast des Unterlappens kommen. Rechts? Ja, das könnte sein, in Ordnung. Also, lassen Sie uns das speichern. So kann ich dort ein paar Referenzbilder für mich selbst speichern die ich leichter überprüfen kann als nur die gesamte Bildsequenz zu überprüfen. Kommen wir zurück zur richtigen Maske. Und nur zur Überprüfung: Sie werden sehen, dass es eine Arterie gibt, die herunterkommt und sie füllt. Und dann wird es - das ist die Vene, die zurückkommt. Aber du siehst diese gerade, schräge Linie, die wieder nach oben geht. Das ist also eine frühe Füllungsvene. Das kann eine kleine teleangiektatische Art von AVM sein, Dort drüben in der mittleren Lunge Linugla. Vielleicht. Alles klar? In Ordnung, ich denke, wir haben diese Lunge in den Griff bekommen. Wenn wir schon mal hier sind, nehmen wir ein Maßband Und wir werden herausfinden, welchen Längenführungskatheter wir benötigen. Es handelt sich also um einen 100-cm-Katheter. Und das sind 35. Wir bräuchten also 65, es - Das bringt uns nur zum linken Haupt, nicht zu einem Ast. Also, ich denke, wir hätten ein Problem, Aber wir könnten uns möglicherweise für den 690 und den 125 entscheiden. Ich kann mich also daran halten, denn ich glaube nicht, dass die Auswahl so schwer sein wird.

KAPITEL 5

In Ordnung, also gehen wir jetzt auf die richtige Seite, Holen wir uns also das hintere Ende des Bentson-Drahts um uns selbst zu lenken. Die linke Lungenarterie ist also die natürliche Fortsetzung der linken Hauptarterie - der Hauptschlagader pulmonalis (Pulmonalarterie). Die rechte Lungenarterie ist eine rechtwinklige Kurve. Wir müssen also einen geraden Katheter über eine rechtwinklige Kurve bewegen in die rechte Lungenarterie, um diese Seite jetzt zu betrachten. In Ordnung, rufen wir unser Bild herbei, So minimieren wir unsere Strahlenbelastung. Wir sind auch vorerst bei niedrig dosierter Strahlung, Also sehr niedrig dosierte Durchleuchtung. Wir haben verschiedene Geschmacksrichtungen, die wir dafür verwenden können. Konnte ich die Kurve darauf sehen? Wir müssen das also vielleicht etwas straffer haben, Und etwas, weißt du, so etwas kleiner als das. In Ordnung, das hintere Ende dieses Drahtes hat also eine Kurve und lässt uns die 90 Grad anwinkeln in die rechte Lungenarterie.

Okay, das werden wir sehen.

Wir werden uns bitte wieder zusammentun. Gleiche Rate? Ja, es wird die gleiche Rate und das gleiche Volumen sein. Vorwärts. Also haken wir uns an unseren Rücken - Wir schließen uns wieder an unseren Power-Injektor an, damit wir diese schnelle Injektionsrate erreichen können, die sich der natürlichen Strömung des Schiffes annähert. Vorwärts. Wir sind klar, keine Blasen. Wir fangen mit dieser schrägen Schräge an. Obwohl sich ein Frontal als sehr gut herausstellen kann für den rechten Oberlappen. Aber wir werden sehen. Diese schräge Schräglage ist oft auch nicht schlimm. Also werden wir das Gleiche tun. Wir werden dich bitten, den Atem anzuhalten, wenn wir alle draußen sind, okay.

Okay, Alyssa, bist du bereit für die Spritze? Ja. Okay, dann können wir den Atem anhalten. Aufhören. Okay, wir können sie jetzt natürlich atmen lassen.

Das hier sieht etwas reichhaltiger aus, oder? So, und da ist etwas - Ist da etwas unten im rechten Unterlappen? Da muss ich mir das mal etwas genauer ansehen. So können wir in der rechten Lunge sehen, Wenn wir hinaufgehen, können wir sehen, dass es ein Schiff gibt, das zu einem kleinen gewundenes Gefäß direkt an der Spitze der Lunge dort oben. Und dann siehst du, wie die Vene zurückkommt. So siehst du die Arterie schwächer, Und die Ader ist in diesem kleinen Bild aus der Spätphase etwas dichter. Dabei handelt es sich um eine arteriovenöse Malformation der Spitze des rechten Lungenflügels. Und ich muss ein bisschen besser hinsehen auf das, was an der Basis vor sich geht, dort, Denn da unten ist noch eine Kleinigkeit. Ah, das könnte ein Artefakt sein. Schauen wir es uns unangemeldet an. Und dann ist da noch ein kleiner Fleck da draußen. Seht ihr, da ist schon vorher etwas. Okay? Es könnte also nur eine kleine Rippe oder so etwas sein. Ich weiß es nicht. Möglicherweise müssen Sie eine andere Ansicht erstellen um das besser zu klären. In Ordnung, lass uns, äh... Versuchen wir es ein bisschen mit einem RAO, Wir werden nur sicherstellen, dass uns an der richtigen Basis nichts fehlt. Okay. Kannst du den Atem für einen Moment anhalten, damit ich nur mein Sichtfeld sehen kann? Vielen Dank. Okay, du kannst sie atmen. In Ordnung, also lassen Sie uns hier eine weitere Injektion machen. Du gehst für dieses Spiel raus? Okay. Du hast herausgefunden, wie es geht - du hast eine Klemme drauf, oder so? Ja, das ist in Ordnung. Das ist sie nicht - ihr Atem ist stabil. Aufhören. Sie können es loslassen, unabhängig von Ihrer Maschineneinstellung. Also haben wir diesen zweiten gemacht weil ich ein wenig Sorge hatte dass da etwas an der unteren Lunge war. Dort ist ein schwacher Fleck. Ich vermute, dass es sich um eine sehr kleine Läsion handelt Das wiederum wird es nicht wert sein, dass wir es blockieren, embol - therapeutisch verkörpern. Aber wir haben einen sehr schönen Blick auf die rechter Oberlappen AVM auf diesem. Aber wir könnten etwas genauer hinschauen. Wir können eine Katheterisierung durchführen, um einen etwas genaueren Blick auf den rechten Unterlappen zu werfen. hier unten. Diese tatsächliche Ansicht könnte die Katheterisierung besser darstellen, oder? Für den oberen Lappen. Vielleicht sogar für den unteren Lappen, seltsam genug.

KAPITEL 6

Ich werde die, ähm... Können Sie mir bitte den Katheter mit 6 Führungen geben? Ich werde dieses System ausprobieren. Ja, und ich werde das messen, und sehen, ob ich die 125 brauche, oder ob ich mit der 100 durchkomme. Ich denke, ich werde die 125 aus der Vergangenheit brauchen, Aber wir werden sehen. Also, wissen Sie, die Breite ihrer Lungenarterien nicht so groß ist wie ein ausgewachsener Tier, Das kann also gut funktionieren. Und dann, wenn wir das einfach auf den Tisch legen könnten. Das Wasser in die Schüssel laufen lassen. In Ordnung, das sind also 61. Und so ist es wie 61 und 35. Das sind 96. Ich glaube nicht, dass das reichen wird. Also, lass mich die 125 Merit haben und eine 6 französische Scheide. Einer der Gründe, warum ich dieses System auch verwenden möchte ist, dachte ich, der 6 französische Innenkatheter aus dem 8/6 Lumax - weißer Lumax-Führungskatheter könnte ein wenig groß für sie sein. Okay. Deshalb wollte ich das auch machen. Nun, dieser Katheter sollte durch diese 6 passen. Wir werden es gleich herausfinden. Okay, danke, dass du das in der Schüssel gelassen hast, okay? Auf diese Weise haben wir kein Chaos überall. In Ordnung, wir verwenden hier ein Doppelkathetersystem. Und das gibt uns mehr Stabilität in der Lunge. Man muss sich darüber im Klaren sein, dass sich die Lunge bewegt, und du gehst auch durchs Herz, Ihr habt also die zusätzliche Bewegung des Herzens. Und das bedeutet, dass Sie Ihre Katheter hin und her bewegen können. Und so, 2 Katheter zu haben gibt dir tatsächlich mehr Stabilität. Können wir bitte den 260 Rosen haben? Lass mich nicht schlecht aussehen.

In Ordnung, also werden wir - sobald wir eine Hülle haben, Wir werden den Manteltropf daran anschließen, richtig? Je enger das System ist, desto enger desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Blut hineinwandern kann und Gerinnselbildung. In Ordnung, das ist also ein längerer Draht als wir vorher verwendet haben. Es geht darum, einen Katheter gegen einen anderen auszutauschen. In diesem Fall ein Satz Katheter. Aufrechterhaltung unseres Zugangs zur rechten Lungenarterie pulmonalis. In Ordnung, ich werde dich übernehmen lassen, während ich - Ich halte hier. Du brauchst ein Handtuch, um das hintere Ende des Drahtes darunter zu legen? Ja bitte. Okay. Okay, und ich habe Draht. Ich wische und schleife und wir werden uns als nächstes für die 6 französische Scheide entscheiden. Ein Problem mit diesem System ist, dass der Pigtail nicht - Wenn Sie ein globales Lungenangiogramm durchführen möchten, Der Zopf wird nicht weit genug herausragen. Du kannst an dem Draht ziehen. Ich halte die Vorderseite fest. Okay, wir stecken unsere Hülle hinein. Okay, wir werden unseren Draht natürlich drin lassen, Weil wir unsere selektiven Katheter zum Embolisieren bringen müssen. Die Hülle ist also nur eine Einführhilfe in die Oberschenkelvene, Wir müssen uns also keine Sorgen machen, dass wir uns direkt durch die Vene bewegen mit unseren selektiven Kathetern. Und wir haben es nicht von vornherein getan weil ich mir nicht sicher war, welche Scheidengröße ich verwenden würde. Auch hier müssen wir sehr vorsichtig mit Luftblasen sein. Wir lassen die Hülle in einem Moment tropfen. Es ist offen für die Spritze, So können wir die Hülle einfach tropfen lassen, äh, gehen. Vielen Dank. In Ordnung, und Sie können es jetzt einen langsamen Tropf für den Patienten sein lassen. Also, sobald wir einen Draht drin haben, wissen Sie, die - Das funktioniert nicht, also müssen wir das tun. Wenn du nur könntest... Bringen Sie die Schleife einfach weiter weg. Großartig. Jetzt stabilisieren wir nur noch unsere Hülle damit es nicht ein- und ausrutscht während wir mit unserem Katheter durch ihn hindurch Bewegungen machen. Okay, jetzt werden wir uns für unser koaxiales Kathetersystem entscheiden, unsere Doppelkatheter. Okay. Jetzt musst du mit einer Hand den Draht halten, Auf der anderen Seite müssen Sie die 2 davon als Einheit halten, also schiebe ich nicht das eine über das andere, richtig. Weil wir keine - Wir haben keinen Y-Adapter verwendet, oder? Okay, wir haben einige Widerstände. Lassen Sie uns diesen Katheter etwas weiter nach innen schieben, um zu sehen, ob das hilft. Counter-T auf dem Draht, bitte. In Ordnung, wir haben also... Er will nicht gehen. Warum gibt es Widerstand? Okay, jetzt geht's. Kommen wir nun zum Leitfaden. Okay, es läuft. Ich weiß nicht, warum wir vorher Widerstand hatten, Aber jetzt geht es ganz einfach.

Alles klar? Also werden wir jetzt - Dabei handelt es sich um einen Endlochkatheter. Und es könnte Luft um den Draht herum ansaugen wenn wir es herausziehen, wenn es wieder oben ist - wenn die Spitze an der Wand steht, Also haben wir es unter Wasser gestellt, um das zu verhindern. Okay. Okay, jetzt haben wir die Rückkehr des Blutes. Kehren wir zu diesem 40-Grad-Winkel zurück, Mal sehen, ob uns das hilft. In Ordnung, also müssen wir wiederkommen. Ich mag es nicht, diese Luft da drin zu haben. Gut, besser. Also... Dieser hat nicht die Mehrzweckform des anderen. Wenn wir Probleme haben, wechseln wir zur 8. Aber ich dachte, ich bleibe bei einer etwas kleineren Größe bei den 14-Jährigen vorzuziehen sein könnte. Okay. Okay, jetzt müssen wir, äh... Es reicht also nicht ganz nach oben. In Ordnung, ich denke, das ist das Schiff dort. Ich überlege, ob ich den Bentson-Draht verwenden soll um uns ein wenig zu helfen. Das vordere Ende des Bentson-Drahtes. Okay. Denn wenn ich es voranbringe, geht es daran vorbei, richtig. In Ordnung, und Sie können dort die Herkunft des Schiffes sehen. Nehmen Sie also vielleicht den Bentson-Draht... Nehmen wir den Bentson-Draht, das vordere Ende, das weiche Ende. Wenn ich eine kleine Kurve setze, frage ich mich, ob sie tatsächlich tendieren dazu, dorthin zu zeigen. Das sieht vielversprechend aus, oder? In Ordnung, Sie können also sehen, dass sich unser Katheter nach oben bewegt - die meisten - auf unserer rechten Seite, Die linke Seite des Patienten. Das Schiff, das gerade nach oben geht ist diejenige, von der ich glaube, dass sie die pulmonale AVM liefert. Und Sie können sehen, dass wir zusammenpassen - der Katheter mit diesem Bild übereinstimmen. Alles klar? Es sieht also so aus, als ob es sich an der Stelle der Arterie befindet, die die arteriovenöse Malformation. Wir werden das bestätigen mit etwas Kontrast. Muss natürlich aspirieren können. In Ordnung, wir bekommen jetzt eine Rendite, gut. Na gut, Sie können sehen - da ist der AVM. Können Sie eine 5-mm-AVP4 für mich vorbereiten? Nein, nein, ein 5-mm-AVP - Amplatzer Gefäßpfropfen, Version 4, 5 mm. Wir wollen also etwas distaler werden. Wir wollen gegen die Verbindung sein. Ihr seht also, wir sind direkt in der Verbindung, Rechts? Des AVM, dort.

Und jetzt werden wir etwas durch diesen Katheter einführen Das wird den Weg verstopfen. Also ein 5-mm-AVP4. In Ordnung, das ist also ein Nitinol-Plug. Es ist eine einzige Einheit, aber es sieht aus wie 2 Hershey's Kisses Rücken an Rücken. Und wir zeigen Ihnen den eigentlichen Stecker. Sie können es tatsächlich bereitstellen und auf der Tabelle hier abrufen. Das können wir Ihnen zeigen. Und das wird sich durch die Masse des Metalls verstopfen, plus Gerinnselbildung am Plug selbst. Oder im Stecker selbst. Dies ist also das Abgabesystem für den Stecker. Es ist ein abrufbares Gerät, Das bedeutet, dass es ein - es ist am hinteren Ende mit einem Kabel verbunden das ist da reingeschraubt. Und dann schraubt man es ab, um es freizugeben Sobald Sie mit seiner Positionierung zufrieden sind. Dort können Sie also den Stecker sehen. Was ist eine gute Oberfläche? Wie ist das? Und Sie werden sehen, dass es in einen Katheter kollabiert, oder in diesem ... Sie wissen, das ist die Hülle zum Intro - die Kartusche, um sie in den Katheter einzuführen. In Ordnung, und ich habe es mit Kontrast gerötet. Ich will keine Luft im System, Ich will keine Luft einführen, ich will, dass alles nass ist. Keine Luftblasen. Wenn Sie dort einen bündigen Anschluss machen könnten, bitte. Mach weiter. Okay, jetzt wird Dr. Elias den Pfropfen durch unseren Katheter schieben. Du willst noch ein Handtuch, um das unterzuziehen? Ja bitte. Wir bestätigen, dass wir nicht migriert haben. Ich werde unsere Position ein wenig verschieben. Vielleicht werde ich ein wenig frontal gehen, um es von der... Aber nicht zu viel, oder? Weil es die Arterie und die Vene besser trennt wenn wir ein bisschen so schräg sind. Ich werde es aufpeppen. So können wir es am besten sehen. Okay, du kommst durch. Sie können also diesen kleinen Punkt sehen. Dieser kleine schwärzere Punkt. Und du siehst 2 kleine schwärzere Punkte. Das umreißt das distale und das proximale Ende des Plugs. Mach weiter. Nun ziehe es aus der Scheide, indem man den Katheter von hier aus wieder darüber zieht. Oh, du hast nicht genug Platz. Okay, dann machen wir es hier drüben. Das liegt daran, dass wir den 125-cm-Katheter verwenden. Okay. Drücke den Stecker ein kleines Stück nach vorne. Gut, mach weiter, zieh die Hülle aus. In Ordnung, so kann man dort den gelösten Stecker sehen. Ich werde versuchen, es ein bisschen besser vom Schlüsselbein zu bekommen. Alles klar. So können Sie sehen, dass der Stecker gelöst ist. Es wird durch Radialkraft im Gefäß gehalten. Sie haben den Stecker überdimensioniert um 50 bis 100 % auf die von Ihnen geschätzte Größe des Schiffes. Ich schätzte diese Gefäßgröße auf etwa 2,5 mm, Und das ist ein 5-mm-Stecker. Bei diesem speziellen Stecker überdimensionieren Sie 50 bis 100 %. Also, es sieht gut aus, wir werden es veröffentlichen, weil es noch mit dem Lieferkabel verbunden ist bis wir es von ihm abschrauben. Dr. Elias schraubt nun also das Verabreichungskabel ab. Ich werde das ein wenig zurücknehmen um die beiden mehr zu trennen. Und Sie werden sehen, wie es veröffentlicht wird. Ah, und jetzt können Sie sehen, dass es getrennt ist. Es befindet sich also nichts mehr am hinteren Ende des Steckers. Nun, das verschließt nicht sofort. Es kann im Allgemeinen 5 bis 10 Minuten dauern um das Gefäß tatsächlich zu verschließen, aber die Erfahrung mit diesen Steckern ist ausgezeichnet, Sie werden schließlich okkludieren. Ich werde den Führer ziehen müssen, ich denke, der Führer - Ich bin froh, dass ich mich nicht für das 8er-System entschieden habe weil es da drin zu eng gewesen wäre. Okay. Also holte ich den Guide aus der Fütterung - Sie wissen schon, die proximale Nahrungsarterie. Okay, wir haben Rückkehr. Sie können also sehen, dass es immer noch einen Durchfluss durch diesen Pfropfen gibt, aber es ist... Ich bin sehr zuversichtlich, dass es mit der Zeit vollständig okkludieren wird. Es lohnt sich wahrscheinlich nicht, diese Zeit jetzt zu verbringen, Wahrscheinlich sollten wir in dieser Zeit die andere Seite behandeln.

KAPITEL 7

In Ordnung, also lasst uns unsere Bilder für die andere Seite aufstellen. Meine erste Vermutung ist also: dass es sich bei dem liefernden Schiff nicht um die Lingula handelt aber wahrhaftig der untere Lappen, wie er aussah - da die Läsion so aussah, als wäre sie im unteren Lappen anterior auf dem CT-Scan. Also, ich denke, es geht zum vordersten Teil des Unterlappens, Das ist es, was wir zuerst versuchen sollten, auszuwählen. Und wenn wir falsch liegen, Dann müssen wir versuchen, die Lingula auszuwählen. Und es müsste den Riss überqueren. Rechts? In Ordnung, also... In der Regel behandeln wir zuerst die rechte Seite wenn wir bilateral behandeln, weil es sehr - Es ist in der Regel einfacher, wieder nach links als nach rechts zu gelangen. Weil Sie dieses Problem mit dem rechtwinkligen Abbiegen nicht haben, oder? Das ist ein schöner Blick auf den Stecker in der Frontprojektion. Und Sie können bereits sehen, dass der Fluss durch sie viel langsamer ist. Es kommt kaum durch. Da war nur ein nackter Fleck. Alles klar? Alles klar. Okay, gehen wir also zurück zur linken Seite. Okay, wir sind jetzt in der linken Lunge. Ich werde diesen schrägen Weg gehen. Zurück in die rechte vordere schräge Projektion. 38. In Ordnung, jetzt selektieren wir eine Arterie des oberen Lappens. Und dann, wenn ich wieder nach rechts gehe Wir können entscheiden, ob wir diesen unteren Lappen suchen und schauen Sie sich den unteren Lappen genauer an oder vergiss es einfach, denn ich mache mir keine allzu großen Sorgen. Ihr wisst schon, die Sache mit dem rechten Unterlappen. Aber das ist das Meiste, Wissen Sie, die 2 wichtigsten, ganz klar, sind... Nun gut, jetzt gibt es eine Tendenz, das überlegene Segment herauszupicken, Und ich denke, das ist der Punkt, an dem wir uns befinden. Das geht jetzt in den unteren Lappen. Okay, lassen Sie uns unseren Leitfaden ein wenig aufschreiben, Damit wir uns dort nicht noch einmal abmühen müssen. Nun, das könnte sein - Dies könnte in der Nähe dessen liegen, was wir wollen. Nein. Also, aber das ist vielleicht eine Stufe niedriger, als wir sein müssten. Rechts? Die Anatomie sieht aus, als könnte sie eine Stufe tiefer sein - Möglicherweise gibt es noch einen weiteren vorderen linken Unterlappenast. In Ordnung, also verschieben wir unseren Leitfaden ein wenig zurück. Und dann verschieben wir den 5 französischen Innenkatheter ein wenig nach hinten. Okay, das ist das Gefäß, das wir ausprobieren müssen - um es uns anzusehen. Komm zurück. Okay. Da ist es. Wir können es sehen, oder? Oh, da gibt es 2 Dinge. Seht ihr das? Lassen Sie uns unseren 6-Leitfaden einführen, um uns zu helfen. Lassen Sie uns einen besseren Überblick darüber erhalten. In Ordnung, also konnten Sie sehen, dass es tatsächlich - Da ist der Kleine hier und irgendein anderes winziges kleines Ding da drüben. Also, der größere ist offensichtlich mehr - der in der Ecke. Und das müssen wir unbedingt blockieren, Aber weißt du, da wir da sind, werden wir wahrscheinlich beide blockieren. Aber man kann den kleineren sehen das näher an der Katheterspitze ist, und je etwas - desto größer - immer noch nicht groß, aber größer, weiter unten. Jetzt wollen wir diese immer in der Nähe der Verbindung blockieren, also möchte ich wirklich weiter darauf eingehen. Okay, da sind wir.

Was meint ihr, ein 4 mm hier? Das - das ist, das ist... In Bezug auf die Größe des Katheters war kaum größer als der Katheter. Der Katheter ist 1,7 mm dick. Es wird also in der - Es wird also nicht wirklich viel mehr als 2 sein. Wissen Sie, 4 wären fast doppelt so groß. Es wären sicherlich die 50 bis 100%. Also, ich glaube ein AVP4, 4 mm. Also, ein 4-mm-AVP4, Leute. Und dann müssen wir herausfinden, was wir mit dem proximaleren machen. Na gut, weißt du, wenn wir schon mal da sind, sollten wir es einfach hinnehmen Wir müssen uns also in 10 oder 15 Jahren keine Sorgen mehr machen. Dies ist also das gleiche Gerät, das wir zum Blockieren verwendet haben der rechte Oberlappen. Es ist nur ein kleiner - es ist ein Durchmesser von 4 mm anstelle von 5 mm. Lassen wir das verbunden, damit wir Haben Sie alles bündig - im Flush-Anschluss, richtig? Okay, spülen. Okay, auch hier vermeiden wir auf diese Weise Luft. Wir haben nur Fluidanschlüsse, alle Fluidanschlüsse. Da die Luft durch eine pulmonale AVM wandert in einer festen Blase kann auch in ein zerebrales Gefäß gehen und verursachen eine Dampfsperre, und verursachen auf diese Weise einen Schlaganfall. Oder, hoffentlich, würde es sich mit der Zeit auflösen und keinen echten dauerhaften Schlaganfall verursachen. Du solltest nah dran sein, oder? Okay, das war's. Wir können also die 2 schwärzeren Punkte sehen Umriss der distalen und proximalen Enden. Warum ziehst du es nicht aus der Scheide? Okay, mach weiter, tu, was du tun musst. Okay, das sieht ziemlich gut aus. Und es sieht für mich ziemlich stabil aus. Sie möchten es also freigeben. Also, wenn uns die Position nicht gefiel, Wir könnten das Ganze rausziehen. Dieser Stecker. Oh, okay, da ist es, und es ist losgelassen.

Alles klar. Jetzt müssen wir herausfinden - Möglicherweise müssen wir Folgendes festlegen: Ich weiß nicht, ob wir uns auf den anderen einlassen oder nicht, oder wir gehen einfach später, weil es sich um eine kurze Nahrungsarterie handelt, Und das ist sozusagen von einem Seitenast, der die Arterie versorgt. Es kann also sein, dass wir einfach darüber hinweg blockieren müssen. Alles klar? Lass uns, äh - bowlen? Daher bevorzuge ich es, wenn möglich, die Stecker zu verwenden, weil sie eine geringere Rekanalisations- oder Leckagerate. Es sieht also so aus, als ob es mit den Spulen, diesen Drahtfäden, Und diese haben eine höhere Inzidenz dass sie später wieder öffnen könnten, durch sie ein Leck entstehen lassen. Während bei den Stopfen die Leckrate durch die Stopfen extrem hoch ist, Er scheint in der Aktuell publizierte Literatur. Und das passt natürlich auch zu meiner Erfahrung. Alles klar. Alles klar. In Ordnung, also denke ich, dass wir hier einfach einen weiteren Stecker stecken werden, und Sollten wir uns für weitere 4 entscheiden? Oder noch eine 4 - vielleicht eine 5. ja. Haben Sie noch einen 5-mm-AVP4?

Füllen, ja, abtropfen. Okay, los geht's. Haben Sie ein wenig Ärger? Oh, du musst hierher gehen. In Ordnung, also versuchen Sie, es einfach am distalen Ende zu platzieren und dann freizulegen. Ich würde nicht versuchen, - Du weißt schon, weil du das Gefäß perforieren wirst Wenn du versuchst, es darüber hinaus zu verdrängen, richtig? Gut, dann würde ich nicht weiter gehen. Okay, schieben Sie es ein wenig hinein - Lassen Sie mich hier ... Okay, ich weiß, es ist ein bisschen eng, es durchzudrücken, oder? Okay, machen Sie weiter, versuchen Sie es von dort aus. Wir sind wieder da. Okay. Oh, lassen Sie uns das Ganze ein wenig zurücknehmen. Hier ziehe ich das zurück. Wenn Sie es in den Katheter ziehen müssen, dann sei es so. Okay, wie ist das? Warum lassen Sie es nicht einfach dort frei? Gut. Okay. Das ist sehr schön. Das sieht gut aus. In Ordnung, du bist entlassen.

Okay. Das distale sieht also so aus, als wäre es Ihr wisst schon, schon ziemlich okkludiert. Das proximale wird dann okkludiert. Ich mache mir keine allzu großen Sorgen. Okay. Fangen wir also an, die Dinge zurückzuziehen, Und vielleicht schauen wir uns die rechte Seite noch einmal an. Nun, lassen Sie mich die - Ist das der Bentson oder der Rosen? Das ist der Bentson. Die Rosen sind hier. Also, ich brauche, äh - ich werde es versuchen - Ich muss rüber auf die rechte Seite Mit relativ str - Sie wissen schon, die nicht sehr abgewinkelten Katheter. Aber manchmal, wenn Sie - Sie können sich mit dem - der Frontpartie des Bentson, das weiche Ende des Bentson. Oh, wenn ich das tue, sollte ich wahrscheinlich überprüfen - was wir in der rechten Lunge untersuchen wollen. Nun, erstens können wir vielleicht einfach den Haken des - this verwenden. Kannst du den Draht zurückziehen und versuchen, ihn voranzubringen? Lassen Sie es mich zuerst nach rechts drehen. Nur zu, in Ordnung. Okay, los geht's. Na gut, wisst ihr was? Nur - wenn es wieder passiert, lass es einfach los, Vielleicht kannst du uns abprallen lassen - oh. Okay, mach weiter. Mach weiter. Mach weiter. In Ordnung, lass mich sehen, ob ich dir ein wenig folgen kann. Komm, los, los, los, geh - Los geht's, okay. Und lassen Sie mich mit dem Leitfaden folgen. Alles klar. Sehen Sie, mit einem weichen Schlappkatheter, Sie können es einknicken lassen und Ihnen helfen, sich an Orte zu bringen. Das Problem ist, dass es - zog uns zurück. Bitte schön. Bowl hier. Oh, du hast die Schüssel? Alles klar. Nichts Beeindruckendes da unten. Nichts da, oder? Und- Und das sieht so aus, als wäre es wahrscheinlich der seitlichere Kanal, richtig? So, und das wäre der eine bis an den Rand der Lunge zu liefern, würde ich denken, wenn es irgendetwas gab, Weißt du, ich habe es wieder nicht getan - ich dachte, es wäre nur ein wenig fleckig. Nichts Besonderes. Na gut, da ist also nichts. Das hat es - das deckt die ganze Ecke ab. Der andere Zweig kommt nicht in diese Ecke. Es war also direkt über dem Kabel. Da ist nichts. Dann sollten wir vielleicht einfach mal einen Blick auf den rechten Oberlappen werfen, wenn wir schon mal hier sind. Dafür brauchen wir vielleicht die Frontpartie des Bentson, oder? Vielleicht bin ich nicht zurück genug. Na gut, vielleicht sollten wir einfach einen Lauf machen. Ein Handlauf, oder? Das mag - von diesem Ort aus mag das gut genug sein. Sie können die Rate auf 2 Eine Sekunde für den Anfang, in Ordnung? Okay, ja. Kannst du ihr bitte die Atmung stoppen? Danke - es ist vollbracht, ja? Nr. 2 für den ersten, und alles andere gleich. In Ordnung, okay, ich werde den Lauf machen. Sie sehen also, es ist komplett blockiert. Sie sehen den Durchfluss bis zum Pfropfen, und dann hört er auf. Du kannst sie atmen. Also, nur ein wenig Zeit, und es okkludiert. Also, hier ist das Schiff, das bis zum Pfropfen gegangen ist, hier drüben. Und dann sieht man den langsamen Fluss am hinteren Ende des Steckers, aber nichts durch den Stecker oder das Befüllen des AVM, also denke ich, dass wir da in Ordnung sind. Die Vene füllt sich immer noch aus ihren umgebenden Kapillaren, Das ist also nicht verwunderlich. Und dann könnten wir noch einmal einen Blick auf die linke Lunge werfen, Wenn es genug Zeit war, denkst du? Obwohl ich mir ehrlich gesagt nicht sicher bin, ob es sich wirklich lohnt. Wir machen einen ganz kurzen Versuch nur um die Okklusion auf dieser Seite zu bestätigen, Aber wir werden nicht viel Zeit damit verbringen. Sehen Sie, auch hier gibt es eine Neigung zur Auswahl die übergeordneten Segmentzweige, Und genau das passiert gerade. Zumindest, wenn man auf die linke Seite geht. Also nehmen wir die Frontpartie des Bentson, Wir können es wahrscheinlich einfach in den unteren Lappen abprallen lassen. Und dort prallt es in den unteren Lappen ab. Vielleicht sind wir sogar in der richtigen Branche, oder? Nein, wir müssen noch einen draufsetzen. Lassen Sie uns unseren Leitfaden hereinholen, um Ihnen zu helfen - Nein. Sichern Sie unsere Position. Und jetzt sind wir in dieser Branche. Nein, das hat mir nicht gefallen. Und es hat uns wieder in das gehobene Segment gebracht. Alles klar. Nehmen wir den Bentson, das versuchen wir noch einmal. Wirklich eingepackt, oder? Ja, es ist ziemlich verpackt. Es ist aber noch nicht ganz so weit. In Ordnung, wir befinden uns also im linken Unterlappen. Ich denke, wir befinden uns jetzt in diesem vorderen Ast des linken Unterlappens. Alles klar. Okay Können wir - können wir einfach aufhören zu atmen? Ich werde hier noch einen Lauf machen. Vielen Dank. Okay. In Ordnung, das sah gut aus, So, wir sind fertig. Wir müssen einfach herausziehen und komprimieren. Wir werden das einfach überprüfen. Vielen Dank. Sie können atmen. Das hätte ich sagen sollen. In Ordnung, so kann man die 2 Stecker sehen, Und da ist - und du siehst den Fluss. Der Kontrast bis zur Rückseite des - naja, proximal, und nichts darüber hinaus.

KAPITEL 8

Okay. Jetzt komprimieren wir nur für ein paar Minuten. Okay. Und es ist 12/12 auf dem - oder 12/10 auf dem Mac-Lab. Wir komprimieren also einfach 5 bis 10 Minuten, bis die Vene den Einstich versiegelt hat. Und dann haben wir sie für 3 Stunden Bettruhe, also nehme ich an, dass das bis ca. 3 - 3:20 oder 3:30. Und dann lassen wir sie aufstehen.

KAPITEL 9

Also, unser Follow-up, an dieser Stelle, Ich würde sie in 6 bis 12 Monaten sehen. Und die klassische Nachsorge wäre die Wiederholung eines CAT-Scans , um zu sehen, ob die AVMs geschrumpft sind. Denn wenn sie verstopft sind, sollten sie auch schrumpfen. Aber weißt du, sie ist 14 Jahre alt, Und es gibt eine Besorgnis über ihre Lebensspanne, Strahlenbelastung von einer Reihe von Computertomographien im Laufe ihres Lebens. Also versuche ich, das einzuschränken, und sehr kleine - wie, sie hatte ziemlich kleine AVMs, Ich war nicht sehr aggressiv, wenn es darum ging, Computertomographien zu machen. Also auf sie, mit kleinen wo ich denke, dass die Chance, selbst wenn es ein Leck gibt, dass es kein Gerinnsel von beliebiger Größe durchlässt, Ich habe mich zurückgehalten und vielleicht noch ein bisschen gewartet vielleicht bis zur 5-Jahres-Marke. Der Klassiker wäre also eine 6- bis 12-monatige Nachuntersuchung der Computertomographie. und dann alle 5 Jahre. Manche Leute könnten es auf 3 Jahre reduzieren, eine weitere Computertomographie, Und sicherlich würden Sie jemanden neu bewerten wollen - Nehmen wir an, sie war 22, du hast eine blockiert, Und du hast sie bei 22,5, 23 gesehen, Und dann sollte sie im Alter von 25 Jahren schwanger werden. Du würdest es wollen - du würdest nicht 5 Jahre warten, weil eine Schwangerschaft die AVMs vergrößern kann. Sie müssen es also wirklich wissen, bevor jemand schwanger wird. Sie sollten nur geplante Schwangerschaften haben. Und man muss die Menschen vor der Schwangerschaft wirklich einschätzen. denn das erhöhte Blutvolumen und die hormonellen Veränderungen, es kann definitiv die pulmonalen AVMs vergrößern, Und es besteht ein höheres Risiko zum Zeitpunkt der Schwangerschaft.

KAPITEL 10

Was wir gerade gesehen haben, ist ein 14-Jähriger die sich einer pulmonalen AVM-Embolisation unterzogen haben. Wir haben die Gründe, warum wir das getan haben, schon einmal erklärt - um eine paradoxe Embolie zu verhindern, Das kann zu einem Schlaganfall führen. Oder es schützt nicht unbedingt so sehr von paradoxen bakteriellen Embolien, weil immer noch winzige pulmonale AVMs zurückbleiben können, die das verursachen können. Dafür braucht es eine Antibiotikaprophylaxe. Aber insgesamt kann es dieses Risiko verringern, nicht beseitigen. In Ordnung, aber auch das Risiko einer möglichen Blutung, spontane Blutungen aus einem dieser AVMs. Und wenn es größere, zahlreiche, das Risiko von Hypoxämie, Sauerstoffmangel, und Atemnot davon. Was wir also bei diesem Patienten verwendet haben, sind Amplatzer Gefäßpfropfen, Das ist ein Gerät, das es schon seit ein paar Jahren gibt. Und das sind Nitinol-Mesh-Plugs die sich ausdehnen, wenn sie sich aus dem Katheter lösen und das Gefäß verschließen, Rechts? Und verhindern dadurch jegliches Durchfließen die diese Probleme verursachen können, und die AVM darüber hinaus sollte thrombose oder gerinnt. Die Nachsorge für diesen Patienten ist also - Die nächste Sache ist, sobald diese Patienten - Wenn Sie diese Patienten einmal kennengelernt haben, sind sie wirklich Ihre Patienten fürs Leben. Sie müssen im Längsschnitt verfolgt werden. Und im Allgemeinen, da sie die Grunderkrankung von hereditären hämorrhagischen Teleangiektasien, es ist am besten, wenn sie durch ein HHT-Zentrum verfolgt werden, so wie wir hier sind. Also, für sie würden wir - ich würde sie gerne sehen in 6 bis 12 Monaten, Und wir werden es tun, möglicherweise einige bildgebende Untersuchungen, oder vielleicht auch nicht, abhängig von meinen Bedenken über die Strahlenbelastung, und danach alle 5 Jahre. Der andere Teil davon ist natürlich Da es sich um eine familiäre Störung handelt, Wir müssen alle Familienmitglieder überprüfen. Und ihre Eltern sind in dieser Hinsicht gut vernetzt, und sind sich dessen bewusst. Das ist natürlich in dieser Familie passiert, Und so haben wir sie natürlich auch gefunden, da die Eltern die Dinge sehr im Griff hatten, und sorgten dafür, dass ihre Tochter untersucht wurde für die Anwesenheit von HHT, die sie in der Tat hatte, und dann für die möglichen Manifestationen von HHT, die geräuschlos sein können, wie z. B. eine pulmonale AVM, bis ein Problem auftritt. Nur um es ins rechte Licht zu rücken, wenn jemand mit einer signifikanten pulmonalen AVM durchs Leben geht, und du blockierst es nicht, die Häufigkeit eines Schlaganfalls durch diese variieren in der Literatur, aber am unteren Ende sind es wahrscheinlich 11 %. aber wahrscheinlich bis zu 30 bis 33 %. Ich denke, das rückt es in die richtige Perspektive, dass man im Laufe seines Lebens Dies kann ein erhebliches Problem sein.

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Authors

Filmed At:

Yale New Haven Hospital

Article Information

Publication Date
Article ID249
Production ID0249
Volume2024
Issue249
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/249