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  • 1. Einleitung
  • 2. Zugang
  • 3. Messen von Drücken
  • 4. Kartierung der linken Lunge
  • 5. Kartierung der rechten Lunge
  • 6. Embolisieren Sie AVM in der rechten Lunge
  • 7. Embolisieren Sie AVM in der linken Lunge
  • 8. Schließung
  • 9. Folgepläne
  • 10. Bemerkungen nach dem Vorprogramm
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Pulmonale AVM-Embolisation

Jelena Ivanis1, Andrew Ding1, Dennis Barbon1, Fabian Laage-Gaupp, MD2, Jeffrey Pollak, MD2

1Frank H. Netter, MD School of Medicine at Quinnipiac University
2Yale University School of Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Also, mein Name ist Jeffrey Pollak, und ich bin der Direktor unseres Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia Center hier in Yale, das von meinem Vorgänger, Dr. Robert White, als erstes international gegründet wurde. Äh, und als solches sehen wir viele Patienten und ihre Familien mit dieser Bedingung.

Menschen mit dieser Erkrankung haben eine hohe Inzidenz von etwas, das als pulmonale arteriovenöse Fehlbildung bezeichnet wird, und was das ist, ist eine abnormale Verbindung zwischen den Arterien und den Venen in der Lunge. Ähm, dieser, äh, dieser Zustand kann Menschen für bestimmte Komplikationen prädisponieren. Äh, und am besorgniserregendsten ist der Mangel an Filteraktivität der Lunge. Also, wenn, äh, wenn Menschen kleine Gerinnsel entwickeln, können sie in die Lungenarterien wandern und normalerweise von normal gefangen werden - durch das, äh, präkapillare Niveau in normalen Lungen. Aber wenn jemand eine ungewöhnlich große Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene in der Lunge hat, kann ein Partikel oder ein kleines Gerinnsel durchwandern und sich jetzt in einer systemischen Arterie festsetzen, nachdem er nach links gelangt ist - zu den Lungenvenen, jetzt zum linken Herzen kommen und, äh, vom Herzen in den systemischen arteriellen Kreislauf abgepumpt werden. Und am besorgniserregendsten ist, dass sich das in einem Gehirngefäß festsetzen kann, wo es den Fluss stoppen und einen ischämischen Schlaganfall verursachen könnte. Natürlich sind sie auch prädisponiert, dass Bakterien durchkommen, und das kann zu Abszessbildung führen. Äh, und wenn sie zahlreich genug oder groß genug sind, können sie, äh, Atemwegssymptome hervorrufen, weil Sie sauerstoffarmes Blut durch die Lunge wandern lassen, ohne jemals die Funktion der Lunge zu sehen. Und das kann Kurzatmigkeit und damit verbundene Symptome verursachen, obwohl die meisten Patienten dazu neigen, den niedrigeren Sauerstoffgehalt ziemlich gut zu tolerieren. Das letzte Problem, unter dem diese Patienten leiden können, ist, dass diese abnormalen Gefäße spontan bluten können. So können Patienten eine Blutung mit Hämoptyse oder Bluthusten oder Hämothorax entwickeln, bei der sich das Blut zwischen der Lunge und der Brustwand ansammelt.

Ähm, also, die Patientin, die wir heute behandeln werden, ist eine 14-Jährige, die mütterlicherseits eine Familiengeschichte dieser Erkrankung hatte, und sie selbst hat diese Bedingung auch, äh, sowohl bei klinischen Beweisen als auch bei genetischen Tests. Okay, es gibt also 3 bekannte Gene für HHT. 2 sind weit verbreitet, und dann gibt es ein paar andere, die zu diesem Zeitpunkt etwas weniger gut beschrieben sind. Sobald wir also die genetische Varianz einer Familie kennen, können wir sehr kleine Kinder, Säuglinge, auf diesen Zustand testen. Und dann werden wir ihnen für die potenziellen Probleme dieser Cond folgen - dieser Erbkrankheit. Also, eines der Probleme, die ich erwähnt habe, ist pulmonale AVM, äh, und, äh, im Alter von 14 Jahren oder so, was unsere Patientin heute, das ist ihr Alter, wir werden nach pulmonalem AVM suchen. In einem jüngeren Alter werden wir, äh, wir werden dazu neigen, nicht danach zu suchen, außer nur Sauerstoffsättigungen, die, äh, durch Pulsoximetrie in der Praxis eines Kinderarztes, weil jeder, der einen ausreichend großen hat, so auftauchen wird, aber kleine werden es nicht tun. Dennoch wissen wir, dass kleine Kinder bei kleinen Kindern nicht die Probleme verursachen, die sie bei Erwachsenen verursachen, die ich bereits erwähnt habe. Nur größere oder zahlreichere werden diese Probleme verursachen.

Dies ist natürlich unser Standard hier in diesem HHT-Zentrum, aber das ist nicht unbedingt der Standard in anderen HHT-Zentren auf der ganzen Welt. Es gibt nicht immer einen Konsens über genau den richtigen Weg, aber das hat uns hier in ziemlich guter Erfahrung gebracht. In Ordnung, wir hatten nicht wirklich große Probleme, diesem Screening-Muster hier zu folgen. Ähm, nur da ich über das Screening in der HHT-Population spreche, werden wir im Säuglingsalter nach einem der anderen Probleme suchen, die sie bekommen können, nämlich die arteriovenöse Fehlbildung des Gehirns. Und das Problem mit diesen ist natürlich, dass sie bluten können. Und das kann in einem früheren Alter passieren, also werden wir damit mit einer Gehirn-MRT suchen, sogar im Säuglingsalter.

Aber um auf unsere Patientin zurückzukommen, sie ist jetzt 14, und sie hatte Screening für diese Studie - oh, entschuldigen Sie, für pulmonale AVM. Und die Art und Weise, wie wir danach suchen, ist ein kontrastierendes Echokardiogramm. Also, das beinhaltet einen Ultraschall des Herzens während der Injektion von aufgeregter Kochsalzlösung, wo eine kleine Menge Luft in sie eingeführt wird, und das wird sich sehr kräftig mit der Kochsalzlösung vermischen, und das erzeugt Mikroblasen, die sich im Ultraschall zeigen. Und sie sollten nur auf der rechten Seite des Herzens bei einem Ultraschall auftauchen. Sie sollten nicht auf der linken Seite, ähm, in nennenswerter Zahl auftauchen. Es gibt eine normale Variation, wo sie auftreten können, wo kleine Zahlen in bis zu etwa 20 bis 30% der, äh, der "normalen", in Anführungszeichen gesetzten Bevölkerung auftauchen können. Aber wenn es ist, äh, wenn wir irgendwelche signifikanten Zahlen sehen, wissen wir, dass der Patient wahrscheinlich pulmonale AVM hat, und dann folgen wir dem - pulmonale AVM, wiederum, pulmonale arteriovenöse Fehlbildung - wir würden das dann mit einem Thorax-CAT-Scan verfolgen, um nach signifikanten Größen zu suchen.

Nun, winzige, die wir nicht so behandeln, wie wir es heute behandeln werden. Wir behandeln sie einfach mit Antibiotika, vor Verfahren, die eine Bakteriämie hervorrufen können, weil wir wissen, dass wir nicht wollen, dass eine große Ladung Bakterien entweicht, die sich in einem Gehirngefäß festsetzen und einen Hirnabszess verursachen können. Natürlich wird das auf unbestimmte Zeit sein, für den Rest des Lebens des Patienten. Das Verfahren, über das wir uns am meisten Sorgen machen, ist eigentlich die zahnärztliche Arbeit. Sogar Zahnreinigung, weil das eine Neigung hat, eine große Bakteriämie zu produzieren.

Aber größere können gerinnselartiges Material durchkommen lassen, richtig, ähm, und kleine Gerinnsel, die sich in einer Beinvene entwickeln können, die in einer anderen Population total, äh, nicht signifikant sind, können in dieser Population ziemlich signifikant sein, wenn sie durch ein pulmonales AVM reisen. Und wenn wir älter werden, ist es wahrscheinlicher, dass diese passieren. Und so sind diese das, was man in der Allgemeinbevölkerung als asymptomatische Lungenembolie bezeichnen kann, aber in dieser Population möglicherweise nicht asymptomatisch ist, weil sie durch die pulmonale AVM wandern können.

Dieser Patient hatte also einen CAT-Scan und hat mehrere winzige, sehr kleine Lungen-AVMs, die es nicht wert sind, so zu behandeln, wie wir es heute behandeln werden. Aber sie hatte mindestens 2, die wir auf dem CAT-Scan gesehen haben, die gerade von einer Größe sind, von der wir befürchten, dass sie etwas durchwandern lassen kann, das einen ischämischen - Mangel an Blutfluss - Schlaganfall verursachen könnte. Okay, äh, also, einer von ihnen ist im rechten oberen Lappen, und das hatte ungefähr eine 2,5 mm Fütterungsarterie. Und der andere ist im linken unteren Lappen, und das hatte etwas mehr als 2 mm Fütterungsarterie. Die Schwelle, um etwas durch das pulmonale AVM wandern zu lassen, das einen ischämischen Schlaganfall verursachen kann, liegt im Bereich von 2 bis 3 mm. Also, die kleinste Größe der abnormalen Gefäße äh, liegt im Bereich von 2 bis 3 mm. Und das ist jemand, in den wir gerne hineingehen und das pulmonale AVM blockieren würden.

Daher wird das Verfahren heute als pulmonale AVM-Embolisation bezeichnet. Ihm geht das Angiogramm, ein Lungenangiogramm, voraus, um die AVMs in der Angiographie am besten zu identifizieren. Und dann würden wir einen Katheter in die Arterie legen, die das AVM füttert, und es mit einer Art mechanischem Mittel blockieren. Die mechanischen Mittel, die uns zur Verfügung stehen, bestehen also aus Embolisationsspulen, und dies sind Drahtgewinde, die typischerweise mit, ähm, ähm, ähm, Polyesterfäden entlang der Drähte sind. Und sie sind in Helices geformt, wenn sie ruhen, aber, wissen Sie, sie können durch dünnen Katheter in einem gestreckten Format platziert werden, und dann bilden sie sich in der Helix, wenn sie an der Spitze des Katheters im Zielgefäß freigesetzt werden. Ein anderes Mittel, das wir verwenden können, ist, äh, ähm, was ein Amplatzer-Gefäßpfropfen genannt wird. Und das ist ein Nitinol-Netz, das komprimiert wird, wenn es durch den Katheter abgegeben wird, und dann, wenn es losgelassen wird, dehnt es sich in eine spindelförmige Struktur aus. Es gibt 2 verschiedene Formen: eine ist zylindrischer und eine ist wie 2 Hershey-Küsse geformt, die miteinander verbunden sind. Okay, die dritte Art von Mittel, die neuer ist, wird als mikrovaskulärer Pfropfen bezeichnet. Und dieser Agent hat zu diesem Zeitpunkt nicht so langfristige Daten, scheint aber auch ziemlich effektiv zu sein. Und was das ist, ist ein dünnes - ein Gerüst aus Nitinol-Metall mit einer Plastikabdeckung darauf, wirklich ein Gore-Tex, Polytetrafluorethylen, Abdeckung darauf, und es wirkt wie ein Windsack. Wenn Sie es also in das Gefäß legen, blockiert es den Durchfluss durch es.

In Ordnung, und der Zweck davon ist wiederum, das pulmonale AVM zu blockieren, zu verhindern, dass etwas durch es wandert. Und es sollte auch dazu führen, dass das PAVM im Laufe der Zeit gerinnt, und daher verschwindet auch das Risiko, wenn es größer werden sollte, spontaner Blutungen. Dies wird nicht alle anderen kleinen winzigen behandeln, weil - jemand mit HHT hat sehr wahrscheinlich mehrere winzige, und wir wissen, dass sie andere winzige auf ihrem CT-Scan hat. Diejenigen, die wir beobachten werden, und über sie - sie wird für den Rest ihres Lebens wirklich überwacht werden müssen. Und wir werden sie im Laufe der Zeit beobachten, und wenn sie größer werden, was eine sehr langsame Wachstumsrate hat, dann werden wir sie in Zukunft mit dieser Methode behandeln. Ansonsten erhalten sie nur eine Antibiotikaprophylaxe vor Eingriffen, die zu Bakteriämie neigen.

Wieder einmal ist dieser Patient jedoch rein durch Screening. Sie ist zu diesem Zeitpunkt asymptomatisch von ihrem Zustand. Abgesehen von gelegentlichem Nasenbluten, was eine andere Sache ist, die Patienten mit HHT tatsächlich bekommen. Also, das ist das häufigste Symptom bei HHT. 90%, in ihren Zwanzigern, werden Nasenbluten haben.

Also, der Name dieses Verfahrens ist pulmonale Angiographie und pulmonale arteriovenöse Malformationsembolisation. Äh, die Indikation bei dieser Patientin ist, dass sie beim Screening pulmonale AVMs hat, die groß genug sind, um durch Embolisation, therapeutische Embolisation, zu behandeln.

Die Schritte des Verfahrens werden sein, äh, dass wir - Die Patientin, da sie minderjährig und 14 Jahre alt ist, wird sie unter Narkose behandelt. Normalerweise würden wir dies bei einem Erwachsenen unter Narkose nicht tun. Es könnte nur mit IV moderate Sedierung getan werden, um Menschen zu entspannen. Wir werden normalerweise einen Femurvenenansatz machen. Also, nach der Reinigung mit steriler Flüssigkeit, der Oberschenkelvenenbereich, der richtige - typischerweise gehen wir durch die rechte Leistengegend hinein, äh, wir werden die Vene dort punktieren. Wir werden einen Katheter unter Durchleuchtung einfädeln, was Echtzeit-Röntgenblick ist, äh, in die rechte Seite des Herzens und dann über die rechte Seite des Herzens, und wir werden den Druck in der rechten Seite des Herzens messen, und über die rechte Seite des Herzens in die Lungenarterie werden wir den Druck messen, ist da, Da Patienten mit der Erkrankung HHT eine höhere Inzidenz von sogenannter pulmonaler Hypertonie haben können, ungewöhnlich hoher Druck in der Lungenarterie. Wir werden dann Kontrast, Röntgenkontrast oder Röntgenfarbstoff, in eine Lunge, die linke Lunge, injizieren, typischerweise zuerst, um zu skizzieren, wo die beträchtlichen Lungen-AVMs sein können, die wir später einsetzen sollten, um zu blockieren. Wir werden dann unseren Katheter in die andere Lunge, die rechte Lungenarterie, bewegen und dort Kontrast oder Röntgenfarbstoff injizieren, um alle pulmonalen AVMs auf dieser Seite zu skizzieren, die groß genug sind, um anschließend einen Katheter einzulegen, um dies zu blockieren.

Sobald wir unsere angiographischen Bilder auf der Straßenkarte haben, tauschen wir diese Art von Katheter gegen die verschiedenen Arten von Kathetern aus, mit denen wir die Arterie in das pulmonale AVM auswählen. Sobald wir ein geeigneter Ort sind, sind wir gerne sehr nah an dem Ort, an dem sich die eigentliche Arterien-zu-Vene-Verbindung befindet. Wir werden dann etwas durch den Katheter einführen, um diesen Weg zu blockieren.

Sobald wir also eine der arteriovenösen Fehlbildungen der Lunge blockiert haben, werden wir Kontrast injizieren, um sicherzustellen, dass er ausreichend verschlossen ist. Dann werden wir unseren Katheter dorthin bringen, wo sich der andere oder die anderen befinden, und dasselbe mit diesen tun. Am Ende werden wir, äh, einfach unseren Katheter herausziehen, Druck auf die Oberschenkelvene halten, äh, und dann muss der Patient mehrere Stunden im Bett liegen.

Natürlich treffen wir während des Eingriffs bestimmte Vorsichtsmaßnahmen, um zu verhindern, dass sich Gerinnsel um unsere Katheter bilden, die natürlich durch die pulmonalen AVMs wandern könnten. Wir werden etwas Antikoagulation, Blutverdünner geben. Nicht eine volle Dosis, aber eine moderate Dosis, um zu versuchen, das zu verhindern. Und wir werden auch - während wir das Verfahren unter vollständiger Sterilität durchführen, gehen wir auch auf Nummer sicher, indem wir ein Antibiotikum geben.

Der, äh Eingriff ist ein ambulanter Eingriff. Der Patient wird danach für ungefähr 3 Stunden in Bettruhe sein, dann in der Lage sein, aufzustehen, herumzulaufen und nach Hause zu gehen.

KAPITEL 2

Okay, das erste, was wir tun werden, ist, äh, die richtige gemeinsame Oberschenkelvene zu durchstechen. Und wir können das unter Ultraschall tun, und wir können die große Stammvene als Meilenstein dafür im Ultraschall verwenden und dadurch die Durchleuchtung in diesem Bereich vermeiden, um zu bestätigen, wo wir so sind. Also benutze ich nur Ultraschall, um die gemeinsame Oberschenkelvene genau dort zu betrachten. Und dann werde ich unter Ultraschallanleitung punktieren.

Okay. Also werden wir unseren Draht jetzt durchbringen. Wir werden einen kurzen Blick darauf werfen, und das sieht so aus, als wäre es im IVC. Okay, auf der rechten Seite der Wirbelsäule befindet sich die untere Hohlvene, so dass wir wissen, dass der Draht an der richtigen Stelle ist.

Okay, also werde ich nur einen kleinen Schnitt machen, damit wir unseren Katheter später an Ort und Stelle bringen können. Okay. Jetzt haben wir unsere Dilatatoren, um von diesem dünnen Zugangssystem auf die etwas größeren Katheter zu skalieren, die wir für das Verfahren verwenden werden. Wenn Sie das weglegen könnten. Alle unsere scharfen Gegenstände gehen in einen Schaum auf dem hinteren Tisch, so dass wir niemanden haben, der stecken bleibt. Haben wir unseren Zopf auf dem Tisch?

Also, ähm... Das Antibiotikum ist gegeben, richtig? In Ordnung, in einem Moment werde ich Sie bitten, das Heparin zu geben.

KAPITEL 3

Okay, also gehen wir mit unserem Zopfkatheter. Richtig, und Sie können diese kleinen Seitenlöcher hier sehen, die eine Hochdruckinjektion verteilen, so dass der Katheter nicht so viel nach innen peitscht. Okay. Ich sollte Dr. Elias vorstellen, der mein Assistent ist. Einer unserer Fellows, der Ende dieser Woche fertig ist.

Also fädeln wir den 5 französischen Katheter über Draht in das Blutgefäß. Es ist eine interessante Sache, ähm, wenn Sie in die frühen Tage der Angiographie zurückgehen, war es ein großes Problem, wie man herausfindet, wie man einen Katheter in ein Blutgefäß bekommt. Und dann gab es eine bahnbrechende, äh, Erfindung in den 50er Jahren, von einem schwedischen Radiologen namens Seldinger. Sie stecken eine Nadel hinein, Sie stecken einen Draht durch die Nadel, Sie holen die Nadel heraus und Sie legen Ihren Katheter über den Draht. Aber davor, jahrzehntelang davor, war es eigentlich ein Kampf, herauszufinden, wie man einen Katheter am besten in ein Blutgefäß bekommt.

Schauen Sie, sie sind - so wie sie positioniert sind, kann ich ihr EKG sehen. Denn wenn wir unseren Katheter durch das Herz bewegen, können wir einige, äh, ektopische Schläge verursachen. Und das müssen wir wissen. Wir müssen also unseren Katheter anpassen, wenn wir zu viele davon haben. Okay, also, wir werden das rausholen, wir werden unseren Druck hier bekommen. Dies müssen wir nicht unter Wasser tun, da es sich um ein mehrseitiges Loch handelt. Wir sollten nicht wirklich zulassen, dass Luft angesaugt wird. Also, wenn wir dieses Verfahren durchführen, ist es, äh - wir müssen sehr vorsichtig sein, keine Luft injizieren zu lassen, denn das könnte ein paradoxer Embolus werden, etwas, das durch das pulmonale AVM wandert, genau wie ein kleines Gerinnsel.

Wir erhalten also jetzt Drücke im richtigen Vorhof. Und das werden wir aufnehmen. Und wir haben 11... 8, 9. Lassen Sie uns einfach sicherstellen, dass unsere... Sieht so aus, als wären wir mit unserem... mit unserem Deucer. Bist du - wir sind nicht niedrig, denkst du? Okay, ich denke, wir sind ziemlich gut in Bezug auf die richtige Vorhofposition. Okay, also, 11/8/9, werde ich nehmen. 11/8/9.

Sie haben die Kurve? Sieht gut aus. Also verwenden wir das gekrümmte hintere Ende des Drahtes, um den Katheter zu versteifen, und drehen ihn vom rechten Vorhof zum rechten Ventrikel, was eine rechtwinklige Drehung ist. Der Katheter ist ein gerader Katheter, würde es nicht an sich selbst tun - von selbst. Sie sehen also, dies kann es in Richtung - vom rechten Vorhof zum rechten Ventrikel - neigen. Wir brauchen vielleicht ein bisschen mehr von einer Kurve darauf. Oh, vielleicht auch nicht. Jetzt sollte es also im rechten Ventrikel, äh, und unserer ektopischen Skala sein ... Uns geht es gut, wir haben nicht viel. Sieht so aus, als gäbe es nicht viel Herzreizbarkeit.

Und jetzt werden wir einen rechten ventrikulären Druck erhalten. Muss auf die Luftblasen dort achten. Also, 23/6/11. Sie können also die roten Zahlen sehen, und Sie können die, äh, die Wellenform darunter sehen. 22/6/11, nehmen wir. Nr. 23/6/11, nehmen wir.

Jetzt werden wir unseren Katheter in die Lungenarterie vorschieben. Wir treffen das Ende der Tabelle, also müssen wir die Dinge nach oben bewegen. Okay, jetzt sind wir in der Lungenarterie, und das distale Ende des Katheters befindet sich tatsächlich in der linken Lungenarterie. Also werden wir hier einen weiteren Druck bekommen. Also, es ist 21/13 - 22/13/17. 22/13/17. Alles klar.

Richtig, jetzt machen wir eine Testinjektion. Okay.

KAPITEL 4

In Ordnung, und dann werden wir uns an unseren Injektor anschließen. Das war also der Katheter in der linken Lungenarterie. Wir werden uns an unseren Power-Injektor anschließen, um schnell in den schnellen Fluss der linken Lungenarterie injizieren zu können. Vorwärts bitte. Zurück, bitte. Handtuch. Vorwärts. Okay, wir haben keine Blasen, wir sehen gut aus.

Also wird ungefähr die Hälfte des Herzzeitvolumens in jede Lunge gehen, richtig? Also müssen wir mit einer angemessenen Geschwindigkeit injizieren, um, äh, die Gefäße mit Kontrast oder Röntgenfarbstoff zu füllen und diese zu visualisieren - jedes der abnormalen Gefäße gut.

Es tut mir leid?

Du willst mit dem Heparin gehen?

Sie können das jetzt geben, 3000.

Und dann werden wir sicherstellen, dass unser Feld eingestellt ist, denn, wissen Sie, ihre Lungen werden sich ausdehnen, und ich möchte nicht, dass sie zu diesem Zeitpunkt aus dem Sichtfeld kommen. Der Endotrachealtubus sieht gut aus, rechts, über der Carina. Vielen Dank.

Okay, ich denke - Sie können, äh, wenn Sie nur für einen anderen Moment halten können - wissen Sie, Sie können bereits sehen, dass wir ein wenig demag müssen, richtig, also werden wir den Tisch anheben, um das zu tun. Okay, du kannst sie atmen lassen, während wir alles andere einrichten, okay.

In Ordnung, also werden wir injizieren, ähm ... Los geht's - ich denke, wir werden unseren üblichen, 12/4/18, einen Anstieg von 0,3 machen. Okay, halt. Okay, und Alyssa, du machst weiter. Aufhören. Du kannst, du kannst sie atmen.

Okay, wir werden unsere Bilder überprüfen, wir werden sie ein wenig aufräumen. Okay, also, ähm, wir können im linken unteren Lappen drüben eine kleine pulmonale arteriovenöse Fehlbildung sehen. Es ist nicht groß, aber definitiv könnte das einem kleinen Gerinnsel erlauben, durchzukommen, das möglicherweise einen Schlaganfall verursachen könnte. Und ich habe gesehen, dass das bei ein paar Leuten in ihren Zwanzigern passiert, also ist es wirklich, es kann ziemlich ernst sein. Es gibt ein weiteres winziges pulmonales AVM in der Mitte des unteren. Das ist zu klein, um es zu blockieren. Das - vielleicht wird es in 10 Jahren wachsen und muss vielleicht blockiert werden, aber das ist zu diesem Zeitpunkt zu klein, um es zu blockieren.

Okay, mal sehen, ob wir, äh, den besten Weg dorthin haben. Das wird also - das ist wahrscheinlich ein Bild, das wir speichern sollten, richtig. Nun, schauen wir es uns unsubbed an. Vielleicht werden wir es auch in der Landschaft betrachten und es rückwärts arbeiten, um zu sehen, wo das genaue Ursprungsschiff ist. Sieht so aus, als käme es von dort oben, es fast... Es ist seltsam, denn im CT-Scan wissen wir, dass es der linke untere Lappen ist, aber hier sieht es fast so aus, als wäre es eine Lingulaarterie, die ihn versorgt. Weißt du? Wir werden es erforschen müssen. Es kann ein wenig Überschneidung geben. Okay, also lass uns speichern... Könnte es aus dem Tief kommen - Es könnte tatsächlich vom unteren Ast kommen. Es könnte von diesem linken vorderen Zweig des unteren Lappens kommen. Rechts? Ja, es könnte sein, in Ordnung. Also, lass uns das speichern. So kann ich einige Referenzbilder für mich selbst dort speichern, die ich leichter überprüfen kann, als nur die gesamte Bildsequenz zu überprüfen. Äh, gehen wir zurück zur richtigen Maske.

Und nur um es zu überprüfen, werden Sie sehen, dass es eine Arterie gibt, die herunterkommt, sie füllt. Und dann wird es sein - das ist die Ader, die zurückkommt. Aber Sie sehen diese gerade schräge Linie, die wieder nach oben geht. Das ist also eine frühe Füllader. Das kann eine kleine teleangiektatische Art von AVM sein, dort drüben in der mittleren Lungenlinugla. Vielleicht. In Ordnung, also denke ich, dass wir diese Lunge aussortiert haben.

Während wir hier sind, nehmen wir ein Maßband und finden heraus, welchen Längenführungskatheter wir benötigen. Das ist also ein 100 cm Katheter. Und das ist, äh, 35. Also, wir bräuchten 65, es - Das bringt uns nur zum linken Hauptstrom, nicht zu einem Zweig. Also, ich denke, wir hätten ein Problem, äh, aber wir könnten möglicherweise mit der 690 und der 125 gehen. Also, ich kann damit gehen, weil die Auswahl, glaube ich, nicht so schwer sein wird.

KAPITEL 5

Okay, jetzt gehen wir auf die rechte Seite, also lassen Sie uns das hintere Ende des Bentson-Drahtes bekommen, um uns selbst zu lenken. Die linke Lungenarterie ist also die natürliche Fortsetzung der linken Hauptarterie - der Hauptlungenarterie. Die rechte Lungenarterie ist eine rechtwinklige Drehung. Wir müssen also einen geraden Katheter über eine rechtwinklige Drehung in die rechte Lungenarterie bewegen, um diese Seite jetzt zu betrachten.

Okay, wir rufen unser Bild an, also minimieren wir, äh, unsere Strahlenbelastung. Wir sind vorerst auch auf niedrig dosierter Strahlung, also sehr niedrig dosierter Fluoroskopie. Wir haben verschiedene Geschmacksrichtungen, die wir dafür verwenden können.

Könnte ich die Kurve darauf sehen? Also, wir müssen das vielleicht ein wenig enger haben, und etwas, wissen Sie, kleiner wie dieses - als das. Okay, das hintere Ende dieses Drahtes hat eine Kurve und lässt uns die 90 Grad in die rechte Lungenarterie kippen.

Okay, wir werden das gut sehen.

Wir werden uns wieder anschließen, bitte. Gleicher Preis? Äh, ja, es wird die gleiche Rate und das gleiche Volumen sein. Vorwärts. Also schließen wir uns an unseren Kriegsgefangenen an - Zurück. Wir schließen uns wieder an unseren Power-Injektor an, damit wir diese schnelle Injektionsrate liefern können, die dem natürlichen Fluss des Gefäßes näher kommt. Vorwärts. Wir sind klar, keine Blasen.

Wir beginnen mit dieser Schräglage. Obwohl sich ein Frontal als sehr gut für den rechten Oberschenkel erweisen kann. Aber wir werden sehen. Diese Schräglage ist oft auch nicht schlecht. Also werden wir das Gleiche tun. Wir werden Sie bitten, den Atem anzuhalten, wenn wir alle draußen sind, okay.

Okay, Alyssa, bist du bereit für die Injektion? Ja. Okay, damit wir den Atem anhalten können. Aufhören. Okay, wir können sie jetzt natürlich atmen lassen.

Dieser sieht etwas reicher aus, hm. Also, und da ist etwas - Gibt es etwas im rechten unteren Lappen, dort? Das muss ich mir mal etwas genauer anschauen. Also, wir können sehen, äh, in der rechten Lunge, wenn wir nach oben gehen, können wir sehen, dass es ein Gefäß gibt, das zu einem kleinen gewundenen Gefäß direkt an der Spitze der Lunge dort oben geht. Und dann siehst du, wie die Vene zurückkommt. Sie sehen also leichter die Arterie, und die Vene ist in diesem kleinen Spätphasenbild etwas dichter. Das ist eine arteriovenöse Fehlbildung der Spitze der rechten Lunge.

Und ich muss einen etwas besseren Blick darauf werfen, was unten an der Basis passiert, denn hier unten gibt es noch eine Kleinigkeit. Ah, das könnte ein Artefakt sein. Schauen wir es uns unsubbed an. Und dann gibt es da draußen einen kleinen Fleck. Sehen Sie, da ist schon mal was. Es könnte also nur eine, vielleicht eine kleine Rippe oder so sein. Ich weiß es nicht. Möglicherweise müssen Sie eine andere Ansicht erstellen, um das besser zu klären.

Okay, lass uns, äh... Lassen Sie uns ein bisschen RAO versuchen, wir werden nur sicherstellen, dass wir nichts an der richtigen Basis verpassen. Okay. Kannst du diesen Atem für einen Moment anhalten, damit ich nur mein Sichtfeld sehen kann? Vielen Dank. Okay, du kannst sie atmen.

Okay, also, lass uns hier eine weitere Injektion machen. Du steigst für dieses hier aus? Okay. Sie haben herausgefunden, wie es geht - Sie legen eine Klemme darauf oder so? Ja, es ist in Ordnung. Sie ist es nicht - ihr Atem ist stabil. Aufhören. Sie können es loslassen, was auch immer Ihre Maschineneinstellung ist.

Also haben wir diesen zweiten gemacht, weil ich ein wenig besorgt war, dass es etwas an der unteren Lunge gab. Da ist ein schwacher Fleck. Ich vermute, es ist eine sehr kleine Läsion, die es wieder nicht wert sein wird, dass wir sie blockieren, embolisieren - therapeutisch embolisieren. Aber wir haben einen sehr schönen Blick auf den rechten oberen Lappen AVM auf diesem. Aber wir könnten etwas genauer hinschauen. Wir können katheterisieren, um einen etwas genaueren Blick auf den rechten unteren Lappen zu werfen, hier unten.

Diese tatsächliche Ansicht kann die Katheterisierung besser darstellen, oder? Für den oberen Lappen. Vielleicht sogar für den unteren Lappen, seltsamerweise.

KAPITEL 6

Ich werde das, ähm... Können Sie mir bitte den 6-Führerkatheter geben? Ich werde dieses System ausprobieren. Ja, und ich werde das messen und sehen, ob ich die 125 brauche, oder ich kann mit der 100 davonkommen. Ich denke, ich werde die 125 aus der Vergangenheit brauchen, aber wir werden sehen. Also, wissen Sie, die Breite ihrer Lungenarterien ist nicht so groß wie bei einem vollen Erwachsenen, also kann das gut funktionieren. Und dann, wenn wir das einfach über den Tisch legen könnten. Lassen Sie das Wasser in die Schüssel laufen.

Okay, also, das ist, äh, 61. Und, so ist es, äh, 61 und 35. Das sind 96. Ich glaube nicht, dass es genug sein wird. Also, lassen Sie mich die 125 Merit und eine 6 französische Scheide haben. Also, einer der Gründe, warum ich dieses System auch verwenden möchte, ist, dass ich dachte, dass der 6 französische Innenkatheter aus dem 8/6 Lumax - weißen Lumax Führungskatheter ein wenig groß für sie sein könnte. Deshalb wollte ich das auch machen. Nun, dieser Katheter sollte durch diese 6 passen. Wir werden es gleich herausfinden. Okay, danke, dass du das in der Schüssel gelassen hast. Auf diese Weise werden wir nicht überall ein Chaos haben.

Okay, wir verwenden hier ein Doppelkathetersystem. Äh, und das gibt uns mehr Stabilität in der Lunge. Sie müssen erkennen, dass sich die Lungen bewegen, und Sie gehen auch durch das Herz, so dass Sie die zusätzliche Bewegung des Herzens haben. Und das bedeutet, dass Sie Ihre Katheter hin und her bewegen können. Und so, 2 Katheter zu haben, gibt Ihnen tatsächlich mehr Stabilität dort. Können wir bitte die 260 Rosen haben?

Lass mich schlecht aussehen.

Okay, also werden wir - sobald wir eine Hülle haben, werden wir den Manteltropf daran anschließen, richtig? Je enger das System ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Blut hineinwandern und Gerinnsel bilden kann. Okay, das ist also ein längerer Draht als wir vorher benutzt haben. Es geht darum, einen Katheter gegen einen anderen auszutauschen. Eine Reihe von Kathetern, in diesem Fall. Aufrechterhaltung unseres Zugangs zur rechten Lungenarterie. Okay, ich werde dich übernehmen lassen, während ich, äh, ich hier halte. Sie benötigen ein Handtuch, um das hintere Ende des Drahtes darunter zu legen?

Äh, ja bitte.

Okay.

Okay, und ich habe Draht. Ich werde wischen und schleifen, und wir werden als nächstes mit der 6 französischen Scheide gehen.

Ein Problem mit diesem System ist, dass der Zopf nicht - Wenn Sie ein globales Lungenangiogramm machen wollten, wird der Zopf nicht weit genug draußen sein.

Sie können den Draht ziehen. Ich halte die Front fest.

Okay, wir werden unsere Hülle hineinlegen. Okay, wir werden unseren Draht natürlich drin lassen, weil wir unsere selektiven Katheter dazu bringen müssen, an Ort und Stelle zu embolisieren. Die Hülle ist also nur ein Einführer in die Oberschenkelvene, so dass wir uns keine Sorgen machen müssen, dass wir uns mit unseren selektiven Kathetern direkt durch die Vene bewegen. Und wir haben es nicht von Anfang an gemacht, weil ich mir nicht sicher war, welche Mantelgröße ich verwenden würde.

Noch einmal, wir müssen sehr vorsichtig mit Luftblasen sein. Wir werden die Scheide in einem Moment tropfen lassen. Es ist offen für die Spritze, so dass wir die Hülle einfach tropfen lassen können, äh, loslassen. Vielen Dank. In Ordnung, und Sie können es jetzt einen langsamen Tropf für den Patienten sein lassen.

Also, sobald wir einen Draht haben, wissen Sie, das - Das funktioniert nicht, also müssen wir das tun. Wenn du könntest, ähm... Holen Sie sich einfach die Schleife weiter weg. Großartig. Jetzt stabilisieren wir einfach unsere Hülle, damit sie nicht ein- und ausrutscht, während wir mit unserem Katheter Bewegungen machen.

Okay, jetzt gehen wir mit unserem koaxialen Kathetersystem, unseren Doppelkathetern. Okay. Nun, mit einer Hand müssen Sie den Draht halten, mit der anderen Hand müssen Sie die 2 davon als Einheit halten, also schiebe ich nicht über die andere, richtig. Weil wir keinen haben - Wir haben keinen Y-Adapter darauf verwendet, oder?

Okay, wir haben einen gewissen Widerstand. Lassen Sie uns diesen Katheter ein wenig weiter nach innen bewegen, um zu sehen, ob das hilft. Zähler 2 auf dem Draht, bitte. In Ordnung, also haben wir ... Es will nicht gehen. Warum haben wir Widerstand? Okay, es geht jetzt. Lassen Sie uns nun den Leitfaden einbauen. Okay, es geht. Ich weiß nicht, warum wir vorher Widerstand hatten, aber es läuft jetzt sehr einfach.

Okay, jetzt werden wir, äh ... Das ist also ein Endlochkatheter. Und es könnte Luft um den Draht herum ansaugen, wenn wir es herausziehen, wenn es wieder oben ist - wenn die Spitze an der Wand ist, also legen wir es unter Wasser, um das zu verhindern. Okay. Okay, jetzt haben wir Blutrückkehr. Gehen wir zurück zu diesem 40-Grad, um zu sehen, ob uns das hilft. Okay, also müssen wir zurückkommen. Ich mag es nicht, diese Luft da drin zu haben. Gut, besser.

Also... Dies hat nicht die Mehrzweckform des anderen. Wenn wir Probleme haben, wechseln wir zur 8. Aber ich dachte, dass es besser wäre, sich bei dem 14-Jährigen an eine etwas kleinere Größe zu halten. Okay. Okay, jetzt müssen wir, äh... Es reicht also nicht ganz nach oben. Okay, also ich denke, das ist das Schiff dort.

Ich diskutiere darüber, ob ich den Bentson-Draht verwenden soll, um uns ein wenig zu helfen. Das vordere Ende des Bentson-Drahtes. Okay. Denn wenn ich es voranbringe, geht es daran vorbei, richtig. In Ordnung, und Sie können den Ursprung des Schiffes dort sehen. Also, vielleicht nehmen Sie den Bentson-Draht ... Nehmen wir, äh, nehmen wir den Bentson-Draht, das Frontend, das weiche Ende. Aber wenn ich eine kleine Kurve setze, frage ich mich, ob sie tatsächlich dazu neigt, dorthin zu zeigen. Das sieht vielversprechend aus, richtig.

Okay, Sie können sehen, dass sich unser Katheter nach oben bewegt - die meisten auf unserer rechten Seite, die linke Seite des Patienten. Dieses Schiff, das gerade nach oben geht, ist dasjenige, von dem ich glaube, dass es das pulmonale AVM liefert. Und Sie können sehen, dass wir die Katheter anpassen, passend zu diesem Bild. Rechts? Es sieht also so aus, als ob es sich an der Stelle der Arterie befindet, die die arteriovenöse Fehlbildung füttert. Wir werden das mit etwas Kontrast bestätigen.

Muss natürlich aspirieren können. Okay, wir bekommen jetzt eine Rendite, gut. Okay, Sie können sehen, es gibt die AVM. Können Sie ein 5 mm AVP 4 für mich bereit stellen? Nein nein, ein 5 mm AVP - Amplatzer Gefäßstecker, Version 4, 5 mm. Also wollen wir ein bisschen distaler werden als das. Wir wollen gegen die Verbindung richtig sein. Sie sehen also, wir sind genau in der Verbindung, richtig, der AVM, dort.

Und jetzt werden wir etwas durch diesen Katheter einführen, das den Weg verstopfen wird. Also ein 5 mm AVP 4. Okay, das ist also ein Nitinol-Stecker. Es ist eine einzige Einheit, aber es sieht aus wie 2 Hershey's Kisses Rücken an Rücken. Und wir zeigen Ihnen den eigentlichen Stecker. Sie können es tatsächlich bereitstellen und auf dem Tisch hier abrufen, damit wir Ihnen das zeigen können. Und dies wird durch den Großteil des Metalls und die Gerinnselbildung am Stecker selbst blockiert. Oder innerhalb des Steckers selbst.

Dies ist also das Liefersystem für den Stecker. Es ist ein abrufbares Gerät, was bedeutet, dass es ein - es ist am hinteren Ende mit einem Kabel verbunden, das darin geschraubt ist. Und dann schraubst du es ab, um es freizugeben, sobald du mit seiner Positionierung zufrieden bist. Dort können Sie also den Stecker sehen. Was ist eine gute Oberfläche? Wie ist das? Und Sie werden sehen, dass es in einen Katheter zusammenklappt, oder in diesem - wissen Sie, das ist das Gehäuse zum Intro - die Patrone, um es in den Katheter einzuführen. In Ordnung, und ich habe es mit Kontrast gespült. Ich will keine Luft im System, ich will keine Luft einführen, ich will alles nass machen. Keine Luftblasen.

Wenn Sie dort einen bündigen Anschluss machen könnten, bitte. Mach weiter. Okay, jetzt wird Dr. Elias den Stecker durch unseren Katheter schieben. Du willst ein anderes Handtuch, um das darunter zu legen? Ja bitte. Wir bestätigen, dass wir nicht migriert sind. Ich werde unsere Position ein wenig verschieben, so wie das. Vielleicht gehe ich ein wenig frontal, um es von der, ähm... Nicht zu viel, oder? Es trennt die Arterie und die Vene besser, wenn wir ein bisschen so schräg sind. Ich werde es aufpeppen, damit wir es am besten sehen können.

Okay, du kommst durch. Sie können also diesen kleinen Punkt sehen. Dieser etwas schwärzere Punkt. Und Sie sehen 2 kleine schwärzere Punkte. Das umreißt das distale und das proximale Ende des Steckers. Mach weiter. Lösen Sie es nun, indem Sie den Katheter von hier aus wieder darüber ziehen. Oh, du hast nicht genug Platz. Okay, also lass es uns hier drüben machen. Das liegt daran, dass wir den 125-cm-Katheter verwenden.

Drücken Sie den Stecker ein kleines bisschen nach vorne. Gut, mach weiter, umhüllen. In Ordnung, so können Sie den freigegebenen Stecker dort sehen. Ich werde versuchen, es ein bisschen besser vom Schlüsselbein zu bekommen. In Ordnung. Sie können also sehen, dass der Stecker freigegeben ist. Es wird durch Radialkraft im Gefäß gehalten. Sie überdimensionieren den Stecker um 50 bis 100% auf Ihre geschätzte Größe des Gefäßes. Ich habe diese Gefäßgröße auf etwa 2,5 mm geschätzt, und dies ist ein 5-mm-Stecker. Für diesen speziellen Stecker überdimensionieren Sie 50 bis 100%.

Also, es sieht gut aus, wir werden es veröffentlichen, weil es immer noch mit dem Lieferkabel verbunden ist, bis wir es davon abschrauben. Also schraubt Dr. Elias jetzt das Lieferkabel ab. Ich werde das ein wenig zurückziehen, um die beiden mehr zu trennen. Und Sie werden sehen, wie es losgelassen wird - Ah, und jetzt können Sie sehen, dass es getrennt ist. Es gibt also jetzt nichts am hinteren Ende des Steckers.

Nun, das schließt nicht sofort ab. Es kann im Allgemeinen - es kann 5 bis 10 Minuten dauern, um das Gefäß tatsächlich zu verschließen, aber die Erfahrung mit diesen Plugs ist ausgezeichnet, sie werden schließlich verschließen.

Ich werde die Anleitung ziehen müssen, ich denke, die Anleitung - ich bin froh, dass ich nicht mit dem 8-System gegangen bin, weil es dort zu eng gewesen wäre. Okay. Also habe ich den Leitfaden aus der Fütterung herausgeholt - wissen Sie, die proximalere Fütterungsarterie.

Okay, wir sind zurückgekehrt. Sie können also sehen, dass es immer noch einen Fluss durch diesen Stecker gibt, aber es ... Ich bin sehr zuversichtlich, dass es mit der Zeit völlig geheim gehen wird. Es lohnt sich wahrscheinlich nicht, diese Zeit jetzt zu verbringen, wahrscheinlich während dieser Zeit, sollten wir die andere Seite behandeln.

KAPITEL 7

Okay, also lasst uns unsere Bilder für die andere Seite hochholen. Also, meine erste Vermutung ist, dass das liefernde Gefäß nicht die Lingula ist, sondern wirklich der untere Lappen, wie es aussah - da die Läsion aussah, als wäre sie im unteren Lappen anterior auf dem CT-Scan. Also, ich denke, es geht zum vordersten des unteren Lappens, was wir zuerst versuchen sollten, auszuwählen. Und wenn wir uns irren, dann müssen wir versuchen, die Lingula auszuwählen. Und es müsste die Kluft überqueren.

Okay, also... Im Allgemeinen behandeln wir die rechte Seite zuerst, wenn wir bilateral behandeln, weil es sehr - es ist im Allgemeinen einfacher, wieder nach links als nach rechts zu kommen, weil Sie nicht dieses Problem mit dem Rechtswinkel haben, rechts.

Das ist eine schöne Ansicht des Steckers in der Frontalprojektion. Und Sie können bereits sehen, dass der Fluss viel langsamer ist. Es kommt kaum durch. Da war nur ein nackter Fleck.

Okay, also gehen wir zurück auf die linke Seite. Okay, wir sind jetzt in der linken Lunge. Ich werde so schräg gehen. Zurück in die rechte vordere schräge Projektion. 38. Okay, jetzt wählen wir eine obere Lappenarterie aus. Und dann, wenn ich wieder nach rechts gehe, können wir entscheiden, ob wir diesen unteren Lappen suchen und einen besseren Blick auf den unteren Lappen werfen oder ihn einfach vergessen, weil ich nicht allzu besorgt bin. Weißt du, diese Sache mit dem rechten unteren Lappen. Aber das ist das meiste, wissen Sie, die 2 wichtigsten, klar, sind die... Es gibt eine Tendenz, das überlegene Segment auszuwählen, wo wir meiner Meinung nach sind. Jetzt geht das zum unteren Lappen. Okay, lassen Sie uns unseren Guide ein wenig herunterfahren, damit wir dort nicht wieder kämpfen müssen. Nun, das könnte sein, äh, das könnte in der Nähe dessen sein, was wir wollen.

Nein. Also, aber das kann eine Stufe niedriger sein, als wir sein müssen. Die Anatomie sieht so aus, als könnte sie einen Schritt tief sein - es könnte einen weiteren vorderen linken unteren Lappenzweig geben. Okay, also lassen Sie uns unseren Leitfaden ein wenig zurückbewegen. Und dann bewegen wir den 5 französischen Innenkatheter ein wenig zurück.

Okay, das ist das Schiff, das wir versuchen müssen - zu betrachten. Komm zurück. Okay. Da ist es. Wir können es sehen, richtig. Oh, da sind 2 Dinge. Siehst du das? Lassen Sie uns unseren 6-Leitfaden einholen, um uns zu helfen. Lassen Sie uns einen besseren Überblick darüber bekommen. Okay, Sie konnten sehen, dass es tatsächlich, äh, da ist das kleine hier und ein anderes winziges kleines Ding da drüben. Also, der größere ist offensichtlich mehr, der in der Ecke. Und das müssen wir definitiv blockieren, aber wissen Sie, da wir dort sind, werden wir wahrscheinlich beide blockieren.

Aber Sie können den kleineren sehen, der näher an der Katheterspitze liegt, und den etwas - den größeren - immer noch nicht großen, aber größeren, weiter unten. Jetzt wollen wir diese immer in der Nähe der Verbindung blockieren, also möchte ich wirklich weiter unten darauf eingehen. Okay, da sind wir.

Was denkst du, ein 4 mm hier? Die - Das ist, das ist, äh... Dies war also in Bezug auf die Größe des Katheters kaum größer als der Katheter. Der Katheter ist 1,7 mm groß. Also, es wird in der sein- Es wird also nicht wirklich viel mehr als 2 sein. Wissen Sie, 4 wäre fast doppelt so groß. Es wären sicherlich die 50 bis 100%. Also, ich denke ein AVP 4, 4 mm. Also, ein 4 mm AVP 4, Jungs. Und dann müssen wir herausfinden, was wir mit diesem proximaleren tun sollen. Okay, wissen Sie, während wir dort sind, sollten wir es einfach nehmen, damit wir uns in 10 oder 15 Jahren keine Sorgen machen müssen.

Dies ist also das gleiche Gerät, mit dem wir den rechten oberen Lappen blockiert haben. Es ist nur ein wenig - es ist ein Durchmesser von 4 mm anstelle eines 5 mm. Lassen wir das verbunden, damit wir, äh, alles bündig haben können - im bündigen Anschluss, richtig. Okay, Spülung. Okay, noch einmal, wir vermeiden Luft auf diese Weise. Wir haben nur Fluidverbindungen, alle Fluidverbindungen. Denn Luft, die durch ein pulmonales AVM in einer festen Blase wandert, kann auch zu einem Hirngefäß gelangen und eine Dampfsperre verursachen und auf diese Weise einen Schlaganfall verursachen. Oder, hoffentlich, würde es sich mit der Zeit auflösen und keinen echten dauerhaften Schlaganfall verursachen.

Du solltest nah dran sein, hm. Okay, da gehst du hin. So können wir die 2 schwärzeren Punkte sehen, die die distalen und proximalen Enden umreißen. Warum löst du es nicht? Okay, mach weiter, tu, was du tun musst. Okay, das sieht ziemlich gut aus. Und es sieht für mich ziemlich stabil aus. Also, äh, du willst es freigeben. Wenn uns die Position also nicht gefiel, konnten wir diese ganze Sache herausziehen. Dieser Stecker. Oh, okay, da ist es, und es wird veröffentlicht.

Nun, wir müssen herausfinden - Wir müssen vielleicht - ich weiß nicht, ob wir in die andere hineinkommen oder nicht, oder wir werden einfach später gehen, weil dies eine kurze Fütterungsarterie ist, und das ist eine Art Seitenast, die die Arterie füttert, also müssen wir vielleicht einfach darüber blockieren.

In Ordnung. Lass uns, äh - Schüssel? Also ziehe ich es vor, die Stecker zu verwenden, wenn möglich, weil sie eine niedrigere, äh, Rekanalisierungs- oder Leckrate zu haben scheinen. Es sieht also verdeckt aus mit den Spulen, diesen Drahtgewinden, und diese haben eine höhere Inzidenz, dass sie sich später wieder öffnen könnten, ein Leck durch sie entwickeln könnten. Während bei den Steckern die Leckrate durch Stecker extrem ist, scheint sie in der, äh, aktuell veröffentlichten Literatur extrem niedrig zu sein. Und das passt natürlich auch zu meiner Erfahrung.

Okay, also denke ich, dass wir hier nur einen weiteren Stecker setzen werden, und, äh, sollten wir mit weiteren 4 gehen? Oder noch eine 4 - vielleicht eine 5. ja. Haben Sie noch einen 5 mm AVP 4?

Füllen, ja, wegtropfen. Okay, los geht's. Sie haben ein wenig Ärger? Oh, du musst hierher gehen. Okay, also versuchen Sie, es einfach am distalen Ende zu knallen und dann aufzudecken. Ich würde es nicht versuchen - weil Sie das Gefäß perforieren werden, wenn Sie versuchen, es darüber hinaus herauszudrücken, richtig. Gut, also würde ich nicht weiter gehen. Okay, schieben Sie es ein wenig hinein - Äh, hier lassen Sie mich ... Okay, ich weiß, es ist ein bisschen eng, es durchzudrücken, richtig. Okay, mach weiter, versuche es von dort aus. Wir sind wieder da. Okay. Oh, ziehen wir das Ganze ein wenig zurück. Hier ziehe ich das zurück. Wenn Sie es in den Katheter ziehen müssen, dann sei es so. Okay, wie ist das? Warum geben Sie es nicht einfach dort frei. Gut. Okay. Das ist sehr schön. Das sieht gut aus. Okay, du bist freigelassen.

Okay. Also, äh, der distale sieht aus, als wäre er, wissen Sie, schon ziemlich verschlossen. Das Proximal wird weiter okkludieren. Ich bin nicht allzu besorgt. Okay. Fangen wir also an, die Dinge zurückzuziehen, und vielleicht werfen wir einen weiteren Blick auf die rechte Seite.

Nun, lassen Sie mich die, äh - Ist das der Bentson oder der Rosen?

Das ist der Bentson. Die Rosen sind hier.

Also, ich werde brauchen, ähm - ich werde es versuchen - ich muss mit relativ str auf die rechte Seite kommen - wissen Sie, es sind keine sehr abgewinkelten Katheter. Aber, äh, damit, manchmal, wenn Sie - Sie können sich mit dem, ähm, dem vorderen Ende des Bentson, dem weichen Ende des Bentson, umdrehen.

Oh, wenn ich das tue, sollte ich wahrscheinlich überprüfen, äh, was wir in der richtigen Lunge betrachten wollen.

Nun, zuerst, vielleicht, können wir einfach den Haken des - dies verwenden. Kannst du den Draht zurückziehen und versuchen, ihn voranzubringen? Lassen Sie es mich zuerst nach rechts drehen. Nur zu, okay. Okay, los. Okay, weißt du was? Einfach - wenn es wieder passiert, lass es einfach los, vielleicht kannst du uns hüpfen - oh. Okay, mach weiter. Mach weiter. Mach weiter. Okay, lass mich sehen, ob ich dir ein wenig folgen kann. Komm schon, geh, geh, geh, geh, geh - Da gehen wir, okay. Und lassen Sie mich mit dem Leitfaden folgen. In Ordnung.

Sehen Sie, mit einem weichen Floppy-Katheter können Sie es knicken lassen und Ihnen helfen, Orte zu bringen. Das Problem ist, dass es, äh, uns zurückgezogen hat - Da gehst du hin. Schüssel hier. Oh, du hast die Schüssel? In Ordnung. Nichts Beeindruckendes da unten. Nichts da, richtig, und, und das sieht so aus, als wäre es wahrscheinlich der seitlichere Kanal, richtig? Also, und das wäre derjenige, der es bis zum Rand der Lunge liefert, würde ich denken, wenn es etwas gäbe - wieder tat ich es nicht - dachte ich, es sei nur ein kleiner Fleck. Nichts Wichtiges. Richtig, da ist also nichts. Das hat es - das deckt die ganze Ecke ab. Der andere Zweig kommt nicht in diese Ecke. Also, es war direkt über das, äh, Kabel. Da ist nichts.

Dann sollten wir vielleicht einfach einen Blick auf den rechten oberen Lappen werfen, während wir hier sind. Möglicherweise müssen wir dafür ein Front-End des Bentson erstellen, richtig. Ich bin vielleicht nicht genug zurück. Okay, vielleicht sollten wir einfach, äh, einen Lauf machen. Ein Handlauf, richtig. Das kann - von diesem Ort aus, das kann gut genug sein. Sie können die Rate auf 2 pro Sekunde für den Anfang senken, in Ordnung. Okay, schon. Kannst du ihr bitte das Atmen stoppen? Danke - es ist vollbracht, ja? Nr. 2 für die erste und alles andere gleich. Okay, okay, ich werde den Lauf machen.

Also, sehen Sie, es ist komplett blockiert. Sie sehen den Fluss bis zum Stecker, und dann hört er auf. Du kannst sie atmen. Also, nur ein wenig Zeit, und es verschließt sich. Also, hier ist das Gefäß, das bis zum Stecker ging, hier drüben. Und dann können Sie den langsamen Fluss am hinteren Ende des Steckers sehen, aber nichts durch den Stecker oder das Füllen des AVM, also denke ich, dass wir dort in Ordnung sind. Die Vene füllt sich immer noch von ihren umgebenden Kapillaren, also ist das nicht verwunderlich.

Und dann könnten wir noch einmal einen Blick auf die linke Lunge werfen, wenn es genug Zeit war, denkst du? Obwohl ich ehrlich gesagt nicht sicher bin, ob es sich wirklich lohnt. Wir werden einen sehr kurzen Versuch unternehmen, nur um die Okklusion auf dieser Seite zu bestätigen, aber wir werden nicht viel Zeit damit verbringen.

Sehen Sie, es gibt wieder eine Neigung, überlegene Segmentfilialen auszuwählen, was gerade passiert. Wenn Sie auf die linke Seite gehen, zumindest. Also, wir nehmen das vordere Ende des Bentson, wir können es wahrscheinlich einfach in den unteren Lappen springen lassen. Und dort prallt es hinunter in den unteren Lappen. Wir sind vielleicht sogar in der richtigen Branche, hm. Nein, wir müssen einen nach oben gehen. Lassen Sie uns unseren Leitfaden einschalten, um zu helfen - Nein. Sichern Sie sich unsere Position. Und jetzt sind wir in dieser Branche. Nein, das hat mir nicht gefallen. Und es brachte uns zurück in das überlegene Segment. In Ordnung. Lass uns den Bentson haben, wir werden das noch einmal versuchen. Wirklich eingepackt, hm. Es ist jedoch nicht ganz ein Wrap.

Okay, wir sind also im linken unteren Lappen. Ich denke, wir befinden uns jetzt in diesem vorderen Ast des linken unteren Lappens. In Ordnung. Okay, ähm, können wir, äh, können wir einfach die Atmung stoppen? Ich werde noch einen, äh, Lauf hier machen. Vielen Dank. Okay. Okay, das sah also gut aus, also sind wir, äh, fertig. Wir müssen uns einfach zurückziehen und komprimieren. Wir werden das nur überprüfen. Danke, du kannst atmen, das hätte ich sagen sollen.

Okay, Sie können also die 2 Stecker sehen, und es gibt - und Sie sehen den Fluss, den Kontrast bis zur Rückseite der... Nun, proximal eins, und nichts darüber hinaus.

KAPITEL 8

Okay. Jetzt werden wir nur für ein paar Minuten komprimieren. Okay. Äh, und es ist 12/12 auf dem, äh, oder 12/10 auf dem Mac-Lab. Also komprimieren wir einfach für 5 bis 10 Minuten, äh, bis die Venen die Punktion darin versiegeln. Und dann werden wir sie für 3 Stunden Bettruhe haben, also gehe ich davon aus, dass das bis etwa 3-3:20 oder 3:30 sein wird. Und dann lassen wir sie aufstehen.

KAPITEL 9

Also, unser Follow-up, an diesem Punkt, wäre, sie in 6 bis 12 Monaten zu sehen. Und das klassische Follow-up wäre, einen CAT-Scan zu wiederholen, um zu sehen, ob die AVMs geschrumpft sind. Denn wenn sie blockiert sind, sollten sie schrumpfen. Wissen Sie jedoch, sie ist 14 Jahre alt, und es gibt Bedenken, dass sie während ihrer Lebensdauer ihre Strahlenbelastung durch eine Reihe von CAT-Scans über ihr Leben hinweg verspürt. Also, ich versuche, das zu begrenzen, und sehr kleine - wie, sie hatte ziemlich kleine AVMs, ich war nicht sehr aggressiv, wenn es darum ging, CAT-Scans zu bekommen, äh ... Also, auf sie, mit kleinen, bei denen ich denke, dass die Chance, selbst wenn es ein Leck gibt, dass es kein Gerinnsel durchlassen würde, das jede Größe hat, ich habe mich zurückgehalten und vielleicht ein wenig länger gewartet, vielleicht bis zur 5-Jahres-Marke.

Der Klassiker wäre also ein 6- bis 12-monatiger CAT-Follow-up-Scan und dann alle 5 Jahre. Einige Leute könnten es auf 3 Jahre reduzieren, ein weiterer CAT-Scan, und sicherlich würden Sie jemanden neu bewerten wollen - Nehmen wir an, sie war 22, Sie haben einen blockiert, und Sie haben sie bei 22,5, 23 gesehen, und dann würde sie im Alter von 25 Jahren schwanger werden. Sie würden wollen - Sie würden nicht 5 Jahre warten, weil Schwangerschaft die AVMs vergrößern kann. Sie müssen also wirklich wissen, bevor jemand schwanger wird, dass er nur geplante Schwangerschaften haben sollte. Und Sie müssen die Menschen vor der Schwangerschaft wirklich beurteilen, denn das erhöhte Blutvolumen und die hormonellen Veränderungen können die pulmonalen AVMs definitiv vergrößern, und es besteht ein höheres Risiko zum Zeitpunkt der Schwangerschaft.

KAPITEL 10

Also, äh, was wir gerade gesehen haben, ist, äh, ein 14-Jähriger, der sich einer Lungen-AVM-Embolisation unterzogen hat. Wir haben die Gründe, warum wir das getan haben, vorher erklärt. Äh, um ein paradoxes Emboli zu verhindern, kann das zu einem Schlaganfall führen. Oder es schützt nicht unbedingt so sehr vor paradoxen bakteriellen Embolien, weil immer noch winzige pulmonale AVMs übrig bleiben können, die das verursachen können. Das erfordert eine Antibiotikaprophylaxe. Aber es kann insgesamt dieses Risiko verringern, nicht beseitigen. In Ordnung, und auch das Risiko von möglichen Blutungen, spontanen Blutungen, von einem dieser AVMs. Und wenn es größere zahlreiche gibt, das Risiko der, ähm, Hypoxämie, wenig Sauerstoff und Kurzatmigkeit davon hat.

Was wir also bei diesem Patienten verwendet haben, äh, sind Amplatzer-Gefäßpfropfen, ein Gerät, das es schon seit ein paar Jahren gibt. Und das sind Nitinol-Netzpfropfen, die sich ausdehnen, wenn sie aus dem Katheter gelöst werden und das Gefäß verschließen, richtig, und dadurch jeden Fluss verhindern, der diese Probleme verursachen kann, und das AVM darüber hinaus sollte weiter thrombosieren oder gerinnen.

Also, die Nachsorge für diesen Patienten ist - die nächste Sache ist, einmal diese Patienten - sobald Sie diese Patienten treffen, wirklich, sie sind Ihre Patienten für das Leben. Sie müssen längs befolgt werden. Äh, und, äh, im Allgemeinen, da sie die zugrunde liegende Bedingung der erblichen hämorrhagischen Teleangiektasie haben, ist es am besten, dass sie durch ein HHT-Zentrum verfolgt werden, wie wir hier sind. Also, für sie würden wir - ich würde sie gerne in 6 bis 12 Monaten sehen, und wir werden tun, möglicherweise einige bildgebende Studien, oder möglicherweise nicht, abhängig von meinen Bedenken bezüglich der Strahlenbelastung, äh, und dann alle 5 Jahre danach.

Der andere Teil davon ist natürlich, dass wir, da es sich um eine familiäre Störung handelt, alle Familienmitglieder überprüfen müssen. Und ihre Eltern sind da gut vernetzt, und, äh, und sind sich dessen bewusst. Das ist also - das ist natürlich in dieser Familie passiert, und so haben wir sie natürlich auch gefunden, da die Eltern sehr auf dem Laufenden waren und dafür sorgten, dass ihre Tochter auf die Anwesenheit von HHT untersucht wurde, die sie tatsächlich hatte, und dann auf die möglichen Manifestationen von HHT, die stumm sein können. wie ein pulmonales AVM, bis ein Problem auftritt.

Nur um es in die richtige Perspektive zu rücken, wenn jemand mit einem signifikant großen pulmonalen AVM durchs Leben geht und Sie es nicht blockieren, variieren die Raten eines Schlaganfalls davon in der Literatur, aber es ist wahrscheinlich, am unteren Ende, 11%, aber wahrscheinlich so hoch wie 30 bis 33%. Das bringt es wirklich, denke ich, in die richtige Perspektive, dass dies über die Lebensspanne hinweg ein bedeutendes Problem sein kann.