폐 AVM 색전술

챕터 1

그래서 제 이름은 Jeffrey Pollak이고, 저는 제 전임자인 Robert White 박사가 국제적으로 최초로 설립한 예일대의 유전성 출혈성 모세혈관 확장증 센터의 책임자입니다. 어, 따라서 우리는 이 상태를 가진 많은 환자와 그 가족을 봅니다.

이 상태를 가진 사람들은 폐 동정맥 기형이라는 발병률이 높으며, 이는 동맥과 폐의 정맥 사이의 비정상적인 연결입니다. 음, 이거, 어,이 상태는 사람들에게 특정 합병증을 유발할 수 있습니다. 어, 그리고 가장 걱정스러운 것은 폐 여과 활동의 부족입니다. 그래서, 음, 사람들이 작은 혈전을 개발하면 폐동맥으로 이동할 수 있으며 일반적으로 정상 폐의 모세 혈관 전 수준에 의해 정상에 갇힐 수 있습니다. 그러나 누군가가 폐의 동맥과 정맥 사이에 비정상적으로 큰 연결을 가지고 있다면, 음, 입자 또는 작은 응고가 통과 할 수 있으며, 이제 전신 동맥에 머물면서 왼쪽으로 - 폐정맥으로, 이제 왼쪽 심장으로 와서 음, 심장에 의해 전신 동맥 순환으로 펌핑됩니다. 그리고 가장 걱정스럽게도, 그것은 뇌 혈관에 머물러서 흐름을 멈추고 허혈성 뇌졸중을 일으킬 수 있습니다. 물론, 그들은 또한 박테리아가 통과하기 쉽고 농양 형성을 유발할 수 있습니다. 음, 그리고 그것들이 충분히 많거나 충분히 크다면, 그들은 호흡기 증상을 일으킬 수 있습니다, 왜냐하면, 당신은 저산소 혈액이 폐의 기능을 않고 폐를 통해 이동하게하기 때문입니다. 그리고 그것은 호흡 곤란 및 관련 증상을 유발할 수 있지만 대부분의 환자는 낮은 산소 수준을 꽤 잘 견디는 경향이 있습니다. 이 환자들이 겪을 수있는 마지막 문제는 이러한 비정상적인 혈관이 자발적으로 출혈 할 수 있다는 것입니다. 따라서 환자는 객혈로 인한 출혈, 혈액의 기침 또는 혈액이 폐와 흉벽 사이에 축적되는 혈흉을 일으킬 수 있습니다.

음, 그래서 오늘 우리가 치료할 환자는 14 세의 가족력이있는 어머니 쪽에서이 상태를 가지고 있으며 임상 증거와 유전자 검사 모두에서 그녀 자신도이 상태를 가지고 있습니다. 자, HHT에 대해 잘 알려진 3 개의 유전자가 있습니다. 2가 널리 퍼져 있으며, 현재로서는 조금 덜 잘 설명 된 몇 가지 다른 것들이 있습니다. 따라서 일단 가족의 유전 적 변이를 알게되면, 우리는이 상태에 대해 아주 어린 아이들, 유아를 테스트 할 수 있습니다. 그리고 우리는 이 유전 질환의 잠재적인 문제에 대해 그들을 따를 것입니다. 그래서 제가 언급한 문제 중 하나는 폐 AVM, 음, 그리고 음, 14세 정도에 오늘날 우리 환자, 즉 그녀의 나이, 우리는 폐 AVM을 선별할 것입니다. 더 어린 나이에 우리는, 음, 우리는 산소 포화도 외에는 그것을 선별하지 않는 경향이 있습니다, 음, 소아과 의사의 사무실에서 맥박 산소 측정을 통해, 충분히 큰 것을 가진 사람은 그런 식으로 나타날 것이기 때문입니다. 그럼에도 불구하고 우리는 어린 아이들의 작은 아이들이 앞서 언급한 성인에게 일으키는 문제를 일으키지 않는다는 것을 알고 있습니다. 더 크거나 더 많은 것만이 이러한 문제를 일으킬 것입니다.

물론 이것은 이 HHT 센터에서 우리의 표준이지만 전 세계의 다른 HHT 센터의 표준이 반드시 그런 것은 아닙니다. 정확히 올바른 방법에 대한 합의가 항상 있는 것은 아니지만, 이것은 여기에서 꽤 좋은 경험을 하게 했습니다. 좋아, 우리는 여기서 이러한 선별 패턴을 따르는 데 큰 문제가 없었습니다. 음, HHT 집단에서 선별 검사에 대해 이야기하고 있기 때문에 우리는 유아기에 그들이 얻을 수있는 다른 문제 중 하나 인 뇌 동정맥 기형을 선별 할 것입니다. 그리고 그것들의 문제는 물론 피가 날 수 있다는 것입니다. 그리고 그것은 더 이른 나이에 일어날 수 있으므로 우리는 유아기에도 뇌 MRI로 그것을 선별 할 것입니다.

그러나 우리 환자에게 돌아 오기 위해, 그녀는 이제 14 살이고, 그녀는이 연구를 위해 선별 검사를 받았습니다. 그리고 우리가 그것을 선별하는 방법은 조영제 심 초음파입니다. 그래서, 그것은 교반 식염수를 주사하는 동안 심장의 초음파를 포함하는데, 거기에 소량의 공기가 유입되고, 그것은 식염수와 매우 격렬하게 섞일 것이고, 그것은 초음파에 나타나는 미세 기포를 생성합니다. 그리고 그들은 초음파에서 심장의 오른쪽에만 나타나야합니다. 그들은 왼쪽에 중요한 숫자로 나타나서는 안됩니다. 그들이 일어날 수있는 정상적인 변형이 있는데, 작은 숫자가 따옴표, 인구, "정상"의 약 20-30 %까지 나타날 수 있습니다. 그러나 만약 그것이 음, 우리가 유의미한 숫자를 본다면, 우리는 환자가 폐 AVM을 가질 가능성이 있다는 것을 알고 있으며, 우리는 그것을 따릅니다 - 폐 AVM, 다시, 폐 동정맥 기형 - 그런 다음 흉부 CAT 스캔을 통해 상당한 크기의 것을 찾습니다.

자, 작은 것들은 우리가 오늘 대할 방식으로 대하지 않습니다. 우리는 균혈증을 일으킬 수있는 절차 전에 항생제로 치료합니다., 우리는 뇌 혈관에 머물 수있는 많은 양의 박테리아가 빠져 나와 뇌 농양을 일으키는 것을 원하지 않기 때문입니다. 물론, 그것은 환자의 남은 생애 동안 무기한이 될 것입니다. 사실 우리가 가장 걱정하는 시술은 치과 치료입니다. 심지어 치과 청소도 큰 균혈증을 일으키는 경향이 있기 때문입니다.

그러나 더 큰 것들은 혈전과 같은 물질이 통과하도록 할 수 있으며, 다른 집단에서는 완전히 중요하지 않은 다리 정맥에서 발생할 수 있는 작은 혈전이 폐 AVM을 통해 이동하는 경우 이 집단에서 상당히 중요할 수 있습니다. 그리고 나이가 들어감에 따라 그런 일이 일어날 가능성이 더 큽니다. 그래서 이들은 일반 인구에서 무증상 폐색전이라고 할 수 있지만 폐 AVM을 통해 이동할 수 있기 때문에이 집단에서는 무증상이 아닐 수 있습니다.

그래서이 환자는 CAT 스캔을 받았고 몇 개의 작고 아주 작은 폐 AVM을 가지고 있는데, 이는 오늘날 우리가 치료할 방식으로 치료할 가치가 없습니다. 그러나 그녀는 CAT 스캔에서 우리가 본 적어도 2 개를 가지고 있었는데, 이는 허혈성 - 혈류 부족 - 뇌졸중을 일으킬 수있는 무언가가 통과 할 수 있다고 걱정하는 간신히 크기입니다. 좋아, 음, 그래서 그들 중 하나는 오른쪽 상엽에 있고 약 2.5mm의 공급 동맥을 가지고 있습니다. 그리고 다른 하나는 왼쪽 하엽에 있으며 2mm가 조금 넘는 동맥을 공급했습니다. 허혈성 뇌졸중을 일으킬 수있는 폐 AVM을 통해 무언가가 이동하도록하는 임계 값은 2-3mm 범위입니다. 그래서, 비정상적인 혈관의 가장 작은 크기는 2에서 3 mm의 범위에 있습니다. 그리고 그것은 우리가 들어가서 폐 AVM을 차단하고 싶은 사람입니다.

따라서 오늘날의 절차를 폐 AVM 색전술이라고합니다. 혈관 조영술에서 AVM을 가장 잘 식별하기 위해 폐 혈관 조영술 인 혈관 조영술이 선행됩니다. 그런 다음 AVM에 영양을 공급하는 동맥에 카테터를 삽입하고 일종의 기계적 작용제로 차단합니다. 그래서, 우리가 사용할 수 있는 기계적 에이전트는 색전술 코일로 구성됩니다., 이들은 일반적으로 와이어를 따라 음, 어, 음, 폴리에스터 나사산이 있는 와이어 스레드입니다. 그리고 그들은 쉬고 있을 때 나선 모양이지만, 아시다시피 얇은 카테터를 통해 늘어난 형태로 배치할 수 있으며, 그런 다음 대상 혈관의 카테터 끝에서 풀릴 때 나선에서 형성됩니다. 우리가 사용할 수 있는 또 다른 약제는, 음, 음, Amplatzer 혈관 플러그라고 불리는 것입니다. 그리고 이것은 카테터를 통해 전달될 때 압축된 다음 풀리면 스핀들 모양의 구조로 확장되는 니티놀 메쉬입니다. 2 가지 형태가 있습니다 : 하나는 더 원통형이고 하나는 서로 연결된 2 개의 허쉬 키스 모양입니다. 좋아, 더 새로운 세 번째 유형의 약제는 미세 혈관 플러그라고합니다. 그리고 그 에이전트는이 시점에서 장기 데이터를 가지고 있지 않지만 꽤 효과적인 것 같습니다. 그리고 그것은 얇은 것입니다 - 플라스틱 덮개가있는 니티놀 금속의 프레임 워크, 실제로 Gore-Tex, 폴리 테트라 플루오로 에틸렌, 덮개, 그리고 그것은 windsock처럼 작동합니다. 따라서 용기에 넣으면 통과하는 흐름이 차단됩니다.

좋아, 그리고 이것의 목적은 다시 폐 AVM을 차단하고 그것을 통해 이동하는 것을 방지하는 것입니다. 또한 시간이 지남에 따라 PAVM이 응고되어 더 커지면 자연 출혈의 위험도 사라집니다. 이것은 HHT를 가진 사람이 여러 개의 작은 것을 가질 가능성이 매우 높기 때문에 다른 모든 작은 것들을 치료하지 않을 것이며, 우리는 그녀가 CT 스캔에 다른 작은 것들을 가지고 있다는 것을 알고 있습니다. 우리가 지켜볼 사람들, 그리고 그녀에 대해 - 그녀는 실제로 그녀의 남은 생애 동안 감시가 필요할 것입니다. 그리고 우리는 시간이 지남에 따라 그들을 지켜볼 것이고, 그들이 더 커지면 성장률이 매우 느리면 미래에 이 방법으로 치료할 것입니다. 그렇지 않으면 균혈증을 일으키기 쉬운 절차 전에 항생제 예방을받습니다.

다시 한번,이 환자는 순전히 선별 검사를 통해 이루어집니다. 그녀는 현재 그녀의 상태로 인해 무증상입니다. 가끔 코피가 나는 것 외에는 HHT 환자가 실제로 얻는 또 다른 것입니다. 이것이 HHT에서 가장 흔한 증상입니다. 90 %는 20 대가되면 코피를 흘릴 것입니다.

따라서이 절차의 이름은 폐 혈관 조영술과 폐 동정맥 기형 색전술입니다. 음,이 환자의 징후는 선별 검사에서 색전술, 치료 색전술로 치료할 수있을만큼 충분히 큰 폐 AVM을 가지고 있음이 발견되었다는 것입니다.

절차의 단계는, 어, 우리는 - 환자는 미성년자이고 14세이기 때문에 마취 하에 시행됩니다. 일반적으로 우리는 마취 된 성인에서 이것을하지 않을 것입니다. 사람들을 편안하게하기 위해 IV 적당한 진정제로 할 수 있습니다. 우리는 일반적으로 대퇴 정맥 접근법을 할 것입니다. 따라서 멸균 액체로 청소한 후 대퇴 정맥 부위, 오른쪽 - 일반적으로 오른쪽 사타구니를 통해 들어갑니다. 우리는 실시간 X선 비전인 형광투시경 아래에 카테터를 끼울 것입니다, 음, 심장의 오른쪽으로, 그리고 심장의 오른쪽을 가로질러, 그리고 우리는 심장의 오른쪽의 압력을 측정할 것입니다, 그리고 심장의 오른쪽을 가로질러 폐 동맥으로, 우리는 거기에 있는 압력을 측정할 것입니다, 또한 HHT 상태의 환자는 폐동맥의 비정상적으로 높은 압력인 폐고혈압의 발병률이 더 높을 수 있기 때문입니다. 그런 다음 조영제, 방사선 조영제 또는 X선 염료를 한쪽 폐, 일반적으로 왼쪽 폐에 주입하여 나중에 차단하기 위해 카테터를 삽입해야 하는 상당한 폐 AVM이 어디에 있는지 설명합니다. 그런 다음 카테터를 다른 폐인 오른쪽 폐동맥으로 옮기고 거기에 조영제 또는 X선 염료를 주입하여 이후에 카테터를 삽입하여 이를 차단할 수 있을 만큼 충분히 큰 폐 AVM의 윤곽을 그립니다.

로드맵 혈관 조영술 사진이 있으면 해당 유형의 카테터를 폐 AVM으로 동맥을 선택하는 데 사용하는 다른 유형의 카테터로 전환합니다. 일단 우리가 적절한 위치에 있으면, 우리는 실제 동맥과 정맥 연결이 위치하는 곳과 매우 가까워지는 것을 좋아합니다. 그런 다음 카테터를 통해 무언가를 도입하여 해당 경로를 차단합니다.

따라서 폐 동정맥 기형 중 하나인 어를 차단하면 조영제를 주입하여 적절하게 폐색되었는지 확인합니다. 그런 다음 카테터를 다른 카테터가있는 곳으로 옮기고 동일한 작업을 수행합니다. 결국 우리는 카테터를 꺼내 대퇴 정맥에 압력을 가한 다음 환자가 몇 시간 동안 침대에 누워 있어야합니다.

물론, 우리는 물론 폐 AVM을 통해 이동할 수 있는 카테터 주위에 혈전이 형성되는 것을 방지하기 위해 절차 중에 특정 예방 조치를 취합니다. 우리는 항응고제, 혈액 희석제를 줄 것입니다. 전체 복용량은 아니지만 그것을 시도하고 예방하기 위해 적당한 복용량. 그리고 우리는 또한 - 우리가 완전한 무균 상태에서 절차를 수행하는 동안, 우리는 또한 항생제를 투여함으로써 안전하게 플레이 할 것입니다.

그만큼, 어 절차는 외래 환자 절차입니다. 환자는 그 후 약 3시간 동안 침대에서 휴식을 취한 다음 일어나서 걸어다니고 집에 갈 수 있습니다.

챕터 2

자, 그래서 우리가 할 첫 번째 일은 음, 오른쪽 대퇴 정맥을 뚫는 것입니다. 그리고 우리는 초음파 하에서 그것을 할 수 있으며, 우리는 큰 복재 정맥을 초음파에서 그것의 랜드 마크로 사용할 수 있습니다.이 영역에서 형광 투시를 피하여 우리가 어디에 있는지 확인할 수 있습니다. 그래서 저는 초음파를 사용하여 일반적인 대퇴 정맥을 바로 보고 있습니다. 그런 다음 초음파 유도로 구멍을 뚫을 것입니다.

그래. 그래서 우리는 지금부터 전선을 발전시킬 것입니다. 우리는 간략하게 살펴볼 것이고 그것은 IVC에있는 것처럼 보입니다. 자, 척추의 오른쪽에는 하대정맥이 있으므로 와이어가 올바른 위치에 있다는 것을 알 수 있습니다.

좋아, 그래서 나는 단지 작은 절개를 할 것이고, 그래서 우리는 나중에 카테터를 제자리에 놓을 수 있습니다. 그래. 이제 우리는 이 얇은 액세스 시스템에서 절차에 사용할 약간 더 큰 카테터로 확장할 확장기를 가지고 있습니다. 당신이 그것을 버릴 수 있다면. 우리의 모든 날카로운 물건은 뒷 테이블의 거품에 들어가기 때문에 아무도 갇히지 않습니다. 테이블 위에 땋은 머리가 있습니까?

그래서, 음 ... 항생제가 주어졌죠? 좋아, 잠시 후에 헤파린을 주라고 부탁 할게.

챕터 3

자, 그럼 피그테일 카테터를 사용하겠습니다. 네, 그리고 여기 고압 주입을 확산시키는 이 작은 측면 구멍을 볼 수 있으므로 카테터가 내부를 그렇게 많이 채찍질하지 않습니다. 그래. 제 조수인 엘리아스 박사님을 소개해야겠어요. 우리 동료 중 한 명이 이번 주말을 마무리합니다.

그래서 우리는 5 개의 프랑스 카테터를 와이어를 통해 혈관에 끼 웁니다. 흥미로운 일인데, 음, 혈관 조영술 초기로 돌아가면 카테터를 혈관에 넣는 방법을 알아내는 방법이 큰 문제였습니다. 그리고 50년대에 스웨덴의 방사선 전문의 셀딩거(Seldinger)가 발명한 획기적인 발명품이 있었습니다. 바늘을 꽂고, 바늘에 와이어를 넣고, 바늘을 빼내고, 카테터를 와이어 위에 놓습니다. 그러나 그 전에는 수십 년 동안 카테터를 혈관에 넣는 가장 좋은 방법을 알아내는 것이 실제로 어려웠습니다.

보세요, 그들은 - 그들이 배치된 방식, 나는 그들의 EKG를 볼 수 있습니다. 심장을 통해 카테터를 움직일 때 엑토 - 이소성 박동을 유발할 수 있기 때문입니다. 그리고 우리는 그것을 알아야합니다. 따라서 카테터가 너무 많으면 조정해야 합니다. 좋아, 그래서, 우리는 그것을 꺼낼 것이고, 우리는 여기서 우리의 압력을 가할 것입니다. 이것은 다중 측면 구멍이기 때문에 물속에서 할 필요가 없습니다. 우리는 정말로 공기가 빨려 들어가도록 내버려 두어서는 안됩니다. 그래서, 우리가 이 절차를 할 때, 음, 우리는 어떤 공기도 주입되지 않도록 하는 것에 대해 매우 조심해야 합니다, 왜냐하면 그것은 역설적인 색전증이 될 수 있기 때문입니다, 작은 혈전이 할 수 있는 것처럼 폐 AVM을 통해 이동하는 것입니다.

그래서 우리는 이제 우심방에서 압력을 받고 있습니다. 그리고 우리는 그것을 기록할 것입니다. 그리고 우리는 11 ... 8, 9. 우리의 ... 우리가 합리적으로 위치하고있는 것처럼 보입니다 ... 우리의 듀서와 함께. 당신은-우리는 낮지 않다고 생각합니까? 좋아, 나는 우리가 올바른 심방 자세 측면에서 꽤 좋다고 생각합니다. 좋아, 그래서, 11/8/9, 나는 가져갈 것이다. 11/8/9.

곡선이 있습니까? 좋아 보인다. 따라서 와이어의 구부러진 뒤쪽 끝을 사용하여 카테터를 강화하고 우심방에서 우심실로 돌리면 직각 회전입니다. 카테터는 직선 카테터이며 그 자체로는 수행하지 않습니다. 그래서, 이것은 우심방에서 우심실까지 각도를 맞출 수 있습니다. 우리는 그것에 대해 조금 더 곡선이 필요할 수 있습니다. 아, 아닐 수도 있습니다. 이제 우심실에 있어야 합니다, 음, 그리고 우리의 외음부 척도... 우리는 괜찮아요, 우리는 많이 가지고 있지 않습니다. 심장 과민증이 많지 않은 것 같습니다.

이제 우리는 우심실 압력을 얻을 것입니다. 거기 기포에주의해야합니다. 그래서, 23/6/11. 그래서, 당신은 빨간 숫자를 볼 수 있습니다, 그리고 당신은 볼 수 있습니다, 음, 그 아래의 파형. 22/6/11, 우리는 걸릴 것입니다. No. 23/6/11, 우리는 취할 것입니다.

이제 카테터를 폐동맥으로 전진시킬 것입니다. 우리는 테이블의 끝을 치고 있으므로 상황을 위로 이동해야 합니다. 자, 이제 우리는 폐동맥에 있고 카테터 말단은 실제로 왼쪽 폐동맥에 있습니다. 그래서 우리는 여기서 또 다른 압력을 얻을 것입니다. 따라서 21/13 - 22/13/17입니다. 22/13/17. 괜찮아.

자, 이제 테스트 주사를 할 것입니다. 그래.

챕터 4

좋아, 그리고 나서 우리는 인젝터에 연결할 것입니다. 그래서 그것은 왼쪽 폐동맥의 카테터였습니다. 우리는 왼쪽 폐동맥의 빠른 흐름에 빠르게 주사할 수 있도록 파워 인젝터에 연결할 것입니다. 앞으로, 제발. 뒤로 물러나세요. 수건. 전달. 좋아, 우리는 거품이없고, 우리는 좋아 보인다.

그래서, 심장 출력의 약 절반이 각 폐로 갈 것입니다. 그래서 우리는 혈관을 콘트라스트 또는 X선 염료로 채우고 비정상적인 혈관을 잘 시각화하기 위해 합리적인 속도로 주입해야 합니다.

미안해?

헤파린과 함께 가고 싶습니까?

지금 3000을 줄 수 있습니다.

그리고 나서 우리는 우리의 분야가 설정되었는지 확인할 것입니다, 왜냐하면, 알다시피, 그녀의 폐가 팽창할 것이고, 나는 그들이 이 시점에서 시야에서 벗어나는 것을 원하지 않기 때문입니다. 기관 내 튜브는 카리나 바로 위에 잘 보입니다. 감사합니다.

좋아, 내 생각에 - 할 수 있어, 음, 잠깐만 더 참을 수 있다면 - 알다시피, 이미 우리가 약간의 디마그가 필요하다는 것을 알 수 있습니다. 좋아, 우리가 다른 모든 것을 설정하는 동안 그녀가 숨을 쉬게 할 수 있습니다.

좋아, 그래서 우리는 주사 할 것입니다, 음 ... 가자-평소 12/4/18로 가서 0.3 상승 할 것이라고 생각합니다. 알았어, 잠깐만. 좋아, 그리고 알리사, 계속해. 멈추다. 당신은 할 수 있습니다, 당신은 그녀를 숨쉴 수 있습니다.

좋아, 우리는 우리의 이미지를 검토 할 것이고, 우리는 그들을 조금 정리할 것이다. 좋아요, 음, 저기 왼쪽 하엽에 작은 폐동정맥 기형이 있는 것을 볼 수 있습니다. 크지는 않지만 확실히 작은 혈전이 통과하여 잠재적으로 뇌졸중을 유발할 수 있습니다. 그리고 저는 20 대에 두 사람에게서 그런 일이 일어나는 것을 보았으므로 실제로 매우 심각 할 수 있습니다. 아래쪽 중앙에 또 다른 작은 폐 AVM이 있습니다. 차단하기에는 너무 작습니다. 어쩌면 10 년 안에 성장할 것이고 차단해야 할 수도 있지만, 현재로서는 차단하기에는 너무 작습니다.

좋아, 우리가 거기에 가장 좋은 경로가 있는지 봅시다. 그래서 그것은 아마도 우리가 저장해야 할 이미지일 것입니다. 글쎄, 자막없이 보자. 어쩌면 우리는 그것을 풍경에서보고 정확한 원래 선박이 어디에 있는지 확인하기 위해 거꾸로 작업 할 것입니다. 저기서 오는 것 같은데, 거의... CT 스캔에서는 왼쪽 하엽이라는 것을 알고 있지만 여기서는 거의 공급하는 링굴라 동맥처럼 보이기 때문에 이상합니다. 있잖아요? 우리는 그것을 탐구해야 할 것입니다. 약간 겹치는 부분이 있을 수 있습니다. 좋아, 그럼 보관하자... 낮은 곳에서 올 수 있을까요 - 실제로 낮은 지점에서 올 수 있습니다. 왼쪽 하엽 전방 가지에서 나올 수 있습니다. 오른쪽? 네, 그럴 수 있습니다. 그래서, 그것을 저장합시다. 따라서 전체 이미지 시퀀스를 검토하는 것보다 더 쉽게 검토 할 수있는 참조 이미지를 저장할 수 있습니다. 어, 적절한 마스크로 돌아가자.

그리고 검토하기 위해, 당신은 내려와 그것을 채우는 동맥이 있음을 알 수 있습니다. 그리고 거기에있을 것입니다 - 그것은 정맥이 돌아 오는 것입니다. 그러나 직선 사선이 다시 올라가는 것을 볼 수 있습니다. 그래서, 그것은 초기 채우기 정맥입니다. 그것은 폐 중간 리누글라에 있는 AVM의 약간의 모세혈관 확장 유형일 수 있습니다. 아마. 좋아, 그래서 나는 우리가 이 폐를 정리했다고 생각합니다.

여기있는 동안 줄자를 가져 와서 필요한 길이 가이드 카테터를 알아 보겠습니다. 그래서 이것은 100cm 카테터입니다. 그리고 그것은 음, 35입니다. 그래서, 우리는 65가 필요합니다, 그것 - 그것은 우리를 지점이 아닌 왼쪽 메인으로 데려갑니다. 그래서 문제가 있을 것 같지만 잠재적으로 690과 125로 갈 수 있습니다. 그래서 나는 선택이 그렇게 어려울 것이라고 생각하지 않기 때문에 그걸로 갈 수 있습니다.

챕터 5

자, 이제 오른쪽으로 가겠습니다, 그래서 Bentson 와이어의 뒤쪽 끝이 우리 자신을 지시하도록 합시다. 따라서 왼쪽 폐동맥은 주 폐동맥의 왼쪽 주 동맥의 자연스러운 연속입니다. 오른쪽 폐동맥은 직각 회전입니다. 그래서 우리는 직선 카테터를 직각 회전을 가로질러 오른쪽 폐동맥으로 움직여 지금 그쪽을 봐야 합니다.

좋아, 우리는 우리의 이미지를 부르고, 그래서 우리는 방사선 노출을 최소화합니다. 우리는 또한 당분간 저선량 방사선을 사용하고 있으므로 매우 낮은 선량 형광 투시법. 우리는 그것을 위해 사용할 수 있는 다양한 맛을 가지고 있습니다.

그 곡선을 볼 수 있을까요? 그래서 우리는 이것을 조금 더 타이트하게 해야 할 수도 있고, 이것보다 더 작아야 할 수도 있습니다. 자, 이 와이어의 뒤쪽 끝에는 곡선이 있고 오른쪽 폐동맥으로 90도 각도를 기울일 수 있습니다.

좋아, 우리는 그것을 잘 볼 것이다.

우리는 다시 연결할 것입니다. 같은 비율? 어, 네, 같은 속도와 볼륨이 될 것입니다. 전달. 그래서 우리는 우리의 pow - back에 연결합니다. 우리는 파워 인젝터에 다시 연결하여 용기의 자연스러운 흐름에 더 가까워지는 빠른 분사 속도를 전달할 수 있습니다. 전달. 우리는 분명하고 거품이 없습니다.

이 비스듬한 부분부터 시작하겠습니다. 정면은 오른쪽 상엽에 매우 좋은 것으로 판명 될 수 있습니다. 그러나 우리는 보게 될 것입니다. 이 비스듬한 점도 종종 나쁘지 않습니다. 그래서 우리는 똑같은 일을 할 것입니다. 우리가 모두 나갔을 때 숨을 참으라고 요청할 것입니다.

좋아, 알리사, 주사 준비 됐니? 예. 좋아, 그래서 우리는 숨을 참을 수 있습니다. 멈추다. 좋아, 이제 그녀가 자연스럽게 숨을 쉬게 할 수 있습니다.

이것은 조금 더 풍부 해 보입니다. 그래서, 그리고 뭔가가 있습니다 - 오른쪽 하엽 아래에 뭔가가 있습니까? 좀 더 자세히 살펴 봐야겠습니다. 그래서, 우리는 볼 수 있습니다, 음, 오른쪽 폐에서, 우리가 올라가면, 우리는 저기 폐의 정점에 있는 작은 구불구불한 혈관으로 가는 혈관이 있는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 정맥이 다시 돌아오는 것을 볼 수 있습니다. 그래서, 당신은 동맥을 더 희미하게 볼 수 있고, 정맥은이 작은 후기 단계 이미지에서 조금 더 조밀합니다. 그것은 오른쪽 폐 정점의 동정맥 기형입니다.

그리고 저는 기지에서 무슨 일이 일어나고 있는지 좀 더 잘 봐야 합니다, 저기, 여기 아래에 또 다른 작은 것이 있기 때문입니다. 아, 유물 일 수 있습니다. 자막없이 살펴 보겠습니다. 그리고 거기에 약간의 얼룩이 있습니다. 보세요, 전에 뭔가가 있습니다. 그래서, 그것은 단지 작은 갈비뼈 일 수도 있고, 어쩌면 뭔가가 될 수도 있습니다. 몰라요. 더 잘 분류하기 위해 다른보기를 수행해야 할 수도 있습니다.

좋아, 어... 약간의 RAO를 시도해 봅시다, 우리는 올바른 기지에서 무언가를 놓치지 않도록 할 것입니다. 그래. 잠깐 숨을 참아서 내 시야를 볼 수 있게 해 주시겠습니까? 감사합니다. 좋아, 당신은 그녀를 숨을 쉴 수 있습니다.

자, 자, 여기서 또 다른 주사를 해봅시다. 당신은 이것을 위해 나서고 있습니까? 그래. 당신은 방법을 알아 냈습니다-당신은 그것에 클램프를 넣었습니까? 그래, 괜찮아. 그녀는 그렇지 않습니다-그녀의 호흡은 안정적입니다. 멈추다. 기계 설정이 무엇이든 그대로 둘 수 있습니다.

그래서 우리는 하부 폐에 무언가가 있다는 약간의 우려가 있었기 때문에 이 두 번째 작업을 수행했습니다. 거기에 희미한 얼룩이 있습니다. 나는 그것이 우리가 차단하고, 색전하고, 치료 적으로 색전술 할 가치가없는 아주 작은 병변이라고 생각합니다. 그러나 우리는 이것에 대한 오른쪽 상엽 AVM의 아주 좋은 전망을 가지고 있습니다. 그러나 우리는 조금 더 자세히 살펴볼 수 있습니다. 여기 아래에 있는 오른쪽 하엽을 조금 더 자세히 살펴보기 위해 카테터 삽입을 할 수 있습니다.

이 실제보기는 카테터 삽입을 더 잘 배치 할 수 있습니다. 상엽 용. 어쩌면 하부 엽의 경우에도 이상하게도 충분할 것입니다.

챕터 6

나는 시도 할거야, 음 ... 6 가이드 카테터를 주실 수 있습니까? 나는 그 시스템을 시도 할 것이다. 네, 그리고 저는 그것을 측정하고 125가 필요한지 아니면 100으로 벗어날 수 있는지 확인할 것입니다. 과거 경험에서 125가 필요할 것 같지만 우리는 보게 될 것입니다. 그래서, 알다시피, 그녀의 폐동맥의 너비는 완전한 성인만큼 크지 않으므로 잘 작동 할 수 있습니다. 그리고 우리가 그것을 테이블 위에 놓을 수 있다면. 물이 그릇에 흘러 나오게하십시오.

좋아, 그래서, 어, 61입니다. 그리고 그것은 음, 61과 35와 같습니다. 96입니다. 나는 그것이 충분하지 않을 것이라고 생각합니다. 자, 125 공로와 6 프랑스 칼집을 갖도록하겠습니다. 그래서 이 시스템을 사용하고 싶은 이유 중 하나는 8/6 Lumax - 흰색 Lumax 가이드 카테터의 6프랑스 내부 카테터가 그녀에게 조금 클 수 있다고 생각했기 때문입니다. 그래서 저도 이 일을 하고 싶었습니다. 이제 이 카테터는 6을 통과해야 합니다. 잠시 후에 알아보겠습니다. 좋아, 그릇에 남겨 줘서 고마워. 그렇게하면 우리는 모든 곳에서 혼란을 겪지 않을 것입니다.

자, 그래서 우리는 이중 카테터 시스템을 사용하고 있습니다. 어, 그리고 그것은 우리에게 폐에 더 많은 안정성을 제공합니다. 폐가 움직이고 있고 심장도 통과하므로 심장의 움직임이 추가된다는 것을 깨달아야 합니다. 즉, 카테터를 앞뒤로 움직일 수 있습니다. 따라서 2개의 카테터를 사용하면 실제로 더 많은 안정성을 얻을 수 있습니다. 260 로젠을 가질 수 있을까요?

나를 나쁘게 보이게하십시오.

좋아, 그래서 우리는 할 것입니다 - 일단 칼집이 들어오면 칼집 드립을 거기에 연결할 것입니다, 맞습니까? 또한 시스템이 단단할수록 혈액이 시스템으로 이동하여 응고 될 가능성이 줄어 듭니다. 좋아, 이것은 우리가 전에 사용했던 것보다 더 긴 와이어입니다. 한 카테터를 다른 카테터로 교체하는 것입니다. 이 경우 카테터 세트. 오른쪽 폐동맥에 대한 접근 유지. 좋아, 내가 여기 있는 동안 당신이 인수하도록 할게요. 전선의 뒤쪽 끝을 아래에 놓을 수건이 필요합니까?

어, 예, 부탁합니다.

그래.

좋아, 그리고 나는 와이어가있다. 나는 닦고 반복 할 것이고, 우리는 6 개의 프랑스 칼집을 가지고 갈 것입니다.

이 시스템의 한 가지 문제점은 피그 테일이 그렇지 않다는 것입니다 - 전체 폐 혈관 조영술을하고 싶다면 피그 테일이 충분히 멀리 있지 않을 것입니다.

와이어를 당길 수 있습니다. 나는 앞을 단단히 잡고 있습니다.

좋아, 우리는 칼집을 넣을 것입니다. 좋아요, 물론 우리는 선택적 카테터를 제자리에 색전술시켜야하기 때문에 와이어를 계속 유지할 것입니다. 따라서 외피는 대퇴 정맥을 도입하는 것일 뿐이므로 선택적 카테터로 정맥을 통해 직접 이동하는 것에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 그리고 우리는 내가 어떤 크기의 칼집을 사용할지 확신이 서지 않았기 때문에 처음부터 넣지 않았습니다.

다시 한번, 우리는 기포에 매우 조심해야합니다. 우리는 한 순간에 칼집 물방울을 놓아 둘 것입니다. 주사기에 열려 있으므로 칼집이 떨어지도록 내버려 둘 수 있습니다. 감사합니다. 좋아, 이제 환자에게 천천히 물방울이 되도록 할 수 있습니다.

그래서, 일단 우리가 전선을 넣으면, 알다시피, 이것은 작동하지 않습니다, 그래서 우리는 이것을해야합니다. 당신이 할 수 있다면, 음 ... 루프를 더 멀리 가져 오십시오. 대. 이제 우리는 카테터를 통해 움직일 때 안팎으로 미끄러지지 않도록 덮개를 안정화합니다.

자, 이제 우리는 동축 카테터 시스템인 이중 카테터를 사용할 것입니다. 그래. 이제 한 손으로 와이어를 잡아야 하고 다른 한 손으로는 이 중 2개를 하나의 단위로 잡아야 하므로 하나를 다른 손으로 미끄러지지 않습니다. 우리는 Y 어댑터를 사용하지 않았기 때문에 - 우리는 그것에 Y 어댑터를 사용하지 않았습니다, 그렇죠?

좋아요, 우리는 약간의 저항을 받고 있습니다. 이 카테터를 조금 더 안쪽으로 옮겨서 도움이되는지 봅시다. 카운터 2는 유선으로 부탁드립니다. 좋아, 그래서 우리는 ... 가고 싶지 않습니다. 왜 우리는 저항을 하고 있습니까? 좋아, 지금 간다. 이제 가이드를 시작하겠습니다. 좋아, 간다. 왜 우리가 전에 저항을 받았는지 모르겠지만 지금은 매우 쉽게 진행되고 있습니다.

좋아, 이제 우리는 어... 그래서 이것은 엔드 홀 카테터입니다. 그리고 와이어가 다시 위로 올라가면 와이어를 빼낼 때 와이어 주변의 공기를 빨아들일 수 있습니다 - 팁이 벽에 닿으면 이를 방지하기 위해 수중에 두었습니다. 그래. 자, 이제 피가 돌아왔습니다. 이 40도로 돌아가서 그것이 우리에게 도움이 되는지 봅시다. 좋아, 그래서 우리는 돌아와야 할 것이다. 나는 거기에 그 공기를 넣는 것을 좋아하지 않습니다. 좋아, 더 좋아.

그렇게... 이것은 다른 하나의 다목적 모양이 아닙니다. 문제가 있으면 8로 전환합니다. 그러나 나는 14 세의 약간 작은 크기를 유지하는 것이 더 나을 것이라고 생각했습니다. 그래. 좋아, 이제 우리는해야한다, 어 ... 그래서, 그것은 거기에 도달하지 못하고 있습니다. 좋아, 그래서 나는 그것이 거기에 있는 그릇이라고 생각합니다.

나는 우리를 조금 돕기 위해 Bentson 와이어를 사용할지 여부에 대해 토론하고 있습니다. 벤트슨 와이어의 프런트 엔드. 그래. 왜냐하면 내가 그것을 전진시킬 때, 그것은 그것을 지나치기 때문입니다. 좋아, 거기에서 선박의 기원을 볼 수 있습니다. 그래서, 아마도 벤트슨 와이어를 가져 가라. . . 어, Bentson 와이어, 프론트 엔드, 소프트 엔드를 가져 가자. 그러나 약간의 곡선을 넣으면 실제로 그곳을 가리키는 경향이 있는지 궁금합니다. 유망해 보입니다.

자, 그래서 당신은 우리의 카테터가 위로 올라가는 것을 볼 수 있습니다 - 대부분은 우리의 오른쪽에, 환자는 더 왼쪽에. 똑바로 올라가는 그 혈관은 폐 AVM을 공급하고 있다고 생각합니다. 그리고 우리가 카테터를 일치시키고 그 이미지를 일치시키는 것을 볼 수 있습니다. 오른쪽? 그래서 동정맥 기형을 공급하는 동맥의 위치에있는 것처럼 보입니다. 우리는 약간의 대조를 통해 그것을 확인할 것입니다.

물론 흡인 할 수 있어야합니다. 좋아, 우리는 지금 돌아오고 있어, 좋아. 자, 보시다시피 AVM이 있습니다. 5mm AVP 4를 준비해 주시겠습니까? 아니요, 5mm AVP - 앰플래처 혈관 플러그, 버전 4, 5mm입니다. 그래서 우리는 그것보다 조금 더 말단을 원합니다. 우리는 연결에 반대하고 싶습니다. 보시다시피, 우리는 AVM의 연결에 있습니다.

이제 우리는 이 카테터를 통해 경로를 막을 무언가를 소개할 것입니다. 그래서 5mm AVP 4. 좋아, 이것은 니티놀 플러그입니다. 단일 유닛이지만 2 개의 허쉬 키스처럼 보입니다. 그리고 실제 플러그를 보여 드리겠습니다. 실제로 배포하고 여기 테이블에서 검색 할 수 있으므로 보여 드릴 수 있습니다. 그리고 이것은 플러그 자체의 금속과 응고 형성을 통해 차단됩니다. 또는 플러그 자체 내에서.

그래서 이것은 플러그의 전달 시스템입니다. 검색 가능한 장치로, 뒤쪽 끝에 나사로 고정 된 케이블에 연결되어 있습니다. 그런 다음 나사를 풀어 위치에 만족하면 해제합니다. 그래서 거기에서 플러그를 볼 수 있습니다. 좋은 표면은 무엇입니까? 어때요? 그리고 당신은 그것이 카테터로 붕괴되는 것을 볼 수 있습니다, 또는 이것에서 - 알다시피, 이것은 인트로의 케이스입니다 - 카트리지는 카테터에 도입합니다. 좋아, 나는 그것을 대조적으로 플러시했다. 나는 시스템에 공기를 원하지 않고, 공기를 도입하고 싶지 않으며, 모든 것이 젖기를 원합니다. 기포가 없습니다.

거기에 플러시 연결을 만들 수 있다면 제발. 계속 하세요. 자, 이제 엘리아스 박사가 카테터를 통해 플러그를 전진시킬 것입니다. 그 아래에 다른 수건을 넣고 싶습니까? 네 제발. 마이그레이션되지 않았음을 확인합니다. 나는 우리의 입장을 조금 바꿀 것입니다. 어쩌면 나는 그것을 없애기 위해 약간의 정면으로 갈 것입니다, 음 ... 그래도 너무 많지는 않죠? 우리가 조금 비스듬히 있으면 동맥과 정맥을 더 잘 분리합니다. 우리가 가장 잘 볼 수 있도록 매그닝하겠습니다.

좋아, 당신은 통과하고 있습니다. 그래서, 당신은 그 작은 점을 볼 수 있습니다. 그 작은 검은 점. 그리고 2 개의 작은 검은 점이 보입니다. 그것은 플러그의 원위부와 근위 끝을 설명합니다. 계속 하세요. 이제 여기에서 카테터를 뒤로 당겨 덮개를 풉니 다. 오, 당신은 충분한 공간이 없습니다. 좋아, 그럼 여기서 해보자. 125cm 카테터를 사용하고 있기 때문입니다.

플러그를 약간 앞으로 밉니다. 좋아, 계속해, 덮개를 벗기십시오. 좋아, 거기에서 해제 된 플러그를 볼 수 있습니다. 쇄골에서 조금 더 잘 벗어나도록 노력하겠습니다. 괜찮아. 따라서 플러그가 풀린 것을 볼 수 있습니다. 반경 방향 힘에 의해 용기에 고정됩니다. 플러그를 선박의 예상 크기로 50-100 % 초과합니다. 이 용기 크기를 약 2.5mm로 추정했는데 이것은 5mm 플러그입니다. 이 특정 플러그의 경우 크기가 50-100 %입니다.

그래서, 그것은 좋아 보인다, 우리는 그것을 해제 할 때까지 배달 케이블에 여전히 연결되어 있기 때문에 그것을 해제 할 것입니다. 그래서 엘리아스 박사는 이제 배달 케이블을 풀고 있습니다. 나는 이것을 조금 뒤로 당겨서 두 가지를 더 분리할 것입니다. 그리고 당신은 그것이 풀리는 것을 보게 될 것입니다 - 아, 그리고 이제 당신은 그것이 분리된 것을 볼 수 있습니다. 따라서 이제 플러그의 뒤쪽 끝에는 아무것도 없습니다.

이제 이것은 즉시 폐색되지 않습니다. 일반적으로 실제로 혈관을 폐색하는 데 5-10 분이 걸릴 수 있지만 이러한 플러그에 대한 경험은 우수하며 결국 폐색됩니다.

나는 가이드를 당겨야 할 것이다, 나는 가이드를 생각한다 - 나는 그것이 거기에 너무 빡빡했을 것이기 때문에 8 시스템과 함께 가지 않았기 때문에 기쁘다. 그래. 그래서, 나는 먹이에서 가이드를 얻었습니다 - 알다시피, 더 근위 먹이 동맥.

좋아, 우리는 돌아 왔어. 그래서, 당신은 여전히 그 플러그를 통해 흐르는 것을 볼 수 있지만... 나는 그것이 시간이 지남에 따라 완전히 폐색될 것이라고 확신합니다. 아마 지금 그 시간을 보낼 가치가 없을 것입니다, 아마도 그 시간 동안, 우리는 다른 쪽을 치료해야합니다.

챕터 7

자, 그럼 반대편을 위해 이미지를 올려 봅시다. 그래서, 나의 첫 번째 추측은 공급 혈관이 링귤러가 아니라 CT 스캔에서 병변이 앞쪽 하엽에있는 것처럼 보였기 때문에 실제로 하부 엽이라는 것입니다. 그래서 저는 그것이 하엽의 가장 앞쪽으로 가고 있다고 생각하는데, 이것이 우리가 먼저 선택하려고 노력해야 하는 것입니다. 그리고 우리가 틀렸다면, 우리는 가서 언어를 선택해야 할 것입니다. 그리고 그것은 균열을 건너야 할 것입니다.

좋아, 그래서... 일반적으로 우리는 양측으로 치료할 때 오른쪽을 먼저 취급합니다., 왜냐하면 그것은 매우 - 일반적으로 오른쪽보다 왼쪽으로 돌아가는 것이 더 쉽기 때문입니다.

정면 투영의 플러그를 잘 볼 수 있습니다. 그리고 당신은 이미 그것을 통과하는 흐름이 훨씬 느리다는 것을 알 수 있습니다. 간신히 통과하고 있습니다. 거기에는 얼룩이 남아있었습니다.

자, 그럼 왼쪽으로 돌아가 보겠습니다. 좋아요, 우리는 지금 왼쪽 폐에 있습니다. 나는이 비스듬히 갈 것이다. 오른쪽 전방 경사 투영으로 돌아갑니다. 38. 자, 이제 상엽 동맥을 선택하고 있습니다. 그리고 나서 내가 오른쪽으로 돌아갈 때 우리는 우리가 그 하엽을 찾아 하엽을 더 잘 볼 것인지 아니면 그냥 잊어버릴지 결정할 수 있습니다. 알다시피, 그 오른쪽 하부 엽 것. 그러나 이것은 가장 중요한 2 가지입니다. 우수한 세그먼트를 선택하는 경향이 있으며, 이것이 우리가 있는 곳이라고 생각합니다. 이제 그것은 하부 엽으로 갈 것입니다. 좋아, 우리 가이드를 조금 내려 놓자, 그래서 우리는 다시 거기에서 고생 할 필요가 없다. 자, 이것은 우리가 원하는 것 근처에있을 수 있습니다.

아니요. 그래서, 그러나 그것은 우리가 필요로하는 것보다 한 단계 낮을 수 있습니다. 해부학은 한 단계 낮을 수있는 것처럼 보입니다 - 앞쪽 왼쪽 아래쪽 엽 가지가 하나 더있을 수 있습니다. 자, 그럼 가이드를 조금 뒤로 옮기겠습니다. 그런 다음 5 개의 프랑스 내부 카테터를 약간 뒤로 옮깁니다.

자, 이제 이것이 우리가 시도해야 할 그릇입니다. 돌아와요. 그래. 이거에요. 우리는 그것을 볼 수 있습니다. 오, 거기에는 2 가지가 있습니다. 당신은 그것을 볼 수 있습니까? 우리를 돕기 위해 6 가이드를 들어 보겠습니다. 이것에 대해 더 잘 살펴 보겠습니다. 좋아, 그래서 당신은 실제로 거기에 있는 것을 볼 수 있었습니다, 음, 여기 작은 것이 있고 저기에 다른 작은 것이 있습니다. 따라서 더 큰 것은 분명히 더 많은 것입니다. 그리고 우리는 확실히 차단해야 하지만, 우리가 거기에 있기 때문에 아마도 둘 다 차단할 것입니다.

그러나 카테터 팁에 더 가까운 작은 것을 볼 수 있고, 약간 더 큰 것은 여전히 크지 않지만 더 큰 것을 볼 수 있습니다. 이제 우리는 항상 연결에 가까운 것을 차단하기를 원하므로 더 자세히 설명하고 싶습니다. 좋아요, 있습니다.

여기 4mm는 어떻게 생각하세요? 그 - 이건, 이건, 어... 따라서 이것은 카테터의 크기 측면에서 카테터보다 거의 크지 않았습니다. 카테터는 1.7mm입니다. 그래서, 그것은 에있을 것입니다- 그래서 그것은 실제로 2를 넘지 않을 것입니다. 알다시피, 4는 크기의 두 배에 가깝습니다. 확실히 50에서 100 %가 될 것입니다. 그래서 AVP 4, 4mm라고 생각합니다. 그래서, 4mm AVP 4, 여러분. 그리고 나서 우리는 더 근위적인 것으로 무엇을해야할지 알아 내야 할 것입니다. 좋아, 알다시피, 우리가 거기에있는 동안, 우리는 지금부터 10 년 또는 15 년 후에 그것에 대해 걱정할 필요가 없도록 그것을 가져 가야합니다.

따라서 이것은 오른쪽 상엽을 막는 데 사용한 것과 동일한 장치입니다. 그것은 단지 약간입니다 - 그것은 5mm 대신 4mm 직경입니다. 플러시 연결에서 모든 것을 플러시할 수 있도록 연결된 상태로 두자. 좋아, 플러시. 좋아, 다시, 우리는 그런 식으로 공기를 피합니다. 우리는 유체 연결, 모든 유체 연결 만 가지고 있습니다. 고체 기포로 폐 AVM을 통해 이동하는 공기도 대뇌 혈관으로 이동하여 증기 잠금을 일으키고 뇌졸중을 일으킬 수 있기 때문입니다. 또는 바라건대, 그것은 제 시간에 용해되어 실제 영구적 인 뇌졸중을 일으키지 않을 것입니다.

가까이 다가가야 하잖아요. 좋아, 그게 다야. 따라서 원위부와 근위 끝을 윤곽을 그리는 2개의 더 검은 점을 볼 수 있습니다. 칼집을 벗기지 않겠습니까? 좋아, 어서, 당신이해야 할 일을해라. 좋아, 꽤 좋아 보인다. 그리고 그것은 나에게 꽤 안정적으로 보입니다. 그래서, 어, 당신은 그것을 풀어주고 싶습니다. 그래서 우리가 그 위치가 마음에 들지 않는다면, 우리는이 모든 것을 꺼낼 수 있습니다. 이 플러그. 오, 좋아, 거기 가서 풀어 줬어.

자, 우리는 알아내야 할 것입니다 - 우리는 넣어야 할 수도 있습니다 - 우리가 다른 하나에 들어갈 것인지 아닌지 모르겠습니다, 아니면 나중에 갈 것입니다, 왜냐하면 이것은 짧은 수유 동맥이기 때문입니다, 그리고 그것은 일종의 옆 가지 공급 동맥이기 때문에, 그래서 우리는 그것을 가로질러 막아야 할 수도 있습니다.

괜찮아. 어, 그릇? 그래서, 나는 플러그를 사용하는 것을 선호합니다, 가능하면 플러그가 더 낮은 것 같기 때문에, 어, 재개통, 또는 누출 속도. 따라서 코일, 와이어 스레드로 가려진 것처럼 보이며 나중에 다시 열 수 있고 누출이 발생할 수 있는 발생률이 더 높습니다. 플러그, 플러그를 통한 누설률은 극도로 낮은 반면, 현재 출판 된 문헌에서는 매우 낮은 것으로 보입니다. 물론 그것은 제 경험과도 일치합니다.

좋아, 그래서 우리는 여기에 또 다른 플러그를 꽂을 것이고, 어, 다른 4 개를 사용해야합니까? 또는 다른 4 - 어쩌면 5. 예. 다른 5mm AVP 4가 있습니까?

채우기, 예, 물방울. 그래 가자. 당신은 약간의 문제가 있습니까? 오, 여기로 가야합니다. 좋아, 그래서 말단부에 그것을 터뜨리고 그것을 드러내십시오. 나는 시도하지 않을 것입니다 - 왜냐하면 당신이 그것을 밀어 내려고하면 혈관에 구멍을 뚫을 것이기 때문입니다. 좋아, 그래서 나는 더 이상 가지 않을 것이다. 좋아, 조금 밀어 넣어 - 어, 여기 보자 ... 좋아, 나는 그것을 밀어 붙이는 것이 조금 빡빡하다는 것을 안다. 좋아, 거기서부터 시도하십시오. 우리는 거기로 돌아왔다. 그래. 오, 모든 것을 조금 뒤로 당기자. 여기, 나는 이것을 다시 당길 것이다. 카테터로 당겨야한다면 그렇게하십시오. 좋아, 어때? 그냥 거기서 풀어 놓지 않겠습니까? 좋다. 그래. 아주 좋습니다. 좋아 보인다. 좋아, 당신은 석방되었습니다.

그래. 그래서, 음, 원위부는 이미 거의 가려진 것처럼 보입니다. 근위는 계속해서 폐색됩니다. 나는 너무 걱정하지 않는다. 그래. 그럼 다시 당겨서 오른쪽을 다시 살펴 보겠습니다.

자, 어, 이게 벤슨인가요 로젠인가요?

바로 벤트슨입니다. 로젠이 왔어.

그래서, 나는 필요할 것입니다, 음 - 나는 시도 할 것입니다 - 나는 상대적으로 str로 오른쪽으로 넘어 가야합니다 - 알다시피, 그들은 매우 각진 카테터가 아닙니다. 하지만, 어, 이걸로, 가끔은 - 음, 벤슨의 프론트 엔드, 벤슨의 부드러운 엔드로 자신을 뒤집을 수 있습니다.

오, 이렇게하면, 아마도 우리가 오른쪽 폐에서보고 싶은 것을 검토해야 할 것입니다.

글쎄, 먼저, 어쩌면, 우리는 단지 후크를 사용할 수 있습니다. 와이어를 뒤로 당겨서 전진시킬 수 있습니까? 먼저 오른쪽으로 돌리겠습니다. 어서, 알았어. 좋아, 가자. 좋아, 그거 알아? 그냥-다시 발생하면 그냥 놔둬, 어쩌면 우리를 튕길 수 있습니다-오. 좋아, 계속해. 계속 하세요. 계속 하세요. 좋아, 내가 너를 조금 따라갈 수 있는지 보자. 어서, 가자, 가자, 가자, 가자 - 우리가 간다, 알았어. 그리고 가이드를 따라 가겠습니다. 괜찮아.

부드러운 플로피 카테터를 사용하면 버클을 채우고 장소를 가져갈 수 있습니다. 문제는, 어, 우리를 뒤로 끌어 당겼다는 것입니다. 여기 그릇. 오, 그릇 있어요? 괜찮아. 거기에는 인상적인 것이 없습니다. 거기에는 아무것도 없고, 그렇죠, 그리고 이것은 아마도 더 측면 채널인 것 같습니다. 그래서, 그리고 그것은 폐의 가장자리까지 그것을 공급하는 것이 될 것입니다, 나는 생각할 것입니다, 만약 무언가가 있다면 - 다시, 나는 그렇지 않았습니다 - 나는 그것이 단지 작은 얼룩이라고 생각했습니다. 중요한 것은 없습니다. 네, 그래서 거기에는 아무것도 없습니다. 이것은 그것을 가지고 있습니다 - 그것은 전체 구석을 덮고 있습니다. 다른 지점은 그 구석에 오지 않습니다. 그래서, 그것은 바로 케이블 위에있었습니다. 거기에는 아무것도 없습니다.

그런 다음 여기있는 동안 오른쪽 상엽을 살펴 봐야 할 것입니다. 이를 위해 Bentson의 프론트 엔드가 필요할 수도 있습니다. 나는 충분히 돌아 오지 않을 수도 있습니다. 좋아, 어쩌면 우리는 그냥, 어, 달리기를해야 할 것입니다. 손 달리기, 오른쪽. 이 위치에서 충분할 수 있습니다. 처음에는 음, 초당 2 초까지 속도를 낮출 수 있습니다. 그래, 그래. 그녀의 호흡을 멈출 수 있습니까? 감사합니다-끝났어, 그렇지? 아니요, 첫 번째는 2이고 다른 모든 것은 동일합니다. 좋아, 좋아, 나는 달릴거야.

그래서, 알다시피, 그것은 완전히 차단되었습니다. 플러그까지의 흐름이 표시되고 중지됩니다. 당신은 그녀를 숨을 쉴 수 있습니다. 그래서, 단지 약간의 시간, 그리고 그것은 폐색합니다. 자, 여기 플러그까지 올라간 그릇이 있습니다. 그런 다음 플러그 뒤쪽 끝에서 느린 흐름을 볼 수 있지만 플러그를 통과하거나 AVM을 채우는 것은 없으므로 괜찮다고 생각합니다. 정맥은 여전히 그녀의 주변 모세 혈관에서 채워져 있으므로 놀라운 일이 아닙니다.

그리고 나서 우리는 왼쪽 폐를 다시 볼 수 있습니다, 충분한 시간이 있었다면, 당신은 생각합니까? 솔직히, 나는 그것이 정말로 가치가 있는지 확신하지 못합니다. 우리는 그 쪽에서 폐색을 확인하기 위해 아주 짧은 시도를 할 것이지만 많은 시간을 소비하지는 않을 것입니다.

다시 말하지만, 우수한 세그먼트 분기를 선택하는 경향이 있으며, 이것이 바로 지금 일어나고 있는 일입니다. 적어도 왼쪽으로 갈 때. 그래서 우리는 Bentson의 앞쪽 끝을 가져 와서 아마도 아래쪽 엽으로 튀어 오르게 할 수 있습니다. 그리고 거기에서 그것은 하부 엽으로 튀어 오릅니다. 우리는 올바른 지점에 있을 수도 있습니다. 아니, 우리는 하나를 위로 가야합니다. 도움을 받기 위해 가이드를 안내합시다 - 아니요. 우리의 위치를 확보하십시오. 그리고 지금 우리는 이 지점에 있습니다. 아니, 싫어. 그리고 그것은 우리를 우수한 부문으로 다시 튀어 나왔습니다. 괜찮아. 벤슨을 갖자, 우리는 한 번 더 시도 할 것이다. 정말 싸서 줬어, 응. 그래도 포장은 아닙니다.

자, 그래서 우리는 왼쪽 하엽에 있습니다. 나는 우리가 지금 왼쪽 하엽의 앞쪽 가지에 있다고 생각합니다. 괜찮아. 좋아, 음, 우리는, 어, 그냥 호흡을 멈출 수 있을까요? 하나 더 할게요, 어, 여기서 달려요. 감사합니다. 그래. 좋아, 좋아 보였으니 우리는, 어, 끝났어. 우리는 그냥 꺼내서 압축해야합니다. 우리는 그것을 검토 할 것입니다. 고마워, 숨을 쉴 수 있어, 내가 말했어야 했어.

좋아, 그래서 당신은 2 개의 플러그를 볼 수 있습니다, 그리고 거기에-그리고 당신은 흐름, 뒷면까지의 대비를 볼 수 있습니다 ... 글쎄, 근위, 그리고 그 이상은 없습니다.

챕터 8

그래. 이제 몇 분 동안 압축하겠습니다. 그래. 어, 그리고 Mac-Lab에서는 12/12 또는 12/10입니다. 그래서, 우리는 정맥이 구멍을 막을 때까지 5-10 분 동안 압축 할 것입니다. 그런 다음 우리는 그녀를 3 시간 동안 침대에서 쉬게 할 것이므로 약 3-3:20 또는 3:30까지있을 것이라고 가정합니다. 그리고 나서 우리는 그녀가 일어나게 할 것입니다.

챕터 9

따라서이 시점에서 우리의 후속 조치는 6 개월에서 12 개월 후에 그녀를 만나는 것입니다. 그리고 고전적인 후속 조치는 CAT 스캔을 반복하여 AVM이 축소되었는지 확인하는 것입니다. 막히면 줄어들어야 하기 때문입니다. 그러나 그녀는 14 살이고 평생 동안 CAT 스캔에서 방사선 노출에 대한 우려가 있습니다. 그래서 저는 그것을 제한하려고 노력하고 있습니다, 그리고 아주 작은 것들- 예를 들어, 그녀는 꽤 작은 AVM을 가지고 있었고, 저는 CAT 스캔을 받는 것에 대해 매우 공격적이지 않았습니다. 그래서 그녀에게, 누출이 있더라도 혈전이 어떤 크기이든 통과하지 못할 가능성이 있다고 생각하는 작은 것들과 함께, 나는 보류하고 조금 더 기다릴 수도 있고, 아마도 5 년 마크로 나갈 것입니다.

따라서 고전은 6-12 개월의 후속 CAT 스캔이 될 것이며 5 년마다 스캔됩니다. 어떤 사람들은 그것을 3 년, 또 다른 CAT 스캔으로 떨어 뜨릴 수 있으며, 확실히, 당신은 누군가를 재평가하고 싶을 것입니다 - 그녀가 22 살이었고, 하나를 막았고, 22.5, 23에서 그녀를 보았고, 25 세에 임신 할 것이라고 가정 해 봅시다. 임신이 AVM을 확대 할 수 있기 때문에 5 년을 기다리지 않을 것입니다. 따라서 누군가가 임신하기 전에 임신을 계획해야 한다는 것을 알아야 합니다. 그리고 혈액량이 증가하고 호르몬이 변하면 폐 AVM이 확실히 확대 될 수 있고 임신시 위험이 더 높기 때문에 임신 전에 사람들을 평가해야합니다.

제10장

그래서, 음, 우리가 방금 본 것은, 음, 폐 AVM 색전술을받은 14 살입니다. 우리는 전에 그렇게 한 이유를 설명했습니다. 어, 역설적 인 색전을 예방하기 위해 뇌졸중을 일으킬 수 있습니다. 또는 역설적 인 박테리아 색전증으로부터 반드시 보호하지는 않습니다., 여전히 작은 폐 AVM이 남아있을 수 있기 때문에이를 유발할 수 있습니다. 항생제 예방이 필요합니다. 그러나 전반적으로 그 위험을 줄일 수 있습니다 , 그것을 제거하는 것이 아닙니다. 좋아, 또한 이러한 AVM 중 하나에서 잠재적으로 출혈, 자발적 출혈의 위험이 있습니다. 그리고 더 많은 것들이 있다면, 음, 저산소 혈증, 저산소 및 호흡 곤란의 위험이 있습니다.

그래서 우리가 이 환자에게 사용한 것은 음, Amplatzer 혈관 플러그입니다.이 장치는 몇 년 동안 사용되었습니다. 그리고 이것들은 카테터에서 풀릴 때 팽창하여 혈관을 막는 니티놀 메쉬 플러그입니다., 오른쪽, 따라서 이러한 문제를 일으킬 수 있는 흐름을 방지하고 그 너머의 AVM은 혈전 또는 응고로 진행되어야 합니다.

따라서 이 환자에 대한 후속 조치는 - 다음은 일단 이 환자들을 만나면 정말로, 그들은 평생 당신의 환자입니다. 그들은 세로로 따라야합니다. 어, 그리고 음, 일반적으로 유전성 출혈성 모세혈관 확장증의 기저 질환이 있기 때문에 우리가 여기 있는 것처럼 HHT 센터를 통해 추적하는 것이 가장 좋습니다. 그래서 그녀를 위해, 우리는 - 나는 6 개월에서 12 개월 안에 그녀를보고 싶습니다, 그리고 우리는 방사선 노출에 대한 나의 우려에 따라 아마도 일부 영상 연구를 할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있습니다.

물론 이것의 다른 부분은 가족 장애이기 때문에 모든 가족 구성원을 확인해야 한다는 것입니다. 그리고 그녀의 부모는 그것에 대해 잘 연결되어 있으며, 음, 그리고 그것을 알고 있습니다. 그래서 그것은 - 물론이 가족에서 일어난 일이며, 물론 부모가 매우 위에 있었기 때문에 딸이 실제로 가지고 있던 HHT의 존재에 대해 선별 검사를 받았는지 확인한 다음 침묵 할 수있는 HHT의 잠재적 징후에 대해 그녀를 찾은 방법입니다. 문제가 발생할 때까지 폐 AVM과 같은.

관점에서 보면, 누군가가 상당한 크기의 폐 AVM으로 삶을 살아가고 그것을 막지 않으면 뇌졸중에 걸리는 비율은 문헌에서 다양하지만 아마도 최저 수준에서는 11 %이지만 아마도 30-33 %입니다. 그래서 제 생각에는 평생 동안 이것이 중요한 문제가 될 수 있다는 관점에서 볼 수 있다고 생각합니다.