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폐 AVM 색전술

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Jelena Ivanis1, Andrew Ding1, Dennis Barbon1, Fabian Laage-Gaupp, MD2, Jeffrey Pollak, MD2

1Frank H. Netter, MD School of Medicine at Quinnipiac University
2Yale University School of Medicine

Main Text

폐 동정맥 기형 (PAVM)은 폐동맥과 정맥 사이의 드문 누공 연결로, 우리의 경우와 같이 일반적으로 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증 (HHT)과 관련이 있습니다. PAVM 치료의 주류인 엠볼로테라피는 형광투시 유도에 따라 기형의 수유 동맥을 혈관내로 폐색하는 절차입니다. 효과적이고 내약성이 좋은 색전술 요법은 치료 후 오른쪽에서 왼쪽으로 단락을 줄이고 역설적 인 색전술 및 폐출혈의 위험을 줄이고 폐 가스 교환 및 폐 기능을 개선하는 것으로 나타났습니다. 환자는 PAVM의 존재 및 동맥 직경의 공급에 대한 임상 적 의심에 따라 치료를 위해 선택됩니다. 직경이 2-3mm를 초과하는 동맥이있는 PAVM의 폐색이 권장됩니다.

진단 조영제 강화 폐 혈관 조영술은 색전술에 적합한 PAVM을 특성화하고 확인하기 위해 경피 카테터를 통한 조영제 주입을 통해 수행됩니다. 그런 다음 병변은 색전성 물질(우리의 경우 혈관 플러그)을 공급 동맥에 카테터로 직접 배치하여 병변 부위로의 혈류를 종료하여 치료합니다. 단일 세션 동안 여러 PAVM이 색전술될 수 있지만, 많은 수의 PAVM이 나타날 수 있는 HHT 환자의 경우 치료는 최대 조영제 투여량에 의해 제한되며 PAVM이 관류 상태로 남아 있는 경우 추가 세션이 수행될 수 있습니다.

폐 동정맥 기형 (PAVM)은 폐동맥과 정맥 사이의 드문 누공 연결로, 우리의 경우와 같이 일반적으로 선천적이며 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증 (HHT)과 관련이 있습니다. 1 후천성 PAVM은 간 질환 또는 전신 질환에 이차적으로 발생하거나 복합 청색증 선천성 심장 질환의 완화 후에 발생할 수 있습니다. 병변이 진행될 수 있으며, 임신 중뿐만 아니라 아동기 및 초기 성인기에 상당한 성장이 발생하여 혈역학적 변화와 폐내 단락을 유발할 수 있습니다. 2 임상적으로, 이것은 저산소혈증으로 나타날 수 있으며, 청색증, 곤봉 활동, 적혈구증가증 및 운동 내성 장애를 유발할 수 있습니다. 뇌졸중 및 뇌 농양으로 인한 폐출혈 및 역설적 인 전신 색전술은 치료되지 않은 병변에서도 발생할 수 있습니다. 3,4

이 경우 환자는 가끔 코피가 나고 HHT의 과거 병력이있는 14 세 여성이었습니다 (임상 적으로 진단되고 유전자 검사로 확인됨). 환자는 또한 환자의 생물학적 모체에서 HHT와 관련된 가족력이 있었습니다. 스크리닝 흉부 CT에서 여러 개의 PAVM이 발견되었으며 그 중 2개는 치료 색전술 기준을 충족했습니다. 2.5mm 공급 동맥을 가진 병변이 우측 상엽에서 검출되었고 2mm 공급 동맥을 가진 다른 PAVM이 좌측 하엽에서 가시화되었습니다.

PAVM을 가진 성인 및 어린이 환자의 13-55%가 임상적으로 무증상이라고 보고한 사례 시리즈와 같이 증상이 없다고 해서 PAVM 진단이 배제되는 것은 아닙니다. 오른쪽에서 왼쪽으로 단락으로 인한 저산소 혈증으로 인한 운동 중 호흡 곤란이 가장 흔한 증상입니다. 3 비출혈, 두통, 객혈, 심계항진, 흉통 및 기침도 자주 보고되며, 뇌졸중이나 뇌농양의 병력이 있는 환자에서 PAVM은 항상 의심되어야 한다. 증상의 표현은 종종 천례 크기와 관련이 있습니다. 흉부 방사선 촬영에서 직경이 2cm 미만인 병변은 일반적으로 무증상입니다. 3,5

혈관 기형으로 인한 비정상적인 신체적 소견은 PAVM 환자의 최대 75%에서 나타나는 것으로 보고되며 가장 일반적으로 청색증, 곤봉 및 PAVM이 위치한 부위의 폐혈관 잡음 또는 타박상을 포함합니다. 잡음의 강도는 흡기를 통해 그리고 PAVM이 의존적 위치에있을 때 증가 된 폐 혈류로 인해 증가 될 수 있습니다. 만료와 발 살바 기동은 중얼 거림의 강도를 감소시킵니다. 5 PAVM이 있는 HHT 환자의 약 66%가 점막 피부 병변도 나타내므로 점막 표면, 몸통 및 손가락 끝에 모세혈관 확장증이 있는지 검사해야 합니다. 3,6 맥박 산소 측정 수치는 운동 후 실내 공기와 단락으로 인한 휴식 시 산소 포화도가 감소한 것으로 나타날 수 있습니다. 6 혈액 가스는 또한 저산소 혈증의 증거를 제공할 수 있다.

CT는 PAVM을 스크리닝 할 때 95 % 이상의 민감도를 갖습니다. 조영제 강화 폐 혈관 조영술은 색전 요법에 적합하지 않은 한 의심되는 병변의 진단 평가에 일상적으로 사용되지 않기 때문에 CT에서 비정상적인 소견을 보이는 많은 환자. 고전적인 진단 CT 소견에는 주머니를 나타내는 균일 한 밀도의 원형 또는 타원형 결절 (<3cm) 또는 질량 (>3cm)이 포함되며, 일반적으로 직경이 0.5-5cm이고 때로는 직경이 10cm를 초과하며 공급 및 배수 혈관이 보입니다. 조영증강 폐동맥 조영술은 색전요법 또는 최종 진단을 위해 이전에 확인된 PAVM의 해부학을 정의하기 위한 황금 표준입니다. 0.5cm보다 큰 주머니의 경우, 소견에는 일반적으로 폐정맥에 의한 비정상적인 동정맥 통신 및 배액으로 이어지는 영양 동맥과의 대비 강화 영역이 포함됩니다. 복잡한 기형의 렌더링 된 3 차원 이미지는 경 동맥 색전술 계획을 용이하게하며 특히 하나 이상의 공급 혈관을 포함하는 병변에 유용합니다. 7,8

PAVM의 자연사와 치료되지 않은 병변과 관련된 이환율 및 사망률의 실제 추정치는 데이터가 주로 후향적 사례 시리즈로 구성되어 있기 때문에 제대로 이해되지 않습니다. HHT의 설정에서 이환율과 사망률은 혈전 성 또는 패혈증 기원의 역설적 인 색전으로 인한 치명적인 신경 학적 후유증, 뇌졸중 및 뇌 농양에 기인합니다. 저산소 성 호흡 부전과 생명을 위협하는 객혈 및 혈흉도 발생할 수 있습니다. 9-12

치료하지 않고 방치하면 합병증 발생률이 50%에 도달하고 임신 중에 이 값을 초과하는 것으로 보고되었습니다. 13 미만성 형태는 더 큰 합병증과 관련이 있으며, 치료되지 않은 병변에서 신경학적 이환율이 70%에 이릅니다. 14 결과적으로 현재 권장 사항에는 HHT 가족에서 정기적으로 선별하는 것이 포함됩니다. 이로 인해 전리 방사선에 대한 평생 노출을 최소화해야 할 필요성과 PAVM과 관련된 위험을 식별하고 완화해야 할 필요성이 균형을 이루어야하기 때문에 어린이와 관련된 프로토콜에 대한 질문이 제기되었습니다. 15,16

PAVM으로 인한 신경 학적 및 기타 합병증의 위험을 최소화하기 위해 색전 요법은 현재 대다수의 환자에서 선호되는 치료법입니다. 대체 요법에는 외과 적 절제 및 폐 이식이 포함됩니다. 색전술 시도가 반복적으로 실패한 환자와 색전요법을 이용할 수없는 시설에서 생명을 위협하는 급성 출혈 환자에게 절제 가능성이 있습니다. PAVM의 위치와 정도에 따라 PAVM의 외과적 치료에는 혈관 결찰, 국소 절제술, 폐엽 절제술 및 비디오 보조 흉강경 수술 또는 개복 개흉술을 통한 폐렴 절제술이 포함되며, 외과적 개입에 대한 이환율과 사망률은 다른 형태의 흉부 수술과 비슷합니다. 폐 이식은 난치성, 종종 양측 및 미만성 질환이 있는 환자와 합병증으로 사망할 위험이 높은 환자를 위해 예약되어 있습니다.9,17

소아 및 청소년의 PAVM 선별 및 관리에 대한 최적의 지침은 여전히 논란의 여지가 있지만 혈관 내 색전술은 소아 PAVM을 치료하는 실현 가능하고 안전한 방법입니다. Faughnan et al.이 2004 년 PAVM에 대한 색전술을받은 소아 환자의 첫 번째 대규모 사례 시리즈는 색전 요법이 어린이와 젊은 성인에게 안전하고 합병증 비율이 성인 환자의 합병증과 유사하다는 것을 보여주었습니다. 14 재관류 비율은 7 년에 15 %로 나타났습니다. 14 색전술 요법을 받는 소아 환자에서 재관류 비율이 상대적으로 높지만 외과적 개입과 비교할 때 색전술 요법의 실질 보존 이점과 낮은 이환율 및 짧은 입원 기간으로 인해 이 치료법이 선택의 대상이 됩니다. 2,14,18

현재 색전술 요법은 PAVM의 선호되는 치료법이며 심한 폐 고혈압, 신부전 및 임신 초기와 같은 금기 사항이없는 상태에서 수행됩니다. 19

1988 년 White et al. 대다수가 HHT를 기저로 가진 PAVM 환자에서 색전 요법의 기술과 장기적인 결과를 문서화하고 치명적인 신경 학적 후유증의 위험이 높기 때문에 이러한 가족에서 선별 검사의 필요성을 강조했습니다. 20 이후 3년 동안 장비 및 영상의 발전으로 중재적 결과가 개선되고 단일 세션 동안 다중 및 양측 PAVM의 색전술이 허용되었지만 치료의 지침 원칙은 대체로 일정하게 유지되었습니다. 1,15 수유 동맥의 폐색은 병변으로의 흐름을 제거하여 혈전증 및 낭 수축을 허용하도록 설계되었습니다. 15

절차의 첫 번째 구성 요소는 진단입니다. 조영제 강화 폐 혈관 조영술은 색전술에 적합한 이전 CT 영상에서 놓친 병변을 포함하여 PAVM의 존재를 확인하고 특성화하는 데 사용됩니다. 병변의 시각화는 대퇴 또는 경정맥을 통해 경피 카테터를 삽입하고 오른쪽 및 왼쪽 주요 폐동맥에 조영제를 주입함으로써 달성됩니다. 15

환자 당 최대 조영 선량에 의해 제한되는 절차의 두 번째 구성 요소는 치료 색전술입니다. 헤파린은 일반적으로 1 % 미만으로 추정되는 역설적 인 색전을 초래할 수있는 카테터의 혈전 형성 위험을 최소화하기 위해 절차 중에 제공됩니다. 15 순환계로의 공기 유입을 통한 역설적 색전 형성의 위험을 더욱 줄이려면 모든 IV 라인에 공기 필터를 적용하고 식염수 침지 상태에서 와이어 및 카테터 교환을 수행하는 것이 좋습니다. 21

색전술 과정은 선택적 조영제 주사를 통해 폐 실질 내 병변의 국소화로 시작됩니다. 대비는 연결을 가로 지르는 흐름이 중단 될 때까지 색전성 물질, 가장 일반적으로 비철 코일 또는 혈관 플러그를 기형의 공급 동맥에 배치하도록 안내하는 데 사용됩니다. 코일을 사용할 때 초기 코일은 공급 동맥보다 20-30 % 넓어야합니다. 22 혈관 플러그는 더 비싸고 시간이 많이 걸리지만 흐름을 차단하는 데 시간이 오래 걸리기 때문에 주머니 근처에 정밀하게 배치할 수 있고 장치 마이그레이션 위험이 낮습니다. 15 더욱이, 여러 개의 코일에 비해 일반적으로 1개의 플러그만 필요하며, 종종 더 많은 비용을 상쇄합니다.

시술 후 환자는 일반적으로 회복 과정에서 2-3시간 동안 유지되고 같은 날 퇴원합니다. 첫 번째 세션에서 치료되지 않은 추가 PAVM의 존재는 초기 절차 완료 후 몇 주 또는 몇 달에 걸쳐 추가 개입을 보증할 수 있습니다.

환자의 약 10 %에서 발생하는 가장 흔한 절차 후 합병증은 수유 동맥 및 낭 및 / 또는 폐 경색의 혈전증으로 인한 자기 제한적 흉막 흉통입니다. 21 흉막염의 비율은 종종 8mm보다 큰 수유 혈관을 가진 환자에서 더 높습니다. 혈전, 공기 또는 색전증의 전신 동맥 색전술과 관련된 시술 후 합병증은 2.3 % 미만의 경우에서 발생하며 TIA, 협심증 또는 서맥으로 나타날 수 있습니다. 22

치료 후속 조치와 관련하여 환자는 일반적으로 HHT 센터를 통해 종단으로 추적됩니다. 수술 직후 기간에는 맥박 산소 측정법 및 임상 관찰을 통해 예상되는 생리적 및 증상 변화가 평가됩니다. 23 대부분의 환자에서 색전요법 후 보고된 즉각적인 임상 및 방사선학적 결과에는 방사선 영상에서 병변을 가로지르는 흐름 감소, 산소 공급 및 호흡곤란과 같은 증상의 개선이 포함됩니다. 장기적인 이점에는 허혈성 뇌졸중 및 뇌농양 형성 위험 감소가 포함됩니다. 15,24

추적 관찰을 위한 최적의 요법은 현재 알려져 있지 않으며, 더 빈번한 후속 조치가 방사선 노출에 대한 우려를 제기하기 때문입니다. 환자는 처음에 클리닉에서 3-12개월 동안 진료를 받아 증상 및 산소 공급을 포함한 임상 개선을 모니터링하고 1-2mm 얇은 슬라이스 형식의 다중 검출기 대비 강화 흉부 CT를 통해 코일 및 공급 혈관의 상태를 평가합니다. 치료 성공과 일치하는 영상 결과는 배액 정맥 직경의 감소, 주머니 크기의 최소 70% 감소 및 대비 향상 부족입니다. 비조영 CT 영상은 환자의 증상이 변하고 추가 감시가 필요하지 않는 한 최초 방문 후 3-5년마다 획득됩니다. 23

재개통술은 사례의 10-25%에서 발생하는 것으로 추정되며, 소아 환자에서 비율이 더 높은 것으로 알려져 있으며, 시술 전 측정과 비교할 때 크기가 일관된 정맥을 배액하고 영상의 코일과 관련된 변하지 않는 연조직 질량의 발견에 의해 입증됩니다. 2,6,14-15,25-28 색전술된 병변의 재개통을 통한 재관류의 위험은 혈관 구조, 코일 대 낭 거리, 코일 수 및 공급 동맥 직경에 따라 달라집니다. 1,21,27-28 Kawai et al.의 연구에 따르면 시간 분해 MRI는 잔류 흐름을 평가할 때 비강화 CT보다 더 민감하고 특이하며 현재의 영상 방법보다 추적 관찰 중 재관류에 대한 더 정확한 진단을 제공할 수 있습니다. 29

폐 혈관 조영술을 통한 추가 평가는 재개통 또는 새로운 병변의 발병의 징후 일 수 있으므로 임상 적 특징과 방사선 촬영 소견이 악화되는 환자에게 권장됩니다. 15,28

색전술 요법을 받는 대다수의 환자에서 영구 폐색 비율이 보고되었지만, 개통률, 재개통 및 새로운 병변의 발병률 증가는 소아 인구 내에서 PAVM의 성공적인 치료에 장애물로 작용했습니다. 이로 인해 소아 환자의 HHT 진단 및 관리에 대한 지침 개발이 어려워졌으며 전문가 패널은 아동 선별 검사에 대한 증거가 부족한 것으로 간주되었습니다. 23 전반적으로 소아 환자는 성인, 특히 질병의 임상 증상이 없는 환자와 비교할 때 PAVM으로 인한 신경학적 합병증 비율이 훨씬 낮은 것으로 보고되었습니다. 2,12,25,30 병변은 사춘기 내내 성장하는 것으로 생각되고 이 기간 동안 2차 수유 동맥의 발달로 인한 재관류 속도가 더 높을 수 있으므로 아동기의 1차 성장 기간이 끝날 때까지 PAVM의 선별 및 치료를 연기하라는 권장 사항이 있습니다. 2 그러나 이 접근법은 더 적은 재발성 혈관조영술 및 중재의 사용을 허용할 수 있지만, 전반적으로 무증상 및 증상이 있는 HHT 소아 환자에서 지연된 개입의 출혈 및 신경학적 결과를 평가하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다. 2

앰플래처 혈관 플러그(세인트 주드 메디컬, 세인트 폴, 미네소타)

저자는 연구, 저자 및/또는 출판과 관련하여 잠재적인 이해 상충이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자와 가족은 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

의학 교육에 기여한 환자에게 감사드립니다. 촬영 과정에서 예의 바르고 전문성을 발휘해 주신 Yale New Haven Health의 교수진과 직원들에게 감사드립니다.


Citations

  1. Pollak JS, White RI Jr. 원위 단면 폐색은 폐 동정맥 기형 치료의 '핵심'입니다. J 바스크 인터브 라디올. 2012;23(12):1578-1580. 도이 : 10.1016 / j.jvir.2012.10.007.
  2. Balch H, Crawford H, McDonald J, O'Hara R, Whitehead K. 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증이있는 어린이의 폐 동정맥 기형에서 색전 요법의 장기 치료 결과. 앤 바스크 메드 레스. 2017;4(4):1064. https://www.jscimedcentral.com/VascularMedicine/vascularmedicine-4-1064.pdf.
  3. 쿠르시드 I, 다우니 GH. 폐 동정맥 기형. 대학원 의대 J. 2002;78(918):191-197. 도이 : 10.1136 / PMJ.78.918.191.
  4. Vettukattil JJ. 폐 동정맥 기형의 병인 : 간폐 상호 작용의 역할. 심장. 2002;88(6):561-563. 도이 : 10.1136 / 하트 .88.6.561.
  5. Hosman AE, de Gussem EM, Balemans WAF, et al. 폐 동정맥 기형에 대한 어린이 선별 검사 : 18 년의 경험 평가. 페디아트르 풀모놀. 2017;52(9):1206-1211. 도이 : 10.1002 / PPUL.23704.
  6. Meek ME, Meek JC, Beheshti MV. 폐 동정맥 기형의 관리. 세민 인터벤트 라디올. 2011;28(1):24-31. 도이 : 10.1055 / S-0031-1273937.
  7. Engelke C, Schaefer-Prokop C, Schirg E, Freihorst J, Grubnic S, Prokop M. 말초 폐 혈관 장애의 고해상도 ct 및 ct 혈관 조영술. 방사선 사진. 2002;22(4):739-764. doi:10.1148/radiographics.22.4.g02jl01739.
  8. Jaskolka J, Wu L, Chan RP, Faughnan ME. 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증의 영상. AJR Am J 뢴트제놀. 2004;183(2):307-314. 도이 : 10.2214 / AJR.183.2.1830307.
  9. Gossage JR, Kanj G. 폐 동정맥 기형 : 최첨단 검토. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(2):643-661. 도이 : 10.1164 / AJRCCM.158.2.9711041.
  10. Guttmacher AE, Marchuk DA, White RI Jr. 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증. N Engl J Med. 1995;333(14):918-924. doi:10.1056/NEJM199510053331407.
  11. Haitjema T, Disch F, Overtoom TTC, Westermann CJJ, Lammers JWJ. 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증 환자의 가족 구성원을 선별합니다. Am J Med. 1995;99(5):519-524. doi : 10.1016 / S0002-9343 (99) 80229-0.
  12. Shovlin CL, Letarte M. 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증 및 폐 동정맥 기형 : 임상 관리 및 병원성 메커니즘 검토의 문제. 흉부. 1999;54(8):714-729. 도이 : 10.1136 / THX.54.8.714.
  13. 피에루치 P, 머피 J, 헨더슨 KJ, 천다, 화이트 RI 주니어 미만성 폐 동정맥 기형 환자의 새로운 정의와 자연사 : 27 년의 경험. 가슴. 2008;133(3):653-661. 도이:10.1378/가슴.07-1949.
  14. Faughnan ME, Lui YW, Wirth JA, et al. 미만성 폐 동정맥 기형 : 특성 및 예후. 가슴. 2000;117(1):31-38. 도이 : 10.1378 / 가슴 .117.1.31.
  15. 트레로톨라 SO, 파이리츠 RE. PAVM 색전술 : 업데이트. AJR Am J 뢴트제놀. 2010;195(4):837-845. 도이 : 10.2214 / AJR.10.5230.
  16. Ference BA, Shannon TM, White RI Jr, Zawin M, Burdge CM. 폐 동정맥 기형 및 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증으로 생명을 위협하는 폐출혈. 가슴. 1994;106(5):1387-1390. 도이 : 10.1378 / 가슴 .106.5.1387.
  17. 스완슨 KL, 프라카시 UBS, 스탠슨 AW. 폐 동정맥루 : 메이요 클리닉 경험, 1982-1997. 메이요 클린 프록. 1999;74(7):671-680. 도이 : 10.4065 / 74.7.671.
  18. Thabet A. 소아 폐 동정맥 기형 : 임상 증상 및 색전 요법 [논문]. 뉴 헤이븐 : 예일 대학교; 2004. https://elischolar.library.yale.edu/ymtdl/3243.
  19. Hsu CCT, Kwan GNC, Evans-Barns H, van Driel ML. 폐 동정맥 기형에 대한 색전술. 코크란 데이터베이스 시스템 개정판 2018;(1):CD008017. doi:1002/14651858.CD008017.
  20. White RI Jr, Lynch-Nyhan A, Terry P, et al. 폐 동정맥 기형 : 색전요법의 기술 및 장기적인 결과. 방사선과. 1988;169(3):663-669. doi:10.1148/방사선과.169.3.3186989.
  21. 나르신 KH, 라마스와미 R, 키니 결핵. 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증 환자에서 폐 동정맥 기형 관리. 세민 인터벤트 라디올. 2013;30(4):408-412. 도이 : 10.1055 / S-0033-1359736.
  22. 화이트 RI 주니어, 폴락 JS, 워스 JA. 폐 동정맥 기형 : 진단 및 경피적 색전 요법. J 바스크 인터브 라디올. 1996;7(6):787-804. 도이 : 10.1016 / S1051-0443 (96) 70851-5.
  23. Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G, et al. 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증의 진단 및 관리를위한 국제 지침. J 메드 제넷. 2011;48(2):73-87. 도이 : 10.1136 / JMG.2009.069013.
  24. Donaldson JW, Hall IP, Hubbard RB, Fogarty AW, McKeever TM. 폐 동정맥 기형에 대한 경피 색전술과 관련된 절차 주위 합병증 : 체계적인 검토 및 메타 분석. 제 10 회 HHT 과학 컨퍼런스, 혈액학 보고서 2013; (지원 1):34–35
  25. Faughnan ME, Thabet A, Mei-Zahav M, et al. 소아의 폐 동정맥 기형 : 경피적 색전 요법의 결과. J 페디아 트르. 2004;145(6):826-831. 도이 : 10.1016 / j.jpeds.2004.08.046.
  26. Lee DW, White RI Jr, Egglin TK, et al. 큰 폐 동정맥 기형의 엠 볼로 요법 : 장기적인 결과. 앤 흉부 서지. 1997;64(4):930-940. 도이 : 10.1016 / S0003-4975 (97) 00815-1.
  27. 우드워드 CS, 파이리츠 RE, 치탐스 JL, 트레로톨라 SO. 치료 된 폐 동정맥 기형 : 지속성 패턴 및 관련 재 치료 성공. 방사선과. 2013;269(3):919-926. 도이 : 10.1148 / 라디오 .13122153.
  28. Pollak JS, Saluja S, Thabet A, Henderson KJ, Denbow N, White RI Jr. 폐 동정맥 기형의 색전 요법 후 임상 및 해부학 적 결과. J 바스크 인터브 라디올. 2006;17(1):35-45. doi:10.1097/01.RVI.0000191410.13974.B6.
  29. 카와이 T, 시모히라 M, 칸 H, 외. 백금 코일로 색전술로 치료한 폐동정맥 기형의 재개통을 감지하기 위한 시간 분해 MR 혈관 조영술의 타당성. J 바스크 인터브 라디올. 2014;25(9):1339-1347. 도이 : 10.1016 / j.jvir.2014.06.003.
  30. Giordano P, Lenato GM, Suppressa P, et al. 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증 : 어린이의 동정맥 기형. J 페디아 트르. 2013;163(1):179-186.e3. 도이 : 10.1016 / j.jpeds.2013.02.009.