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पल्मोनरी एवीएम एम्बोलिज़ेशन

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Jelena Ivanis1, Andrew Ding1, Dennis Barbon1, Fabian Laage-Gaupp, MD2, Jeffrey Pollak, MD2

1Frank H. Netter, MD School of Medicine at Quinnipiac University
2Yale University School of Medicine

सार

फुफ्फुसीय धमनीविस्फार विकृतियां (पीएवीएम) फुफ्फुसीय धमनियों और नसों के बीच दुर्लभ फिस्टुलस कनेक्शन हैं, जैसा कि हमारे मामले में, आमतौर पर वंशानुगत रक्तस्रावी टेलैंगिएक्टेसिया (एचएचटी) से जुड़ा होता है। एम्बोलोथेरेपी, पीएवीएम के लिए उपचार का मुख्य आधार, एक ऐसी प्रक्रिया है जिसमें फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत एक विकृति की फीडिंग धमनियों को एंडोवास्कुलर रूप से बंद कर दिया जाता है। प्रभावी और अच्छी तरह से सहन करने वाली, एम्बोलोथेरेपी को उपचार के बाद दाएं से बाएं शंटिंग को कम करने और विरोधाभासी एम्बोलिज़ेशन और फेफड़ों के रक्तस्राव के जोखिम को कम करने और फुफ्फुसीय गैस विनिमय और फेफड़ों के कार्य में सुधार करने के लिए दिखाया गया है। PAVM और फीडिंग आर्टरी डायमीटर की उपस्थिति के लिए नैदानिक संदेह के अनुसार मरीजों को उपचार के लिए चुना जाता है। 2-3 मिमी से अधिक व्यास वाली धमनियों वाले PAVMs को रोके जाने की अनुशंसा की जाती है।

डायग्नोस्टिक कंट्रास्ट-एन्हांस्ड पल्मोनरी एंजियोग्राफी एक परक्यूटेनियस कैथेटर के माध्यम से कंट्रास्ट के इंजेक्शन के माध्यम से की जाती है ताकि एम्बोलिज़ेशन के लिए उपयुक्त PAVMs को चिह्नित किया जा सके और पुष्टि की जा सके। घावों का इलाज तब किया जाता है जब एम्बोलिक सामग्री के कैथेटर-निर्देशित प्लेसमेंट- हमारे मामले में संवहनी प्लग- खिला धमनी में, घाव के क्षेत्र में रक्त के प्रवाह को समाप्त करते हैं। हालांकि एक सत्र के दौरान कई पीएवीएम को एम्बोलाइज किया जा सकता है, एचएचटी के रोगियों में, जो बड़ी संख्या में पीएवीएम के साथ उपस्थित हो सकते हैं, उपचार अधिकतम कंट्रास्ट खुराक द्वारा सीमित है, और यदि पीएवीएम सुगंधित रहते हैं तो अतिरिक्त सत्र किए जा सकते हैं।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

फुफ्फुसीय धमनीविस्फार विकृतियां (पीएवीएम) फुफ्फुसीय धमनियों और नसों के बीच दुर्लभ फिस्टुलस कनेक्शन हैं, जैसा कि हमारे मामले में, आमतौर पर जन्मजात होते हैं और वंशानुगत रक्तस्रावी टेलैंगिएक्टेसिया (एचएचटी) से जुड़े होते हैं। 1 एक्वायर्ड PAVMs लीवर की बीमारी या प्रणालीगत बीमारी के बाद या जटिल सियानोटिक जन्मजात हृदय रोग के बाद हो सकते हैं। घावों की प्रगति हो सकती है, माना जाता है कि महत्वपूर्ण वृद्धि बचपन और प्रारंभिक वयस्कता के साथ-साथ गर्भावस्था के दौरान होती है, जिससे हेमोडायनामिक परिवर्तन और इंट्रापल्मोनरी शंटिंग होती है। 2 चिकित्सकीय रूप से, यह हाइपोक्सिमिया के रूप में प्रकट हो सकता है, जिससे सायनोसिस, क्लबिंग, पॉलीसिथेमिया और बिगड़ा हुआ व्यायाम सहनशीलता हो सकती है। स्ट्रोक और सेरेब्रल फोड़े के साथ पल्मोनरी हेमोरेज और विरोधाभासी प्रणालीगत एम्बोलिज़ेशन भी इलाज न किए गए घावों के साथ हो सकता है। 3,4

रोगी का केंद्रित इतिहास

इस मामले में रोगी एक 14 वर्षीय महिला थी जिसे कभी-कभी नाक से खून बह रहा था और एचएचटी के पिछले चिकित्सा इतिहास (नैदानिक रूप से निदान और अनुवांशिक परीक्षण के साथ पुष्टि की गई)। रोगी की जैविक मां में एचएचटी के लिए प्रासंगिक पारिवारिक इतिहास भी था। एक स्क्रीनिंग चेस्ट सीटी में कई पीएवीएम पाए गए, जिनमें से 2 चिकित्सीय एम्बोलिज़ेशन के मानदंडों को पूरा करते थे। दाहिने ऊपरी लोब में 2.5 मिमी फीडिंग धमनी के साथ एक घाव का पता चला था और बाएं निचले लोब में 2 मिमी फीडिंग धमनी के साथ अन्य PAVM की कल्पना की गई थी।

शारीरिक परीक्षा

लक्षणों की अनुपस्थिति PAVM के निदान को रोकती नहीं है, क्योंकि केस सीरीज़ ने बताया है कि PAVMs वाले 13-55% वयस्क और बाल रोगी नैदानिक रूप से स्पर्शोन्मुख हैं। दाएं से बाएं शंटिंग से हाइपोक्सिमिया के कारण परिश्रम पर सांस की तकलीफ, सबसे आम पेश करने वाला लक्षण है। 3 एपिस्टेक्सिस, सिरदर्द, हेमोप्टाइसिस, धड़कन, सीने में दर्द और खांसी भी अक्सर रिपोर्ट की जाती है, और पीएवीएम को हमेशा स्ट्रोक या मस्तिष्क के फोड़े के इतिहास वाले रोगी में संदिग्ध होना चाहिए। लक्षणों की प्रस्तुति अक्सर त्रिक आकार से संबंधित होती है। छाती रेडियोग्राफी पर 2 सेमी से कम व्यास के घाव आमतौर पर स्पर्शोन्मुख होते हैं। 3,5

संवहनी विकृतियों से उत्पन्न असामान्य शारीरिक निष्कर्ष PAVMs के 75% रोगियों में मौजूद होने की सूचना दी गई है और इसमें आमतौर पर शामिल हैं: सायनोसिस, क्लबिंग, और फुफ्फुसीय संवहनी बड़बड़ाहट या उस क्षेत्र में जहां PAVM स्थित है। प्रेरणा के माध्यम से बड़बड़ाहट की तीव्रता को बढ़ाया जा सकता है और जब पीएवीएम एक निर्भर स्थिति में होता है, तो फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह में वृद्धि के कारण। समाप्ति और वलसाल्वा युद्धाभ्यास बड़बड़ाहट की तीव्रता को कम करता है। 5 म्यूकोसल सतहों, ट्रंक और उंगलियों का टेलैंगिएक्टेसियास के लिए निरीक्षण किया जाना चाहिए क्योंकि पीएवीएम वाले एचएचटी रोगियों में से लगभग 66% म्यूकोक्यूटेनियस घावों के साथ भी उपस्थित होंगे। 3,6 पल्स ऑक्सीमेट्री रीडिंग व्यायाम के बाद कमरे की हवा में और शंटिंग के कारण आराम से ऑक्सीजन संतृप्ति में कमी दिखा सकती है। 6 रक्त गैसें हाइपोक्सिमिया का प्रमाण भी दे सकती हैं।

इमेजिंग

PAVMs के लिए स्क्रीनिंग करते समय CT में 95% से अधिक की संवेदनशीलता होती है। कंट्रास्ट-एन्हांस्ड पल्मोनरी एंजियोग्राफी के बाद से सीटी पर असामान्य निष्कर्षों के साथ उपस्थित कई रोगियों को नियमित रूप से संदिग्ध घावों के नैदानिक मूल्यांकन के लिए उपयोग नहीं किया जाता है जब तक कि वे एम्बोलोथेरेपी के लिए उपयुक्त न हों। क्लासिक डायग्नोस्टिक सीटी निष्कर्षों में एक गोल या अंडाकार नोड्यूल (<3 सेमी) या द्रव्यमान (> 3 सेमी) एक समान घनत्व शामिल होता है जो थैली का प्रतिनिधित्व करता है, आमतौर पर 0.5-5 सेमी व्यास और कभी-कभी 10 सेमी से अधिक व्यास, दृश्यमान खिला और जल निकासी जहाजों के साथ। . कंट्रास्ट-एन्हांस्ड पल्मोनरी धमनी एंजियोग्राफी, एम्बोलोथेरेपी या निश्चित निदान के लिए पहले से पहचाने गए PAVM की शारीरिक रचना को परिभाषित करने के लिए स्वर्ण मानक है। 0.5 सेमी से अधिक की थैली के लिए, निष्कर्षों में आम तौर पर एक खिला धमनी के साथ विपरीत-वृद्धि के क्षेत्र शामिल होते हैं जो असामान्य धमनी-शिरा संचार और बाद में फुफ्फुसीय शिरा द्वारा जल निकासी की ओर ले जाते हैं। जटिल विकृतियों की प्रस्तुत त्रि-आयामी छवियां ट्रांसएर्टियल एम्बोलिज़ेशन के लिए योजना बनाने की सुविधा प्रदान करती हैं और विशेष रूप से एक से अधिक खिला पोत वाले घावों में सहायक होती हैं। 7,8

प्राकृतिक इतिहास

PAVMs का प्राकृतिक इतिहास और अनुपचारित घावों से जुड़ी रुग्णता और मृत्यु दर के सही अनुमानों को खराब तरीके से समझा जाता है, क्योंकि डेटा में मुख्य रूप से पूर्वव्यापी केस श्रृंखला होती है। एचएचटी की स्थापना में, रुग्णता और मृत्यु दर को विनाशकारी न्यूरोलॉजिकल सीक्वेल, स्ट्रोक और मस्तिष्क फोड़ा के लिए जिम्मेदार ठहराया जाता है, जो थ्रोम्बोटिक या सेप्टिक मूल के विरोधाभासी एम्बोली से होता है। हाइपोक्सिमिक श्वसन विफलता और जीवन के लिए खतरा हेमोप्टाइसिस और हेमोथोरैक्स भी हो सकता है। 9-12

जब अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो गर्भावस्था के दौरान जटिलता दर 50% तक पहुंचने और इस मूल्य से अधिक होने की सूचना दी गई है। 13 डिफ्यूज़ फॉर्म अधिक जटिलताओं से जुड़े होते हैं, न्यूरोलॉजिकल रुग्णता के साथ अनुपचारित घावों में 70% तक पहुंच जाता है। 14 परिणामस्वरूप, वर्तमान अनुशंसाओं में एचएचटी परिवारों में नियमित अंतराल पर स्क्रीनिंग शामिल है। इसने प्रोटोकॉल के बारे में सवालों को जन्म दिया है क्योंकि वे बच्चों से संबंधित हैं, क्योंकि आयनकारी विकिरण के लिए आजीवन जोखिम को कम करने की आवश्यकता को PAVM से जुड़े जोखिमों की पहचान करने और उन्हें कम करने की आवश्यकता के साथ संतुलित किया जाना चाहिए। 15,16

उपचार के विकल्प

PAVM से न्यूरोलॉजिकल और अन्य जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए, एम्बोलोथेरेपी वर्तमान में अधिकांश रोगियों में पसंदीदा उपचार है। वैकल्पिक उपचारों में सर्जिकल छांटना और फेफड़े का प्रत्यारोपण शामिल हैं। उन रोगियों के लिए छांटने की संभावना मौजूद है जिन्होंने एम्बोलिज़ेशन के असफल प्रयासों के साथ-साथ एम्बोलोथेरेपी तक पहुंच के बिना एक सुविधा में जीवन-धमकी देने वाले तीव्र रक्तस्राव वाले रोगियों को दोहराया है। पीएवीएम के स्थान और सीमा के आधार पर, पीएवीएम के सर्जिकल उपचार में वीडियो-सहायता प्राप्त थोरैकोस्कोपिक सर्जरी या ओपन थोरैकोटॉमी के माध्यम से संवहनी बंधाव, स्थानीय छांटना, लोबेक्टोमी और न्यूमोनेक्टॉमी शामिल हैं, सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए रुग्णता और मृत्यु दर वक्ष सर्जरी के अन्य रूपों की तुलना में है। . फेफड़े का प्रत्यारोपण दुर्दम्य, अक्सर द्विपक्षीय और फैलने वाली बीमारी वाले रोगियों के लिए आरक्षित है, और जो जटिलताओं से मरने के जोखिम में हैं।9,17

उपचार के लिए तर्क

हालांकि बच्चों और किशोरों में पीएवीएम की जांच और प्रबंधन के लिए इष्टतम दिशानिर्देश विवादास्पद बने हुए हैं, एंडोवास्कुलर एम्बोलिज़ेशन बाल चिकित्सा पीएवीएम के इलाज के लिए एक व्यवहार्य और सुरक्षित तरीका है। 2004 में फौगनन एट अल द्वारा पीएवीएम के लिए एम्बोलिज़ेशन के दौर से गुजर रहे बाल रोगियों की पहली बड़ी केस सीरीज़। ने प्रदर्शित किया कि बच्चों और युवा वयस्कों में एम्बोलोथेरेपी सुरक्षित थी और यह कि जटिलता दर वयस्क रोगियों के समान थी। 14 पुनर्संयोजन दर 7 वर्षों में 15% होने का उल्लेख किया गया था। 14 हालांकि एम्बोलिज़ेशन थेरेपी के दौर से गुजर रहे बाल रोगियों में रीपरफ्यूजन की दर अपेक्षाकृत अधिक रहती है, सर्जिकल हस्तक्षेप की तुलना में, एम्बोलिज़ेशन थेरेपी के पैरेन्काइमा-बख्शते लाभ के साथ-साथ कम रुग्णता और कम अस्पताल में रहने से यह पसंद का उपचार बन जाता है। 2,14,18

विशेष ध्यान

वर्तमान में, एम्बोलिज़ेशन थेरेपी PAVMs का पसंदीदा उपचार है और गंभीर फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप, गुर्दे की विफलता और प्रारंभिक गर्भावस्था जैसे मतभेदों की अनुपस्थिति में किया जाता है। 19

विचार-विमर्श

परिचय

1988 में, व्हाइट एट अल। प्रलेखित तकनीकों और पीएवीएम वाले रोगियों में एम्बोलोथेरेपी के दीर्घकालिक परिणाम, जिनमें से अधिकांश में एचएचटी अंतर्निहित था, और भयावह न्यूरोलॉजिकल सीक्वेल के उच्च जोखिम के कारण इन परिवारों में स्क्रीनिंग की आवश्यकता पर जोर दिया। 20 निम्नलिखित 3 दशकों के दौरान, हालांकि उपकरण और इमेजिंग में विकास ने पारंपरिक परिणामों में सुधार किया है और एक सत्र के दौरान कई और द्विपक्षीय PAVMs के एम्बोलिज़ेशन की अनुमति दी है, उपचार के मार्गदर्शक सिद्धांत काफी हद तक स्थिर रहे हैं। 1,15 खिला धमनी का समावेश घाव में प्रवाह को समाप्त करने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जिससे घनास्त्रता और थैली को वापस लेने की अनुमति मिलती है। 15

प्रक्रिया अवलोकन

प्रक्रिया का पहला घटक नैदानिक है। कंट्रास्ट-एन्हांस्ड पल्मोनरी एंजियोग्राफी का उपयोग PAVMs की उपस्थिति की पुष्टि और विशेषता के लिए किया जाता है, जिसमें घाव भी शामिल हैं जो पिछले सीटी इमेजिंग पर छूट गए थे, जो एम्बोलिज़ेशन के लिए उपयुक्त हैं। घावों का विज़ुअलाइज़ेशन ट्रांसफ़ेमोरल या ट्रांसजुगुलर नसों के माध्यम से एक पर्क्यूटेनियस कैथेटर के सम्मिलन और दाएं और बाएं मुख्य फुफ्फुसीय धमनियों में कंट्रास्ट के इंजेक्शन के माध्यम से प्राप्त किया जाता है। 15

प्रक्रिया का दूसरा घटक, प्रति रोगी अधिकतम विपरीत खुराक द्वारा सीमित, चिकित्सीय एम्बोलिज़ेशन है। हेपरिन आमतौर पर प्रक्रिया के दौरान कैथेटर पर थ्रोम्बस के गठन के जोखिम को कम करने के लिए प्रदान किया जाता है जिसके परिणामस्वरूप विरोधाभासी एम्बोली हो सकता है, जिसका अनुमान 1% से कम है। 15 परिसंचरण में हवा के प्रवेश के माध्यम से विरोधाभासी एम्बोली गठन के जोखिम को और कम करने के लिए, यह अनुशंसा की जाती है कि सभी IV लाइनों पर एयर फिल्टर लागू किए जाएं और वायर और कैथेटर एक्सचेंज खारे विसर्जन के तहत किए जाएं। 21

एम्बोलिज़ेशन की प्रक्रिया चयनात्मक विपरीत इंजेक्शन के माध्यम से फेफड़े के पैरेन्काइमा के भीतर घावों के स्थानीयकरण के साथ शुरू होती है। कंट्रास्ट का उपयोग एम्बोलिक सामग्री, आमतौर पर अलौह कॉइल या संवहनी प्लग की नियुक्ति को मार्गदर्शन करने के लिए किया जाता है, जब तक कि कनेक्शन में प्रवाह बंद नहीं हो जाता है, तब तक विकृति की खिला धमनी में। कॉइल का उपयोग करते समय, प्रारंभिक एक खिला धमनी से 20-30% चौड़ा होना चाहिए। 22 संवहनी प्लग, हालांकि अधिक महंगे और समय लेने वाले, क्योंकि वे प्रवाह को रोकने में अधिक समय लेते हैं, थैली के पास सटीक तैनाती की अनुमति देते हैं और डिवाइस के प्रवास का जोखिम कम होता है। 15 इसके अलावा, कई कॉइल की तुलना में आमतौर पर केवल 1 प्लग की आवश्यकता होती है, जो अक्सर उनके अधिक खर्च की भरपाई करता है।

प्रक्रिया के बाद, रोगियों को आमतौर पर ठीक होने में 2-3 घंटे के लिए रखा जाता है और उसी दिन छुट्टी दे दी जाती है। पहले सत्र में इलाज न किए गए अतिरिक्त पीएवीएम की उपस्थिति प्रारंभिक प्रक्रिया के पूरा होने के बाद के हफ्तों या महीनों में अतिरिक्त हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है।

जटिलताओं और अनुवर्ती

लगभग 10% रोगियों में होने वाली सबसे आम पश्चात की जटिलता, खिला धमनी और थैली और / या फुफ्फुसीय रोधगलन के घनास्त्रता से स्व-सीमित फुफ्फुसीय छाती का दर्द है। 21 फुफ्फुस की दर अक्सर 8 मिमी से अधिक मापने वाले जहाजों वाले रोगियों में अधिक होती है। क्लॉट, वायु, या एम्बोलिक डिवाइस के प्रणालीगत धमनी एम्बोलिज़ेशन से संबंधित पोस्टप्रोसेड्यूरल जटिलताएं 2.3% से कम मामलों में होती हैं और टीआईए, एनजाइना या ब्रैडीकार्डिया के रूप में प्रकट हो सकती हैं। 22

उपचार अनुवर्ती के संबंध में, रोगियों का लंबे समय तक पालन किया जाता है, आमतौर पर उनके एचएचटी केंद्र के माध्यम से। तत्काल पश्चात की अवधि में, पल्स ऑक्सीमेट्री और नैदानिक अवलोकन के उपयोग के माध्यम से अपेक्षित शारीरिक और रोगसूचक परिवर्तनों का मूल्यांकन किया जाता है। 23 अधिकांश रोगियों में, एम्बोलोथेरेपी के बाद तत्काल नैदानिक और रेडियोग्राफिक परिणामों की रिपोर्ट में रेडियोग्राफिक इमेजिंग पर घाव में कम प्रवाह और ऑक्सीजन में सुधार और डिस्पेनिया जैसे लक्षण शामिल हैं। दीर्घकालिक लाभों में इस्केमिक स्ट्रोक और सेरेब्रल फोड़ा गठन का जोखिम कम होना शामिल है। 15,24

अनुवर्ती के लिए इष्टतम आहार वर्तमान में अज्ञात है, क्योंकि अधिक लगातार अनुवर्ती विकिरण जोखिम के लिए चिंताएं बढ़ाते हैं। क्लिनिक में लक्षणों और ऑक्सीजन सहित नैदानिक सुधार की निगरानी के लिए मरीजों को शुरू में 3-12 महीनों में देखा जाता है, और 1-2 मिमी पतले स्लाइस स्वरूपण के साथ मल्टी-डिटेक्टर कंट्रास्ट-एन्हांस्ड चेस्ट सीटी के माध्यम से कॉइल और फीडिंग वाहिकाओं की स्थिति का मूल्यांकन किया जाता है। उपचार की सफलता के अनुरूप इमेजिंग निष्कर्ष हैं, ड्रेनिंग नस के व्यास में कमी, थैली के आकार में न्यूनतम 70% की कमी, और कंट्रास्ट वृद्धि की कमी। गैर-विपरीत सीटी-इमेजिंग तब प्रारंभिक यात्रा के बाद हर 3-5 साल में प्राप्त की जाती है, जब तक कि रोगी के लक्षण नहीं बदलते हैं और अतिरिक्त निगरानी की आवश्यकता होती है। 23

10-25% मामलों में पुनरावर्तन होने का अनुमान लगाया गया है, जिसमें बाल रोगियों में दर अधिक होने का अनुमान है, और पूर्व-प्रक्रिया माप और इमेजिंग पर कॉइल से जुड़े अपरिवर्तनीय नरम ऊतक द्रव्यमान की तुलना में आकार में लगातार नसों के जल निकासी के निष्कर्षों से इसका सबूत है। . 2,6,14-15,25-28 एम्बोलाइज़्ड घाव के पुनर्संयोजन के माध्यम से पुनर्संयोजन का जोखिम एंजियोआर्किटेक्चर, कॉइल-टू-सैक दूरी, कॉइल नंबर और फीडिंग आर्टरी व्यास पर निर्भर है। 1,21,27-28 कवाई एट अल द्वारा एक अध्ययन। ने बताया कि अवशिष्ट प्रवाह का आकलन करते समय समय-समाधानित एमआरआई असंवर्धित सीटी की तुलना में अधिक संवेदनशील और विशिष्ट है और इमेजिंग के मौजूदा तरीकों की तुलना में अनुवर्ती के दौरान पुनर्संयोजन का अधिक सटीक निदान प्रदान कर सकता है। 29

फुफ्फुसीय एंजियोग्राफी के माध्यम से आगे के मूल्यांकन की सिफारिश उन रोगियों के लिए की जाती है जो बिगड़ती नैदानिक विशेषताओं और रेडियोग्राफिक निष्कर्षों के साथ उपस्थित होते हैं, क्योंकि ये पुनर्संयोजन या नए घावों के विकास के संकेत हो सकते हैं। 15,28

बच्चों में परिणाम

यद्यपि एम्बोलिज़ेशन थेरेपी के दौर से गुजर रहे अधिकांश रोगियों में स्थायी रोड़ा की दर की सूचना दी गई है, लेकिन बाल चिकित्सा आबादी के भीतर पीएवीएम के सफल उपचार में नए घावों के विकास, पेटेंट की बढ़ी हुई दरों और विकास ने बाधाओं के रूप में काम किया है। इसने बाल रोगियों में एचएचटी के निदान और प्रबंधन के लिए दिशा-निर्देशों का विकास मुश्किल बना दिया है और विशेषज्ञ पैनल द्वारा बच्चों की जांच के लिए सबूतों की कमी मानी गई है। 23 कुल मिलाकर, बाल रोगियों में वयस्कों की तुलना में पीएवीएम से न्यूरोलॉजिकल जटिलताओं की दर बहुत कम होने की सूचना मिली है, विशेष रूप से रोग के नैदानिक अभिव्यक्तियों के बिना। 2,12,25,30 जैसा कि माना जाता है कि घाव पूरे यौवन के दौरान बढ़ते हैं और इस समय के दौरान माध्यमिक खिला धमनियों के विकास के कारण पुनर्संयोजन की दर अधिक हो सकती है, प्राथमिक अवधि के बाद तक पीएवीएम की जांच और उपचार में देरी के लिए सिफारिशें मौजूद हैं। बचपन में वृद्धि। 2 हालांकि, हालांकि यह दृष्टिकोण कम आवर्तक एंजियोग्राम और हस्तक्षेपों के उपयोग की अनुमति दे सकता है, कुल मिलाकर, स्पर्शोन्मुख और रोगसूचक एचएचटी बाल रोगियों में विलंबित हस्तक्षेप के रक्तस्रावी और न्यूरोलॉजिकल परिणामों का मूल्यांकन करने के लिए अधिक शोध की आवश्यकता है। 2

उपकरण

एम्प्लात्जर वैस्कुलर प्लग (सेंट जूड मेडिकल, सेंट पॉल, एमएन)

खुलासे

लेखकों के पास अनुसंधान, लेखकत्व, और/या प्रकाशन के संबंध में हितों का कोई संभावित टकराव नहीं है।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में उल्लिखित रोगी और परिवार ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वे जानते हैं कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

विशेष आभार

हम अपने रोगी को चिकित्सा शिक्षा में उसके योगदान के लिए धन्यवाद देना चाहते हैं। हम येल न्यू हेवन हेल्थ के संकाय और कर्मचारियों को फिल्मांकन प्रक्रिया के दौरान उनके शिष्टाचार और विशेषज्ञता के लिए धन्यवाद देना चाहते हैं।


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Article ID249
Production ID0249
VolumeN/A
Issue249
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/249