CAPÍTULO 1
Entonces, mi nombre es Jeffrey Pollak, y soy el director de nuestro Centro de Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria aquí en Yale, que fue fundado por mi predecesor, el Dr. Robert White, como el primero a nivel internacional. Uh, y como tal, vemos muchos pacientes y sus familias con esta condición.
Las personas con esta afección tienen una alta incidencia de algo llamado malformación arteriovenosa pulmonar, que es una conexión anormal entre las arterias y las venas de los pulmones. Um, esta, uh, esta condición puede predisponer a las personas a ciertas complicaciones. Uh, y lo más preocupante es la falta de actividad de filtrado de los pulmones. Entonces, cuando, eh, si las personas desarrollan pequeños coágulos, pueden migrar a las arterias pulmonares y normalmente quedar atrapados por el nivel precapilar normal en los pulmones normales. Pero si alguien tiene una conexión anormalmente grande entre una arteria y una vena en los pulmones, una partícula o un pequeño coágulo puede migrar y ahora alojarse en una arteria sistémica, habiendo llegado a la izquierda, a las venas pulmonares, ahora vienen al lado izquierdo del corazón y son bombeados por el corazón hacia la circulación arterial sistémica. Y lo que es más preocupante, puede alojarse en un vaso cerebral, donde podría detener el flujo y provocar un accidente cerebrovascular isquémico. Por supuesto, también están predispuestos a que las bacterias los atraviesen, y eso puede causar la formación de abscesos. Uh, y si son lo suficientemente numerosos o lo suficientemente grandes, pueden, uh, producir síntomas respiratorios, porque estás permitiendo que la sangre con poco oxígeno migre a través de los pulmones sin siquiera ver la función del pulmón. Y eso puede causar dificultad para respirar y síntomas relacionados, aunque la mayoría de los pacientes tienden a tolerar bastante bien el nivel más bajo de oxígeno. El último problema que pueden sufrir estos pacientes es que estos vasos anormales pueden sangrar espontáneamente. Entonces, los pacientes pueden desarrollar una hemorragia con hemoptisis, o tos con sangre, o hemotórax, donde la sangre se acumula entre el pulmón y la pared torácica.
Um, entonces, el paciente que vamos a tratar hoy es una niña de 14 años que tenía antecedentes familiares, por parte de su madre, de esta afección, y ella misma también tiene esta afección, eh, en ambas pruebas clínicas. y pruebas genéticas. Muy bien, entonces hay 3 genes bien conocidos para HHT. 2 prevalecen, y luego hay un par de otros que están un poco menos descritos en este momento. Entonces, una vez que conocemos la variación genética de una familia, podemos evaluar a niños muy pequeños, bebés, para detectar esta afección. Y luego los seguiremos por los problemas potenciales de esta enfermedad, de este trastorno hereditario. Entonces, uno de los problemas que mencioné es la AVM pulmonar, eh, y, eh, a los 14 años más o menos, que es lo que tiene nuestra paciente hoy, esa es su edad, le haremos pruebas de detección de AVM pulmonar. A una edad más temprana, tenderemos a no evaluarlo, aparte de solo las saturaciones de oxígeno, que, a través de la oximetría de pulso en el consultorio de un pediatra, porque cualquiera que tenga uno lo suficientemente grande aparecerá de esa manera, pero los pequeños no lo harán. Sin embargo, sabemos que los pequeños en los niños pequeños no causan los problemas que causan en los adultos que mencioné antes. Solo los más grandes o más numerosos causarán esos problemas.
Este, por supuesto, es nuestro estándar aquí en este centro HHT, pero ese no es necesariamente el estándar en otros centros HHT en todo el mundo. No siempre hay consenso sobre la forma correcta exacta, pero esto nos ha permitido tener una experiencia bastante buena aquí. Muy bien, en realidad no hemos tenido problemas significativos al seguir este patrón de detección aquí. Um, ya que estoy hablando de la detección en la población HHT, evaluaremos en la infancia uno de los otros problemas que pueden tener, que es la malformación arteriovenosa del cerebro. Y el problema con esos, por supuesto, es que pueden sangrar. Y eso puede suceder a una edad más temprana, por lo que lo evaluaremos con una resonancia magnética del cerebro, incluso en la infancia.
Pero volviendo a nuestra paciente, ahora tiene 14 años y se sometió a una prueba de detección para este estudio, oh, discúlpeme, por AVM pulmonar. Y la forma en que lo detectamos es un ecocardiograma de contraste. Entonces, eso involucra un ultrasonido del corazón durante la inyección de solución salina agitada, donde se introduce una pequeña cantidad de aire, y eso se mezclará muy vigorosamente con la solución salina, y eso crea microburbujas, que aparecen en el ultrasonido. Y solo deberían aparecer en el lado derecho del corazón en una ecografía. No deberían aparecer en el lado izquierdo, um, en cantidades significativas. Hay una variación normal en la que pueden ocurrir, en la que pueden aparecer números pequeños hasta en un 20 o 30 % de la población "normal", entre comillas. Pero si es, eh, si vemos números significativos, sabemos que el paciente probablemente tiene MAV pulmonar, y luego seguimos eso - MAV pulmonar, nuevamente, siendo una malformación arteriovenosa pulmonar - luego seguiríamos eso con una tomografía computarizada de tórax para busque cualquiera de tamaño significativo.
Ahora, a los pequeños no los tratamos de la forma en que los vamos a tratar hoy. Simplemente los tratamos con antibióticos, antes de los procedimientos que pueden producir una bacteriemia, porque sabemos que no queremos que se escape una gran cantidad de bacterias que puedan alojarse en un vaso cerebral y causar un absceso cerebral. Por supuesto, eso será indefinidamente, por el resto de la vida del paciente. El procedimiento que más nos preocupa, en realidad, es el trabajo dental. Incluso la limpieza dental, porque eso tiene una propensión a producir una gran bacteriemia.
Pero los más grandes pueden dejar pasar material similar a un coágulo, correcto, um, y los coágulos pequeños que pueden desarrollarse en una vena de la pierna que son totalmente, eh, no significativos en otra población pueden ser bastante significativos en esta población si viajan a través de un MAV pulmonar. Y a medida que envejecemos, es más probable que sucedan. Y entonces, estos son lo que se puede llamar émbolos pulmonares asintomáticos en la población general, pero pueden no ser asintomáticos en esta población, porque pueden migrar a través de la MAV pulmonar.
Este paciente se sometió a una tomografía computarizada y tiene varias malformaciones arteriovenosas pulmonares diminutas, muy pequeñas, que no vale la pena entrar y tratar de la forma en que lo trataremos hoy. Pero ella tenía al menos 2 que vimos en la tomografía computarizada que son apenas de un tamaño que nos preocupa que puedan dejar que algo migre y pueda causar un accidente cerebrovascular isquémico (falta de flujo sanguíneo). Muy bien, entonces, uno de ellos está en el lóbulo superior derecho, y tenía una arteria de alimentación de unos 2,5 mm. Y el otro está en el lóbulo inferior izquierdo, y tenía una arteria de alimentación de poco más de 2 mm. El umbral para dejar que algo migre a través de la AVM pulmonar que pueda causar un accidente cerebrovascular isquémico está en el rango de 2 a 3 mm. Entonces, el tamaño más pequeño de los vasos anormales está en el rango de 2 a 3 mm. Y ese es alguien a quien nos gustaría entrar y bloquear la MAV pulmonar.
Por lo tanto, el procedimiento actual se denomina embolización de MAV pulmonar. Está precedido por el angiograma, un angiograma pulmonar, para identificar mejor las MAV en la angiografía. Y luego colocaríamos un catéter en la arteria que alimenta la MAV y lo bloquearíamos con algún tipo de agente mecánico. Entonces, los agentes mecánicos que están disponibles para nosotros consisten en espirales de embolización, y estos son hilos de alambre típicamente con hilos de poliéster a lo largo de los alambres. Y tienen forma de hélice cuando están en reposo, pero, ya sabes, se pueden colocar a través de un catéter delgado en un formato estirado, y luego se formarán en la hélice cuando se suelten en la punta del catéter. en el vaso objetivo. Otro agente que podemos usar es lo que se llama un tapón vascular Amplatzer. Y esta es una malla de Nitinol que se comprime a medida que se administra a través del catéter y luego, cuando se libera, se expande en una estructura en forma de huso. Hay 2 formas diferentes: una es más cilíndrica y la otra tiene la forma de 2 Hershey Kiss conectados entre sí. Muy bien, el tercer tipo de agente, que es más nuevo, se llama tapón microvascular. Y ese agente no tiene datos a largo plazo en este momento, pero también parece ser bastante eficaz. Y lo que es es una estructura delgada de metal Nitinol con una cubierta de plástico, realmente una cubierta de Gore-Tex, politetrafluoretileno, y actúa como una manga de viento. Entonces, cuando lo coloque en el recipiente, bloqueará el flujo a través de él.
Muy bien, y el propósito de esto, de nuevo, es bloquear la AVM pulmonar, evitar que algo migre a través de ella. Y también debería hacer que la PAVM, con el tiempo, se coagule y, por lo tanto, el riesgo, si fuera a crecer, de sangrado espontáneo también desaparece. Esto no va a tratar a todos los demás pequeños porque es muy probable que alguien con HHT tenga múltiples pequeños, y sabemos que tiene otros pequeños en su tomografía computarizada. Aquellos a los que vigilaremos y, sobre ella, requerirá vigilancia, en realidad, por el resto de su vida. Y los observaremos a lo largo del tiempo, y si se hacen más grandes, que tienen una tasa de crecimiento muy lenta, entonces los trataremos en el futuro, con este método. De lo contrario, solo reciben profilaxis antibiótica antes de procedimientos propensos a producir bacteriemia.
Una vez más, este paciente, sin embargo, es puramente a través de la detección. Ella es asintomática de su condición en este momento. Aparte de las hemorragias nasales ocasionales, que es otra cosa que los pacientes con HHT realmente tienen. Entonces, ese es el síntoma más común en HHT. El 90%, a los veinte años, tendrá hemorragias nasales.
Entonces, el nombre de este procedimiento es angiografía pulmonar y embolización de malformación arteriovenosa pulmonar. Uh, la indicación en esta paciente es que, en el examen, se encontró que tenía malformaciones arteriovenosas pulmonares lo suficientemente grandes como para tratarlas mediante embolización, embolización terapéutica.
Los pasos del procedimiento serán, eh, que haremos - La paciente, ya que es menor de edad y tiene 14 años, se realizará bajo anestesia. Normalmente no haríamos esto en un adulto bajo anestesia. Solo se podría hacer con una sedación moderada IV para relajar a las personas. Por lo general, haremos un abordaje de la vena femoral. Entonces, después de limpiar con líquido estéril, el área de la vena femoral, la derecha, generalmente entramos por la ingle derecha, perforaremos la vena allí. Introduciremos un catéter bajo fluoroscopia, que es visión de rayos X en tiempo real, eh, en el lado derecho del corazón y luego a través del lado derecho del corazón, y mediremos las presiones en el lado derecho del corazón, y a través del lado derecho del corazón hacia la arteria pulmonar pulmonar, también mediremos la presión allí, ya que los pacientes con la afección HHT pueden tener una mayor incidencia de lo que se denomina hipertensión pulmonar, presión anormalmente alta en el pulmón artería. Luego, inyectaremos contraste, contraste radiográfico o tinte de rayos X, en un pulmón, el pulmón izquierdo, generalmente, primero, para delinear dónde pueden estar las malformaciones arteriovenosas pulmonares considerables que debemos colocar nuestro catéter más adelante para bloquear. Luego moveremos nuestro catéter al otro pulmón, la arteria pulmonar derecha, e inyectaremos contraste o tinte de rayos X allí, para delinear cualquier AVM pulmonar en ese lado que sea lo suficientemente grande como para colocar posteriormente un catéter para bloquear eso.
Una vez que tengamos las imágenes angiográficas de nuestro mapa de ruta, cambiaremos ese tipo de catéter por el diferente tipo de catéter que usamos para seleccionar la arteria en la MAV pulmonar. Una vez que estamos en una ubicación adecuada, nos gusta estar muy cerca de donde se encuentra la conexión real de la arteria a la vena. Luego introduciremos algo a través del catéter para bloquear esa vía.
Entonces, una vez que hayamos bloqueado una de las malformaciones arteriovenosas del pulmón, inyectaremos contraste para asegurarnos de que esté bien ocluida. Luego moveremos nuestro catéter hacia donde se encuentran el otro u otros, y haremos lo mismo con estos. Al final, simplemente sacaremos el catéter, mantendremos la presión en la vena femoral, y luego el paciente tendrá que permanecer en cama durante varias horas.
Por supuesto, tomamos ciertas precauciones durante el procedimiento para evitar que se formen coágulos alrededor de nuestros catéteres que, por supuesto, podrían migrar a través de las malformaciones arteriovenosas pulmonares. Le daremos un poco de anticoagulación, anticoagulantes. No una dosis completa, sino una dosis moderada para tratar de prevenir eso. Y también lo haremos, mientras hacemos el procedimiento bajo esterilidad completa, también vamos a lo seguro al administrar un antibiótico.
El, uh procedimiento es un procedimiento ambulatorio. El paciente estará en reposo en cama durante aproximadamente 3 horas después, luego podrá levantarse, caminar e irse a casa.
CAPITULO 2
Muy bien, lo primero que vamos a hacer es perforar la vena femoral común derecha. Y podemos hacer eso bajo ultrasonido, y podemos usar la gran vena safena como punto de referencia en ultrasonido, evitando así la fluoroscopia en esta área, para confirmar dónde estamos de esa manera. Entonces, solo estoy usando ultrasonido para observar la vena femoral común, justo ahí. Y luego voy a pinchar bajo guía de ultrasonido.
Bueno. Por lo tanto, avanzaremos nuestro cable a través de ahora. Echaremos un vistazo rápido y parece que está en el IVC. Muy bien, en el lado derecho de la columna está la vena cava inferior, así que sabemos que el cable está en la ubicación correcta.
Muy bien, voy a hacer una pequeña incisión para que podamos colocar el catéter en su lugar más tarde. Bueno. Ahora, tenemos nuestros dilatadores para aumentar el tamaño de este sistema de acceso delgado a los catéteres un poco más grandes que usaremos para el procedimiento. Si pudieras guardar eso. Todos nuestros objetos punzocortantes se convierten en espuma en la mesa trasera, para que nadie se quede atascado. ¿Tenemos nuestra coleta sobre la mesa?
Así que, um... El antibiótico está dado, ¿correcto? Muy bien, en un momento te pediré que le des la heparina.
CAPÍTULO 3
Muy bien, entonces vamos a ir con nuestro catéter de cola de cerdo. Correcto, y pueden ver estos pequeños orificios laterales aquí que difundirán una inyección de alta presión, por lo que el catéter no azotará tanto adentro. Bueno. Debo presentar al Dr. Elias, quien es mi asistente. Uno de nuestros compañeros, terminando el final de esta semana.
Entonces, estamos enhebrando el catéter de 5 French sobre un alambre, dentro del vaso sanguíneo. Es algo interesante, um, si nos remontamos a los primeros días de la angiografía, era un gran problema descubrir cómo introducir un catéter en un vaso sanguíneo. Y luego hubo un invento histórico en los años 50, por un radiólogo sueco llamado Seldinger. Introduces una aguja, pasas un alambre a través de la aguja, sacas la aguja y colocas el catéter sobre el alambre. Pero antes de eso, durante décadas antes de eso, en realidad fue una lucha encontrar la mejor manera de introducir un catéter en un vaso sanguíneo.
Mira, están... por la forma en que están colocados, puedo ver su electrocardiograma. Porque cuando movemos nuestro catéter a través del corazón, podemos causar algunos, uh, latidos ectópicos. Y necesitamos saber eso. Entonces, necesitamos ajustar nuestro catéter si tenemos demasiados. Muy bien, entonces, sacaremos eso, pondremos nuestra presión aquí. Esto no es necesario que lo hagamos bajo el agua, porque es un agujero de varios lados. En realidad, no deberíamos dejar que el aire sea succionado. Entonces, cuando hacemos este procedimiento, tenemos que tener mucho cuidado de no dejar que se inyecte aire, porque eso podría convertirse en un émbolo paradójico, algo que migra a través del MAV pulmonar de la misma manera que podría hacerlo un pequeño coágulo.
Entonces, ahora estamos obteniendo presiones en la aurícula derecha. Y vamos a grabar eso. Y tenemos 11... 8, 9. Asegurémonos de que nuestro... Parece que estamos razonablemente posicionados con nuestro... con nuestro deucer. ¿Eres - no estamos bajo, lo que crees? Bien, creo que estamos bastante bien en cuanto a la posición de la aurícula derecha. Muy bien, entonces, 8/11/9, voy a tomar. 11/8/9.
Tienes la curva? Se ve bien. Entonces, usaremos el extremo posterior curvo del cable para endurecer el catéter y lo giraremos desde la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho, lo cual es un giro en ángulo recto. El catéter es un catéter recto, no lo haría por sí solo. Entonces, verá, esto puede inclinarlo hacia - desde la aurícula derecha hasta el ventrículo derecho. Es posible que necesitemos un poco más de curva. Oh, tal vez no. Así que ahora, debería estar en el ventrículo derecho, eh, y nuestra escala de ectopia... Estamos bien, no tenemos mucho. Parece que no hay mucha irritabilidad cardíaca.
Y ahora, vamos a obtener una presión del ventrículo derecho. Hay que tener cuidado con las burbujas de aire, ahí. Entonces, 23/6/11. Entonces, pueden ver los números rojos y pueden ver la forma de onda debajo de eso. 22/6/11, vamos a tomar. No. 23/6/11, lo tomaremos.
Ahora vamos a avanzar nuestro catéter en la arteria pulmonar. Estamos llegando al final de la tabla, por lo que debemos mover las cosas hacia arriba. Muy bien, ahora estamos en la arteria pulmonar, y el extremo distal del catéter está en realidad en la arteria pulmonar izquierda. Entonces, obtendremos otra presión aquí. Entonces, es del 21/13 al 22/13/17. 22/13/17. Bueno.
Bien, ahora vamos a hacer una inyección de prueba. Bueno.
CAPÍTULO 4
Muy bien, y luego vamos a conectarnos a nuestro inyector. Ese era el catéter en la arteria pulmonar izquierda. Vamos a conectarnos a nuestro inyector eléctrico, para poder inyectar rápidamente en el flujo rápido de la arteria pulmonar izquierda. Adelante, por favor. Atras porfavor. Toalla. Delantero. Muy bien, no tenemos burbujas, nos vemos bien.
Entonces, aproximadamente la mitad del gasto cardíaco irá a cada pulmón, ¿correcto? Así que tenemos que inyectar a una velocidad razonable para, eh, llenar los vasos con contraste, o tinte de rayos X, y visualizarlos bien, cualquiera de los vasos anormales.
¿Lo siento?
¿Quieres ir con la heparina?
Puedes dar eso ahora, 3000.
Y luego nos aseguraremos de que nuestro campo esté establecido, porque, ya sabes, sus pulmones se expandirán y no quiero que salgan del campo de visión en este momento. El tubo endotraqueal se ve bien, a la derecha, arriba de la carina. Gracias.
Está bien, creo que puedes, eh, si puedes esperar un momento más, ya sabes, ya puedes ver que necesitamos desmagnetizar un poco, así que levantaremos la mesa para hacerlo. Vale, puedes dejarla respirar mientras preparamos todo lo demás, vale.
Muy bien, entonces vamos a inyectar, um... Vamos, creo que seguiremos nuestro habitual, 4/12/18, haremos un aumento de 0,3. Está bien, espera. Muy bien, y Alyssa, adelante. Deténgase. Puedes, puedes respirarla.
Muy bien, revisaremos nuestras imágenes, las limpiaremos un poco. Bien, podemos ver que en el lóbulo inferior izquierdo hay una pequeña malformación arteriovenosa pulmonar. No es grande, pero definitivamente eso podría permitir que un pequeño coágulo lo atraviese, lo que podría causar un derrame cerebral. Y he visto que eso sucede en un par de personas de veinte años, así que realmente es así, puede ser bastante grave. Hay otra AVM pulmonar diminuta en el medio de la parte inferior. Eso es demasiado pequeño para bloquear. Eso, tal vez en 10 años crecerá y es posible que deba bloquearse, pero eso es demasiado pequeño en este momento para bloquearlo.
Muy bien, veamos si tenemos la mejor ruta para llegar allí. Así que eso va a... esa es probablemente una imagen que deberíamos almacenar, ¿verdad? Bueno, veámoslo sin subtítulos. Tal vez también lo miremos en el paisaje y lo trabajemos hacia atrás para ver dónde está exactamente el recipiente de origen. Parece que viene de ahí arriba, casi... Es extraño, porque en la tomografía computarizada sabemos que es el lóbulo inferior izquierdo, pero aquí casi parece que es una arteria língula que lo irriga. ¿Sabes? Tendremos que explorarlo. Puede haber un poco de superposición. Muy bien, almacenemos... ¿Podría estar viniendo de la parte baja? Podría estar viniendo de la rama inferior, en realidad. Podría provenir de esa rama anterior del lóbulo inferior izquierdo. ¿Derecha? Sí, podría ser, está bien. Entonces, guardemos eso. Entonces, puedo almacenar algunas imágenes de referencia para mí allí que puedo revisar más fácilmente que solo revisar la secuencia completa de imágenes. Uh, volvamos a la máscara adecuada.
Y solo para repasar, verán que hay una arteria que desciende y la llena. Y luego habrá - esa es la vena que regresa. Pero ves que la línea recta oblicua vuelve a subir. Entonces, esa es una vena de llenado temprana. Eso puede ser un tipo de malformación arteriovenosa telangiectásica, allá en la linugla del pulmón medio. Quizás. Muy bien, entonces creo que tenemos este pulmón resuelto.
Ya que estamos aquí, tomemos una cinta métrica y determinaremos la longitud del catéter guía que necesitaremos. Entonces, este es un catéter de 100 cm. Y eso es, uh, 35. Entonces, necesitaríamos 65, eso - Eso solo nos lleva a la izquierda principal, no a una rama. Entonces, creo que tendríamos un problema, eh, pero potencialmente podríamos optar por el 690 y el 125. Entonces, puedo optar por eso, porque la selección, no creo, será tan difícil.
CAPÍTULO 5
Muy bien, ahora, vamos a ir al lado derecho, así que hagamos que el extremo posterior del cable Bentson nos dirija. Entonces, la arteria pulmonar izquierda es la continuación natural de la arteria pulmonar principal izquierda. La arteria pulmonar derecha es un giro en ángulo recto. Entonces, tenemos que mover un catéter recto a través de un giro en ángulo recto hacia la arteria pulmonar derecha para mirar ese lado ahora.
Muy bien, llamamos a nuestra imagen, así que minimizamos nuestra exposición a la radiación. También estamos en radiación de dosis baja por el momento, así que fluoroscopia de dosis muy baja. Tenemos diferentes sabores que podemos usar para eso.
¿Podría ver la curva en eso? Entonces, es posible que necesitemos tener esto un poco más ajustado, y algo, ya sabes, más pequeño como esto, que esto. Muy bien, el extremo posterior de este cable tiene una curva y nos permite inclinar los 90 grados hacia la arteria pulmonar derecha.
Está bien, lo veremos bien.
Nos vamos a conectar de nuevo, por favor. ¿Misma tasa? Uh, sí, será la misma velocidad y volumen. Delantero. Entonces, nos conectamos a nuestro pow - Atrás. Nos conectamos nuevamente a nuestro inyector de energía, para que podamos administrar esa tasa rápida de inyección, que se acerca al flujo natural del recipiente. Delantero. Estamos claros, sin burbujas.
Empezaremos con este oblicuo. Aunque un frontal puede resultar muy bueno para el lóbulo superior derecho. Pero ya veremos. Este oblicuo a menudo tampoco es malo. Entonces, haremos lo mismo. Vamos a pedirte que contengas la respiración cuando estemos agotados, ¿de acuerdo?
Bien, Alyssa, ¿estás lista para la inyección? Sí. Bien, entonces podemos contener la respiración. Deténgase. Bien, podemos dejarla respirar naturalmente, ahora.
Este se ve un poco más rico, eh. Entonces, y hay algo... ¿Hay algo en el lóbulo inferior derecho? Tendré que mirar un poco más de cerca eso. Entonces, podemos ver, eh, en el pulmón derecho, si subimos, podemos ver que hay un vaso que va a un pequeño vaso tortuoso justo en el vértice del pulmón allá arriba. Y luego ves que la vena regresa. Entonces, se ve más débilmente la arteria y la vena es un poco más densa en esta pequeña imagen de fase posterior. Es una malformación arteriovenosa del vértice del pulmón derecho.
Y tengo que ver un poco mejor lo que está pasando en la base, allí, porque hay otra cosita aquí abajo. Ah, eso podría ser un artefacto. Veámoslo sin suscripción. Y luego hay una pequeña mancha ahí fuera. Mira, hay algo allí antes. Entonces, podría ser solo una, tal vez una pequeña costilla, o algo así. No sé. Es posible que deba hacer otra vista para resolverlo mejor.
Muy bien, vamos a, eh... Probemos un poco de RAO, solo nos aseguraremos de que no nos falte algo en la base correcta. Bueno. ¿Puedes aguantar la respiración por un momento, así puedo ver mi campo de visión? Gracias. Está bien, puedes respirarla.
Muy bien, entonces, hagamos otra inyección aquí. ¿Vas a salir por este? Bueno. Descubriste cómo... ¿Le pusiste una abrazadera o algo así? Sí, está bien. Ella no es - su aliento es estable. Deténgase. Puede dejarlo ir en cualquier configuración de su máquina.
Entonces, hicimos este segundo porque tenía un poco de preocupación de que había algo en el pulmón inferior. Hay una mancha tenue allí. Sospecho que es una lesión muy pequeña que, de nuevo, no va a valer la pena bloquear, embolizar, embolizar terapéuticamente. Pero tenemos una muy buena vista de la MAV del lóbulo superior derecho en esto. Pero podríamos mirar un poco más de cerca. Podemos cateterizarnos para observar un poco más de cerca ese lóbulo inferior derecho, aquí abajo.
Esta vista real puede presentar mejor el cateterismo, ¿eh? Para el lóbulo superior. Tal vez incluso para el lóbulo inferior, por extraño que parezca.
CAPÍTULO 6
Voy a probar el, um... ¿Me puede dar el catéter guía 6, por favor? Voy a probar ese sistema. Sí, y voy a medir eso, y ver si necesito el 125, o puedo salirme con el 100. Creo que voy a necesitar el 125 por experiencia pasada, pero ya veremos. Entonces, ya sabes, el ancho de sus arterias pulmonares no es tan grande como el de un adulto completo, así que esto puede funcionar bien. Y luego, si pudiéramos poner eso sobre la mesa. Deje que el agua corra hacia el recipiente.
Muy bien, eso es, eh, 61. Y, entonces es como, eh, 61 y 35. Eso es 96. No creo que sea suficiente. Entonces, déjame tener el Merit 125 y una vaina francesa 6. Entonces, una de las razones por las que también quiero usar este sistema es que pensé que el catéter interno 6 French del Lumax 8/6 - el catéter guía Lumax blanco podría ser un poco grande para ella. Por eso también quería hacer esto. Ahora, este catéter debe pasar por ese 6. Lo averiguaremos en un momento. Vale, gracias por dejar eso en el bol. Así no tendremos un lío por todas partes.
Muy bien, aquí estamos usando un sistema de doble catéter. Uh, y eso nos da más estabilidad en los pulmones. Tienes que darte cuenta de que los pulmones se están moviendo y también estás pasando por el corazón, por lo que tienes el movimiento adicional del corazón. Y eso significa que puede mover los catéteres de un lado a otro. Entonces, tener 2 catéteres en realidad te da más estabilidad allí. ¿Podemos tener el 260 Rosen, por favor?
Hazme quedar mal.
Muy bien, entonces vamos a... una vez que tengamos una vaina, conectaremos el goteo de la vaina a eso, ¿correcto? Además, cuanto más ajustado sea el sistema, menor será la posibilidad de que la sangre migre hacia él y se formen coágulos. Muy bien, este es un cable más largo que el que usamos antes. Es para cambiar un catéter por otro. Un juego de catéteres, en este caso. Manteniendo nuestro acceso a la arteria pulmonar pulmonar derecha. Muy bien, voy a dejar que te hagas cargo mientras yo, eh, aguanto aquí. ¿Necesitas una toalla para poner el extremo posterior del cable debajo?
Sí, por favor.
Bueno.
Bien, y tengo cable. Limpiaré y enrollaré, y vamos a ir con la vaina francesa 6, a continuación.
Un problema con este sistema es que la cola de cerdo no lo hará. Si desea hacer un angiograma pulmonar global, la cola de cerdo no estará lo suficientemente lejos.
Puedes tirar del cable. Estoy sosteniendo el frente con fuerza.
Bien, vamos a colocar nuestra vaina. Bien, vamos a mantener nuestro alambre adentro, por supuesto, porque tenemos que colocar nuestros catéteres selectivos para embolizar en su lugar. Entonces, la vaina es solo un introductor en la vena femoral, por lo que no tenemos que preocuparnos de movernos directamente a través de la vena con nuestros catéteres selectivos. Y no lo pusimos al principio porque no estaba seguro de qué tamaño de vaina iba a usar.
Una vez más, debemos tener mucho cuidado con las burbujas de aire. Vamos a dejar que la vaina gotee en un momento. Está abierto a la jeringa, así que podemos dejar que la vaina gotee, vaya. Gracias. Muy bien, y puede dejar que sea un goteo lento para el paciente, ahora.
Entonces, una vez que tengamos un cable, ya sabes, el... Esto no funciona, así que tenemos que hacer esto. Si pudieras, um... alejar el bucle. Excelente. Ahora simplemente estabilizaremos nuestra vaina para que no se deslice hacia adentro y hacia afuera mientras hacemos movimientos con nuestro catéter a través de ella.
Bien, ahora vamos con nuestro sistema de catéter coaxial, nuestros catéteres dobles. Bueno. Ahora, con una mano tendrás que sujetar el cable, con la otra mano, tendrás que sujetar los 2 como una unidad, para que no deslice uno sobre el otro, ¿verdad? Porque no tenemos - No usamos un adaptador en Y, ¿verdad?
Está bien, estamos teniendo algo de resistencia. Vamos a mover este catéter un poco más adentro, a ver si eso ayuda. Contador 2 en el cable, por favor. Muy bien, vamos a tener... No es querer ir. ¿Por qué tenemos resistencia? Está bien, va ahora. Ahora introduzcamos la guía. Está bien, ya está. No sé por qué teníamos resistencia antes, pero ahora va muy fácilmente.
Muy bien, ahora, vamos a, eh... Entonces, este es un catéter de orificio final. Y podría aspirar aire alrededor del cable cuando lo sacamos si está levantado nuevamente, si la punta está contra la pared, así que lo ponemos bajo el agua para evitar eso. Bueno. Bien, ahora tenemos retorno de sangre. Volvamos a estos 40 grados, veamos si eso nos ayuda. Muy bien, así que vamos a tener que volver. No me gusta tener ese aire ahí. Mejor.
Entonces... Este no tiene la forma polivalente del otro. Si tenemos problemas, cambiaremos al 8. Pero pensé que sería preferible mantener un tamaño un poco más pequeño en el de 14 años. Bueno. Bien, ahora tenemos que, eh... Entonces, no está llegando hasta allí. Muy bien, entonces creo que ese es el recipiente allí.
Estoy debatiendo si usar el cable de Bentson para ayudarnos un poco. El extremo frontal del cable Bentson. Bueno. Porque cuando lo avanzo, pasa por delante de eso, ¿verdad? Muy bien, y puedes ver el origen del recipiente allí. Entonces, tal vez tomemos el cable Bentson... Tomemos el cable Bentson, el extremo delantero, el extremo blando. Pero si pongo una pequeña curva, me pregunto si en realidad tenderá a apuntar allí. Eso parece prometedor, ¿verdad?
Muy bien, pueden ver que nuestro catéter se está moviendo hacia arriba, más en nuestro lado derecho, el lado más izquierdo del paciente. Ese vaso que va hacia arriba es el que creo que está suministrando la MAV pulmonar. Y pueden ver que estamos haciendo coincidir los catéteres, haciendo coincidir esa imagen. ¿Derecha? Así que parece que está en la ubicación de la arteria que alimenta la malformación arteriovenosa. Lo confirmaremos con un poco de contraste.
Tiene que poder aspirar, por supuesto. Muy bien, estamos recibiendo retorno ahora, bien. Muy bien, puedes ver, ahí está la AVM. ¿Me puede preparar un AVP 4 de 5 mm? No no, un tapón vascular AVP - Amplatzer de 5 mm, versión 4, 5 mm. Entonces, queremos ser un poco más distales que eso. Queremos tener razón contra la conexión. Como ven, estamos justo en la conexión, a la derecha, de la AVM, allí.
Y ahora vamos a introducir algo a través de este catéter que tapará el camino. Entonces, un AVP 4 de 5 mm. Muy bien, este es un tapón de Nitinol. Es una sola unidad, pero parece 2 Hershey's Kisses espalda con espalda. Y le mostraremos el enchufe real. De hecho, puede implementarlo y recuperarlo en la mesa aquí, para que podamos mostrárselo. Y esto bloqueará la mayor parte del metal, además de la formación de coágulos en el tapón mismo. O dentro del propio enchufe.
Entonces, este es el sistema de entrega del tapón. Es un dispositivo recuperable, lo que significa que tiene un... está conectado en la parte trasera a un cable que está atornillado. Y luego lo desenroscas para liberarlo una vez que estés satisfecho con su posición. Así que allí, se puede ver el enchufe. ¿Qué es una buena superficie? ¿Cómo es eso? Y verás que colapsará en un catéter, o en esto, ya sabes, esta es la carcasa para introducir, el cartucho para introducirlo en el catéter. Muy bien, y lo enrojecí con contraste. No quiero aire en el sistema, no quiero introducir nada de aire, quiero que todo esté húmedo. Sin burbujas de aire.
Si pudiera hacer una conexión al ras allí, por favor. Sigue adelante. Bien, ahora el Dr. Elias va a hacer avanzar el tapón a través de nuestro catéter. ¿Quieres otra toalla para poner eso debajo? Sí, por favor. Confirmaremos que no hemos migrado. Voy a cambiar nuestra posición un poco, así. Tal vez haga un poco de frontal para sacarlo de, um... Aunque no demasiado, ¿verdad? Separa mejor la arteria y la vena si somos un poco así de oblicuos. Lo subiré para que podamos verlo mejor.
Está bien, estás llegando. Entonces, puedes ver ese pequeño punto. Ese pequeño punto más negro. Y ves 2 pequeños puntos más negros. Eso perfila los extremos distal y proximal del tapón. Sigue adelante. Ahora desenvuélvelo, jalando el catéter hacia atrás sobre él, desde aquí atrás. Oh, no tienes suficiente espacio. Bien, hagámoslo aquí entonces. Eso es porque estamos usando el catéter de 125 cm.
Empuje hacia adelante el enchufe un poquito. Bien, sigue adelante, desenvainando. Muy bien, entonces puedes ver el enchufe liberado allí. Voy a tratar de sacarlo de la clavícula un poco mejor. Bien. Entonces, puede ver que el enchufe se suelta. Se mantiene en el vaso por fuerza radial. Sobredimensiona el tapón a su tamaño estimado del recipiente en un 50 a 100%. Calculé que el tamaño de este recipiente era de unos 2,5 mm, y este es un tapón de 5 mm. Para este enchufe en particular, se sobredimensiona del 50 al 100%.
Entonces, se ve bien, lo vamos a soltar, porque todavía está conectado al cable de entrega hasta que lo desenrosquemos. Entonces, el Dr. Elias ahora está desenroscando el cable de entrega. Voy a tirar de esto un poco hacia atrás para separar los dos más. Y verás que se suelta - Ah, y ahora puedes ver que está separado. Así que ahora no hay nada en la parte trasera del enchufe.
Ahora, esto no ocluye inmediatamente. Por lo general, puede tomar de 5 a 10 minutos ocluir el vaso, pero la experiencia con estos tapones es excelente, eventualmente se ocluirán.
Voy a tener que tirar de la guía, creo que la guía, me alegro de no haber optado por el sistema 8 porque habría estado demasiado apretado allí. Bueno. Entonces, saqué la guía de la alimentación, ya sabes, la arteria de alimentación más proximal.
Está bien, tenemos regreso. Entonces, pueden ver que todavía hay flujo a través de ese tapón, pero... Estoy muy seguro de que se ocluirá totalmente con el tiempo. Probablemente no valga la pena gastar ese tiempo ahora, probablemente durante ese tiempo, deberíamos ir a tratar al otro lado.
CAPÍTULO 7
Muy bien, levantemos nuestras imágenes para el otro lado. Entonces, mi primera conjetura es que el vaso de suministro no es la língula, sino realmente el lóbulo inferior, como se veía, ya que la lesión parecía estar en la parte anterior del lóbulo inferior en la tomografía computarizada. Entonces, creo que va a la parte más anterior del lóbulo inferior, que es lo que debemos tratar de seleccionar primero. Y si nos equivocamos, tendremos que probar y seleccionar la lingula. Y tendría que ser cruzando la fisura.
Muy bien, entonces... Generalmente tratamos el lado derecho primero cuando vamos a tratar bilateralmente, porque es muy... generalmente es más fácil volver a la izquierda que a la derecha, porque no tienes ese ángulo recto. cuestión de giro, a la derecha.
Esa es una buena vista del enchufe en la proyección frontal. Y ya puedes ver que el flujo a través de él es mucho más lento. Apenas está pasando. Solo había una mancha desnuda allí.
Bien, volvamos al lado izquierdo. Bien, ahora estamos en el pulmón izquierdo. Voy a ir así de oblicuo. Volver a la proyección oblicua anterior derecha. 38. Muy bien, ahora estamos seleccionando una arteria del lóbulo superior. Y luego, cuando regrese a la derecha, podemos decidir si buscamos ese lóbulo inferior y observamos mejor el lóbulo inferior o simplemente lo olvidamos, porque no estoy demasiado preocupado. Ya sabes, esa cosa del lóbulo inferior derecho. Pero esto es lo más, ya sabes, los 2 más importantes, claramente, son los... Hay una tendencia a seleccionar el segmento superior, que es donde creo que estamos. Ahora eso va al lóbulo inferior. De acuerdo, bajemos un poco nuestra guía, para que no tengamos que luchar allí nuevamente. Ahora, esto podría ser, eh, esto podría estar cerca de lo que queremos.
No. Entonces, pero eso puede ser un paso más bajo de lo que necesitamos ser. La anatomía parece que podría estar un paso por debajo: puede haber una rama del lóbulo inferior izquierdo anterior más. Muy bien, vamos a mover nuestra guía un poco hacia atrás. Y luego movemos el catéter interno de 5 French un poco hacia atrás.
Bien, ahora este es el recipiente que tenemos que probar, mirar. Regresar. Bueno. Ahí está. Podemos verlo, ¿verdad? Oh, hay 2 cosas allí. ¿Ves eso? Obtengamos nuestra guía 6 para ayudarnos. Veamos mejor esto. Muy bien, entonces puedes ver que en realidad hay, eh, está el pequeño aquí y alguna otra cosita pequeña allá. Entonces, el más grande es obviamente más, el que está en la esquina. Y que definitivamente necesitamos bloquear, pero ya que estamos allí, probablemente bloqueemos ambos.
Pero puede ver el más pequeño que está más cerca de la punta del catéter, y el ligeramente, el más grande, aún no grande, pero más grande, más abajo. Ahora siempre queremos bloquear estos cerca de la conexión, así que quiero profundizar más en eso. Bien, ahí estamos.
¿Qué te parece, un 4 mm aquí? El - Esto es, esto es, eh... Así que esto, en términos del tamaño del catéter, era apenas más grande que el catéter. El catéter es de 1,7 mm. Entonces, va a estar en el- Entonces no va a ser mucho más que 2. Ya sabes, 4 sería casi el doble del tamaño. Sin duda sería del 50 al 100%. Entonces, creo que un AVP 4, 4 mm. Entonces, un AVP 4 de 4 mm, muchachos. Y luego tendremos que averiguar qué hacer con ese más próximo. Bien, ya sabes, mientras estemos allí, deberíamos tomarlo para no tener que preocuparnos por eso dentro de 10 o 15 años.
Este es el mismo dispositivo que usamos para bloquear el lóbulo superior derecho. Es solo un poco: tiene un diámetro de 4 mm en lugar de 5 mm. Dejemos eso conectado, para que podamos, eh, tener todo al ras - en la conexión al ras, correcto. Está bien, enjuague. Bien, de nuevo, evitamos el aire de esa manera. Solo tenemos conexiones de fluidos, todas las conexiones de fluidos. Porque el aire que migra a través de una AVM pulmonar en una burbuja sólida también puede ir a un vaso cerebral y causar un bloqueo de vapor y causar un accidente cerebrovascular de esa manera. O, con suerte, se disolvería con el tiempo y no causaría un derrame cerebral permanente real.
Deberías estar acercándote, eh. Bien, ahí tienes. Entonces, podemos ver los 2 puntos más negros que delimitan los extremos distal y proximal. ¿Por qué no lo desenvainas? Vale, adelante, haz lo que tengas que hacer. Está bien, eso se ve bastante bien. Y me parece bastante estable. Entonces, uh, quieres liberarlo. Entonces, si no nos gustaba la posición, podíamos sacar todo esto. este enchufe Oh, está bien, ahí va, y se libera.
Ahora, vamos a tener que averiguar - Es posible que tengamos que poner - No sé si entraremos en el otro o no, o simplemente vamos a ir más tarde, porque este es un arteria de alimentación corta, y eso es como una rama lateral de la arteria de alimentación, por lo que es posible que tengamos que bloquearla.
Bien. ¿Juguemos a los bolos? Entonces, prefiero usar los tapones, si es posible, porque parecen tener una tasa más baja de recanalización o fuga. Así que parece ocluido con las bobinas, esos hilos de alambre, y esos tienen una incidencia más alta que luego podrían reabrirse, desarrollar una fuga a través de ellos. Mientras que los tapones, la tasa de fuga a través de los tapones es extremadamente, parece ser extremadamente baja en la literatura publicada actual. Y eso también encaja con mi experiencia, por supuesto.
Muy bien, entonces creo que vamos a terminar poniendo otro enchufe aquí y, eh, ¿deberíamos ir con otros 4? O otro 4, tal vez un 5. Sí. Tienes otro AVP 4 de 5 mm?
Llena, sí, gotea. De acuerdo, vamos. ¿Tienes un pequeño problema? Oh, tienes que ir aquí. Muy bien, intente abrirlo en el extremo distal y luego descúbralo. No intentaría... Porque vas a perforar el recipiente si intentas empujarlo más allá, ¿verdad? Bien, así que no iría más lejos. Está bien, empújalo un poco - Uh, aquí déjame... Está bien, sé que está un poco apretado empujándolo, ¿verdad? Está bien, adelante, intente desde allí. Estamos de vuelta allí. Bueno. Oh, retrocedamos todo un poco. Toma, retiraré esto. Si tiene que introducirlo en el catéter, que así sea. Bien, ¿cómo es eso? ¿Por qué no lo liberas ahí? Bien. Bueno. Eso es muy bueno. Eso se ve bien. Muy bien, estás liberado.
Bueno. Entonces, uh, el distal parece que ya está, ya sabes, bastante ocluido. El proximal pasará a ocluir. No estoy demasiado preocupado. Bueno. Entonces, empecemos a retirar las cosas, y tal vez echemos otro vistazo al lado derecho.
Ahora, déjame tener el, eh - ¿Es este el Bentson o el Rosen?
Ese es el Bentson. Los Rosen están aquí.
Entonces, voy a necesitar, um, voy a intentarlo, tengo que pasar al lado derecho con relativamente str, ya sabes, no son catéteres muy angulados. Pero, eh, con esto, a veces si tú... puedes darte la vuelta con el, eh, el extremo delantero del Bentson, el extremo blando del Bentson.
Oh, haciendo esto, probablemente debería revisar, uh, lo que queremos ver en el pulmón derecho.
Bueno, primero, tal vez, podemos usar el gancho de - esto. ¿Puedes tirar del cable hacia atrás y tratar de hacerlo avanzar? Déjame girarlo a la derecha primero. Adelante, está bien. Esta bien, ve. Bien, ¿sabes qué? Solo, si vuelve a suceder, déjalo pasar, tal vez puedas rebotarnos, oh. Está bien, continúa. Sigue adelante. Sigue adelante. Muy bien, déjame ver si puedo seguirte un poco. Vamos, vamos, vamos, vamos, vamos - Ahí vamos, está bien. Y déjame seguir con la guía. Bien.
Mira, con un catéter blando flexible, puedes dejar que se doble y ayudarte a llevarte a lugares. El problema es que, eh, nos hizo retroceder - Ahí lo tienes. Tazón aquí. Oh, ¿tienes el tazón? Bien. Nada impresionante ahí abajo. No hay nada allí, correcto, y este parece ser probablemente el canal más lateral, ¿correcto? Entonces, y ese sería el que lo suministraría hasta el borde del pulmón, pensaría, si hubiera algo, una vez más, no lo hice, pensé que era solo una pequeña mancha. Nada mayor. Correcto, entonces, no hay nada allí. Esto lo tiene, eso está cubriendo toda esa esquina. La otra rama no entra en esa esquina. Así que estaba justo sobre el cable. No hay nada allí.
Entonces tal vez deberíamos echar un vistazo al lóbulo superior derecho, ya que estamos aquí. Es posible que necesitemos la parte delantera del Bentson para eso, ¿verdad? Puede que no regrese lo suficiente. Muy bien, tal vez deberíamos simplemente, eh, hacer una carrera. Una mano corrida, a la derecha. Eso puede - desde esta ubicación, eso puede ser lo suficientemente bueno. Puede reducir la tasa a, um, 2 por segundo para el comienzo, está bien. Está bien, sí. ¿Puedes detener su respiración, por favor? Gracias, ya está hecho, ¿sí? No, 2 para el primero, y todo lo demás igual. Está bien, está bien, voy a hacer la carrera.
Entonces, ya ves, está completamente bloqueado. Ve el flujo hasta el tapón y luego se detiene. Puedes respirarla. Entonces, solo un poco de tiempo, y se ocluye. Entonces, aquí está el recipiente que subió al tapón, por aquí. Y luego puede ver el flujo lento en el extremo posterior del tapón, pero nada a través del tapón o llenando la AVM, así que creo que estamos bien allí. La vena todavía se llena de los capilares que la rodean, por lo que no es sorprendente.
Y luego podríamos echar otro vistazo al pulmón izquierdo, si ha pasado suficiente tiempo, ¿crees? Aunque, francamente, no estoy seguro de que realmente valga la pena. Haremos un intento muy breve para confirmar la oclusión de ese lado, pero no vamos a perder mucho tiempo.
Vea, nuevamente, hay una tendencia a seleccionar ramas de segmentos superiores, que es lo que está sucediendo en este momento. Cuando vas por el lado izquierdo, al menos. Entonces, tomamos la parte delantera del Bentson, probablemente podamos dejar que rebote hacia el lóbulo inferior. Y allí rebota hacia el lóbulo inferior. Incluso podríamos estar en la rama correcta, ¿eh? No, tenemos que subir uno. Traigamos a nuestro guía, para ayudar - No. Asegure nuestra posición. Y ahora estamos en esta rama. No, no me gustó eso. Y nos devolvió al segmento superior. Bien. Tengamos el Bentson, lo intentaremos una vez más. Realmente envuelto, eh. Sin embargo, no es una envoltura.
Muy bien, entonces estamos en el lóbulo inferior izquierdo. Creo que ahora estamos en esa rama anterior del lóbulo inferior izquierdo. Bien. Bien, um, ¿podemos, uh, podemos dejar de respirar? Voy a hacer uno más, eh, correr aquí. Gracias. Bueno. Muy bien, eso se veía bien, así que hemos terminado. Tendremos que sacar y comprimir. Solo revisaremos eso. Gracias, puedes respirar, debería haber dicho eso.
Muy bien, pueden ver los 2 tapones, y hay - y ven el flujo, el contraste hasta la parte posterior del... bueno, uno proximal, y nada más allá.
CAPÍTULO 8
Bueno. Así que ahora, solo vamos a comprimir durante unos minutos. Bueno. Uh, y es el 12/12 en el, uh, o el 10/12 en el Mac-Lab. Entonces, solo comprimiremos durante 5 a 10 minutos, hasta que las venas sellen la punción. Y luego la tendremos en reposo en cama durante 3 horas, así que asumo que será hasta alrededor de las 3-3:20 o 3:30. Y luego dejaremos que se levante.
CAPÍTULO 9
Entonces, nuestro seguimiento, en este punto, sería verla en 6 a 12 meses. Y el seguimiento clásico sería repetir una tomografía computarizada para ver si las MAV se han reducido. Porque si están bloqueados, deberían encogerse. Sin embargo, ya sabes, tiene 14 años y existe la preocupación de que, a lo largo de su vida, se exponga a la radiación de un montón de tomografías computarizadas a lo largo de su vida. Entonces, estoy tratando de limitar eso, y muy pequeños, como, ella tenía malformaciones arteriovenosas bastante pequeñas, no he sido muy agresivo con las tomografías computarizadas, eh... Entonces, en ella, con pequeñas donde creo la posibilidad de que, incluso si hubiera una fuga, no dejaría pasar un coágulo de cualquier tamaño, he estado esperando y tal vez esperando un poco más, tal vez llegando a la marca de 5 años.
Entonces, lo clásico sería una tomografía computarizada de seguimiento de 6 a 12 meses, y luego cada 5 años. Algunas personas pueden reducirlo a 3 años, otra tomografía computarizada, y ciertamente, querrás volver a evaluar a alguien: digamos que tenía 22 años, bloqueaste uno y la viste a los 22.5, 23, y luego ella iba a quedar embarazada a los 25 años. Le gustaría, no esperaría 5 años, porque el embarazo puede agrandar las malformaciones arteriovenosas. Entonces, realmente necesita saber antes de que alguien quede embarazada, solo deben tener embarazos planificados. Y realmente debe evaluar a las personas antes del embarazo, porque el aumento del volumen de sangre y los cambios hormonales definitivamente pueden agrandar las malformaciones arteriovenosas pulmonares y existe un mayor riesgo en el momento del embarazo.
CAPÍTULO 10
Así que, uh, lo que acabamos de ver es, uh, un niño de 14 años que se sometió a una embolización de MAV pulmonar. Explicamos las razones por las que hicimos eso antes. Uh, para prevenir una embolia paradójica, que puede resultar en un derrame cerebral. O, en realidad, no necesariamente protege tanto de émbolos bacterianos paradójicos, porque aún pueden quedar pequeñas malformaciones arteriovenosas pulmonares que pueden causar eso. Eso requerirá profilaxis antibiótica. Pero, en general, puede disminuir ese riesgo, no eliminarlo. Muy bien, y también, el riesgo de hemorragia potencial, sangrado espontáneo, de una de estas MAV. Y si hay muchos más grandes, el riesgo de tener, um, hipoxemia, poco oxígeno y dificultad para respirar por eso.
Entonces, lo que usamos en este paciente, eh, son tapones vasculares Amplatzer, que es un dispositivo que existe desde hace algunos años. Y estos son tapones de malla de nitinol que se expandirán cuando se liberen del catéter y ocluyan el vaso, correcto, y por lo tanto impidan cualquier flujo a través de él que pueda causar, eh, estos problemas, y la MAV más allá debería trombosarse. , o coagularse.
Entonces, el seguimiento de este paciente es, lo siguiente es, una vez que estos pacientes, una vez que conoce a estos pacientes, en realidad, son sus pacientes de por vida. Deben seguirse longitudinalmente. Uh, y, uh, generalmente, ya que tienen la condición subyacente de telangiectasia hemorrágica hereditaria, es mejor que sean seguidos a través de un centro HHT, como estamos aquí. Entonces, para ella, me gustaría verla en 6 a 12 meses, y haremos, posiblemente, algunos estudios de imágenes, o posiblemente no, dependiendo de mis preocupaciones sobre la exposición a la radiación, eh, y luego cada 5 años. después de eso.
Por supuesto, la otra parte de esto es que, dado que es un trastorno familiar, tenemos que controlar a todos los miembros de la familia. Y sus padres están bien conectados con eso, y, eh, y están al tanto de eso. Entonces eso es, eso, por supuesto, ha sucedido en esta familia, que es cómo, por supuesto, también la encontramos, ya que los padres estaban muy al tanto de las cosas y se aseguraron de que su hija fuera examinada para detectar la presencia de HHT. , que de hecho tenía, y luego por las posibles manifestaciones de HHT, que pueden ser silenciosas, como una MAV pulmonar, hasta que se presenta un problema.
Solo para ponerlo en perspectiva, si alguien pasa por la vida con una malformación arteriovenosa pulmonar de tamaño significativo, y usted no la bloquea, las tasas de sufrir un accidente cerebrovascular varían en la literatura, pero probablemente sea en el extremo inferior , 11%, pero probablemente tan alto como 30 a 33%. Creo que eso realmente lo pone en perspectiva, que a lo largo de la vida de uno, esto puede ser un problema importante.
