Embolización pulmonar de MAV

CAPÍTULO 1

Entonces, mi nombre es Jeffrey Pollak, y soy el director de nuestro Centro de Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria aquí en Yale, que fue fundado por mi predecesor, el Dr. Robert White, como el primero a nivel internacional. Uh, y como tal, vemos muchos pacientes y sus familias con esta condición.

Las personas con esta afección tienen una alta incidencia de algo llamado malformación arteriovenosa pulmonar, y lo que es una conexión anormal entre las arterias y las venas de los pulmones. Um, esto, eh, esta condición puede predisponer a las personas a ciertas complicaciones. Uh, y lo más preocupante es la falta de la actividad de filtrado de los pulmones. Entonces, cuando, eh, si las personas desarrollan pequeños coágulos, pueden migrar a las arterias pulmonares y, normalmente, quedar atrapadas por lo normal, por el nivel precapilar en los pulmones normales. Pero si alguien tiene una conexión anormalmente grande entre una arteria y una vena en los pulmones, eh, una partícula o un pequeño coágulo puede migrar a través de, y ahora alojarse en una arteria sistémica, habiendo llegado a la izquierda, a las venas pulmonares, ahora llegar al corazón izquierdo y ser, eh, bombeado por el corazón a la circulación arterial sistémica. Y lo más preocupante, eso puede alojarse en un vaso cerebral, donde podría detener el flujo y causar un accidente cerebrovascular isquémico. Por supuesto, también están predispuestos a que las bacterias pasen, y eso puede causar la formación de abscesos. Uh, y si son lo suficientemente numerosos o lo suficientemente grandes, pueden, eh, producir síntomas respiratorios, porque estás dejando que la sangre baja en oxígeno migre a través de los pulmones sin ver la función del pulmón. Y eso puede causar dificultad para respirar y síntomas relacionados, aunque la mayoría de los pacientes tienden a tolerar el nivel más bajo de oxígeno bastante bien. El último problema que pueden sufrir estos pacientes es que estos vasos anormales pueden sangrar espontáneamente. Por lo tanto, los pacientes pueden desarrollar una hemorragia con hemoptisis, o tos con sangre, o hemotórax, donde la sangre se acumula entre el pulmón y la pared torácica.

Um, entonces, el paciente que vamos a tratar hoy es una niña de 14 años que tenía antecedentes familiares, por parte de su madre, de esta afección, y ella misma también tiene esta afección, eh, tanto en evidencia clínica como en pruebas genéticas. Muy bien, así que hay 3 genes bien conocidos para HHT. 2 son frecuentes, y luego hay un par de otros que están un poco menos bien descritos en este momento. Entonces, una vez que conocemos la varianza genética de una familia, podemos evaluar a los niños muy pequeños, bebés, para esta condición. Y luego los seguiremos para los problemas potenciales de este cond, de este trastorno hereditario. Entonces, uno de los problemas que mencioné es la MAV pulmonar, eh, y, eh, a los 14 años más o menos, que es lo que nuestra paciente de hoy, esa es su edad, examinaremos la MAV pulmonar. A una edad más temprana, eh, tenderemos a no detectarlo, aparte de las saturaciones de oxígeno, que, eh, a través de la oximetría de pulso en el consultorio de un pediatra, porque cualquiera que tenga uno lo suficientemente grande se mostrará de esa manera, pero los pequeños no lo harán. Sin embargo, sabemos que los pequeños en niños pequeños no causan los problemas que causan en los adultos que mencioné antes. Solo los más grandes o más numerosos causarán esos problemas.

Esto, por supuesto, es nuestro estándar aquí en este centro de HHT, pero ese no es necesariamente el estándar en otros centros de HHT en todo el mundo. No siempre hay consenso sobre exactamente el camino correcto, pero esto nos ha mantenido en una experiencia bastante buena aquí. Muy bien, realmente no hemos tenido problemas significativos para seguir este patrón de detección aquí. Um, solo porque estoy hablando de la detección en la población de HHT, examinaremos en la infancia uno de los otros problemas que pueden tener, que es la malformación arteriovenosa cerebral. Y el problema con ellos, por supuesto, es que pueden sangrar. Y eso puede suceder a una edad más temprana, por lo que lo detectaremos con una resonancia magnética cerebral, incluso en la infancia.

Pero volviendo a nuestra paciente, ahora tiene 14 años, y se sometió a pruebas de detección para este estudio, oh, disculpe, para la malformación arteriovenosa pulmonar. Y la forma en que detectamos eso es un ecocardiograma de contraste. Entonces, eso implica un ultrasonido del corazón durante la inyección de solución salina agitada, donde hay una pequeña cantidad de aire introducido en él, y que se mezclará muy vigorosamente con la solución salina, y eso crea microburbujas, que aparecen en el ultrasonido. Y solo deben aparecer en el lado derecho del corazón en una ecografía. No deben aparecer en el lado izquierdo, um, en números significativos. Hay una variación normal donde pueden suceder, donde pequeños números pueden aparecer en hasta aproximadamente el 20 a 30% de la, eh, la población "normal", entre comillas. Pero si es, eh, si vemos números significativos, sabemos que el paciente probablemente tiene MAV pulmonar, y luego seguimos eso , AVM pulmonar, nuevamente, siendo malformación arteriovenosa pulmonar - entonces seguiríamos eso con una tomografía computarizada de tórax para buscar cualquierA de tamaño significativo.

Ahora, los pequeños no los tratamos de la manera en que vamos a tratar hoy. Simplemente los tratamos con antibióticos, antes de procedimientos que pueden producir una bacteriemia, porque sabemos que no queremos que una gran carga de bacterias escapen a través de las cuales pueden alojarse en un vaso cerebral y causar un absceso cerebral. Por supuesto, eso será indefinidamente, por el resto de la vida del paciente. El procedimiento que más nos preocupa, en realidad, es el trabajo dental. Incluso la limpieza dental, porque eso tiene una proclividad a producir una gran bacteriemia.

Pero los más grandes pueden dejar pasar material similar a un coágulo, derecha, um, y los coágulos pequeños que pueden desarrollarse en una vena de la pierna que son totalmente, eh, no significativos en otra población pueden ser bastante significativos en esta población si viajan a través de una maversión arteriovenosa pulmonar. Y a medida que envejecemos, es más probable que eso suceda. Y estos son lo que se puede llamar como émbolos pulmonares asintomáticos en la población general, pero pueden no ser asintomáticos en esta población, porque pueden migrar a través de la MALV pulmonar.

Entonces, este paciente se sometió a una tomografía computarizada y tiene varias MAV pulmonares diminutas y muy pequeñas, que no vale la pena entrar y tratar de la manera en que vamos a tratar hoy. Pero ella tenía al menos 2 que vimos en la tomografía computarizada que son apenas de un tamaño que nos preocupa que pueda permitir que algo migre a través de lo que podría causar un accidente cerebrovascular isquémico - falta de flujo sanguíneo. Muy bien, eh, entonces, uno de ellos está en el lóbulo superior derecho, y que tenía aproximadamente una arteria de alimentación de 2,5 mm. Y el otro está en el lóbulo inferior izquierdo, y que tenía un poco más de 2 mm de arteria de alimentación. El umbral para dejar que algo migre a través de la malformación arteriovenosa pulmonar que puede causar un accidente cerebrovascular isquémico está en el rango de 2 a 3 mm. Por lo tanto, el tamaño más pequeño de los vasos anormales eh, está en el rango de 2 a 3 mm. Y ese es alguien a quien nos gustaría entrar y bloquear la MALV pulmonar.

Por lo tanto, el procedimiento de hoy se llama embolización pulmonar de MAV. Está precedido por la angiografía, una angiografía pulmonar, para identificar mejor las malformaciones arteriovenosas en la angiografía. Y luego colocaríamos un catéter en la arteria que alimenta la MAV y la bloquearíamos con algún tipo de agente mecánico. Por lo tanto, los agentes mecánicos que están disponibles para nosotros consisten en bobinas de embolización, y estas son roscas de alambre típicamente con, um, uh, um, roscas de poliéster a lo largo de los cables. Y se forman en hélices cuando están descansando, pero, ya sabes, se pueden colocar a través de un catéter delgado en un formato estirado, y luego se formarán en la hélice cuando se liberen en la punta del catéter en el vaso objetivo. Otro agente que podemos usar es, eh, son, um, lo que se llama un tapón vascular de Amplatzer. Y esta es una malla de nitinol que se comprime a medida que se entrega a través del catéter, y luego, cuando se libera, se expande en una estructura en forma de huso. Hay 2 formas diferentes: una es más cilíndrica, y otra tiene la forma de 2 besos de Hershey conectados entre sí. Muy bien, el tercer tipo de agente, que es más nuevo, se llama tapón microvascular. Y ese agente no tiene tantos datos a largo plazo en este momento, pero también parece ser bastante eficaz. Y lo que eso es es un delgado- un marco de metal Nitinol con una cubierta de plástico en él, realmente un Gore-Tex, politetrafluoretileno, cubierta en él, y actúa como un windsock. Por lo tanto, cuando lo coloque en el recipiente, bloqueará el flujo a través de él.

Muy bien, y el propósito de esto, nuevamente, es bloquear la MAV pulmonar, evitar que algo migre a través de ella. Y también debería hacer que el PAVM, con el tiempo, se coagule y, por lo tanto, el riesgo, si creciera más, de sangrado espontáneo también desaparece. Esto no va a tratar a todos los otros pequeños pequeños debido a que es muy probable que alguien con HHT tenga varios pequeños, y sabemos que tiene otros pequeños en su tomografía computarizada. Aquellos a los que vigilaremos y, sobre ella, requerirá vigilancia por, realmente, el resto de su vida. Y los observaremos con el tiempo, y si crecen más, lo cual, tienen una tasa de crecimiento muy lenta, entonces los trataremos en el futuro, en este método. De lo contrario, solo reciben profilaxis antibiótica antes de procedimientos propensos a producir bacteriemia.

Una vez más, este paciente, sin embargo, es puramente a través de la detección. Ella es asintomática de su condición en este momento. Aparte de las hemorragias nasales ocasionales, que es otra cosa que los pacientes con HHT realmente obtienen. Entonces, ese es el síntoma más común en HHT. El 90%, a los veinte años, tendrá hemorragias nasales.

Por lo tanto, el nombre de este procedimiento es angiografía pulmonar y embolización por malformación arteriovenosa pulmonar. Uh, la indicación en esta paciente es que, en el cribado, se encontró que tenía malformaciones arteriovenosas pulmonares que son lo suficientemente grandes como para tratarlas por embolización, embolización terapéutica.

Los pasos del procedimiento serán, eh, que lo haremos - La paciente, ya que es menor de edad, y tiene 14 años, se hará bajo anestesia. Normalmente no haríamos esto en un adulto bajo anestesia. Podría hacerse con sedación moderada intravenosa para relajar a las personas. Por lo general, haremos un abordaje de la vena femoral. Entonces, después de limpiar con líquido estéril, el área de la vena femoral, la derecha, generalmente entramos por la ingle derecha, eh, perforaremos la vena allí. Enhebraremos un catéter bajo fluoroscopia, que es visión de rayos X en tiempo real, eh, en el lado derecho del corazón y luego en el lado derecho del corazón, y mediremos las presiones en el lado derecho del corazón, y a través del lado derecho del corazón hasta la arteria pulmonar pulmonar, mediremos que la presión está allí, además, dado que los pacientes con la afección HHT pueden tener una mayor incidencia de lo que se llama hipertensión pulmonar, presión anormalmente alta en la arteria pulmonar. Luego inyectaremos contraste, contraste radiográfico o tinte de rayos X, en un pulmón, el pulmón izquierdo, típicamente, primero, para delinear dónde pueden estar las MALV pulmonares considerables que deberíamos colocar nuestro catéter más tarde para bloquear. Luego moveremos nuestro catéter al otro pulmón, la arteria pulmonar derecha, e inyectaremos contraste o tinte de rayos X allí, para delinear cualquier MALV pulmonar en ese lado que sea lo suficientemente grande como para posteriormente colocar un catéter para bloquearlo.

Una vez que tengamos nuestras imágenes angiográficas de la hoja de ruta, cambiaremos ese tipo de catéter por el diferente tipo de catéter que usamos para seleccionar la arteria en la malformación arteriovenosa pulmonar. Una vez que estamos en un lugar apropiado, nos gusta estar muy cerca de donde se encuentra la conexión real de arteria a vena. Luego introduciremos algo a través del catéter para bloquear esa vía.

Así que una vez que hayamos bloqueado uh, una de las malformaciones arteriovenosas pulmonares, inyectaremos contraste para asegurarnos de que está adecuadamente ocluido. Luego moveremos nuestro catéter a donde se encuentra el otro, o los que se encuentran, y haremos lo mismo con ellos. Al final, eh, simplemente sacaremos nuestro catéter, mantendremos la presión sobre la vena femoral, eh, y luego el paciente tiene que acostarse en la cama durante varias horas.

Por supuesto, tomamos ciertas precauciones durante el procedimiento para evitar que se formen coágulos alrededor de nuestros catéteres que, por supuesto, podrían migrar a través de las MALV pulmonares. Le daremos un poco de anticoagulación, anticoagulantes. No una dosis completa, sino una dosis moderada para tratar de prevenir eso. Y también lo haremos: mientras hacemos el procedimiento bajo completa esterilidad, también jugamos a lo seguro administrando un antibiótico.

El procedimiento, uh es un procedimiento ambulatorio. El paciente estará en reposo en cama durante aproximadamente 3 horas después, luego podrá levantarse, caminar e irse a casa.

CAPÍTULO 2

Muy bien, así que lo primero que vamos a hacer es pinchar la vena femoral común derecha. Y podemos hacerlo bajo ultrasonido, y podemos usar la gran vena safena como un punto de referencia para ello en el ultrasonido, evitando así la fluoroscopia en esta área, para confirmar dónde estamos de esa manera. Entonces, solo estoy usando ultrasonido para observar la vena femoral común, allí mismo. Y luego voy a perforar bajo guía de ultrasonido.

Bien. Por lo tanto, avanzaremos nuestro cable a través de ahora. Vamos a hacer un vistazo rápido, y eso parece que está en el IVC. Muy bien, entonces, en el lado derecho de la columna vertebral está la vena cava inferior, por lo que sabemos que el cable está en la ubicación correcta.

Muy bien, así que solo voy a hacer una pequeña incisión, para que podamos colocar nuestro catéter en su lugar más tarde. Bien. Ahora, tenemos nuestros dilatadores para aumentar el tamaño de este sistema de acceso delgado a los catéteres ligeramente más grandes que usaremos para el procedimiento. Si pudieras guardar eso. Todos nuestros objetos punzantes entran en una espuma en la mesa trasera, por lo que no tenemos a nadie atascado. ¿Tenemos nuestra coleta sobre la mesa?

Entonces, um... El antibiótico se administra, ¿correcto? Muy bien, en un momento te pediré que le des la heparina.

CAPÍTULO 3

Muy bien, así que vamos a ir con nuestro catéter de coleta. Correcto, y puede ver estos pequeños orificios laterales aquí que difundirán una inyección de alta presión, por lo que el catéter no azotará tanto en el interior. Bien. Debería presentar al Dr. Elias, que es mi asistente. Uno de nuestros compañeros, terminando el final de esta semana.

Entonces, estamos enhebrando el catéter francés 5 sobre alambre, en el vaso sanguíneo. Es algo interesante, um, si nos remontamos a los primeros días de la angiografía, era un gran problema cómo averiguar cómo introducir un catéter en un vaso sanguíneo. Y luego hubo un hito, eh, invención en los años 50, por un radiólogo sueco llamado Seldinger. Pones una aguja, pones un alambre a través de la aguja, sacas la aguja y colocas el catéter sobre el alambre. Pero antes de eso, durante décadas antes de eso, en realidad fue una lucha descubrir cómo la mejor manera de introducir un catéter en un vaso sanguíneo.

Mira, lo son, la forma en que están posicionados, puedo ver su ECG. Porque cuando movemos nuestro catéter a través del corazón, podemos causar algunos, eh, latidos ecto-ectópicos. Y tenemos que saberlo. Por lo tanto, necesitamos ajustar nuestro catéter si tenemos demasiados de esos. Muy bien, entonces, sacaremos eso, obtendremos nuestra presión aquí. Esto no necesitamos hacerlo bajo el agua, porque es un agujero de varios lados. Realmente no debemos dejar que el aire sea aspirado. Entonces, cuando hacemos este procedimiento, es, eh, tenemos que ser súper cautelosos al no dejar que se inyecte aire, porque eso podría convertirse en un émbolo paradójico, algo que migra a través de la MAV pulmonar de la misma manera que lo haría un pequeño coágulo.

Entonces, ahora estamos obteniendo presiones en la aurícula derecha. Y vamos a grabar eso. Y tenemos 11... 8, 9. Asegurémonos de que nuestra... Parece que estamos razonablemente posicionados con nuestro... con nuestro deucer. ¿No somos bajos, crees? De acuerdo, creo que somos bastante buenos en términos de la posición correcta en el juicio. Muy bien, entonces, 11/8/9, voy a tomar. 11/8/9.

¿Tienes la curva? Se ve bien. Por lo tanto, usaremos el extremo posterior curvo del cable para endurecer el catéter y girarlo desde la aurícula derecha hasta el ventrículo derecho, que es un giro en ángulo recto. El catéter es un catéter recto, no lo haría sobre sí mismo, por sí mismo. Entonces, ya ves, esto puede inclinarlo hacia , desde la aurícula derecha hasta el ventrículo derecho. Es posible que necesitemos un poco más de curva. Oh, tal vez no. Así que ahora, debería estar en el ventrículo derecho, eh, y nuestra escala de ectopía ... Estamos bien, no tenemos mucho. Parece que no hay mucha irritabilidad cardíaca.

Y ahora, vamos a obtener una presión ventricular derecha. Hay que tener cuidado con las burbujas de aire, ahí. Así, 23/6/11. Entonces, puedes ver los números rojos, y puedes ver la, eh, la forma de onda debajo de eso. 22/6/11, tomaremos. No. 23/6/11, tomaremos.

Ahora vamos a avanzar nuestro catéter hacia la arteria pulmonar. Estamos llegando al final de la mesa, así que tenemos que mover las cosas hacia arriba. Muy bien, ahora estamos en la arteria pulmonar, y el extremo distal del catéter está en realidad en la arteria pulmonar izquierda. Entonces, obtendremos otra presión aquí. Entonces, es 21/13 - 22/13/17. 22/13/17. De acuerdo.

Correcto, ahora vamos a hacer una inyección de prueba. Bien.

CAPÍTULO 4

Muy bien, y luego vamos a conectarnos a nuestro inyector. Así que ese era el catéter en la arteria pulmonar izquierda. Vamos a conectarnos a nuestro inyector de potencia, para poder inyectar rápidamente en el flujo rápido de la arteria pulmonar izquierda. Adelante, por favor. De vuelta, por favor. Toalla. Adelante. Muy bien, no tenemos burbujas, nos vemos bien.

Entonces, aproximadamente la mitad del gasto cardíaco irá a cada pulmón, ¿correcto? Así que tenemos que inyectar a una velocidad razonable para, eh, llenar los vasos con contraste, o tinte de rayos X, y visualizar estos, cualquiera de los vasos anormales bien.

¿Lo siento?

¿Quieres ir con la heparina?

Puedes dar eso ahora, 3000.

Y luego nos aseguraremos de que nuestro campo esté configurado, porque, ya sabes, sus pulmones se expandirán, y no quiero que salgan del campo de visión en este momento. El tubo endotraqueal se ve bien, a la derecha, por encima de la carina. Gracias.

Muy bien, creo que puedes, eh, si puedes aguantar por otro momento, ya sabes, ya puedes ver que necesitamos demag un poco, cierto, así que levantaremos la mesa para hacer eso. Está bien, puedes dejarla respirar mientras preparamos todo lo demás, está bien.

Muy bien, así que vamos a inyectar, um... Vamos, creo que iremos a nuestro habitual, 12/4/18, hacer un aumento de 0.3. Está bien, espera. Muy bien, y Alyssa, sigue adelante. Parar. Puedes, puedes respirarla.

Muy bien, revisaremos nuestras imágenes, las limpiaremos un poco. Bien, entonces, um, podemos ver en el lóbulo inferior izquierdo que hay una pequeña malformación arteriovenosa pulmonar. No es grande, pero definitivamente eso podría permitir que un pequeño coágulo lo atraviese, lo que podría causar un derrame cerebral. Y he visto que eso sucede en un par de personas en sus veinte años, así que realmente lo es, puede ser bastante grave. Hay otra pequeña maV pulmonar en el medio de la parte inferior. Eso es demasiado pequeño para bloquearlo. Eso, tal vez en 10 años crezca y sea necesario bloquearlo, pero eso es demasiado pequeño en este momento para bloquearlo.

Muy bien, vamos a ver si nosotros, eh, tenemos la mejor ruta para llegar allí. Así que eso va a - esa es probablemente una imagen que deberíamos almacenar, cierto. Bueno, veámoslo sin subsanar. Tal vez también lo miremos en el paisaje y lo trabajemos hacia atrás para ver dónde está el recipiente de origen exacto. Parece que viene de allá arriba, casi ... Es extraño, porque en la tomografía computarizada sabemos que es el lóbulo inferior izquierdo, pero aquí casi parece que es una arteria lingula que lo suministra. ¿Sabes? Tendremos que explorarlo. Puede haber un poco de superposición. Muy bien, así que almacenemos ... Podría estar viniendo de la rama baja, en realidad podría estar viniendo de la rama inferior. Podría provenir de esa rama anterior del lóbulo inferior izquierdo. ¿Derecha? Sí, podría ser, está bien. Entonces, almacenemos eso. Por lo tanto, puedo almacenar algunas imágenes de referencia para mí allí que puedo revisar más fácilmente que solo revisar toda la secuencia de imágenes. Uh, volvamos a la máscara adecuada.

Y solo para revisar, verás que hay una arteria que baja, la llena. Y luego estará, esa es la vena que regresa. Pero ves esa línea recta oblicua volviendo a subir. Entonces, esa es una vena de llenado temprano. Eso puede ser un pequeño tipo telangiecático de MAV, allí en la linugla del pulmón medio. Quizás. Muy bien, así que creo que tenemos este pulmón resuelto.

Mientras estamos aquí, tomemos una cinta métrica y descubriremos qué longitud de catéter guía necesitaremos. Entonces, este es un catéter de 100 cm. Y eso es, eh, 35. Entonces, necesitaríamos 65, eso solo nos lleva a la izquierda principal, no a una rama. Entonces, creo que tendríamos un problema, eh, pero potencialmente podríamos ir con el 690 y el 125. Entonces, puedo ir con eso, porque la selección, no creo, será tan difícil.

CAPÍTULO 5

Muy bien, así que ahora, vamos a ir al lado derecho, así que vamos a conseguir el extremo posterior del cable Bentson para dirigirnos. Por lo tanto, la arteria pulmonar izquierda es la continuación natural de la principal izquierda, de la arteria pulmonar principal. La arteria pulmonar derecha es un giro en ángulo recto. Por lo tanto, tenemos que mover un catéter recto a través de un giro en ángulo recto hacia la arteria pulmonar derecha para mirar ese lado ahora.

Muy bien, llamamos a nuestra imagen, así que nosotros, eh, minimizamos nuestra exposición a la radiación. También estamos recibiendo radiación de dosis baja por el momento, por lo que la fluoroscopia de dosis muy baja. Tenemos diferentes sabores que podemos usar para eso.

¿Podría ver la curva en eso? Por lo tanto, es posible que necesitemos tener esto un poco más apretado, y algo, ya sabes, más pequeño como esto, que esto. Muy bien, así que el extremo posterior de este cable tiene una curva y nos permite inclinar los 90 grados hacia la arteria pulmonar derecha.

De acuerdo, lo veremos bien.

Vamos a conectarnos de nuevo, por favor. ¿Misma tarifa? Uh, sí, será la misma tasa y volumen. Adelante. Entonces, nos conectamos a nuestro pow - Back. Nos conectamos a nuestro inyector de potencia nuevamente, para que podamos entregar esa velocidad rápida de inyección, que se acerca al flujo natural del recipiente. Adelante. Lo tenemos claro, sin burbujas.

Comenzaremos con este oblicuo. Aunque un frontal puede resultar muy bueno para el lóbulo superior derecho. Pero ya veremos. Este oblicuo a menudo no es malo también. Entonces, haremos lo mismo. Vamos a pedirles que contengan la respiración cuando todos estemos fuera, está bien.

Está bien, Alyssa, ¿estás lista para la inyección? Sí. Está bien, para que podamos contener la respiración. Parar. Está bien, podemos dejarla respirar naturalmente, ahora.

Este se ve un poco más rico, eh. Entonces, y hay algo: ¿Hay algo en el lóbulo inferior derecho, allí? Tendré que mirar un poco más de cerca eso. Entonces, podemos ver, eh, en el pulmón derecho, si subimos, podemos ver que hay un vaso que va a un pequeño vaso tortuoso justo en el ápice del pulmón allí arriba. Y luego ves que la vena regresa. Entonces, se ve más débilmente la arteria, y la vena es un poco más densa en esta pequeña imagen de fase posterior. Esa es una malformación arteriovenosa del ápice del pulmón derecho.

Y tengo que ver un poco mejor lo que está pasando en la base, allí, porque hay otra pequeña cosa aquí abajo. Ah, eso podría ser un artefacto. Veámoslo sin subsanar. Y luego hay una pequeña mancha por ahí. Mira, hay algo allí antes. Entonces, podría ser solo una, tal vez una pequeña costilla, o algo así. No sé. Es posible que tenga que hacer otra vista para resolver eso mejor.

Muy bien, vamos, eh... Probemos un poco de RAO, solo nos aseguraremos de que no nos falte algo en la base correcta. Bien. ¿Puedes hacer esa retención de la respiración por un momento, para que pueda ver mi campo de visión? Gracias. Está bien, puedes respirarla.

Muy bien, entonces, hagamos otra inyección aquí. ¿Estás saliendo para este? Bien. ¿Descubriste cómo - Le pusiste una abrazadera, o algo así? Sí, está bien. Ella no lo es, su respiración es estable. Parar. Puede dejarlo ir en cualquier configuración de su máquina.

Entonces, hicimos este segundo porque tenía un poco de preocupación de que hubiera algo en el pulmón inferior. Hay una leve mancha allí. Sospecho que es una lesión muy pequeña que, de nuevo, no va a valer la pena que bloqueemos, que embolremos terapéuticamente. Pero tenemos una vista muy bonita del lóbulo superior derecho AVM en esto. Pero podríamos echar un vistazo un poco más de cerca. Podemos cateterizar para echar un vistazo un poco más de cerca a ese lóbulo inferior derecho, aquí abajo.

Esta visión real puede diseñar mejor el cateterismo, ¿eh? Para el lóbulo superior. Tal vez incluso para el lóbulo inferior, por extraño que parezca.

CAPÍTULO 6

Voy a probar el, um... ¿Puede darme el catéter guía 6, por favor? Voy a probar ese sistema. Sí, y voy a medir eso, y ver si necesito el 125, o puedo salirme con la mía con el 100. Creo que voy a necesitar el 125 de la experiencia pasada, pero ya veremos. Entonces, ya sabes, el ancho de sus arterias pulmonares no es tan grande como un adulto completo, por lo que esto puede funcionar bien. Y luego, si pudiéramos poner eso sobre la mesa. Deja que el agua salga corriendo hacia el tazón.

Muy bien, entonces, eso es, eh, 61. Y, entonces, es como, eh, 61 y 35. Eso es 96. No creo que sea suficiente. Entonces, permítanme tener el Mérito 125 y una vaina francesa 6. Entonces, una de las razones por las que también quiero usar este sistema es que pensé que el catéter interno francés de 6 del catéter guía Lumax blanco 8/6 Lumax podría ser un poco grande para ella. Así que es por eso que también quería hacer esto. Ahora, este catéter debe caber a través de ese 6. Lo sabremos en un momento. Bien, gracias por dejar eso en el tazón. De esa manera no tendremos un lío por todas partes.

Muy bien, así que estamos usando un sistema de catéter doble, aquí. Uh, y eso nos da más estabilidad en los pulmones. Tienes que darte cuenta de que los pulmones se están moviendo, y también estás pasando por el corazón, por lo que tienes el movimiento adicional del corazón. Y eso significa que puede mover sus catéteres hacia adelante y hacia atrás. Y así, tener 2 catéteres en realidad le da más estabilidad allí. ¿Podemos tener el 260 Rosen, por favor?

Hazme quedar mal.

Muy bien, así que vamos a - una vez que tengamos una vaina, conectaremos el goteo de la vaina a eso, ¿correcto? Además, cuanto más apretado sea el sistema, menos posibilidades, ya sabes, de que la sangre pueda migrar hacia él y formar coágulos. Muy bien, así que este es un cable más largo que el que usábamos antes. Es cambiar un catéter por otro. Un conjunto de catéteres, en este caso. Mantener nuestro acceso a la arteria pulmonar derecha. Muy bien, voy a dejar que te hagas cargo mientras yo, eh, sostengo aquí. ¿Necesitas una toalla para poner el extremo posterior del cable debajo?

Uh, sí, por favor.

Bien.

Está bien, y tengo cable. Voy a limpiar y hacer un bucle, y vamos a ir con la vaina francesa 6, a continuación.

Un problema con este sistema es que la coleta no lo hará: si desea hacer una angiografía pulmonar global, la coleta no estará lo suficientemente lejos.

Puedes tirar del cable. Estoy sosteniendo el frente con fuerza.

De acuerdo, vamos a poner nuestra vaina. De acuerdo, vamos a mantener nuestro cable, por supuesto, porque tenemos que conseguir que nuestros catéteres selectivos se embolizen en su lugar. Por lo tanto, la vaina es solo un introductor en la vena femoral, por lo que no tenemos que preocuparnos por movernos directamente a través de la vena con nuestros catéteres selectivos. Y no lo pusimos al principio porque no estaba seguro de qué talla de funda iba a usar.

Una vez más, tenemos que ser muy cautelosos con cualquier burbuja de aire. Vamos a dejar que la vaina gotee en un momento. Está abierto a la jeringa, por lo que podemos dejar que la vaina gotee, eh, se vaya. Gracias. Muy bien, y puede dejar que sea un goteo lento para el paciente, ahora.

Entonces, una vez que tenemos un cable, ya sabes, el- Esto no funciona, así que tenemos que hacer esto. Si pudieras, um... Basta con alejar el bucle. Bien. Ahora simplemente estabilizaremos nuestra vaina para que no se deslice hacia adentro y hacia afuera mientras hacemos movimientos con nuestro catéter a través de ella.

Bien, ahora vamos a ir con nuestro sistema de catéter coaxial, nuestros catéteres dobles. Bien. Ahora, con una mano vas a tener que sostener el cable, la otra mano, vas a tener que sostener los 2 de estos como una unidad, así que no deslizo uno sobre el otro, cierto. Debido a que no tenemos un - No usamos un adaptador Y en él, ¿verdad?

De acuerdo, estamos teniendo cierta resistencia. Vamos a mover este catéter un poco más adentro, veamos si eso ayuda. Contador 2 en el cable, por favor. Muy bien, así que estamos teniendo... No es querer ir. ¿Por qué estamos teniendo resistencia? Está bien, se va ahora. Ahora vamos a obtener la guía. Está bien, se va. No sé por qué tuvimos resistencia antes, pero ahora va muy fácil.

Muy bien, así que ahora, vamos a, eh... Por lo tanto, este es un catéter de orificio final. Y podría aspirar aire alrededor del cable a medida que lo sacamos si vuelve a subir, si la punta está contra la pared, así que la ponemos bajo el agua para evitar eso. Bien. Bien, ahora tenemos sangre de regreso. Volvamos a este 40 grados, a ver si eso nos ayuda. Muy bien, así que vamos a tener que volver. No me gusta tener ese aire allí. Bueno, mejor.

Así que... Esto no tiene la forma multipropósito del otro. Si tenemos problemas, cambiaremos al 8. Pero pensé que mantener un tamaño un poco más pequeño en el niño de 14 años podría ser preferible. Bien. Bien, ahora tenemos que hacerlo, eh... Entonces, no está llegando hasta allí. Muy bien, así que creo que ese es el barco allí.

Estoy debatiendo si usar el cable Bentson para ayudarnos un poco. La parte delantera del cable Bentson. Bien. Porque cuando lo adelanto, pasa por encima de eso, cierto. Muy bien, y puedes ver el origen de la vasija allí. Entonces, tal vez tome el cable Bentson ... Tomemos el cable Bentson, el extremo frontal, el extremo blando. Pero si pongo una pequeña curva, me pregunto si realmente puede tender a apuntar allí. Eso parece prometedor, cierto.

Muy bien, para que pueda ver que nuestro catéter se está moviendo hacia arriba, la mayoría en nuestro lado derecho, el lado más izquierdo del paciente. Ese vaso que va directamente hacia arriba es el que creo que está suministrando la MALV pulmonar. Y puedes ver que estamos haciendo coincidir los catéteres, haciendo coincidir esa imagen. ¿Derecha? Así que parece que está en la ubicación de la arteria que alimenta la malformación arteriovenosa. Lo confirmaremos con cierto contraste.

Tienen que ser capaces de aspirar, por supuesto. Muy bien, estamos regresando ahora, bien. Muy bien, puedes ver, está el AVM. ¿Puedes tener un AVP 4 de 5 mm listo para mí? No no, un tapón vascular AVP - Amplatzer de 5 mm, versión 4, 5 mm. Entonces, queremos ser un poco más distales que eso. Queremos estar en contra de la conexión. Así que ya ven, estamos justo en la conexión, derecha, de la AVM, allí.

Y ahora vamos a introducir algo a través de este catéter que tapará la vía. Así que un AVP 4 de 5 mm. Muy bien, así que este es un tapón de nitinol. Es una sola unidad, pero parece 2 besos de Hershey uno tras otro. Y te mostraremos el enchufe real. En realidad, puede implementarlo y recuperarlo en la mesa aquí, para que podamos mostrarle eso. Y esto se bloqueará a través de la mayor parte del metal, más la formación de coágulos, en el propio tapón. O dentro del propio enchufe.

Entonces, este es el sistema de entrega para el enchufe. Es un dispositivo recuperable, lo que significa que tiene un - está conectado en el extremo posterior a un cable que está atornillado en él. Y luego lo desenroscas para soltarlo una vez que estés satisfecho con su posicionamiento. Así que allí, puedes ver el enchufe. ¿Qué es una buena superficie? ¿Cómo es eso? Y verás que colapsará en un catéter, o en esto, ya sabes, esta es la carcasa para introducir, el cartucho para introducirlo en el catéter. Muy bien, y lo enrojecí con contraste. No quiero aire en el sistema, no quiero introducir aire, quiero que todo esté mojado. Sin burbujas de aire.

Si pudieras hacer una conexión de descarga allí, por favor. Sigue. Bien, ahora el Dr. Elias va a avanzar el tapón a través de nuestro catéter. ¿Quieres otra toalla para poner eso? Sí, por favor. Confirmaremos que no hemos migrado. Voy a cambiar un poco nuestra posición, así. Tal vez iré un poco frontal para sacarlo de la, um... Sin embargo, no demasiado, ¿verdad? Separa mejor la arteria y la vena si somos un poco tan oblicuos. Lo mejoraré para que podamos verlo mejor.

Está bien, estás llegando. Entonces, puedes ver ese pequeño punto. Ese pequeño punto más negro. Y ves 2 pequeños puntos más negros. Eso describe los extremos distal y proximal del tapón. Sigue. Ahora desenvainarlo, tirando del catéter hacia atrás sobre él, desde atrás. Oh, no tienes suficiente espacio. Bien, así que hagámoslo aquí entonces. Esto se debe a que estamos usando el catéter de 125 cm.

Empuje hacia adelante en el enchufe un poco. Bueno, sigue adelante, desenvainado. Muy bien, para que puedas ver el enchufe liberado allí. Voy a tratar de sacarlo de la clavícula un poco mejor. De acuerdo. Por lo tanto, puede ver que el enchufe está liberado. Se mantiene en el recipiente por fuerza radial. Usted sobredimensiona el tapón a su tamaño estimado del recipiente en un 50 a 100%. Estimé el tamaño de este recipiente en aproximadamente 2,5 mm, y este es un tapón de 5 mm. Para este enchufe en particular, sobredimensiona de 50 a 100%.

Entonces, se ve bien, lo vamos a liberar, porque todavía está conectado al cable de entrega hasta que lo desenroscamos de él. Entonces, el Dr. Elias ahora está desenroscando el cable de entrega. Voy a retirar esto un poco para separar los dos más. Y lo verás liberarse, Ah, y ahora puedes ver que está separado. Así que no hay nada en el extremo posterior del enchufe ahora.

Ahora, esto no se ocluye de inmediato. En general, puede tomar de 5 a 10 minutos ocluir realmente el recipiente, pero la experiencia con estos tapones es excelente, eventualmente se ocluirán.

Voy a tener que tirar de la guía, creo que la guía, me alegro de no haber ido con el sistema 8 porque habría sido demasiado apretado allí. Bien. Entonces, saqué la guía de la alimentación, ya sabes, la arteria de alimentación más proximal.

De acuerdo, tenemos que volver. Entonces, puedes ver que todavía hay flujo a través de ese enchufe, pero ... Estoy muy seguro de que pasará a ocluirse totalmente, con el tiempo. Probablemente no valga la pena pasar ese tiempo ahora, probablemente durante ese tiempo, deberíamos ir a tratar al otro lado.

CAPÍTULO 7

Muy bien, así que vamos a poner nuestras imágenes para el otro lado. Entonces, mi primera suposición es que el vaso proveedor no es la lingula sino realmente el lóbulo inferior, como se veía, ya que la lesión parecía estar en el lóbulo inferior anterior en la tomografía computarizada. Entonces, creo que va a la parte más anterior del lóbulo inferior, que es lo que deberíamos tratar de seleccionar primero. Y si nos equivocamos, entonces tendremos que ir a intentar seleccionar la lingula. Y tendría que estar cruzando la fisura.

Muy bien, así que... En general, tratamos primero el lado derecho cuando vamos a tratar bilateralmente, porque es muy, generalmente es más fácil volver a la izquierda que a la derecha, porque no tienes ese problema de giro en ángulo recto, derecha.

Esa es una bonita vista del enchufe en la proyección frontal. Y ya se puede ver que el flujo a través de él es mucho más lento. Apenas está pasando. Solo había una mancha desnuda allí.

Bien, así que volvamos al lado izquierdo. Bien, ahora estamos en el pulmón izquierdo. Voy a ir tan oblicuo. De vuelta a la proyección oblicua anterior derecha. 38. Muy bien, ahora estamos seleccionando una arteria del lóbulo superior. Y luego, cuando regrese a la derecha, podemos decidir si buscamos ese lóbulo inferior y miramos mejor el lóbulo inferior o simplemente nos olvidamos de él, porque no estoy demasiado preocupado. Ya sabes, esa cosa del lóbulo inferior derecho. Pero esto es lo más, ya sabes, los 2 más importantes, claramente, son los ... Hay una tendencia a seleccionar el segmento superior, que es donde creo que estamos. Ahora eso va al lóbulo inferior. Bien, bajemos un poco nuestra guía, para que no tengamos que luchar allí de nuevo. Ahora, esto podría ser, eh, esto podría estar en las cercanías de lo que queremos.

No. Entonces, pero eso puede ser un paso más bajo de lo que necesitamos ser. La anatomía parece que podría estar un paso más abajo: puede haber una rama más del lóbulo inferior izquierdo anterior. Muy bien, así que retrocedamos un poco nuestra guía. Y luego movemos un poco el catéter interno francés 5 hacia atrás.

Bien, ahora este es el recipiente que tenemos que intentar, mirar. Regresa. Bien. Ahí está. Podemos verlo, cierto. Oh, hay 2 cosas allí. ¿Ves eso? Vamos a obtener nuestra guía 6 para ayudarnos. Vamos a tener una mejor visión de esto. Muy bien, así que podrías ver que en realidad hay, eh, está el pequeño aquí y alguna otra pequeña cosa por allá. Entonces, el más grande es obviamente más, el de la esquina. Y que definitivamente necesitamos bloquear, pero ya sabes, ya que estamos allí, probablemente bloquearemos ambos.

Pero puede ver el más pequeño que está más cerca de la punta del catéter, y el ligeramente, el más grande, aún no es grande, pero más grande, más abajo. Ahora siempre queremos bloquear estos cerca de la conexión, así que quiero llegar más lejos en eso. De acuerdo, ahí estamos.

¿Qué te parece, un 4 mm aquí? El - Esto es, esto es, eh... Así que esto, en términos del tamaño del catéter, era apenas más grande que el catéter. El catéter mide 1,7 mm. Entonces, va a estar en el- Así que no va a ser realmente mucho más que 2. Ya sabes, 4 sería casi el doble del tamaño. Sería sin duda del 50 al 100%. Entonces, creo que un AVP 4, 4 mm. Entonces, un AVP 4 de 4 mm, chicos. Y luego tendremos que averiguar qué hacer con ese más proximal. Muy bien, ya sabes, mientras estamos allí, deberíamos tomarlo para no tener que preocuparnos por ello dentro de 10 o 15 años.

Entonces, este es el mismo dispositivo que usamos para bloquear el lóbulo superior derecho. Es solo un ligero: es un diámetro de 4 mm en lugar de 5 mm. Dejemos eso conectado, para que podamos, eh, tener todo al ras, en la conexión de descarga, cierto. De acuerdo, enrojecido. De acuerdo, de nuevo, evitamos el aire de esa manera. Solo tenemos conexiones fluidas, todas las conexiones fluidas. Debido a que el aire que migra a través de una malformación arteriovenosa pulmonar en una burbuja sólida también puede ir a un vaso cerebral y causar un bloqueo de vapor, y causar un accidente cerebrovascular de esa manera. O, con suerte, se disolvería a tiempo y no causaría un verdadero accidente cerebrovascular permanente.

Deberías estar acercándote, eh. Está bien, ahí lo tienes. Entonces, podemos ver los 2 puntos más negros que delinean los extremos distal y proximal. ¿Por qué no lo desenfundas? De acuerdo, adelante, haz lo que tienes que hacer. De acuerdo, eso se ve bastante bien. Y me parece bastante estable. Entonces, eh, quieres liberarlo. Entonces, si no nos gustaba la posición, podíamos sacar todo esto. Este enchufe. Oh, está bien, ahí va, y se libera.

Ahora, vamos a tener que averiguar - Es posible que tengamos que poner - no sé si vamos a entrar en el otro o no, o simplemente vamos a ir más tarde, porque esta es una arteria de alimentación corta, y eso es una especie de arteria de alimentación de rama lateral, por lo que es posible que tengamos que bloquearla.

De acuerdo. Vamos, eh , tazón? Por lo tanto, prefiero usar los tapones, si es posible, porque parecen tener una tasa de recanalización o fuga más baja. Así que se ve ocluido con las bobinas, esos hilos de alambre, y esos tienen una mayor incidencia que más tarde podrían reabrir, tener una fuga desarrollarse a través de ellos. Mientras que los tapones, la tasa de fuga a través de los tapones es extremadamente baja, parece ser extremadamente baja en la literatura publicada actual. Y eso también encaja con mi experiencia, por supuesto.

Muy bien, así que creo que vamos a terminar poniendo otro enchufe aquí, y, eh, ¿deberíamos ir con otros 4? U otro 4 - tal vez un 5. Sí. ¿Tienes otro AVP 4 de 5 mm?

Llenar, sí, gotear. Está bien, vamos. ¿Tienes un pequeño problema? Oh, tienes que ir aquí. Muy bien, así que trata de hacerlo estallar en el extremo distal y luego descubrirlo. No lo intentaría, porque vas a perforar el recipiente si intentas empujarlo más allá de él, cierto. Bien, así que no iría más allá. Está bien, empuja un poco - Uh, aquí déjame ... Está bien, sé que es un poco apretado empujándolo, cierto. Está bien, adelante, inténtalo desde allí. Estamos de vuelta allí. Bien. Oh, vamos a tirar de todo el asunto un poco hacia atrás. Aquí, voy a retirar esto. Si tiene que tirar de él en el catéter, que así sea. Bien, ¿cómo es eso? ¿Por qué no lo liberas allí? Bien. Bien. Eso es muy bonito. Eso se ve bien. Muy bien, estás liberado.

Bien. Entonces, eh, el distal parece que, ya sabes, ya está ocluido. El proximal pasará a ocluirse. No estoy demasiado preocupado. Bien. Así que comencemos a retroceder las cosas, y tal vez echemos otro vistazo al lado correcto.

Ahora, permítanme tener el, eh- ¿Es este el Bentson o el Rosen?

Ese es el Bentson. Los Rosen están aquí.

Entonces, voy a necesitar, um, voy a intentarlo, tengo que pasar al lado derecho con relativamente str, ya sabes, no son catéteres muy angulosos. Pero, eh, con esto, a veces si usted, puede darse la vuelta con el, um, el extremo frontal del Bentson, el extremo suave del Bentson.

Oh, haciendo esto, probablemente debería revisar, eh, lo que queremos ver en el pulmón derecho.

Bueno, primero, tal vez, podemos usar el gancho de este. ¿Puedes tirar del cable hacia atrás e intentar avanzarlo? Permítanme girarlo primero a la derecha. Adelante, está bien. De acuerdo, vete. Muy bien, ¿sabes qué? Simplemente, si vuelve a suceder, déjalo ir, tal vez puedas rebotarnos, oh. Está bien, sigue adelante. Sigue. Sigue. Muy bien, déjame ver si puedo seguirte un poco. Vamos, vamos, vamos, vamos, ahí vamos, está bien. Y permítanme seguir con la guía. De acuerdo.

Mira, con un catéter flexible, puedes dejar que se doble y ayudarte a llevarlo a lugares. El problema es que, eh, nos hizo retroceder, ahí lo tienes. Tazón aquí. Oh, ¿tienes el tazón? De acuerdo. Nada impresionante allá abajo. Nada allí, cierto, y, y esto parece que es probablemente el canal más lateral, ¿correcto? Entonces, y ese sería el que lo suministraría hasta el borde del pulmón, pensaría, si hubiera algo, una vez más, no lo hice, pensé que era solo una pequeña mancha. Nada importante. Correcto, entonces, no hay nada allí. Esto lo tiene, eso es cubrir toda esa esquina. La otra rama no entra en esa esquina. Entonces, estaba justo sobre el, eh, cable. No hay nada allí.

Entonces tal vez deberíamos echar un vistazo al lóbulo superior derecho, mientras estamos aquí. Es posible que necesitemos la parte delantera del Bentson para eso, cierto. Puede que no haya vuelto lo suficiente. Muy bien, tal vez deberíamos simplemente, eh, hacer una carrera. Un hand run, cierto. Eso puede, desde esta ubicación, eso puede ser lo suficientemente bueno. Puedes bajar la tasa a, um, 2 por segundo para el principio, está bien. De acuerdo, sí. ¿Puedes detener su respiración, por favor? Gracias, está hecho, ¿sí? No, 2 para el primero, y todo lo demás igual. Muy bien, está bien, voy a hacer la carrera.

Entonces, ya ves, está completamente bloqueado. Ves el flujo hasta el enchufe, y luego se detiene. Puedes respirarla. Entonces, solo un poco de tiempo, y se ocluye. Entonces, aquí está el recipiente que subió al enchufe, por aquí. Y luego puedes ver el flujo lento en el extremo posterior del enchufe, pero nada a través del enchufe o llenando el AVM, así que creo que estamos bien allí. La vena todavía se llena de los capilares circundantes, por lo que no es sorprendente.

Y luego podríamos echar otro vistazo al pulmón izquierdo, si ha pasado suficiente tiempo, ¿crees? Aunque francamente, no estoy seguro de que realmente valga la pena. Haremos un breve intento solo para confirmar la oclusión en ese lado, pero no vamos a pasar mucho tiempo.

Mira, una vez más, hay una proclividad a seleccionar ramas de segmento superior, que es lo que está sucediendo en este momento. Cuando vas por el lado izquierdo, al menos. Entonces, tomamos el extremo frontal del Bentson, probablemente podamos dejar que rebote hacia abajo en el lóbulo inferior. Y allí rebota hacia abajo en el lóbulo inferior. Incluso podríamos estar en la rama correcta, eh. No, tenemos que subir uno. Vamos a conseguir nuestra guía, para ayudar - No. Asegurar nuestra posición. Y ahora estamos en esta rama. No, eso no me gustó. Y nos devolvió al segmento superior. De acuerdo. Vamos a tener el Bentson, lo intentaremos una vez más. Realmente envuelto, eh. Sin embargo, no es una envoltura.

Muy bien, así que estamos en el lóbulo inferior izquierdo. Creo que estamos en esa rama anterior del lóbulo inferior izquierdo, ahora. De acuerdo. Bien, um, ¿podemos, eh, podemos simplemente detener la respiración? Voy a hacer uno más, eh, corre aquí. Gracias. Bien. Muy bien, así que eso se veía bien, así que estamos, eh, listos. Tendremos que sacar y comprimir. Solo revisaremos eso. Gracias, puedes respirar, debería haberlo dicho.

Muy bien, para que puedas ver los 2 enchufes, y hay, y ves el flujo, el contraste hasta la parte posterior del ... bueno, proximal, y nada más allá.

CAPÍTULO 8

Bien. Así que ahora, solo vamos a comprimir durante, eh, unos minutos. Bien. Uh, y es 12/12 en el, uh, o 12/10 en el Mac-Lab. Por lo tanto, solo comprimiremos durante 5 a 10 minutos, eh, hasta que las venas sellen la punción en ella. Y luego la tendremos en reposo en cama durante 3 horas, así que supongo que será hasta alrededor de las 3-3:20 o 3:30. Y luego dejaremos que se levante.

CAPÍTULO 9

Entonces, nuestro seguimiento, en este punto, sería verla en 6 a 12 meses. Y el seguimiento clásico sería repetir una tomografía computarizada para ver si las MAV se han reducido. Porque si están bloqueados, deberían encogerse. Sin embargo, ya sabes, ella tiene 14 años, y hay una preocupación acerca de, a lo largo de su vida, darle exposición a la radiación de un montón de tomografías computarizadas a lo largo de su vida. Entonces, estoy tratando de limitar eso, y los muy pequeños, como, ella tenía MAV bastante pequeñas, no he sido muy agresivo con las tomografías computarizadas, eh ... Entonces, en ella, con los pequeños donde creo que la posibilidad de, incluso si hay una fuga, de que no dejaría pasar un coágulo que es de cualquier tamaño, he estado esperando y tal vez esperando un poco más, tal vez saliendo a la marca de 5 años.

Por lo tanto, el clásico sería una tomografía computarizada de seguimiento de 6 a 12 meses, y luego cada 5 años. Algunas personas pueden reducirlo a 3 años, otra tomografía computarizada, y ciertamente, querría reevaluar a alguien: digamos que tenía 22 años, bloqueó uno y la vio a los 22.5, 23, y luego iba a quedar embarazada a los 25 años. Usted querría - no esperaría 5 años, porque el embarazo puede agrandar las MAV. Por lo tanto, realmente necesita saber antes de que alguien quede embarazada, solo debe tener embarazos planificados. Y realmente necesita evaluar a las personas antes del embarazo, porque el aumento del volumen de sangre y los cambios hormonales, definitivamente pueden agrandar las MALV pulmonares, y hay un mayor riesgo en el momento del embarazo.

CAPÍTULO 10

Entonces, eh, lo que acabamos de ver es, eh, un niño de 14 años que se sometió a una embolización pulmonar de MAV. Explicamos las razones por las que lo hicimos antes. Uh, para prevenir un émbolo paradójico, que puede resultar en un derrame cerebral. O bien, en realidad no necesariamente protege tanto de los émbolos bacterianos paradójicos, porque aún pueden quedar pequeñas MAV pulmonares que pueden causar eso. Eso requerirá profilaxis antibiótica. Pero, en general, puede disminuir ese riesgo, no eliminarlo. Muy bien, y también, el riesgo de hemorragia potencial, sangrado espontáneo, de una de estas MAV. Y si hay numerosos más grandes, el riesgo de tener, um, hipoxemia, bajo nivel de oxígeno y dificultad para respirar por eso.

Entonces, lo que usamos en este paciente, eh, son los tapones vasculares de Amplatzer, que es un dispositivo que ha existido hace unos años. Y estos son tapones de malla de nitinol que se expandirán cuando se liberen del catéter y ocluyan el vaso, correcto, y por lo tanto evitarán cualquier flujo a través de él que pueda causar, eh, estos problemas, y la MAV más allá de ella debe pasar a trombosa o coagularse.

Entonces, el seguimiento para este paciente es, lo siguiente es, una vez que estos pacientes, una vez que conoces a estos pacientes, realmente, son tus pacientes de por vida. Deben seguirse longitudinalmente. Uh, y, uh, en general, dado que tienen la condición subyacente de telangiectasia hemorrágica hereditaria, es mejor que se les siga a través de un centro de HHT, como estamos aquí. Entonces, para ella, nos gustaría verla en 6 a 12 meses, y haremos, posiblemente algunos estudios de imágenes, o posiblemente no, dependiendo de mis preocupaciones sobre la exposición a la radiación, eh, y luego cada 5 años a partir de entonces.

Por supuesto, la otra parte de esto es que, dado que es un trastorno familiar, tenemos que revisar a todos los miembros de la familia. Y sus padres están bien conectados en eso, y, eh, y son conscientes de eso. Así que eso es, por supuesto, ha sucedido en esta familia, que es como, por supuesto, la encontramos, también, ya que los padres estaban muy al tanto de las cosas, y se aseguraron de que su hija fuera examinada para detectar la presencia de HHT, que de hecho tenía, y luego para las posibles manifestaciones de HHT, que pueden ser silenciosas, como una malformación arteriovenosa pulmonar, hasta que se produce un problema.

Solo para ponerlo en perspectiva, si alguien pasa por la vida con una MALV pulmonar de tamaño significativo, y no la bloquea, las tasas de tener un accidente cerebrovascular varían en la literatura, pero es probablemente, en el extremo inferior, del 11%, pero probablemente tan alta como 30 a 33%. Así que eso realmente, creo, lo pone en perspectiva, que a lo largo de la vida de uno, esto puede ser un problema importante.