PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Acceso
  • 3. Medición de presiones
  • 4. Mapeo del pulmón izquierdo
  • 5. Mapeo del pulmón derecho
  • 6. Embolizar la malformación arteriovenosa en el pulmón derecho
  • 7. Embolizar la MAV en el pulmón izquierdo
  • 8. Cierre
  • 9. Planes de seguimiento
  • 10. Observaciones postoperatorias
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Embolización pulmonar de MAV

Jelena Ivanis1, Andrew Ding1, Dennis Barbon1, Fabian Laage-Gaupp, MD2, Jeffrey Pollak, MD2

1Frank H. Netter, MD School of Medicine at Quinnipiac University
2Yale University School of Medicine

Main Text

Las malformaciones arteriovenosas pulmonares (APV) son raras conexiones fistulosas entre arterias y venas pulmonares que, como en nuestro caso, se asocian comúnmente con telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT). La emboloterapia, el pilar del tratamiento para los APV, es un procedimiento en el que las arterias de alimentación de una malformación se ocluyen endovascularmente bajo guía fluoroscópica. Eficaz y bien tolerada, se ha demostrado que la emboloterapia disminuye la derivación de derecha a izquierda después del tratamiento y disminuye los riesgos de embolización paradójica y hemorragia pulmonar y mejora el intercambio gaseoso pulmonar y la función pulmonar. Los pacientes son seleccionados para el tratamiento de acuerdo con la sospecha clínica de la presencia de un PAVM y el diámetro de la arteria de alimentación. Se recomienda la oclusión de APV con arterias que superen los 2-3 mm de diámetro.

La angiografía pulmonar diagnóstica con contraste mejorado se realiza mediante inyección de contraste a través de un catéter percutáneo para caracterizar y confirmar los APV adecuados para la embolización. Las lesiones se tratan luego mediante la colocación dirigida por catéter de material embólico(tapones vasculares en nuestro caso) en la arteria de alimentación, terminando el flujo sanguíneo al área de la lesión. Aunque se pueden embolizar múltiples APV durante una sola sesión, en pacientes con HHT, que pueden presentar un gran número de APMP, el tratamiento está limitado por la dosis máxima de contraste, y se pueden realizar sesiones adicionales si los APMP permanecen perfundidos.

Las malformaciones arteriovenosas pulmonares (APV) son raras conexiones fistulosas entre arterias y venas pulmonares que, como en nuestro caso, son comúnmente congénitas y se asocian con telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT). 1 Las APV adquiridas pueden ocurrir secundarias a enfermedad hepática o enfermedad sistémica, o después de paliar la cardiopatía congénita cianótica compleja. Las lesiones pueden progresar, con un crecimiento significativo que se cree que ocurre durante la infancia y la edad adulta temprana, así como durante el embarazo, lo que lleva a cambios hemodinámicos y derivación intrapulmonar. 2 Clínicamente, esto puede manifestarse como hipoxemia, lo que lleva a cianosis, clubbing, policitemia y alteración de la tolerancia al ejercicio. La hemorragia pulmonar y la embolización sistémica paradójica con accidente cerebrovascular y abscesos cerebrales también pueden ocurrir con lesiones no tratadas. 3,4

La paciente en este caso era una mujer de 14 años con hemorragias nasales ocasionales y antecedentes médicos de HHT (diagnosticado clínicamente y confirmado con pruebas genéticas). El paciente también tenía antecedentes familiares pertinentes para HHT en la madre biológica del paciente. Una tomografía computarizada de tórax de detección encontró múltiples APV, 2 de los cuales cumplieron con los criterios para la embolización terapéutica. Se detectó una lesión con una arteria de alimentación de 2,5 mm en el lóbulo superior derecho y la otra PAVM con una arteria de alimentación de 2 mm se visualizó en el lóbulo inferior izquierdo.

La ausencia de síntomas no excluye el diagnóstico de PAVM, ya que las series de casos han informado que el 13-55% de los pacientes adultos y niños con APV son asintomáticos clínicamente. La disnea por esfuerzo, atribuible a la hipoxemia por derivación de derecha a izquierda, es el síntoma de presentación más común. 3 Epistaxis, dolores de cabeza, hemoptisis, palpitaciones, dolor en el pecho y tos también se informan con frecuencia, y siempre se deben sospechar APV en un paciente con antecedentes de accidente cerebrovascular o absceso cerebral. La presentación de los síntomas a menudo se correlaciona con el tamaño de la saccular. Las lesiones de menos de 2 cm de diámetro en la radiografía de tórax suelen ser asintomáticas. 3,5

Se informa que los hallazgos físicos anormales que surgen de malformaciones vasculares están presentes en hasta el 75% de los pacientes con APV y más comúnmente incluyen: cianosis, mazazos y soplos o moretones vasculares pulmonares sobre el área en la que se encuentra el APV. La intensidad de los soplos puede aumentar a través de la inspiración y cuando el PAVM está en una posición dependiente, debido al aumento del flujo sanguíneo pulmonar. La expiración y la maniobra de Valsalva disminuyen la intensidad del soplo. 5 Las superficies mucosas, el tronco y las yemas de los dedos deben inspeccionarse para detectar telangiectasias, ya que aproximadamente el 66% de los pacientes con HHT con APM también presentarán lesiones mucocutáneas. 3,6 Las lecturas de oximetría de pulso pueden mostrar una disminución de la saturación de oxígeno en el aire de la habitación después del ejercicio y en reposo debido a la derivación. 6 Los gases en sangre también pueden proporcionar evidencia de hipoxemia.

La TC tiene una sensibilidad de más del 95% cuando se realiza la detección de APV. Muchos pacientes presentan hallazgos anormales en la TC, ya que la angiografía pulmonar con contraste mejorado no se usa rutinariamente para la evaluación diagnóstica de lesiones sospechosas a menos que sean adecuadas para la emboloterapia. Los hallazgos clásicos de la TC diagnóstica incluyen un nódulo redondo u ovalado (<3 cm) o masa (>3 cm) de densidad uniforme que representa el saco, típicamente de 0,5-5 cm de diámetro y ocasionalmente superior a 10 cm de diámetro, con vasos visibles de alimentación y drenaje. La angiografía arterial pulmonar con contraste es el estándar de oro para definir la anatomía de un PAVM previamente identificado para la emboloterapia o el diagnóstico definitivo. Para sacos mayores de 0,5 cm, los hallazgos generalmente incluyen regiones de mejora del contraste con una arteria de alimentación que conduce a una comunicación arteriovenosa anormal y drenaje posteriormente por una vena pulmonar. Las imágenes tridimensionales renderizadas de malformaciones complejas facilitan la planificación de las embolizaciones transarteriales y son especialmente útiles en lesiones que involucran más de un vaso de alimentación. 7,8

La historia natural de los APV y las estimaciones reales de la morbilidad y mortalidad asociadas con lesiones no tratadas son poco conocidas, ya que los datos consisten principalmente en series de casos retrospectivas. En el contexto de la HHT, la morbilidad y la mortalidad se atribuyen a secuelas neurológicas devastadoras, accidente cerebrovascular y absceso cerebral, de émbolos paradójicos de origen trombótico o séptico. También puede ocurrir insuficiencia respiratoria hipoxémica y hemoptisis y hemotórax potencialmente mortales. 9-12

Cuando no se tratan, se ha informado que las tasas de complicaciones alcanzan el 50% y superan este valor durante el embarazo. 13 Las formas difusas se asocian con mayores complicaciones, con una morbilidad neurológica que alcanza el 70% en lesiones no tratadas. 14 Como resultado, las recomendaciones actuales incluyen la detección a intervalos regulares en las familias con HHT. Esto ha dado lugar a preguntas con respecto a los protocolos en lo que respecta a los niños, ya que la necesidad de minimizar la exposición de por vida a la radiación ionizante debe equilibrarse con la necesidad de identificar y mitigar los riesgos asociados con la APV. 15,16

Para minimizar el riesgo de complicaciones neurológicas y de otro tipo de PAVM, la emboloterapia es actualmente el tratamiento preferido en la mayoría de los pacientes. Las terapias alternativas incluyen la escisión quirúrgica y el trasplante de pulmón. La posibilidad de escisión existe para los pacientes que han tenido repetidos intentos fallidos de embolización, así como para los pacientes con hemorragia aguda potencialmente mortal en un centro sin acceso a la emboloterapia. Dependiendo de la ubicación y la extensión de los APV, el tratamiento quirúrgico de los APMP incluye ligadura vascular, escisión local, lobectomía y neumonectomía mediante cirugía toracoscópica asistida por video o toracotomía abierta, siendo la morbilidad y la mortalidad para la intervención quirúrgica comparables a otras formas de cirugías torácicas. El trasplante de pulmón se reserva para pacientes con enfermedad refractaria, a menudo bilateral y difusa, y aquellos que tienen un mayor riesgo de morir por complicaciones.9,17

Aunque las pautas óptimas para la detección y el manejo de las APV en niños y adolescentes siguen siendo controvertidas, la embolización endovascular es un método factible y seguro para tratar las APV pediátricas. La primera gran serie de casos de pacientes pediátricos sometidos a embolización para APV en 2004 por Faughnan et al. demostró que la emboloterapia era segura en niños y adultos jóvenes y que las tasas de complicaciones eran similares a las de los pacientes adultos. 14 Se observó que las tasas de reperfusión eran del 15% a los 7 años. 14 Aunque las tasas de reperfusión siguen siendo relativamente altas en los pacientes pediátricos sometidos a terapia de embolización, en comparación con la intervención quirúrgica, el beneficio ahorrador de parénquima de la terapia de embolización, así como la menor morbilidad y la estancia hospitalaria más corta hacen de este el tratamiento de elección. 2,14,18

Actualmente, la terapia de embolización es el tratamiento preferido de los APV y se realiza en ausencia de contraindicaciones como hipertensión pulmonar grave, insuficiencia renal y embarazo temprano. 19

En 1988, White et al. documentaron técnicas y resultados a largo plazo de la emboloterapia en pacientes con APM, la mayoría de los cuales tenían HHT subyacente, y enfatizaron la necesidad de detección en estas familias debido al alto riesgo de secuelas neurológicas catastróficas. 20 En el transcurso de las siguientes 3 décadas, aunque los desarrollos en equipos e imágenes han mejorado los resultados de la intervención y han permitido la embolización de APV múltiples y bilaterales durante una sola sesión, los principios rectores del tratamiento se han mantenido en gran medida constantes. 1,15 La oclusión de la arteria de alimentación está diseñada para eliminar el flujo a la lesión, lo que permite la trombosis y la retracción del saco. 15

El primer componente del procedimiento es el diagnóstico. La angiografía pulmonar con contraste mejorado se utiliza para confirmar y caracterizar la presencia de APV, incluidas las lesiones que se omitieron en las imágenes de TC anteriores, que son adecuadas para la embolización. La visualización de las lesiones se logra mediante la inserción de un catéter percutáneo a través de las venas transfemorales o transyugulares y la inyección de contraste en las arterias pulmonares principales derecha e izquierda. 15

El segundo componente del procedimiento, limitado por la dosis máxima de contraste por paciente, es la embolización terapéutica. La heparina generalmente se proporciona durante el procedimiento para minimizar el riesgo de formación de trombos en el catéter que podrían resultar en émbolos paradójicos, estimados en menos del 1%. 15 Para reducir aún más el riesgo de formación de émbolos paradójicos a través de la entrada de aire en la circulación, se recomienda que se apliquen filtros de aire a todas las líneas intravenosas y que se realicen intercambios de alambre y catéter bajo inmersión salina. 21

El proceso de embolización comienza con la localización de lesiones dentro del parénquima pulmonar a través de inyecciones selectivas de contraste. El contraste se utiliza para guiar la colocación de material embólico, más comúnmente bobinas no ferrosas o tapones vasculares, en la arteria de alimentación de la malformación hasta que cese el flujo a través de la conexión. Cuando se usan bobinas, la inicial debe ser un 20-30% más ancha que la arteria de alimentación. 22 Los tapones vasculares, aunque más caros y lentos, ya que tardan más en ocluir el flujo, permiten un despliegue preciso cerca del saco y tienen un menor riesgo de migración de dispositivos. 15 Además, generalmente solo se necesita 1 enchufe en comparación con múltiples bobinas, lo que a menudo compensa su mayor gasto.

Después del procedimiento, los pacientes generalmente se mantienen durante 2-3 horas en recuperación y se les da de alta el mismo día. La presencia de APV adicionales no tratados en la primera sesión puede justificar una intervención adicional durante las semanas o meses posteriores a la finalización del procedimiento inicial.

La complicación postprocedimental más común, que ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes, es el dolor torácico pleurítico autolimitado por trombosis de la arteria y el saco de alimentación y / o infarto pulmonar. 21 Las tasas de pleuresía son a menudo más altas en pacientes con vasos de alimentación que miden más de 8 mm. Las complicaciones postprocedimentales relacionadas con la embolización arterial sistémica del coágulo, el aire o el dispositivo embólico ocurren en menos del 2.3% de los casos y pueden manifestarse como AIT, angina o bradicardia. 22

Con respecto al seguimiento del tratamiento, los pacientes son seguidos longitudinalmente, generalmente a través de su centro de HHT. En el postoperatorio inmediato, los cambios fisiológicos y sintomáticos esperados se evalúan mediante el uso de oximetría de pulso y observación clínica. 23 En la mayoría de los pacientes, los resultados clínicos y radiográficos inmediatos informados después de la emboloterapia incluyen la reducción del flujo a través de la lesión en las imágenes radiográficas y la mejoría de la oxigenación y los síntomas como la disnea. Los beneficios a largo plazo incluyen la disminución del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y la formación de abscesos cerebrales. 15,24

Actualmente se desconoce el régimen óptimo para el seguimiento, ya que los seguimientos más frecuentes plantean preocupaciones sobre la exposición a la radiación. Los pacientes son vistos inicialmente de 3 a 12 meses en la clínica para monitorear la mejoría clínica, incluidos los síntomas y la oxigenación, y evaluar el estado de las bobinas y los vasos de alimentación a través de una TC de tórax mejorada con contraste multidetector con formato de corte delgado de 1-2 mm. Los hallazgos de imágenes consistentes con el éxito del tratamiento son reducciones en el diámetro de la vena drenante, una reducción mínima del 70% en el tamaño del saco y la falta de mejora del contraste. Las imágenes por TC sin contraste se obtienen cada 3-5 años después de la visita inicial, a menos que los síntomas del paciente cambien y justifiquen una vigilancia adicional. 23

Se ha estimado que la recanalización ocurre en el 10-25% de los casos, con tasas que supuestamente son más altas en pacientes pediátricos, y se evidencia por los hallazgos de venas drenantes consistentes en tamaño en comparación con las mediciones previas al procedimiento y las masas de tejidos blandos no cambiantes asociadas con las bobinas en las imágenes. 2,6,14-15,25-28 El riesgo de reperfusión a través de la recanalización de la lesión embolizada depende de la angioarquitectura, la distancia de bobina a saco, el número de bobinas y el diámetro de la arteria de alimentación. 1,21,27-28 Un estudio realizado por Kawai et al. informó que la RESONANCIA magnética resuelta en el tiempo es más sensible y específica que la TC no mejorada cuando se evalúa el flujo residual y puede proporcionar un diagnóstico más preciso de la reperfusión durante el seguimiento que los métodos actuales de obtención de imágenes. 29

Se recomienda una evaluación adicional a través de angiografía pulmonar para pacientes que presentan un empeoramiento de las características clínicas y los hallazgos radiográficos, ya que estos pueden ser signos de recanalización o el desarrollo de nuevas lesiones. 15,28

Aunque se han reportado tasas de oclusión permanente en la mayoría de los pacientes sometidos a terapia de embolización, el aumento de las tasas de permeabilidad, recanalización y desarrollo de nuevas lesiones han servido como obstáculos en el tratamiento exitoso de los APM dentro de la población pediátrica. Esto ha dificultado el desarrollo de directrices para el diagnóstico y el tratamiento de la HHT en pacientes pediátricos y los paneles de expertos han considerado que faltan pruebas para la detección de niños. 23 En general, se ha informado que los pacientes pediátricos tienen tasas mucho más bajas de complicaciones neurológicas de los APM en comparación con los adultos, especialmente aquellos sin manifestaciones clínicas de la enfermedad. 2,12,25,30 Como se cree que las lesiones crecen a lo largo de la pubertad y la tasa de reperfusión debido al desarrollo de arterias de alimentación secundaria puede ser mayor durante este tiempo, existen recomendaciones para retrasar la detección y el tratamiento de los APV hasta después del período primario de crecimiento en la infancia. 2 Sin embargo, aunque este enfoque puede permitir el uso de menos angiogramas e intervenciones recurrentes, en general, se necesita más investigación para evaluar los resultados hemorrágicos y neurológicos de la intervención tardía en pacientes pediátricos con HHT asintomática y sintomática. número arábigo

Tapón vascular Amplatzer (St. Jude Medical, St. Paul, MN)

Los autores no tienen conflictos de intereses potenciales con respecto a la investigación, la autoría y / o la publicación.

El paciente y la familia a los que se hace referencia en este video artículo han dado su consentimiento informado para ser filmados y son conscientes de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nos gustaría agradecer a nuestra paciente por su contribución a la educación médica. Nos gustaría agradecer a la facultad y al personal de Yale New Haven Health por su cortesía y experiencia durante el proceso de filmación.


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