右后腹膜镜肾上腺切除术 （PRA） 治疗肾上腺皮质腺瘤

腹膜后镜肾上腺切除术 （PRA） 允许外科医生通过背部接近肾上腺，而不是更传统的腹腔镜经腹肾上腺切除术 （LTA） 方法。这种技术在德国很流行，但在美国各地越来越多地使用。我们机构是美国最早采用这种技术的人之一，我们在这里介绍这样的作。

鉴于它们的位置，在腹膜后腔深处，肾上腺是微创手术的理想目标，以避免开放技术所需的相当大的切口。这首先始于腹腔镜经腹肾上腺切除术 （LTA），但这些也有局限性。因此，它导致了后腹膜镜肾上腺切除术 （PRA） 作为替代方法的发展，于 1995 年首次被描述。^1、2 这种方法允许在不进入腹膜腔的情况下直接进入肾上腺，无需动员邻近器官，并避免了先前手术干预可能导致的敌对腹腔。腹膜后吹入对患者心血管或呼吸参数的影响不如腹膜内吹入。此外，如有必要，这种方法允许进入双侧肾上腺，而无需重新定位。^1、3、4

患者是一名 50 岁女性，生化明确为亚临床皮质醇增多症和右侧肾上腺肿瘤。她有疲劳、心悸、近端肌肉无力、腹痛和恶心的症状。她的病情检查对 9.4 ug/dl 的 AM 皮质醇水平（参考范围 7.0-25.0 ug/dl）有意义。她进行了两次地塞米松抑制试验。晚上 11 点服用地塞米松后，她的 AM 皮质醇水平测量值分别为 8.0 ug/dl 和 9.0 ug/dl，表明两次抑制均失败。此外，她的 ACTH 受到抑制，24 小时尿皮质醇水平升高。尿儿茶酚胺正常。

术前影像学检查包括腹部 CT 和 MRI。CT 显示细胞内脂肪中有一个 2.9 x 3.1 x 3.8 cm 的右肾上腺结节和良性肾上腺腺瘤的特征。MRI 显示 3.4 x 3.2 x 0.9 cm 的右肾上腺肿块，在对相图像上信号丢失。

CT 和 MRI 都是广泛接受的放射学技术，用于对正常和异常的肾上腺进行成像。肾上腺肿块通常是在腹部 CT 上偶然发现的。CT 密度测定在这些病例中是有益的，因为它可以根据肿块的衰减来区分肾上腺腺瘤和转移瘤。MRI 也可用于评估肾上腺结节的特征。具体来说，化学位移 MRI 在表征这些结节方面很有价值。在比较相反相位和同相图像时，信号强度的相对损失有助于将这些质量表征为良性。这些技术对诊断的敏感性和特异性相当。^5、6

我们更希望患者在计划手术干预后大约 3-6 个月内接受肾上腺方案 CT 或 MRI 以进行手术计划。该患者在 CT 和 MRI 显示单侧右肾上腺肿块和外观正常的左肾上腺后被转诊。再加上荷尔蒙检查，无需任何进一步的成像。

随着成像方式的改进，在横断面成像中偶然发现临床上无症状的肾上腺肿瘤，以解决不相关的问题。这些腺瘤可能自主分泌皮质醇，仅被垂体反馈部分阻断，导致亚临床皮质醇增多症或亚临床库欣综合征。这也有可能是一种临床前库欣综合征，因为这些患者可能会发展为明显的皮质醇增多症。⁷ 由于这些患者没有明显的症状，因此他们有长期暴露于轻度皮质醇过量的风险，随着时间的推移，这可能导致明显的库欣综合征的典型症状。⁸ 研究一致表明，亚临床库欣综合征与代谢综合征的表现之间存在关联，高血压、糖尿病和肥胖是最常见的。^9、10

标准实践规定，通过手术切除激素活跃的肾上腺结节，以防止持续激素分泌过多的后果。手术切除罪魁祸首腺可防止持续暴露于升高的激素水平。在亚临床皮质醇增多症中，该切除的益处因存在的分泌过多水平而异。这些患者高血压、肥胖、骨密度降低和代谢综合征的发病率较高。肾上腺切除术可改善生化异常，从而减少心血管危险因素。⁸ 在轻微的情况下，观察是一种选择。¹¹

亚临床库欣病手术治疗的基本原理是预防已知的显性皮质醇增多症后遗症。血浆 ACTH 抑制和尿皮质醇升高的患者接近进展为明显的皮质醇增多症，因此应通过手术切除进行治疗。那些病情较轻但有代谢综合征证据、年轻或有症状的骨病患者也应接受手术治疗，因为存在持续暴露于皮质醇水平升高的风险。¹¹

LTA 于 1992 年首次被描述。描述的第一种方法使用传统的腹腔镜技术和经腹膜入路。与开放手术相比，这导致术后疼痛减轻、失血减少、伤口并发症减少、住院时间缩短和恢复时间缩短。¹² 然后开发了 PRA 以更直接地进入肾上腺。它于 1995 年首次被描述，然后通过 Walz 和他的同事的经验在德国进一步发展。^2、4、13 比较 LTA 与 PRA 的回顾性研究表明，术后入路手术时间缩短，失血量减少，长期结局无差异。

直接进入腹膜后使作者可以避免进入腹膜和可能带来的并发症，包括粘连、术后肠梗阻、腹膜内结构损伤和腹膜癌。⁴ 该方法使用的较高二氧化碳吹气压已被证明会增加每搏输出量、心输出量和平均动脉压。它还可以压缩小静脉并最大限度地减少出血，这有助于手术可视化。¹ PRA 没有明确的肿瘤大小临界值，但超过 4-6 cm 的肿瘤可能很困难。

这一直是我们机构首选的微创肾上腺切除术技术。当前患者在 PRA 后没有并发症。

由于此手术需要俯卧位，因此在全身麻醉下进行气管插管。

PRA 要求在全身麻醉和气管插管后将患者置于俯卧折刀位。使用带有 Cloward 外科鞍座的 Cloward 检查台，让腹部向前悬垂。这与 jackknife 定位相结合，打开并降低了腹膜后的压力。面部、手臂、腿部和压力点都填充有肘部、膝盖和臀部弯曲 90 度。确定用于最佳输液港放置的外部标志是髂嵴、^第 12 肋骨尖端和棘周肌肉边缘。初始切口位于^第 12 根肋骨尖端的正下方。剪刀用于锐利地分割软组织并进入腹膜后。解剖刚好经过下颌骨，注意不要解剖浅表穿透皮肤。然后用作者的手指钝地清理空间并引导 5 毫米端口的内侧和外侧放置，两者均呈约 30 度角并瞄准肾上腺的位置。然后将一个 10 毫米的球囊端口放置在最初放置的中间切口中。然后通过吹入压力为 25 mmHg 的高流量管道向腹膜后注入二氧化碳。

将 5 毫米 30 度内窥镜插入中央端口，并使用 LigaSure 装置创建腹膜后间隙。创造空间后，作者露出内侧的棘旁肌，然后是肾脏。然后将摄像头移动到内侧端口，作员通过 Side 和 Central 端口使用 LigaSure 和肠道抓握器。解剖肾脏上极和沿椎旁肌内侧，确定肾上腺。肾上腺被动员，从下方开始，向下缩回肾脏。在右侧，该解剖揭示了 IVC，必须仔细解剖肾上腺才能露出肾上腺静脉。静脉被剪断并分开。肾上腺向内侧和外侧移动，保持上附着点以在解剖过程中悬浮肾上腺。最后，采取上层附件以将腺体从周围组织中完全释放出来。然后将其放入 Endo Catch 袋中，并通过中央端口部位取出。降低压力后检查手术床是否止血，移除端口，并关闭切口。如果出现视觉困难，其他作者已经描述了舌骨上方的额外切口，但我们没有要求这样做;其他端口不适合前庭。

最终病理显示 4.0 x 3.8 x 2.7 cm 肾上腺皮质腺瘤。术后第一天进行的术后促肾上腺素试验显示皮质醇产生不足，证实皮质醇产生过多。她暂时接受了低剂量口服类固醇治疗，并随着肾上腺功能的恢复而断奶。

Andrew 框架、Cloward 手术鞍座、LigaSure 装置和 Endo Catch 取回袋。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。