右后腹膜镜肾上腺切除术 （PRA） 治疗肾上腺皮质腺瘤

第一章

因此，后腹膜镜肾上腺切除术真正由 Martin Waltz 在德国推广，我在德国与他一起工作了一段时间。它现在在美国成为一种更常见的技术。它已经使用了至少 15-20 年，几乎现在在欧洲的特定中心。我们在耶鲁大学已经使用了将近 8 年，我们是早期采用者之一。该患者患有亚临床库欣综合征。她的尿皮质醇升高，并且两次未通过 1 毫克低剂量地塞米松抑制试验。她的体征和症状与轻微的皮质醇分泌过多一致，这是她的 CT 扫描。所以正如你所看到的，在右侧，你有一个均匀的质量，大约有 4 厘米长。她之前做过 MRI，实际上显示肿瘤大小有一定的间隔性增加。所以这个特殊案例相对简单。对技术进行了一些修改;通常，我从内侧识别并结扎右肾上腺静脉，即朝向肌肉，但肿瘤的放置方式 - 我首先释放上附着体，这样我就可以很好地看到肾上腺静脉，这实际上是手术的最后一部分，肾上腺静脉被夹住， 然后从侧面（即肝脏一侧）进行。

第 2 章

因此，我们正在进行右后腹膜镜肾上腺切除术。如您所见，患者处于俯卧位，插管，所有衬垫都以确保她在手术过程中没有任何神经血管损伤。她骑的是所谓的 Andrew Frame 和 Cloward 鞍座，所以关键是要尽量确保她的背部处于平坦的位置。她的腿在下面。她有一根 Foley 导管。

所以我们标记出 - 所以这是她背部的中线 - 腰椎。这是髂嵴。这是一直延伸到这里的棘旁肌，在这里我标记了第 11 根和第 12 根肋骨。所以 10 毫米的端口将位于肋骨的正下方，所以我感觉肋骨就在那里。然后我们要在这里做一个 10 毫米的切口，然后 5 毫米的切口大约在这里，另一个 5 毫米的切口在这里。所以肾上腺将位于这里，所以当你放置这些端口时，特别是对于 5 毫米的端口，你要向肾上腺有一个小角度，这一点很重要。所以你不想把它们直接放进去，90°，而是像这样放30°左右。这个端口指向肾上腺，所以这也是一个大约 30° 的角度。

第 3 章

所以我们开始了。切口。所以这个切口在肋骨下方约 5 毫米处完成，我需要把它做得足够大，这样我才能适合我的手指。然后我就在那里摸到肋骨。所以这是一个完美的位置。所以现在我正在通过腹膜后 - 这里的层。只需要更深入一点。而且有点深。好的，这都是凭感觉完成的，笔直向下走很重要，但是 - 现在我把手指伸进了这里，所以把它指向肾上腺。我可以感觉到棘旁肌的边缘。所以 5 mm 端口将在这里，我可以用手指钝地进行相当多的解剖，只是为了打破这里的一些粘连。好？所以我现在就拿 Bovie 来说。所以我想尝试将这个端口尽可能外侧放置，但不要进入肌肉。所以就在那儿 - 然后这个端口，再次指向肾上腺。好。

关键是把它放在我的手指上，但不要粘住我的手指，所以这一切都是通过触诊完成的，所以就在那里很完美。所以我不想把端口放得太远，因为没有太多的工作空间。所以这里也是一样的，好吧。非常好，好吧。然后我们将使用这个带有小气球的端口，因此我们总是希望先检查一下。那就是让它保持 - 留在原地。好的，所以 - 再一次，放置它。因为这将确保它不会四处移动。确保那里很紧，然后我们拿端口清洁器。好。好了，我现在拿相机。好的，很好。

第 4 章

好的，这里的首要任务是识别您的仪器。所以正如你所看到的，现在我开始看到棘旁肌，这正是我想看到的。好的，解剖的第一部分只是为了识别棘旁肌。然后，我们开始在这里看到肾脏。然后，我将在此处打开更多单元格，因此我将切换摄像机视图，然后在此处删除其中一些附件。所以，有时产生皮质醇的患者通常患有一些肥胖症，这个特定的患者相对苗条，但她也没有大量的皮质醇分泌过多。

所以正如你所看到的，我只是在这里动员肾脏的上极，从两侧转来转去。好的，我做得非常好，现在我们已经动员了腹膜后间隙。所以现在我们要将该摄像机切换到横向 5 端口，所以让我们清理一下。好了，我们现在在这里看到了很好的视野。所以我希望你在我进来和出来的时候做同样的事情——就在我进来和出来的时候——是的。是的。所以我们在肾脏上做了很多解剖，甚至没有看到肾上腺。动员整个上级极点很重要。好了，现在我们开始 - 我只是要稍微移动一下。

第 5 章

好了，就给我看一下。好了，现在我们正在将飞机调动到肝脏。好了，让我把那个肾脏稍微移到那里。是的。好了，进来带我看看。好了，就跟着棘旁肌往上走就好了。好的，所以回到这里。好。我们只想留在这里。我们将在这里更多地调动肝脏上的飞机。

好的，好的 - 好的，我们开始在那里看到肿瘤。进来带我去那里。好了，我们开始在那里看到肾上腺肿瘤，所以我们要 - 所以 IVC 将在这里。现在让我们来抽吸一下。好了，好了——好了。所以我们停留 - 在这里你会看到肾上腺的边缘，所以关键是保持在它下面，这样你就不会进入肾上腺。好。好了，让我们切换到吸力。是的，就在那里。我们这里有一个很好的视野。是的，是的，是的。现在这里是腔静脉，所以我们要留下来 - 是的，你找到那个动员的分支了。您在这里非常轻柔地解剖 IVC 的顶部。当我这样做时，我会移动组织并将其从 IVC 上抬起。

同样的事情 - 然后，现在我们可以开始将所有这些小血管带入肾上腺。好了，现在回来。同样，我尽可能避免抓住真正的肾上腺素。你现在有点撞到我，所以也许那时再回来一点 - 让我们换个角度。所以现在我们开始在这里看到质量。让我们看看这里。所以我轻轻地提起那张纸巾。是的，进来一点。所以我可以沿着肌肉释放它，它会帮助我向内侧移动整个肿块。在此处删除更多此类附件。好了，现在回来。我们在这方面取得了一些很好的进展，所以肾上腺静脉将位于肿块下方，因此我将耐心地跟踪 IVC 向上。再一次，温和的解剖。如果您确实有 IVC 撕裂，可以用夹子相对容易地修复。走近一点。关键是要保持较高的 CO₂ 压力，因为一旦你松开，病人就会流血，所以你要保持压力，然后 - 夹住它，或者缝合它，或者你得做的任何事情。好的。好了，我开始觉得我们快起来了。你能偷偷溜到那里吗？看起来静脉会向上涌出 - 从那里开始，但我们需要更多的动员来安全地做到这一点。所以，回来吧。我们将在这边做更多的动员工作。好的，所以让我们稍微靠近一下。好。所以肿瘤正在向那里发展，所以 - 回到这里。好的，然后摆动它，所以像那样一直向上切换它。我想看到它的顶部。把这个往下推，Connie - 把这个往下推。好了，我们把肿块弄到这里了，然后我轻轻地把肿块抬起来，然后——好了，我需要你偷偷溜到下面。在你下面？嗯，我需要看到 - 得到一个 - 我需要得到一个前任 - 我需要看到那个 - 我需要看到那里的角落。是的。太挑剔了，不是......好。好。是的，待在我们原地 - 不要跳来跳去。好的，回来一点。我还不喜欢那个角度，所以回来吧 - 干净。好。这看起来像典型的良性肾上腺皮质腺瘤。如您所见，它很好地分离。好吧，上面有个不正常的肾上腺，所以......好。好吧，所以你能偷偷溜进去吗——所以你得想办法偷偷溜进下面，给我看那里的角落。好了，就呆在那儿吧，现在不要放弃这个观点。是的。好了，来吧 - 那么让我们再来一次。让我们试着得到它......是的，所以我需要看到这一点。好了，那么......那么 IVC 将走向何方，您知道吗？我只是想确保我没有拉起整个 IVC。所以，你知道，我想来这里，对吧？但是，在哪里 - 在哪里 - 那么你能跟进一下吗？边缘就在那里吗？我认为它有点像在那儿。是的，让我们把它翻转过来看看。

是的，好的。所以我要做一些我通常不会做的事情，但对于这个特殊情况，只是为了描述 - 推，推 - 我要从上级首先调动它，以便更好地看到那条脉络。好了，进来。好。现在，我们可以从这个角度更好地看到矿脉。通常，从另一个角度更容易看到它，但她的解剖结构是这样的，在这种特殊情况下，静脉会更容易在这里最后做。所以回来一点。只是因为这里的这个结节性。好了，所以滑来滑去。所以这是 IVC 往下走，肾上腺静脉就在这里往下走。好了，那么......好。好了，把它滑进去。是的，好的。所以。。。

是的。好。好的，LigaSure。您的剪辑已关闭。不，他们很完美。哦。好的，所以现在回来。我认为我们是自由的。好。

第 6 章

所以，当我抓住腺体时，我从来没有 - 我不想抓住肿瘤。我只是抓住它周围的脂肪，所以把它换过来。我来吃 Endo Catch。把它滑进去。向下推它 - 角度 - 是的，我们开始了 - 很漂亮。好了 - 好的，好的。好。好了，关掉油门等等。 请关闭汽油。按住这个。是的。好。好了，灯亮着。把这个说出来。是的，所以把那些东西都扔掉。好了。好了，所以 adrenal 是永久的。

第 7 章

所以现在病例结束时，我们只检查止血以及 IVC 上的那些夹子。一切都很好。那里的肌肉有一点点出血。所以这是右侧完成的肾上腺切除术。所以她的右肾上腺静脉稍微偏侧一点，所以实际上更容易从外侧（即肝脏侧）结扎它，而不是从肌肉侧。但在这里，你会看到 IVC 被完全剖析出来。你有两个夹子在 - 上的肾上腺静脉就在那里。并且整个肾上腺被切除。好了，我们都说完了。

第 8 章

所以这是正确的肾上腺静脉。好了，我们在这里结扎右肾上腺静脉。然后我就要结扎那一侧。

第 9 章

[没有对话。

第十章

所以正如你所看到的，这是一次右后腹膜镜肾上腺切除术，治疗一个大约 4 cm 的右肾上腺肿瘤。与传统的腹腔镜经腹入路相比，腹膜后后肾上腺切除术有几个优点。如您所见，当您放入端口时，解剖会更直接，您可以直接在肾脏顶部，并且可以解剖肾上腺，因此您不需要 - 因为您必须通过腹腔镜进行 - 解剖并动员右侧和左侧的整个肝脏， 脾脏和胰尾。对于以前做过腹部手术并且有很多粘连的患者来说，这尤其有利，您可以留在腹膜后远离这些粘连。另一个优势是针对双侧肿瘤。所以正如你所看到的，作很快。与腹腔镜手术相比，患者的疼痛非常小，这很值得注意。因此，只要有可能，我们在耶鲁大学首选的技术是通过后腹膜镜入路，因为患者疼痛更小，手术更快。如您所见，我们今天将进行三次肾上腺切除术，我们将在午餐后完成。腹腔镜经腹肾上腺切除术仍然是一种很好的手术，特别适用于腹膜后间隙太小而活动度不佳的较大肿瘤。在这项技术的培训方面，全国各地的许多内分泌外科奖学金都提供这种技术，因此这是学习肾上腺后路入路的好方法。在监考环境中花一些时间总是可能的。如果外科医生在腹腔镜手术方面有丰富的经验，那么学习曲线会非常快。它确实需要一些新的解剖学思维，并习惯在非常小的空间里工作。在完成了 10 到 20 次这样的手术后，我认为大多数训练有素的腹腔镜内分泌外科医生都可以采用这种技术，并且学习曲线会变平。在结果方面，大多数已发表的研究显示，与经腹手术相比，并发症发生率方面的结果相似，但显然，手术时间更短，而且患者似乎疼痛减轻，术后恢复工作的速度更快。