Adrenokortikal Adenom için Sağ Posterior Retroperitonekal Adrenalektomi (PRA)

BÖLÜM 1

Posterior retroperitoneoskopik adrenalektomi Martin Waltz tarafından Almanya'da gerçekten popüler hale getirildi ve ben de onunla Almanya'da biraz zaman geçirdim. Şimdi Amerika Birleşik Devletleri'nde daha yaygın bir teknik haline geliyor. Son 15-20 yıldır, neredeyse şu anda Avrupa'daki belirli merkezlerde kullanılıyor. Yale'de neredeyse 8 yıldır kullanıyoruz ve ilk benimseyenlerden biriydik. Bu hastada subklinik Cushing sendromu vardı. Yüksek bir idrar kortizolü vardı ve 1 mg, düşük doz deksametazon supresyon testinde iki kez başarısız oldu. Hafif kortizol aşırı üretimi ile tutarlı belirti ve semptomları vardı ve bu onun BT taraması. Gördüğünüz gibi sağ tarafta yaklaşık 4 cm uzunluğunda homojen bir kütleniz var. Daha önce bir MRG'si vardı ve aslında tümörün boyutunda bir miktar aralık artışı gösterdi. Dolayısıyla bu özel durum nispeten basitti. Teknikte birkaç değişiklik yapıldı; Genellikle, sağ adrenal veni medial taraftan, yani kasa doğru tanımlar ve bağlarım, ancak tümörün yatma şekli - önce üst ekleri serbest bıraktım, böylece daha sonra adrenal venin kliplendiği operasyonun en son kısmı olan adrenal veni iyi bir şekilde görselleştirebilirdim, bu daha sonra yan taraftan, yani karaciğer tarafından yapıldı.

2. BÖLÜM

Biz de sağ posterior retroperitoneoskopik adrenalektomi yapıyoruz. Gördüğünüz gibi, hasta yüzüstü pozisyonda, entübe edilmiş, ameliyat sırasında herhangi bir nörovasküler yaralanma olmadığından emin olmak için tüm dolgular. Andrew Frame ve Cloward Saddle adı verilen bir şeyin üzerinde, bu yüzden anahtar, sırtının düz bir pozisyonda olduğundan emin olmaya çalışmaktır. Bacakları burada. Yerinde bir Foley kateteri var.

Bu yüzden işaretliyoruz - yani bu onun sırtının orta hattı - bel omurgası. Bu iliak tepedir. Bu buraya kadar uzanan paraspinöz kas, ve burada 11. ve 12. kaburgaları işaretledim. Yani 10 mm'lik bağlantı noktası kaburgaların hemen altında olacak, bu yüzden tam orada kaburga için hissediyorum. Ve sonra burada 10 mm'lik bir kesi yapacağız ve sonra 5 mm'lik kesi burada olacak ve diğer 5 mm'lik kesi burada olacak. Böbreküstü bezi burada yer alacak, bu yüzden bu portları yerleştirirken, özellikle 5 mm'lik port için, adrenallere doğru küçük bir açıya sahip olmanız önemlidir. Yani onları düz bir şekilde 90° değil, yaklaşık 30° yerleştirmek istersiniz. Ve bu port adrenkere doğru işaret ediyor, yani bu da yaklaşık 30°'lik bir açı.

BÖLÜM 3

Bu yüzden başlıyoruz. Kesi. Yani bu kesi kaburganın yaklaşık 5 mm altından yapılıyor ve parmağımı sığdırabilmem için yeterince büyük yapmam gerekiyor. Ve sonra tam orada kaburga için hissediyorum. Yani burası mükemmel bir yer. Şimdi burada retroperitoneal katmanlardan geçiyorum. Sadece biraz daha derine inmem gerekiyor. Ve biraz derin. Tamam, bunların hepsi hissederek yapılıyor ve dümdüz aşağı inmek önemli, ama sonra - şimdi parmağımı buraya getirdim, bu yüzden onu böbreküstü bezine doğru doğrultun. Paraspinöz kasın kenarını hissedebiliyorum. Yani 5 mm'lik port burada olacak ve buradaki bazı yapışıklıkları kırmak için bu diseksiyonun makul bir miktarını parmağımla açıkça yapabilirim. Tamam? Bu yüzden şimdi Bovie'yi alacağım. Bu yüzden bu portu elimden geldiğince yanal hale getirmeye çalışmak istiyorum ama kasın içine değil. Yani tam orada - ve sonra bu port, yine, adrenal beze işaret ediyor. Tamam.

Ve anahtar bunu parmağıma yerleştirmek, ama parmağımı yapıştırmadan, yani bunların hepsi elle yapılma ile yapılıyor, yani tam da bu mükemmel. Bu yüzden portları çok fazla içeri koymak istemiyorum çünkü çok fazla çalışma alanı yok. Burada da aynı şey, tamam. Çok güzel, tamam. Ve sonra küçük bir balonu olan bu portu kullanacağız, bu yüzden her zaman önce onu kontrol etmek istiyoruz. Bu onun için - yerinde kal. Tamam, öyleyse - yine, onu yerleştirmek. Çünkü bu, hareket etmemesini sağlayacaktır. Orasının sıkı olduğundan emin olun, sonra liman temizleyicisini alacağız. Tamam. Pekala, şimdi kamerayı alacağım. Tamam, güzel.

4. BÖLÜM

Tamam, burada yine ilk iş emri sadece enstrümanlarınızı tanımlamak. Gördüğünüz gibi, şimdi paraspinöz kası görmeye başlıyorum, ki bu tam olarak görmek istediğim şey. Tamam, diseksiyonun ilk kısmı sadece paraspinöz kası tanımlamak. Sonra burada böbreği görmeye başlıyoruz. Ve sonra burada bu hücrelerden birkaç tane daha açacağım, bu yüzden kamera görünümünü değiştireceğim ve sonra buradaki bazı ekleri kaldıracağım. Yani bazen kortizol üretimi olan hastalar, bilirsiniz, klasik olarak biraz obeziteye sahip olabilir, bu özel hasta nispeten incedir, ancak aynı zamanda çok fazla kortizol aşırı üretimine de sahip değildir.

Gördüğünüz gibi, ben sadece böbreğin üst kutbunu harekete geçiriyorum, her iki taraftan geliyorum. Tamam, bunu oldukça iyi anladım, oldukça iyi yapılmış, bu yüzden şimdi retroperitoneal alanı harekete geçirdik. Şimdi bu kamerayı yanal 5 portuna geçireceğiz, o yüzden bunu temizleyelim. Pekala, şimdi burada harika bir manzaramız var. Bu yüzden ben içeri girdiğimde ve çıktığımda aynı şeyi yapmanızı istiyorum - sadece içeri girip çıktığımda - evet. Evet. Bu yüzden burada böbrek üzerinde çok fazla diseksiyon yapıyoruz, hatta adrenal kısmı bile görmeden. Tüm üst kutbu harekete geçirmek önemlidir. Tamam, şimdi başlıyoruz - bunu biraz değiştireceğim.

5. BÖLÜM

Pekala, bana biraz burada göster. Tamam, şimdi uçağı karaciğere doğru hareket ettiriyoruz. Pekala, o böbreği biraz oraya hareket ettirmeme izin verin. Evet. Pekala, içeri gel ve bana burayı göster. Pekala, buradaki paraspinöz kası takip edin. Tamam, öyleyse buraya geri dön. Tamam. Sadece burada kalmak istiyoruz. Burada biraz daha ciğer üzerindeki uçağı harekete geçireceğiz.

Tamam, tamam, tümörü orada görmeye başlıyoruz. İçeri gel ve bana orayı göster. Pekala, adrenal tümörü tam orada görmeye başlıyoruz, bu yüzden - yani IVC burada olacak. Şimdi biraz emelim. Tamam, öyleyse - tamam. Bu yüzden kalıyoruz - burada adrenalin kenarını görüyorsunuz, bu yüzden anahtar bunun altında kalmaktır, böylece adrenal beze girmezsiniz. Tamam. Pekala, emmeye geçelim. Evet, orada kal. Burada iyi bir manzaramız var. Evet, evet, evet. Şimdi aşağıda vena kava var, bu yüzden kalacağız - evet, o mobilize dalı buluyorsunuz. Burada IVC'nin üstünü çok nazikçe inceliyorsunuz. Ve bunu yaparken dokuyu bir nevi hareket ettiriyorum ve onu IVC'den kaldırıyorum.

Aynı şey - ve sonra, şimdi adrenal alana giren tüm bu küçük damarları almaya başlayabiliriz. Pekala, şimdi geri dön. Yine, gerçek adrenali almak için elimden geldiğince kaçınıyorum. Şimdi bana biraz çarpıyorsun, o yüzden belki o zaman biraz geri dön - hadi açısını değiştirelim. Şimdi burada kitleyi görmeye başlıyoruz. Hemen burada görelim. Bu yüzden o dokuyu nazikçe kaldırıyorum. Evet, biraz içeri gel. Böylece kası takip ederek bunu serbest bırakabilirim, bu tüm kütleyi medial olarak hareket ettirmeme yardımcı olacak. Bu eklerden biraz daha fazlasını buradan indirin. Pekala, şimdi geri dön. Burada iyi bir ilerleme kaydediyoruz, bu yüzden adrenal ven kitlenin altında olacak, bu yüzden sabırla IVC'yi takip edeceğim. Yine, nazik diseksiyon. IVC'de bir yırtılma varsa, bir klipsle nispeten kolay bir şekilde sabitlenebilir. Biraz daha yaklaşın. Anahtar, yüksek CO₂ basıncını korumaktır, çünkü serbest bıraktığınız anda hasta kanar, bu yüzden basıncı korursunuz ve sonra - klipsleyin veya dikin ya da ne yapmanız gerekiyorsa yapın. Tamam. Pekala, kalktığımızı düşünmeye başlayacağım. Oraya gizlice girebilir misin? Damar yukarı çıkacak gibi görünüyor - orada, ama bunu güvenli bir şekilde yapmak için biraz daha fazla seferberliğe ihtiyacımız var. Öyleyse geri dön. Burada bu tarafta biraz daha fazla mobilizasyon yapacağız. Tamam, buraya biraz daha yaklaşın. Tamam. Yani tümör oraya doğru gidiyor, bu yüzden - buraya geri dön. Tamam, ve sallayın, bu yüzden tamamen bu şekilde değiştirin. Tepesini görmek istiyorum. Bunu aşağı it, Connie - bunu aşağı it. Pekala, kütleyi buraya getirdik ve sonra yavaşça kütleyi kaldıracağım ve sonra - tamam, bu yüzden altına gizlice girmenizi istiyorum. Altında mı? Pekala, görmem gerekiyor - bir tane almam gerekiyor - bir eski sevgili bulmam gerekiyor - bunu görmem gerekiyor - oradaki köşeyi görmem gerekiyor. evet. Çok telaşlı, değil... Tamam. Tamam. Evet, olduğumuz yerde kalın - etrafta zıplamayın. Tamam, biraz geri gel. Henüz bu açıyı sevmiyorum, bu yüzden geri dön - temizlen. Tamam. Bu tipik bir iyi huylu adrenokortikal adenom gibi görünüyor. Gördüğünüz gibi, güzel bir şekilde ayrılıyor. Tamam, orada biraz anormal bir adrenal var, yani... Tamam. Tamam, o zaman altına gizlice girebilir misin - yani altına gizlice girmenin bir yolunu bulmalısın ve bana oradaki köşeyi göstermelisin. Pekala, o yüzden orada kalın, şimdi bu manzaradan vazgeçmeyin. evet. Tamam, gelin - hadi bunu tekrar yapalım. Bunu elde etmeye çalışalım... Evet, bu yüzden bunu görmem gerekiyor. Tamam, öyleyse... Peki IVC nereye gidiyor, biliyor musunuz? Sadece tüm IVC'yi yukarı çekmediğimden emin olmak istiyorum. Yani, bilirsiniz, bir şekilde buraya gelmek istiyorum, değil mi? Ama, nerede - nerede - peki bunu takip edebilir misiniz? Kenar tam orada aşağı mı iniyor? Sanırım tam oraya doğru gidiyor. Evet, hadi çevirelim ve görelim.

Evet, tamam. Bu yüzden genellikle yapmadığım bir şey yapacağım, ama bu özel durumda, sadece tanımlamak için - itmek, itmek - sadece o damarı daha iyi görmek için onu en üstünden harekete geçireceğim. Tamam, içeri gel. Tamam. Şimdi bu açıdan damarı daha iyi görebiliyoruz. Genellikle, diğer açıdan görmek daha kolaydır, ancak anatomisi öyle ki, bu özel durumdaki damarın burada en son yapılması daha kolay olacak. Bu yüzden biraz geri gel. Sırf buradaki nodülarite yüzünden. Pekala, öyleyse etrafta dolaşın. İşte IVC aşağıya doğru gidiyor ve adrenal ven tam buraya doğru gidiyor. Tamam, öyleyse... Tamam. Pekala, o zaman onu oraya kaydırın. Evet, tamam. Öyle...

Evet. Tamam. Tamam, LigaSure. Klipleriniz kapalı. Hayır, mükemmeller. Aman. Tamam, şimdi geri gel. Sanırım özgürüz. Tamam.

6. BÖLÜM

Yani yine, bezi tuttuğumda, asla - tümörü kapmak istemiyorum. Sadece etrafındaki yağı alıyorum, bu yüzden onu değiştirin. Bir Endo Catch alacağım. Oraya kaydırın. Üzerine bastırın - açı - evet, işte başlıyoruz - güzel. Tamam şimdi - evet, tamam. Tamam. Pekala, gazını kapatın ve hepsi bu. Gazı kapatın lütfen. Bunu tut. Evet. Tamam. Tamam, ışıklar açık. Bunu çıkar. Evet, öyleyse tüm bu şeylerden kurtulun. İşte başlıyoruz. Pekala, kalıcı için doğru adrenal bez.

7. BÖLÜM

Yani şimdi davanın sonunda, sadece hemostazı ve IVC'deki klipleri kontrol ediyoruz. Her şey yolunda. Oradaki kastan sadece biraz kanama var. İşte sağ tarafta tamamlanmış adrenalektomi. Yani sağ böbreküstü bezi biraz daha laterale geldi, bu yüzden onu kas tarafından ziyade lateral taraftan - yani karaciğer tarafından - bağlamak aslında daha kolaydı. Ama burada, IVC'nin tamamen diseke edildiğini görüyorsunuz. Adrenal venin üzerinde iki klips vardı - tam orada oturuyordu. Ve tüm adrenal bez çıkarılır. Tamam, işimiz bitti.

8. BÖLÜM

İşte doğru adrenal ven. Pekala, burada sağ adrenal veni bağlıyoruz. Ve sonra sadece o tarafı dava edeceğim.

9. BÖLÜM

[Diyalog yok.]

10. BÖLÜM

Gördüğünüz gibi, bu yaklaşık 4 cm'lik bir sağ adrenal tümör için sağ posterior retroperitoneoskopik adrenalektomiydi. Posterior retroperitoneoskopik adrenalektominin geleneksel laparoskopik transabdominal yaklaşımlara göre birçok avantajı vardır. Gördüğünüz gibi, portları yerleştirdiğiniz için diseksiyon daha doğrudandır, böbreğin tam üstüne çıkarsınız ve adrenal böbreküstü bezini inceleyebilirsiniz, böylece - laparoskopik olarak yapmanız gerektiği gibi - tüm karaciğeri sağ tarafta ve sol tarafta diseksiyon ve mobilize etmenize gerek kalmaz, dalak ve pankreas kuyruğu. Özellikle daha önce karın ameliyatı geçirmiş ve çok fazla yapışıklığı olan hastalarda avantajlıdır ve bu yapışıklıklardan uzak retroperitonda kalabilirsiniz. Diğer bir avantaj ise bilateral tümörler içindir. Gördüğünüz gibi işlem hızlı. Hastaların laparoskopik işlemlere kıyasla ne kadar az ağrısı olduğu dikkat çekicidir. Bu nedenle, mümkün olduğunda, Yale'de tercih ettiğimiz teknik, hasta için daha az ağrı ve daha hızlı operasyon nedeniyle posterior retroperitoneoskopik yaklaşımdır. Gördüğünüz gibi, bugün üç adrenalektomi yapıyoruz ve öğle yemeğinden hemen sonra bitireceğiz. Laparoskopik transabdominal adrenalektomi hala iyi bir ameliyattır ve özellikle retroperitoneal boşluğun iyi bir mobiliteye sahip olamayacak kadar küçük olduğu daha büyük tümörler için kullanılır. Bu tekniğin eğitimi açısından, ülke çapında birçok endokrin cerrahisi bursu bu tekniği sunmaktadır, bu nedenle bu, adrenal beze posterior yaklaşımları öğrenmenin harika bir yoludur. Gözetmenlik ortamında biraz zaman geçirmek her zaman bir olasılıktır. Bir cerrah laparoskopik cerrahi konusunda önemli bir deneyime sahipse, öğrenme eğrisi oldukça hızlıdır. Biraz yeni anatomik düşünme ve çok küçük bir alanda çalışmaya alışmayı gerektirir. Bu ameliyatlardan 10 ila 20'sini yaptıktan sonra, iyi eğitimli laparoskopik endokrin cerrahlarının çoğunun bu tekniği benimseyebileceğini ve öğrenme eğrisinin düzleştiğini düşünüyorum. Sonuçlar açısından, yayınlanmış çalışmaların çoğu, transabdominal cerrahi ile karşılaştırıldığında komplikasyon oranları açısından benzer sonuçlar göstermektedir, ancak açıkça görülüyor ki, ameliyat süresi daha kısadır ve hastanın daha az ağrısı var gibi görünmektedir ve ameliyat sonrası işe daha hızlı dönmektedir.