Adrenalectomia Retroperitoneoscópica Posterior Direita (PRA) para Adenoma Adrenocortical

CAPÍTULO 1

Então, a adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior foi realmente popularizada por Martin Waltz na Alemanha, e passei algum tempo trabalhando com ele na Alemanha. Agora está se tornando uma técnica mais comum nos Estados Unidos. Tem sido usado nos últimos 15 a 20 anos, quase agora, em centros selecionados na Europa. Nós o usamos há quase 8 anos aqui em Yale e fomos um dos primeiros a adotá-lo. Este paciente tinha síndrome de Cushing subclínica. Ela tinha um cortisol urinário elevado, bem como falhou em um teste de supressão de dexametasona de baixa dose de 1 mg duas vezes. Ela tinha sinais e sintomas consistentes com uma leve superprodução de cortisol, e esta é sua tomografia computadorizada. Então, como você pode ver, no lado direito, você tem uma massa homogênea que mede cerca de 4 cm. Ela tinha uma ressonância magnética anterior e, na verdade, mostrou algum aumento de intervalo no tamanho do tumor. Portanto, este caso em particular foi relativamente simples. Houve algumas modificações na técnica; geralmente, eu identifico e ligo a veia adrenal direita do lado medial, ou seja, em direção ao músculo, mas do jeito que o tumor estava deitado - eu liberei as inserções superiores primeiro, de modo que eu pudesse obter uma boa visualização da veia adrenal, que foi realmente a última parte da operação em que a veia adrenal foi cortada, que foi então feito do lado lateral, ou seja, do lado do fígado.

CAPÍTULO 2

Então, estamos fazendo uma adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior direita. Como você pode ver, a paciente está em decúbito ventral, intubada, todos os acolchoamentos para garantir que ela não tenha nenhuma lesão neurovascular durante a operação. Ela está no que é chamado de Andrew Frame e Cloward Saddle, então a chave é tentar garantir que suas costas estejam em uma posição plana. Suas pernas estão aqui embaixo. Ela tem um cateter de Foley no lugar.

Então, estamos marcando - então esta é a linha média dela aqui - a coluna lombar. Esta é a crista ilíaca. Este é o músculo paraespinhoso que vai até aqui, e aqui eu marquei a 11ª e a 12ª costela. Portanto, a porta de 10 mm ficará logo abaixo das costelas, então estou sentindo a costela ali. E então vamos fazer uma incisão de 10 mm aqui, e então a incisão de 5 mm será aqui e a outra incisão de 5 mm aqui. Portanto, a glândula adrenal estará localizada aqui em cima, por isso é importante que, ao colocar essas portas, especialmente para a porta de 5 mm, você tenha um pequeno ângulo em direção à adrenal. Portanto, você não quer colocá-los diretos, 90°, mas sim cerca de 30° assim. E essa porta aponta para a adrenal, então esse é um ângulo de cerca de 30° também.

CAPÍTULO 3

Então estamos começando. Incisão. Portanto, essa incisão é feita cerca de 5 mm abaixo dessa costela, e eu preciso torná-la grande o suficiente para que eu possa encaixar meu dedo. E então eu estou sentindo a costela ali mesmo. Então esse é um local perfeito. Então agora estou descendo pelas camadas retroperitoneais aqui. Só preciso ir um pouco mais fundo. E um pouco profundo. Ok, então tudo isso é feito pelo tato, e é importante ir direto para baixo, mas então - agora eu coloquei meu dedo aqui, então aponte-o para a glândula adrenal. Eu posso sentir a borda do músculo paraespinhoso. Então, a porta de 5 mm estará aqui, e eu posso fazer uma boa quantidade dessa dissecação sem rodeios com meu dedo apenas para quebrar algumas das aderências aqui. Okey? Então vou pegar o Bovie agora. Então, eu quero tentar colocar essa porta o mais lateral possível, mas não no músculo. Então, bem ali - e então essa porta, novamente, apontando para a glândula adrenal. Okey.

E a chave é colocar isso no meu dedo, mas sem enfiar meu dedo, então tudo isso é feito por palpação, então isso é perfeito ali mesmo. Portanto, não quero colocar as portas muito longe porque não há muito espaço de trabalho. Então, a mesma coisa aqui, ok. Muito bom, ok. E então vamos usar essa porta que tem um pequeno balão, então sempre queremos verificar isso primeiro. Isso é para manter - permanecer no lugar. Ok, então - novamente, colocando isso. Porque isso garantirá que ele não se mova. Certifique-se de que esteja apertado lá e, em seguida, pegaremos o limpador de porta. Okey. Tudo bem, então vou pegar a câmera agora. Ok, legal.

CAPÍTULO 4

Ok, então a primeira ordem do dia novamente aqui é apenas identificar seus instrumentos. Então, como você pode ver, agora eu começo a ver o músculo paraespinhoso, que é exatamente o que eu quero ver. Ok, então a primeira parte da dissecção é apenas para identificar o músculo paraespinhoso. Então, começamos a ver o rim aqui. E então eu vou abrir mais algumas dessas células aqui, então vou mudar a visão da câmera e, em seguida, retirar alguns desses anexos aqui. Então, às vezes, pacientes com produção de cortisol podem, você sabe, classicamente ter alguma obesidade, esse paciente em particular é relativamente magro, mas também não tem uma quantidade maciça de superprodução de cortisol.

Então, como você pode ver, estou apenas mobilizando o pólo superior do rim aqui, dando a volta de cada lado. Ok, então eu entendi isso muito, muito bem feito, então agora temos o espaço retroperitoneal mobilizado. Então, agora vamos mudar essa câmera para a porta lateral 5, então vamos limpar isso. Tudo bem, então - temos uma ótima vista aqui agora. Então eu quero que você faça a mesma coisa quando eu entrar e sair - apenas quando eu entrar e sair - sim. Sim. Então, fazemos muita dissecação aqui no rim sem nem mesmo ver a adrenal. É importante mobilizar todo o polo superior. Ok, agora começamos - vou mudar isso um pouco.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, então me mostre aqui um pouco. Tudo bem, então agora estamos mobilizando o avião em direção ao fígado. Tudo bem, deixe-me mover esse rim um pouco para lá. Sim. Tudo bem, basta entrar e me mostrar aqui. Tudo bem, então basta seguir o músculo paraespinhoso até aqui. Ok, então volte aqui. Okey. Nós só queremos ficar aqui. Vamos mobilizar um pouco mais o avião no fígado aqui.

Ok, então - tudo bem, então começamos a ver o tumor ali mesmo. Entre e me mostre lá. Tudo bem, então começamos a ver o tumor adrenal bem ali, então vamos - então o IVC vai estar aqui embaixo. Vamos ter um pouco de sucção agora. Tudo bem, então - ok. Então nós ficamos - aqui você vê a borda da glândula adrenal, então a chave é ficar abaixo disso para não entrar na glândula adrenal. Okey. Tudo bem, vamos mudar para a sucção. Sim, fique aí. Temos uma boa visão aqui. Sim, sim, sim. Agora aqui embaixo está a veia cava, então vamos ficar - sim, você encontra aquele ramo mobilizado. Você disseca muito gentilmente em cima do IVC aqui. E eu estou meio que movendo o tecido e levantando-o para longe do IVC enquanto faço isso.

A mesma coisa - e então, agora podemos começar a tomar todos esses pequenos vasos indo para a adrenal. Tudo bem, volte agora. Mais uma vez, estou evitando sempre que posso pegar a adrenalina real. Você está esbarrando em mim um pouco agora, então talvez volte um pouco então - vamos mudar seu ângulo. Então agora começamos a ver a massa aqui. Vamos ver aqui embaixo. Então eu levanto suavemente esse tecido. Sim, entre um pouco. Então eu posso liberar isso seguindo o músculo, isso me ajudará a mover toda a massa medialmente. Retire mais alguns desses anexos aqui. Tudo bem, volte agora. Estamos fazendo um bom progresso aqui, então a veia adrenal vai ficar embaixo da massa, então vou acompanhar pacientemente o VCI. Mais uma vez, dissecação suave. Se você tiver um rasgo no VCI, ele pode ser consertado com relativa facilidade com um clipe. Chegue um pouco mais perto. A chave é manter a alta pressão de CO₂ porque assim que você libera, o paciente sangra, então você mantém a pressão e então - corta, ou sutura, ou o que quer que você tenha que fazer. Tudo bem, vou começar a pensar que estamos nos levantando. Você pode se esgueirar por baixo disso? Parece que a veia vai subir - lá em cima, mas precisamos de um pouco mais de mobilização para fazer isso com segurança. Então, volte. Vamos fazer um pouco mais de mobilização deste lado aqui. Ok, então chegue um pouco mais perto aqui. Okey. Então o tumor está indo para lá, então - volte aqui. Ok, e balance-o, então mude todo o caminho para cima assim. Eu quero ver o topo disso. Empurre isso para baixo, Connie - empurre isso para baixo. Tudo bem, então temos a massa aqui, e então eu vou levantar a massa suavemente, e então - tudo bem, então eu preciso que você se esgueire por baixo. Debaixo de você? Bem, eu preciso ver - obter um - eu preciso conseguir um ex - eu preciso ver isso de - eu preciso ver o canto lá. Sim. É muito exigente, não é... Okey. Okey. Sim, fique onde estamos - não pule. Ok, volte um pouco. Eu não amo esse ângulo ainda, então volte - fique limpo. Okey. Isso se parece com um adenoma adrenocortical benigno típico. Como você pode ver, ele se separa bem. Ok, há uma pequena adrenal anormal acima dela, então ... Okey. Ok, então você pode se esgueirar por baixo - então você tem que descobrir uma maneira de se esgueirar por baixo e me mostrar o canto lá. Tudo bem, então fique aí, agora não desista dessa visão. Sim. Tudo bem, venha - então vamos fazer isso de novo. Vamos tentar conseguir isso... Sim, então eu preciso ver isso. Tudo bem, então... Então, para onde está indo o IVC, sabe? Eu só quero ter certeza de que não estou puxando todo o IVC. Então, você sabe, eu quero vir aqui, certo? Mas, onde - onde está o - então você pode acompanhar isso? A borda está descendo bem ali? Eu acho que está meio que indo para baixo ali. Sim, vamos dar a volta por cima e ver.

Sim, tudo bem. Então, vou fazer algo que não costumo fazer, mas com este caso em particular, apenas para delinear - empurrar, empurrar isso - vou mobilizá-lo de forma superior primeiro apenas para ver melhor essa veia. Tudo bem, entre. Okey. Agora, podemos ver melhor a veia desse ângulo. Normalmente, é mais fácil vê-lo de outro ângulo, mas sua anatomia é tal que a veia neste caso em particular será mais fácil de fazer durar aqui. Então volte um pouco. Só por causa dessa nodularidade aqui. Tudo bem, então deslize. Então, aqui está o IVC indo lá embaixo e a veia adrenal entrando aqui. Tudo bem, então... Okey. Tudo bem, então coloque isso lá. Sim, tudo bem. Então...

Sim. Okey. Ok, LigaSure. Seus clipes estão fechados. Não, eles são perfeitos. Ah. Ok, então volte agora. Acho que somos livres. Okey.

CAPÍTULO 6

Então, novamente, quando eu agarro a glândula, eu nunca - eu não quero agarrar o tumor. Eu apenas pego a gordura em torno dele, então troque isso. Vou pegar um Endo Catch. Deslize-o para lá. Empurre para baixo - o ângulo - sim, lá vamos nós - lindo. Ok agora - sim, ok. Okey. Tudo bem, então agástre e tudo mais. Abasteça, por favor. Segure isso. Sim. Okey. Tudo bem, luzes acesas. Tire isso. Sim, então livre-se de todas essas coisas. Lá vamos nós. Tudo bem, então adrenal certo para permanente.

CAPÍTULO 7

Então, no final do caso agora, estamos apenas verificando se há hemostasia, bem como aqueles clipes no IVC. Tudo bem. Há apenas um pouco de sangramento do músculo lá. Então, aqui está a adrenalectomia completa no lado direito. Então, sua veia adrenal direita ficou um pouco mais lateral, então foi realmente mais fácil ligá-la do lado lateral - ou seja, do lado do fígado - em oposição ao lado do músculo. Mas aqui, você vê que o IVC está completamente dissecado. Você tinha os dois clipes na - na veia adrenal bem ali. E toda a glândula adrenal é removida. Tudo bem, estamos todos acabados.

CAPÍTULO 8

Então aqui está a veia adrenal direita. Tudo bem, então estamos ligando a veia adrenal direita aqui. E então eu vou ligar esse lado.

CAPÍTULO 9

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 10

Então, como você pode ver, esta foi uma adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior direita para cerca de 4 cm de tumor adrenal direito. A adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior tem várias vantagens em relação às abordagens transabdominais laparoscópicas tradicionais. Como você pode ver, a dissecção é mais direta à medida que você coloca as portas, você fica bem em cima do rim e pode dissecar a adrenal, então você não precisa - como você tem que fazer isso laparoscopicamente - dissecar e mobilizar todo o fígado no lado direito e no lado esquerdo, o baço e a cauda pancreática. É especialmente vantajoso em pacientes que tiveram operações abdominais anteriores e têm muitas aderências, e você pode ficar no retroperitônio longe dessas aderências. Outra vantagem é para tumores bilaterais. Então, como você pode ver, a operação é rápida. É notável a pouca dor que os pacientes têm em comparação com os procedimentos laparoscópicos. Portanto, sempre que possível, nossa técnica preferida aqui em Yale é por meio da abordagem retroperitoneoscópica posterior por causa de menos dor para o paciente, operação mais rápida. Como você pode ver, estamos fazendo três adrenalectomias hoje, e terminaremos logo após o almoço. A adrenalectomia transabdominal laparoscópica ainda é uma boa operação e é particularmente usada para tumores maiores, onde o espaço retroperitoneal é muito pequeno para ter boa mobilidade. Em termos de treinamento para essa técnica, muitas bolsas de cirurgia endócrina em todo o país oferecem essa técnica, então essa é uma ótima maneira de aprender abordagens posteriores para a glândula adrenal. Passar algum tempo em um ambiente de supervisão é sempre uma possibilidade. Se um cirurgião tem experiência significativa com cirurgia laparoscópica, a curva de aprendizado é bastante rápida. Requer um novo pensamento anatômico e se acostumar a trabalhar no - em um espaço muito pequeno. Depois de ter feito de 10 a 20 dessas operações, acho que a maioria dos cirurgiões endócrinos laparoscópicos bem treinados pode adotar essa técnica, e a curva de aprendizado se achata. Em termos de resultados, a maioria dos estudos publicados mostra resultados semelhantes em termos de taxas de complicações em comparação com a cirurgia transabdominal, mas claramente, a duração operatória é menor e parece que o paciente tem menos dor e retorna mais rápido ao trabalho no pós-operatório.