副腎皮質腺腫に対する右後腹膜鏡副腎摘出術(PRA)

第1章

後方後腹膜鏡副腎切除術はドイツでマーティン・ワルツによって非常に普及し、私はドイツで彼としばらく一緒に仕事をしました。現在、アメリカ合衆国ではこの技術がより一般的になりつつあります。この方法は少なくとも過去15〜20年、ほぼヨーロッパの一部のセンターで使われています。私たちはイェール大学でほぼ8年間このシステムを使い続けており、初期の導入者の一つでした。この患者は亜臨床クッシング症候群でした。尿中コルチゾール値が上昇し、1mgの低用量デキサメタゾン抑制検査に2回不合格でした。彼女には軽度のコルチゾール過剰分泌を示す兆候や症状があり、これがCTスキャンです。ご覧の通り、右側には約4cmの均質な質量があります。彼女は以前MRIを受けており、腫瘍の大きさが間隔で大きくなっていることが確認されました。この特定のケースは比較的単純でした。技術にはいくつかの修正がありました。通常は右側副腎静脈を内側、つまり筋肉の方向から特定して結紮しますが、腫瘍の位置のため、まず上付着部を外して副腎静脈をよく確認できるようにしました。これは手術の最後の部分で副腎静脈を切断する部分でした。 その後、外側、つまり肝臓側から行われました。

第2章

右後腹膜鏡副腎摘出術を行っています。ご覧の通り、患者は伏せ姿勢で挿管されており、手術中に神経血管損傷がないようすべてのパッドを装着されています。彼女はアンドリューフレームとクラワードサドルというものを使っているので、重要なのは背中を平らな位置に保つことです。彼女の脚はここにある。フォーリーカテーテルが装着されています。

ここで、ここが彼女の背中の正中ライン、腰椎をマークしています。これが腸骨稜です。ここまで伸びている脊髄の筋で、ここで11番肋骨と12番肋骨をマークしました。10mmポートはリブのすぐ下にあるので、リブの位置を触っています。そしてここに10mmの切開を入れます。5mmの切開はここ、もう一方の5mmの切開はここにあります。副腎はここに位置するため、特に5mmポートでは、副腎に少し角度をつけることが重要です。だから、90°のまっすぐ入れるのではなく、30°くらいの角度で置くのが良いです。このポートは副腎の方を向いているので、こちらも約30度の角度です。

第3章

さあ、始めよう。切開。この切開はその肋骨の約5mm下に入っていて、指が入るくらいの大きさにする必要があります。それから肋骨を触ってみるんだ。だから、そこは完璧な場所です。今は腹膜後部を通って、ここを層にしています。もう少し深く掘り下げる必要がある。そして少し深みも。これは全部触覚でやるので、まっすぐ下に向かうのが大事ですが、今、指を入れたので副腎の方を上に向けてください。脊髄筋の縁を触ることができます。5mmポートはここに設置しますし、この癒着を少し壊すために指でかなりの量を鈍くできます。大丈夫です。だから今はボービーを取るよ。だから、このポートをできるだけ横方向に付けたいですが、筋肉には入らないようにしたいです。だから、そこからこのポートがまた副腎を指しています。大丈夫です。

ポイントは指に挿入することですが、指を刺さずに行うので、触診で行うので、そこが完璧です。だから、作業スペースがあまりないのでポートをあまり奥に置きたくありません。だから今回も同じことだ。とてもいいね、わかった。そして、小さなバルーンが付いたポートを使うので、まずは必ずチェックしたいです。それは、そのままにしておきたい、つまりその場に留まるためのものだ。では、またその位置を置きます。そうすれば動かないようにできます。ここがしっかり締まっているか確認して、それからポートクリーナーを使います。大丈夫です。よし、じゃあカメラは俺が持っていく。よし、いいね。

第4章

では、ここで最初の課題は、あなたの楽器を特定することです。ご覧の通り、今度は脊髄側の筋肉が見え始めていて、まさに私が見たいものです。さて、解離の最初の部分は、脊髄側の筋を特定することです。そして、ここで腎臓が見え始めます。そして、ここでさらにいくつかのセルを開いて、カメラのビューを切り替えて、これらのアタッチメントの一部を外します。ですので、コルチゾール分泌のある患者は、典型的に肥満になることがあります。この患者は比較的細身ですが、大量のコルチゾール過剰生成はしていません。

ご覧の通り、腎臓の上極を動員して、両側を回しています。はい、かなりうまくできたので、今は後腹膜空間を動員しています。さて、今からそのカメラを横5ポートに切り替えるので、そこをきれいにしましょう。さて、今は素晴らしい眺めができた。だから、私が出入りするときにも同じことをしてほしい――私が出入りするときだけ――はい。そうですね。腎臓の解剖は腎臓の部分は見ずに大量に行っています。上極全体を動員することが重要です。よし、じゃあ始めよう。少し動かすね。

第5章

じゃあ、ちょっとだけ見せてくれ。よし、今から飛行機を肝臓に向かって動員している。よし、腎臓を少し動かしてみる。そうですね。よし、入ってここを見せてくれ。よし、ここにある棘背筋をたどって。じゃあ戻ってきて。大丈夫です。ここにいたいだけだ。ここから肝臓にもう少し機体を動員します。

さて、ここで腫瘍が見え始めます。中に入って案内してくれ。さて、ここで副腎腫瘍が見え始めます。だから、下腔内腔(IVC)がここにあります。今から吸引を始めよう。よし、じゃあ...わかった。だから私たちはそのままにとどまります。ここには副腎の端が見えます。重要なのはその下に留まって副腎に入らないようにすることです。大丈夫です。よし、吸引に切り替えよう。はい、そのまま待ってください。ここはいい眺めだ。うん、うん、うん。ここが下静脈なので、ここに留まります。はい、動員された枝を見つけてください。ここは下腔内腔の上で非常に優しく解剖しています。その際に組織を動かし、下腔内腔から持ち上げています。

同じことですが、これからは副腎に入る小さな血管を全部取り出すことができます。よし、戻ってこい。繰り返しますが、できるだけ避けて実際の副腎を掴んでいます。今ちょっとぶつかってるから、少し戻ってきてみたら?角度を変えよう。さて、ここで塊が見え始めました。さて、ここを見てみましょう。そこで私はそのティッシュをそっと持ち上げます。はい、少し入ってください。筋肉に沿ってこの筋肉を自由に動かせるので、全体の筋肉を内側に動かすのに役立ちます。これらの添付ファイルをもっと外してください。よし、戻ってこい。順調に進んでいるので、副腎静脈は腫瘤の下にあるので、辛抱強く下腔静脈を追いかけます。やはり優しく解剖します。もし下腔内腔に裂け目があれば、クリップで比較的簡単に直せます。もう少し近くに来て。重要なのは_CO2 圧を高く保つことです。放出すると患者は出血してしまうので、圧力を維持してからクリップや縫合、必要なことをしてください。わかりました。よし、起きるって思い始めるよ。そこの下にこっそり入れる?あれは血管が浮かび上がりそうですが、安全に動員するにはもう少し動員が必要です。だから、戻ってきて。こちら側でももう少し動員を行います。じゃあ、もう少し近くに来て。大丈夫です。腫瘍があそこへ向かっているから、戻ってきて。よし、スイングしてみて、こうやって全部変えて。頂上を見たいんだ。これを押し下げて、コニー―これを押し下げて。さて、ここに塊があるから、そっと塊を持ち上げて、それから―よし、君がこっそり下に入ってくれ。君の下?ええと、私は会わなきゃ――元恋人を――あそこ角を見たいの。はい。細かすぎる、そうじゃない...大丈夫です。大丈夫です。はい、その場に留まってください。飛び跳ねないでください。よし、少し戻ってきて。まだその角度は好きじゃないから、戻ってきてクリーンになって。大丈夫です。これは典型的な良性の副腎皮質腺腫のように見えます。ご覧の通り、きれいに分離します。あの上に少し異常な副腎があるから...大丈夫です。じゃあ、下からこっそり入って、角を見せてくれ。よし、そこでじっとしてて、この景色を諦めるな。はい。よし、もう一度やろう。それを取ろう...はい、それを見る必要があります。さて、それで...では、IVCはどこに向かっているのでしょうか?下腔内脈全体を上げていないか確認したいだけです。だから、ここに来たいんだよね?でも、どこに――どこにあるのか、これについて追ってくれないか?その瀬戸際はもうすぐ下に向かっているのか?まさにあそこに向かっている気がします。はい、逆に見てみましょう。

はい大丈夫です。普段はしないことをしますが、このケースでは、はっきりさせるために、まず上方から動員して静脈をよりよく見ます。よし、入って。大丈夫です。この角度から脈がよりよく見える。通常は反対の角度から見る方が簡単ですが、彼女の解剖学的にはこの特定のケースの静脈はここで最後まで刺す方が楽です。だから少し戻ってきて。この結節のせいで。よし、スライドして。こちらが下の下のIVCで、副腎静脈がこちらに向かっています。さて、それで...大丈夫です。よし、それをそこに滑り込ませて。うん、わかった。だから。。。

そうですね。大丈夫です。わかった、リガシュア。クリップは閉じています。いや、完璧だよ。ああ。じゃあ、もう戻ってきて。自由だと思う。大丈夫です。

第6章

だから、またしても腺を掴むとき、腫瘍を掴みたくありません。周りの脂肪をつかむだけなので、それを切り替えてください。エンドキャッチをもらうよ。そこに滑り込ませて。押し下げて角度を調整して - そう、できた - 美しい。さて、はい、わかりました。大丈夫です。よし、ガス抜きでな。 ガスを抜いてくれ。これを持って。そうですね。大丈夫です。よし、ライトつけて。これを出して。そうですね、そういうものはすべて処分してください。さあ行こう。よし、つまり永久的な副腎の右だ。

第7章

ですので、今のケースの終わりには止血と下腔内腔のクリップのチェックだけです。問題ないよ。筋肉から少し出血があります。こちらが右側の完成した副腎摘出術です。そのため、右副腎静脈は少し外側に位置していたため、実際には外側、つまり肝臓側から結紮する方が筋肉側よりも簡単でした。しかしここでは、IVCが完全に切り離されているのがわかります。副腎静脈に2つのクリップが置かれていました。そして副腎全体が切除されます。よし、全部終わった。

第8章

こちらが右側の副腎静脈です。さて、ここで右副腎静脈を結紮しています。そしてその側を結紮します。

第9章

[セリフなし。]

第10章

ご覧の通り、これは約4cmの右副腎腫瘍に対する右後方後腹膜鏡下副腎摘出術でした。後方後腹膜鏡下副腎摘出術は、従来の腹腔鏡経腹腔法に比べていくつかの利点があります。ご覧の通り、ポートを挿入するとより直接的に行われ、腎臓のすぐ上に入り、副腎を切り離できます。これにより、腹腔鏡で行うため、右側の肝臓全体を切り離して動員する必要がありません。左側は 脾臓と膵尾。特に、過去に腹部手術を受けて癒着が多い患者さんには有利で、癒着から離れた腹膜後部に留まることができます。もう一つの利点は両側性腫瘍に対する利点です。ご覧の通り、手術は速いです。腹腔鏡手術と比べて患者さんの痛みがこれほど少ないのは驚くべきことです。そのため、可能な限りイェール大学では、患者の痛みが少なく、手術が迅速であるため、後方後腹膜鏡手術法を好んで採用しています。ご覧の通り、今日は3回の副腎摘出手術をして、昼食後すぐに終わります。腹腔鏡下経腹部副腎切除術は依然として良好な手術であり、特に後腹膜空間が狭すぎて可動性が悪い大きな腫瘍に用いられます。この技術のトレーニングに関しては、全国の多くの内分泌外科フェローシップで提供されているため、副腎への後方アプローチを学ぶのに非常に良い方法です。監督の現場で過ごす時間は常に可能です。腹腔鏡手術の経験が豊富な外科医は、学習曲線はかなり速いです。新しい解剖学的思考と、非常に狭い空間での作業に慣れる必要があります。これらの手術を10〜20回行った後、多くの訓練を受けた腹腔鏡内分泌外科医はこの技術を習得でき、習得曲線は緩やかになると思います。アウトカムに関しては、ほとんどの発表された研究では経腹部手術と合併症率が似ていますが、明らかに手術時間は短く、患者の痛みも少なく、術後も早く職場復帰が速いようです。