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  • 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. पहुँच और बंदरगाहों की नियुक्ति
  • 4. अधिवृक्क ग्रंथि एक्सपोजर
  • 5. अधिवृक्क ग्रंथि विच्छेदन
  • 6. एंडो कैच के माध्यम से नमूना निष्कर्षण
  • 7. Hemostasis और निरीक्षण
  • 8. सफल औसत दर्जे का दृष्टिकोण करने के लिए और अधिवृक्क शिरा के बंधाव
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एड्रेनोकोर्टिकल एडेनोमा के लिए राइट पोस्टीरियर रेट्रोपेरिटोनोस्कोपिक एड्रेनेलेक्टोमी (पीआरए)

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Transcription

अध्याय 1

इसलिए पश्चवर्ती रेट्रोपरिटोनोस्कोपिक एड्रेनलेक्टोमी को जर्मनी में मार्टिन वाल्ट्ज द्वारा वास्तव में लोकप्रिय बनाया गया था, और मैंने जर्मनी में उनके साथ काम करने में कुछ समय बिताया। यह अब संयुक्त राज्य अमेरिका में एक अधिक सामान्य तकनीक बन रही है। इसका उपयोग पिछले कम से कम 15-20 वर्षों से लगभग अब यूरोप के चुनिंदा केंद्रों में किया गया है। हम येल में लगभग 8 वर्षों से इसका उपयोग कर रहे हैं, और हम शुरुआती अपनाने वालों में से एक थे। इस रोगी को सबक्लिनिकल कुशिंग सिंड्रोम था। उसके पास एक ऊंचा मूत्र कोर्टिसोल था और साथ ही दो बार 1-मिलीग्राम, कम खुराक वाले डेक्सामेथासोन दमन परीक्षण में विफल रहा था। उसके पास संकेत और लक्षण थे जो मामूली कोर्टिसोल ओवरप्रोडक्शन के अनुरूप थे, और यह उसका सीटी स्कैन है। तो जैसा कि आप देख सकते हैं, दाईं ओर, आपके पास एक सजातीय द्रव्यमान है जो लगभग 4 सेमी मापता है। उसके पास पिछला एमआरआई था, और यह वास्तव में ट्यूमर के आकार में कुछ अंतराल वृद्धि दिखाता है। इसलिए यह विशेष मामला अपेक्षाकृत सीधा था। तकनीक में कुछ संशोधन थे; आमतौर पर, मैं औसत दर्जे की तरफ से दाहिने अधिवृक्क नस की पहचान करता हूं और उसका अर्थ मांसपेशियों की ओर होता है, लेकिन जिस तरह से ट्यूमर झूठ बोल रहा था - मैंने पहले बेहतर संलग्नक जारी किए, जैसे कि मैं तब अधिवृक्क नस का अच्छा विज़ुअलाइज़ेशन प्राप्त कर सकता था, जो वास्तव में ऑपरेशन का अंतिम हिस्सा था जहां अधिवृक्क नस फिसल गई थी, जो तब पार्श्व पक्ष से किया गया था, जिसका अर्थ है यकृत पक्ष।

अध्याय 2

इसलिए हम एक सही पश्चवर्ती रेट्रोपरिटोनोस्कोपिक एड्रेनलेक्टोमी कर रहे हैं। जैसा कि आप देख सकते हैं, रोगी प्रवण स्थिति में है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि ऑपरेशन के दौरान उसे कोई न्यूरोवास्कुलर चोट न हो, सभी पैडिंग हैं। वह एंड्रयू फ्रेम और क्लोवर्ड सैडल नामक पर है, इसलिए कुंजी यह सुनिश्चित करने की कोशिश करना है कि उसकी पीठ सपाट स्थिति में है। उसके पैर यहां नीचे हैं। उसके पास जगह में एक फोली कैथेटर है।

इसलिए हम चिह्नित कर रहे हैं - इसलिए यह उसकी पीठ की मध्य रेखा है - काठ की रीढ़। यह इलियाक शिखा है। यह पैरास्पिनस मांसपेशी है जो यहां तक जाती है, और यहां मैंने 11 वीं और 12 वीं पसली को चिह्नित किया है। इसलिए 10-मिमी पोर्ट पसलियों के ठीक नीचे होने जा रहा है, इसलिए मैं वहीं पसली के लिए महसूस कर रहा हूं। और फिर हम यहां 10 मिमी का चीरा लगाने जा रहे हैं, और फिर 5 मिमी का चीरा यहां और दूसरा 5 मिमी चीरा यहां होने जा रहा है। इसलिए अधिवृक्क ग्रंथि यहां स्थित होने जा रही है, इसलिए यह महत्वपूर्ण है जब आप इन बंदरगाहों को रखते हैं, विशेष रूप से 5-मिमी पोर्ट के लिए, कि आपके पास अधिवृक्क की ओर थोड़ा कोण है। तो आप उन्हें सीधे 90 ° में नहीं रखना चाहते हैं, बल्कि लगभग 30 ° ऐसा करना चाहते हैं। और यह बंदरगाह अधिवृक्क की ओर इशारा करता है, इसलिए यह लगभग 30 ° कोण भी है।

अध्याय 3

इसलिए हम शुरू कर रहे हैं। चीरा। तो यह चीरा उस पसली से लगभग 5 मिमी नीचे किया जाता है, और मुझे इसे काफी बड़ा बनाने की आवश्यकता है ताकि मैं अपनी उंगली फिट कर सकूं। और फिर मैं वहीं पसली के लिए महसूस कर रहा हूं। तो यह एक आदर्श स्थान है। तो अब मैं यहां रेट्रोपरिटोनियल - परतों के माध्यम से नीचे उतर रहा हूं। बस थोड़ी गहराई में जाने की जरूरत है। और थोड़ा गहरा। ठीक है, इसलिए यह सब महसूस करके किया जाता है, और सीधे नीचे जाना महत्वपूर्ण है, लेकिन फिर - अब मुझे यहां अपनी उंगली मिली, इसलिए इसे अधिवृक्क ग्रंथि की ओर इंगित करें। मैं पैरास्पिनस मांसपेशी के किनारे के लिए महसूस कर सकता हूं। इसलिए 5-मिमी पोर्ट यहां होने जा रहा है, और मैं यहां कुछ आसंजनों को तोड़ने के लिए अपनी उंगली से इस विच्छेदन की उचित मात्रा में कर सकता हूं। ठीक? तो मैं अब बोवी ले जाऊंगा। इसलिए मैं इस पोर्ट को जितना हो सके पार्श्व में रखने की कोशिश करना चाहता हूं लेकिन मांसपेशियों में नहीं। तो वहीं - और फिर यह बंदरगाह, फिर से, अधिवृक्क ग्रंथि की ओर इशारा करता है। ठीक।

और कुंजी यह है कि इसे मेरी उंगली में रखा जाए लेकिन मेरी उंगली को चिपकाए बिना, इसलिए यह सब धड़कन द्वारा किया जाता है, इसलिए यह वहां एकदम सही है। इसलिए मैं बंदरगाहों को बहुत दूर नहीं रखना चाहता क्योंकि बहुत अधिक काम करने की जगह नहीं है। यहाँ भी एक ही बात है, ठीक है। बहुत अच्छा, ठीक है. और फिर हम इस पोर्ट का उपयोग करने जा रहे हैं जिसमें थोड़ा गुब्बारा है, इसलिए हम हमेशा पहले इसकी जांच करना चाहते हैं। यह इसे रखने के लिए है - जगह पर रहना। ठीक है, तो - फिर से, इसे रखें। क्योंकि यह सुनिश्चित करेगा कि यह चारों ओर न घूमे। सुनिश्चित करें कि वह वहां तंग है, और फिर हम पोर्ट क्लीनर लेंगे। ठीक। ठीक है, तो मैं अभी कैमरा ले लूंगा। ठीक है, अच्छा.

अध्याय 4

ठीक है, इसलिए यहां फिर से व्यवसाय का पहला क्रम सिर्फ आपके उपकरणों की पहचान करना है। तो जैसा कि आप देख सकते हैं, अब मैं पैरास्पिनस मांसपेशी को देखना शुरू करता हूं, जो बिल्कुल वही है जो मैं देखना चाहता हूं। ठीक है, इसलिए विच्छेदन का पहला भाग सिर्फ पैरास्पिनस मांसपेशियों की पहचान करना है। फिर, हम यहां किडनी देखना शुरू करते हैं। और फिर मैं बस इनमें से कुछ और कोशिकाओं को यहां खोलने जा रहा हूं, इसलिए मैं कैमरा दृश्य को चारों ओर स्विच करने जा रहा हूं, और फिर बस इनमें से कुछ अनुलग्नकों को यहां हटा दूंगा। इसलिए कभी-कभी कोर्टिसोल उत्पादन वाले रोगियों में, आप जानते हैं, शास्त्रीय रूप से कुछ मोटापा हो सकता है, यह विशेष रोगी अपेक्षाकृत पतला है, लेकिन उसके पास कोर्टिसोल ओवरप्रोडक्शन की भारी मात्रा भी नहीं है।

तो जैसा कि आप देख सकते हैं, मैं सिर्फ यहां गुर्दे के बेहतर ध्रुव को जुटा रहा हूं, प्रत्येक तरफ आ रहा हूं। ठीक है, इसलिए मैंने इसे काफी अच्छी तरह से किया है, इसलिए अब हमारे पास रेट्रोपरिटोनियल स्पेस जुटा है। तो अब हम उस कैमरे को पार्श्व 5 पोर्ट में स्विच करने जा रहे हैं, तो चलो इसे साफ करते हैं। ठीक है, इसलिए - हमें अब यहां एक महान दृश्य मिला है। इसलिए मैं चाहता हूं कि जब मैं अंदर और बाहर आता हूं तो आप भी ऐसा ही करें - बस जब मैं अंदर और बाहर आता हूं - हां। हाँ। इसलिए हम अधिवृक्क को देखे बिना गुर्दे पर बहुत सारे विच्छेदन करते हैं। पूरे बेहतर ध्रुव को जुटाना महत्वपूर्ण है। ठीक है, अब हम शुरू करते हैं - मैं बस इसे थोड़ा आगे बढ़ाने जा रहा हूं।

अध्याय 5

ठीक है, तो बस मुझे थोड़ा सा यहाँ दिखाएँ। ठीक है, इसलिए अब हम विमान को यकृत की ओर लामबंद कर रहे हैं। ठीक है, मुझे उस किडनी को थोड़ा वहां ले जाने दें। हाँ। ठीक है, बस अंदर आओ और मुझे यहां दिखाओ। ठीक है, इसलिए बस यहां पैरास्पिनस मांसपेशी का पालन करें। ठीक है, तो यहाँ वापस आ जाओ। ठीक। हम बस यहीं रहना चाहते हैं। हम यहां यकृत पर विमान को थोड़ा और जुटाने जा रहे हैं।

ठीक है, तो - ठीक है, इसलिए हम ट्यूमर को वहीं देखना शुरू करते हैं। अंदर आओ और मुझे वहां दिखाओ। ठीक है, इसलिए हम एड्रेनल ट्यूमर को वहीं देखना शुरू कर देते हैं, इसलिए हम जा रहे हैं - इसलिए आईवीसी यहां नीचे होने जा रहा है। चलो अब कुछ चूषण करते हैं। ठीक है, तो ठीक है। तो हम रहते हैं - यहां आप अधिवृक्क के किनारे को देखते हैं, इसलिए कुंजी यह है कि नीचे रहें ताकि आप अधिवृक्क ग्रंथि में न जाएं। ठीक। ठीक है, चलो सक्शन पर स्विच करते हैं। हाँ, वहीं रहो। हमें यहां एक अच्छा दृश्य मिला है। हाँ, हाँ, हाँ. अब यहां नीचे वेना कावा है, इसलिए हम रहने जा रहे हैं - हां, आप उस संगठित शाखा को पाते हैं। आप यहां आईवीसी के शीर्ष पर बहुत धीरे से विच्छेदन करते हैं। और मैं ऊतक को स्थानांतरित करने और इसे आईवीसी से दूर उठाने की तरह हूं क्योंकि मैं ऐसा करता हूं।

एक ही बात - और फिर, अब हम इन सभी छोटे जहाजों को अधिवृक्क में जाना शुरू कर सकते हैं। ठीक है, अब वापस आ जाओ। फिर, जब भी मैं वास्तविक अधिवृक्क को पकड़ने के लिए कर सकता हूं तो मैं बच रहा हूं। अब तुम मुझसे थोड़ा टकरा रहे हो, इसलिए शायद थोड़ा वापस आ जाओ - चलो अपना कोण बदलते हैं। इसलिए अब हम यहां द्रव्यमान देखना शुरू करते हैं। चलो यहाँ ठीक नीचे देखते हैं। इसलिए मैं धीरे से उस ऊतक को उठाता हूं। हाँ, थोड़ा सा आओ। इसलिए मैं इसे मांसपेशियों के बाद मुक्त कर सकता हूं, यह मुझे पूरे द्रव्यमान को मध्यम रूप से स्थानांतरित करने में मदद करेगा। इनमें से कुछ और संलग्नक यहां हटा दें। ठीक है, अब वापस आ जाओ। हम यहां कुछ अच्छी प्रगति कर रहे हैं, इसलिए फिर अधिवृक्क नस द्रव्यमान के नीचे होने जा रही है, इसलिए मैं धैर्यपूर्वक आईवीसी का पालन करूंगा। फिर, कोमल विच्छेदन। यदि आपके पास आईवीसी में एक आंसू है, तो इसे क्लिप के साथ अपेक्षाकृत आसानी से तय किया जा सकता है। थोड़ा करीब आओ। कुंजी उच्चCO2 दबाव को बनाए रखना है क्योंकि जैसे ही आप छोड़ते हैं, रोगी बाहर निकल जाता है, इसलिए आप दबाव बनाए रखते हैं और फिर - इसे क्लिप करते हैं, या इसे सीवन करते हैं, या जो कुछ भी आपको करना है। ठीक है। ठीक है, मैं सोचना शुरू कर दूंगा कि हम उठ रहे हैं। क्या आप वहां नीचे घुस सकते हैं? ऐसा लगता है कि नस ऊपर आने वाली है - वहां से, लेकिन हमें इसे सुरक्षित रूप से करने के लिए थोड़ा और जुटाने की आवश्यकता है। तो, वापस आओ। हम यहां इस तरफ थोड़ा और लामबंदी करने जा रहे हैं। ठीक है, तो यहां थोड़ा करीब आओ। ठीक। तो ट्यूमर वहां जा रहा है, इसलिए - यहां वापस आओ। ठीक है, और इसे स्विंग करें, इसलिए इसे इस तरह से बदलें। मैं इसके शीर्ष को देखना चाहता हूं। इसे नीचे धकेलें, कोनी - इसे नीचे धकेलें। ठीक है, इसलिए हमें यहां द्रव्यमान मिला, और फिर मैं धीरे से द्रव्यमान को ऊपर उठाने जा रहा हूं, और फिर - ठीक है, इसलिए मुझे आपको नीचे घुसने की आवश्यकता है। तुम्हारे नीचे? खैर, मुझे देखने की ज़रूरत है - एक प्राप्त करें - मुझे एक पूर्व प्राप्त करने की आवश्यकता है - मुझे इसे देखने की आवश्यकता है - मुझे वहां कोने को देखने की आवश्यकता है। हाँ। यह बहुत उपद्रव है, यह नहीं है ... ठीक। ठीक। हाँ, जहां हम हैं वहीं रहें - इधर-उधर मत कूदो। ठीक है, थोड़ा वापस आओ। मुझे अभी तक उस कोण से प्यार नहीं है, इसलिए वापस आओ - साफ हो जाओ। ठीक। यह एक विशिष्ट सौम्य एड्रेनोकॉर्टिकल एडेनोमा की तरह दिखता है। जैसा कि आप देख सकते हैं, यह अच्छी तरह से अलग होता है। ठीक है, वहां इसके ऊपर थोड़ा असामान्य अधिवृक्क है, इसलिए ... ठीक। ठीक है, तो आप नीचे घुस सकते हैं - इसलिए आपको नीचे घुसने और मुझे वहां का कोना दिखाने का एक तरीका पता लगाना होगा। ठीक है, इसलिए वहीं रहें, अब इस दृष्टिकोण को मत छोड़ो। हाँ। ठीक है, आओ - तो चलो फिर से ऐसा करते हैं। चलो इसे प्राप्त करने की कोशिश करते हैं ... हाँ, इसलिए मुझे यह देखने की जरूरत है। ठीक है, तो... तो आईवीसी कहां जा रहा है, आप जानते हैं? मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मैं पूरे आईवीसी को नहीं खींच रहा हूं। तो, आप जानते हैं, मैं यहां आना चाहता हूं, है ना? लेकिन, कहां - कहां है - तो क्या आप इसका पालन कर सकते हैं? क्या किनारा वहीं नीचे जा रहा है? मुझे लगता है कि यह वहीं नीचे जाने जैसा है। हाँ, चलो इसे चारों ओर घुमाते हैं और देखते हैं।

हाँ ठीक है। इसलिए मैं कुछ ऐसा करने जा रहा हूं जो मैं आमतौर पर नहीं करता हूं, लेकिन इस विशेष मामले के साथ, बस चित्रित करने के लिए - धक्का देना, इसे धक्का देना - मैं उस नस को बेहतर देखने के लिए इसे बेहतर ढंग से जुटाने जा रहा हूं। ठीक है, अंदर आओ। ठीक। अब, हम इस कोण से नस को बेहतर देख सकते हैं। आमतौर पर, इसे दूसरे कोण से देखना आसान होता है, लेकिन उसकी शारीरिक रचना ऐसी है कि इस विशेष मामले में नस को यहां अंतिम रूप से करना आसान होने जा रहा है। तो थोड़ा वापस आ जाओ। बस इस गांठ के कारण यहां। ठीक है, तो इधर-उधर स्लाइड करें। तो यहां आईवीसी नीचे जा रहा है और अधिवृक्क नस यहां जा रही है। ठीक है, तो... ठीक। ठीक है, तो इसे वहां स्लाइड करें। हाँ, ठीक है. इसलिए।।।

हाँ। ठीक। ठीक है, लिगाश्योर। आपकी क्लिप बंद हैं. नहीं, वे एकदम सही हैं। आह। ठीक है, तो अब वापस आ जाओ। मुझे लगता है कि हम मुक्त हैं। ठीक।

अध्याय 6

तो फिर, जब मैं ग्रंथि को पकड़ता हूं, तो मैं कभी नहीं - मैं ट्यूमर को पकड़ना नहीं चाहता। मैं बस इसके चारों ओर वसा पकड़ता हूं, इसलिए इसे बदल दें। मैं एंडो कैच लूंगा। इसे वहां स्लाइड करें। उस पर नीचे धक्का दें - कोण - हाँ, हम वहाँ जाते हैं - सुंदर। ठीक है अब - हाँ, ठीक है। ठीक। ठीक है, तो गैस बंद है और यह सब। कृपया गैस बंद कर दें। इसे पकड़ें। हाँ। ठीक। ठीक है, लाइट जल रही है। इसे बाहर निकालो। हाँ, इसलिए उस सभी सामान से छुटकारा पाएं। हम वहाँ चलें। ठीक है, स्थायी के लिए सही अधिवृक्क।

अध्याय 7

इसलिए अब मामले के अंत में, हम सिर्फ हेमोस्टेसिस के साथ-साथ आईवीसी पर उन क्लिप की जांच कर रहे हैं। सब अच्छा. वहां की मांसपेशियों से थोड़ा सा खून बह रहा है। तो यहां दाईं ओर पूर्ण एड्रेनलेक्टोमी है। इसलिए उसकी दाहिनी अधिवृक्क नस बस थोड़ी अधिक पार्श्व में आ गई, इसलिए वास्तव में मांसपेशियों की तरफ के विपरीत पार्श्व पक्ष - यानी यकृत पक्ष से इसे अलग करना आसान था। लेकिन यहां, आप देखते हैं कि आईवीसी पूरी तरह से विच्छेदित है। आपके पास दो क्लिप थे - अधिवृक्क नस पर वहीं बैठे थे। और पूरे अधिवृक्क ग्रंथि को हटा दिया जाता है। ठीक है, हम सब ठीक हैं।

अध्याय 8

तो यहां सही अधिवृक्क नस है। ठीक है, इसलिए हम यहां सही अधिवृक्क नस को बांध रहे हैं। और फिर मैं बस उस तरफ से जुड़ने जा रहा हूं।

अध्याय 9

[कोई संवाद नहीं।

अध्याय 10

तो जैसा कि आप देख सकते हैं, यह लगभग 4 सेमी दाएं अधिवृक्क ट्यूमर के लिए एक दाएं पश्चवर्ती रेट्रोपरिटोनोस्कोपिक एड्रेनलेक्टोमी था। पोस्टीरियर रेट्रोपेरिटोनोस्कोपिक एड्रेनलेक्टोमी के पारंपरिक लैप्रोस्कोपिक ट्रांसएब्डोमिनल दृष्टिकोण के खिलाफ कई फायदे हैं। जैसा कि आप देख सकते हैं, विच्छेदन अधिक प्रत्यक्ष होता है क्योंकि आप बंदरगाहों में डालते हैं, आप गुर्दे के ठीक ऊपर पहुंच जाते हैं और अधिवृक्क को विच्छेदित कर सकते हैं ताकि आपको इसे लैप्रोस्कोपिक रूप से करने की आवश्यकता न हो - पूरे यकृत को दाईं ओर और बाईं ओर विच्छेदित और जुटाया जाए, तिल्ली और अग्नाशय की पूंछ। यह उन रोगियों में विशेष रूप से फायदेमंद है जिनके पास पिछले पेट के ऑपरेशन हुए हैं और बहुत सारे आसंजन हैं, और आप उन आसंजनों से दूर रेट्रोपरिटोनियम में रह सकते हैं। एक और लाभ द्विपक्षीय ट्यूमर के लिए है। तो जैसा कि आप देख सकते हैं, ऑपरेशन तेज है। यह उल्लेखनीय है कि लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं की तुलना में रोगियों को कितना कम दर्द होता है। इसलिए जब भी संभव हो, येल में हमारी पसंदीदा तकनीक रोगी के लिए कम दर्द, तेजी से ऑपरेशन के कारण पश्चवर्ती रेट्रोपरिटोनोस्कोपिक दृष्टिकोण के माध्यम से है। जैसा कि आप देख सकते हैं, हम आज तीन एड्रेनेक्टोमी कर रहे हैं, और हम दोपहर के भोजन के तुरंत बाद काम करेंगे। लैप्रोस्कोपिक ट्रांसएब्डोमिनल एड्रेनलेक्टोमी अभी भी एक अच्छा ऑपरेशन है, और विशेष रूप से बड़े ट्यूमर के लिए उपयोग किया जाता है जहां रेट्रोपरिटोनियल स्पेस अच्छी गतिशीलता के लिए बहुत छोटा है। इस तकनीक के लिए प्रशिक्षण के संदर्भ में, देश भर में कई अंतःस्रावी सर्जरी फैलोशिप इस तकनीक की पेशकश करते हैं, इसलिए यह अधिवृक्क ग्रंथि के लिए पश्चवर्ती दृष्टिकोण सीखने का एक शानदार तरीका है। प्रॉक्टरिंग सेटिंग में कुछ समय बिताना हमेशा एक संभावना है। यदि एक सर्जन को लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के साथ महत्वपूर्ण अनुभव है, तो सीखने की अवस्था बहुत तेज है। इसके लिए कुछ नई शारीरिक सोच की आवश्यकता होती है और बहुत कम जगह में काम करने की आदत होती है। इनमें से 10 से 20 ऑपरेशन करने के बाद, मुझे लगता है कि अधिकांश अच्छी तरह से प्रशिक्षित लैप्रोस्कोपिक एंडोक्राइन सर्जन इस तकनीक को अपना सकते हैं, और सीखने की अवस्था सपाट हो जाती है। परिणामों के संदर्भ में, अधिकांश प्रकाशित अध्ययन ट्रांसएब्डोमिनल सर्जरी की तुलना में जटिलता दरों के संदर्भ में समान परिणाम दिखाते हैं, लेकिन स्पष्ट रूप से, ऑपरेटिव लंबाई कम है, और ऐसा लगता है कि रोगी को कम दर्द होता है और पोस्टऑपरेटिव रूप से काम करने के लिए तेजी से लौटता है।