Surrénalectomie rétropéritonéoscopique postérieure droite (PRA) pour l’adénome corticosurrénalien

CHAPITRE 1

L’adrénalectomie rétropéritonéoscopique postérieure a donc été popularisée par Martin Waltz en Allemagne, et j’ai passé un certain temps à travailler avec lui en Allemagne. C’est en train de devenir une technique de plus en plus courante aux États-Unis. Il est utilisé depuis au moins 15 à 20 ans, presque maintenant dans certains centres en Europe. Nous l’utilisons depuis près de 8 ans ici à Yale, et nous avons été l’un des premiers à l’adopter. Ce patient était atteint du syndrome de Cushing subclinique. Elle avait un taux élevé de cortisol urinaire et avait échoué deux fois à un test de suppression de la dexaméthasone à faible dose. Elle avait des signes et des symptômes compatibles avec une légère surproduction de cortisol, et voici son tomodensitogramme. Comme vous pouvez le voir, sur le côté droit, vous avez une masse homogène qui mesure environ 4 cm. Elle a déjà passé une IRM, qui a montré une augmentation de la taille de la tumeur. Ce cas particulier était donc relativement simple. Il y a eu quelques modifications à la technique ; habituellement, j’identifie et ligine la veine surrénale droite du côté médial, c’est-à-dire vers le muscle, mais la façon dont la tumeur se trouvait - j’ai d’abord relâché les attaches supérieures, de sorte que j’ai pu obtenir une bonne visualisation de la veine surrénale, qui était vraiment la toute dernière partie de l’opération où la veine surrénale a été coupée, ce qui a ensuite été fait du côté latéral, c’est-à-dire du côté du foie.

CHAPITRE 2

Nous faisons donc une surrénalectomie rétropéritonéoscopique postérieure droite. Comme vous pouvez le voir, la patiente est en position couchée, intubée, tous les rembourrages pour s’assurer qu’elle n’a pas de lésions neurovasculaires pendant l’opération. Elle est sur ce qu’on appelle un cadre Andrew et la selle Cloward, donc la clé est d’essayer de s’assurer que son dos est en position plate. Ses jambes sont ici. Elle a un cathéter de Foley en place.

Nous délimitons donc - c’est donc la ligne médiane de son dos ici - la colonne lombaire. Il s’agit de la crête iliaque. C’est le muscle paraépineux qui monte jusqu’ici, et ici j’ai marqué la 11e et la 12e côte. Donc, le port de 10 mm va être juste en dessous des nervures, donc je cherche la nervure juste là. Ensuite, nous allons faire une incision de 10 mm ici, puis l’incision de 5 mm sera à peu près ici et l’autre incision de 5 mm ici. Donc, la glande surrénale va être située ici, il est donc important lorsque vous placez ces ports que, surtout pour le port de 5 mm, vous ayez un petit angle vers la surrénale. Vous ne voulez donc pas les placer directement à 90°, mais plutôt à environ 30° comme ça. Et ce port pointe vers les glandes surrénales, donc c’est aussi un angle d’environ 30°.

CHAPITRE 3

Alors on commence. Incision. Cette incision se fait donc à environ 5 mm sous cette côte, et je dois la faire assez grande pour pouvoir y mettre mon doigt. Et puis je cherche la côte juste là. C’est donc un emplacement parfait. Alors maintenant, je descends à travers les couches rétropéritonéales ici. Il suffit d’aller un peu plus loin. Et un peu profond. D’accord, tout cela se fait au toucher, et il est important d’aller directement vers le bas, mais alors - maintenant j’ai mis mon doigt ici, alors pointez-le vers le haut vers la glande surrénale. Je peux sentir le bord du muscle paraépineux. Donc, le port de 5 mm va être ici, et je peux faire une bonne partie de cette dissection sans ménagement avec mon doigt juste pour briser certaines des adhérences ici. D’accord? Je vais donc prendre le Bovie maintenant. Je veux donc essayer de mettre ce port aussi latéral que possible, mais pas dans le muscle. Donc, juste là - et puis ce port, encore une fois, pointant vers la glande surrénale. D’accord.

Et la clé est de le placer dans mon doigt mais sans coller mon doigt, donc tout se fait par palpation, donc c’est parfait juste là. Je ne veux donc pas mettre les ports trop loin car il n’y a pas beaucoup d’espace de travail. Donc même chose ici, d’accord. Très sympa, d’accord. Ensuite, nous allons utiliser ce port qui a un petit ballon, donc nous voulons toujours le vérifier en premier. C’est pour qu’il reste en place. D’accord, donc - encore une fois, en plaçant cela. Parce que cela garantira qu’il ne bouge pas. Assurez-vous que c’est bien serré à cet endroit, puis nous prendrons le nettoyeur de port. D’accord. D’accord, je vais prendre l’appareil photo maintenant. D’accord, c’est sympa.

CHAPITRE 4

D’accord, la première chose à faire ici est simplement d’identifier vos instruments. Donc, comme vous pouvez le voir, maintenant je commence à voir le muscle paraépineux, c’est exactement ce que je veux voir. D’accord, la première partie de la dissection consiste simplement à identifier le muscle paraépineux. Ensuite, nous commençons à voir le rein ici. Ensuite, je vais ouvrir quelques cellules supplémentaires ici, donc je vais changer la vue de la caméra, puis supprimer certaines de ces pièces jointes ici. Donc, parfois, les patients avec une production de cortisol peuvent, vous savez, classiquement avoir une certaine obésité, cette patiente est relativement mince, mais elle n’a pas non plus une surproduction massive de cortisol.

Donc, comme vous pouvez le voir, je ne fais que mobiliser le pôle supérieur du rein ici, en faisant le tour de chaque côté. D’accord, donc j’ai tout à fait bien fait, donc maintenant nous avons l’espace rétropéritonéal mobilisé. Nous allons maintenant basculer cette caméra dans le port latéral 5, alors nettoyons-le. D’accord, donc - nous avons une vue magnifique ici maintenant. Je veux donc que vous fassiez la même chose quand j’entre et sors - juste quand j’entre et sort - oui. Oui. Nous faisons donc beaucoup de dissection ici sur le rein sans même voir les glandes surrénales. Il est important de mobiliser l’ensemble du pôle supérieur. D’accord, maintenant nous commençons - je vais juste déplacer cela un peu.

CHAPITRE 5

D’accord, alors montrez-moi un peu ici. D’accord, maintenant nous mobilisons l’avion vers le foie. Très bien, permettez-moi de déplacer un peu ce rein là-bas. Oui. Très bien, venez simplement me montrer ici. D’accord, alors suivez simplement le muscle paraépineux ici. D’accord, alors revenez ici. D’accord. Nous voulons juste rester ici. Nous allons mobiliser un peu plus l’avion sur le foie.

D’accord, donc - d’accord, alors nous commençons à voir la tumeur juste là. Entrez et montrez-moi là-bas. D’accord, donc nous commençons à voir la tumeur surrénale juste là, donc nous allons - donc la VCI va être ici. Faisons un peu d’aspiration maintenant. D’accord, donc - d’accord. Nous restons donc - ici vous voyez le bord de la glande surrénale, donc la clé est de rester en dessous de cela pour ne pas entrer dans la glande surrénale. D’accord. Très bien, passons à l’aspiration. Oui, restez là. Nous avons une bonne vue ici. Oui, oui, oui. Maintenant, voici la veine cava, donc nous allons rester - oui, vous trouvez cette branche mobilisée. Vous disséquez très doucement sur le dessus de l’IVC ici. Et je déplace en quelque sorte le tissu et je le retire de la VCI pendant que je fais cela.

Même chose - et puis, maintenant, nous pouvons commencer à prendre tous ces petits vaisseaux qui vont dans les glandes surrénales. Très bien, revenez maintenant. Encore une fois, j’évite autant que possible d’attraper les surrénales réelles. Vous me heurtez un peu maintenant, alors revenez peut-être un peu alors - changeons d’angle. Alors maintenant, nous commençons à voir la masse ici. Voyons juste en bas. Alors je soulève doucement ce tissu. Oui, entrez un peu. Je peux donc le libérer en suivant le muscle, cela m’aidera à déplacer toute la masse médialement. Retirez d’autres de ces pièces jointes ici. Très bien, revenez maintenant. Nous faisons de bons progrès ici, donc la veine surrénale va être sous la masse, donc je vais patiemment suivre la VCI vers le haut. Encore une fois, dissection douce. Si vous avez une déchirure dans l’IVC, elle peut être relativement facilement réparée avec un clip. Rapprochez-vous un peu. La clé est de maintenir une pression élevée de CO₂ parce que dès que vous libérez, le patient saigne, donc vous maintenez la pression et ensuite vous la coupez, ou la suturez, ou tout ce que vous devez faire. D’accord, je vais commencer à penser qu’on se lève. Pouvez-vous vous faufiler en dessous ? On dirait que la veine va remonter là-haut, mais nous avons besoin d’un peu plus de mobilisation pour le faire en toute sécurité. Alors, revenez. Nous allons faire un peu plus de mobilisation de ce côté-ci ici. D’accord, alors rapprochez-vous un peu ici. D’accord. Donc, la tumeur se dirige là-haut, alors - revenez ici. D’accord, et balancez-le, alors changez-le complètement comme ça. Je veux voir le haut de la page. Pousse ça, Connie - pousse ça. D’accord, donc nous avons la masse ici, et ensuite je vais simplement soulever doucement la masse, et puis - d’accord, alors j’ai besoin que vous vous faufiliez en dessous. En dessous de vous ? Eh bien, j’ai besoin de voir - d’obtenir un - j’ai besoin d’avoir un ex - j’ai besoin de voir ça de - j’ai besoin de voir le coin là-bas. oui. C’est trop difficile, ce n’est pas... D’accord. D’accord. Oui, restez où nous sommes - ne sautez pas. D’accord, revenez un peu. Je n’aime pas encore cet angle, alors revenez - nettoyez-vous. D’accord. Cela ressemble à un adénome corticosurrénalien bénin typique. Comme vous pouvez le voir, il se sépare bien. D’accord, il y a un peu de surrénale anormale au-dessus, donc... D’accord. D’accord, vous pouvez vous faufiler en dessous - vous devez donc trouver un moyen de vous faufiler en dessous et de me montrer le coin là-bas. D’accord, alors restez là, maintenant n’abandonnez pas cette vue. oui. D’accord, venez - alors refaisons-le. Essayons d’obtenir cela... Oui, donc j’ai besoin de voir ça. D’accord, donc... Alors, où va l’IVC, vous savez ? Je veux juste m’assurer que je ne suis pas en train d’ouvrir l’intégralité de l’IVC. Donc, vous savez, j’ai envie de venir ici, n’est-ce pas ? Mais, où - où est le - alors pouvez-vous donner suite à cela ? Le bord se dirige-t-il vers le bas ? Je pense que c’est en quelque sorte en train de se diriger vers le bas. Oui, retournons-le et voyons.

Ouais, d’accord. Je vais donc faire quelque chose que je ne fais pas habituellement, mais dans ce cas particulier, juste pour délimiter - pousser, pousser cela - je vais le mobiliser d’abord pour mieux voir cette veine. D’accord, entrez. D’accord. Maintenant, nous pouvons mieux voir la veine sous cet angle. Habituellement, il est plus facile de le voir sous l’autre angle, mais son anatomie est telle que la veine dans ce cas particulier sera plus facile à faire en dernier ici. Alors revenez un peu. Juste à cause de cette nodularité ici. D’accord, alors glissez-vous. Voici donc la VCI qui se dirige là-bas et la veine surrénale qui se dirige ici. D’accord, donc... D’accord. D’accord, alors glissez-le là-dedans. Oui, d’accord. Ainsi...

Oui. D’accord. D’accord, LigaBien sûr. Vos clips sont fermés. Non, ils sont parfaits. Oh. D’accord, alors revenez maintenant. Je pense que nous sommes libres. D’accord.

CHAPITRE 6

Donc, encore une fois, quand j’attrape la glande, je ne veux jamais - je ne veux pas attraper la tumeur. Je prends juste la graisse autour, alors changez-la. Je vais prendre un Endo Catch. Glissez-le là-dedans. Appuyez dessus - l’angle - oui, c’est parti - magnifique. D’accord maintenant - oui, d’accord. D’accord. D’accord, alors faites le plein et tout ça. Coupez le gaz, s’il vous plaît. Tenez ceci. Oui. D’accord. D’accord, les lumières sont allumées. Sortez ça. Oui, alors débarrassez-vous de tout ça. Et voilà. D’accord, donc surrénale droite pour permanent.

CHAPITRE 7

Donc, à la fin de l’affaire, nous vérifions simplement l’hémostase ainsi que les clips sur la VC. Tout va bien. Il y a juste un peu de saignement du muscle à cet endroit. Voici donc l’adrénalectomie terminée du côté droit. Sa veine surrénale droite est donc un peu plus latérale, il était donc plus facile de la ligaturer du côté latéral - c’est-à-dire du côté du foie - plutôt que du côté musculaire. Mais ici, vous voyez que l’IVC est complètement disséqué. Vous aviez les deux clips sur la veine surrénale juste là. Et toute la glande surrénale est enlevée. D’accord, c’est fini.

CHAPITRE 8

Voici donc la veine surrénale droite. D’accord, nous ligaturons donc la veine surrénale droite ici. Et ensuite, je vais juste ligaturer ce côté.

CHAPITRE 9

[Pas de dialogue.]

CHAPITRE 10

Donc, comme vous pouvez le voir, il s’agissait d’une surrénalectomie rétropéritonéoscopique postérieure droite pour une tumeur surrénale droite d’environ 4 cm. La rétropérito-rénalectomie postérieure présente plusieurs avantages par rapport aux approches transabdominales laparoscopique traditionnelles. Comme vous pouvez le voir, la dissection est plus directe car vous insérez les ports, vous arrivez juste au-dessus du rein et vous pouvez disséquer les glandes surrénales, de sorte que vous n’avez pas besoin - comme vous devez le faire par laparoscopie - de disséquer et de mobiliser tout le foie du côté droit, et du côté gauche, la rate et la queue pancréatique. C’est particulièrement avantageux chez les patients qui ont déjà subi des opérations abdominales et qui ont beaucoup d’adhérences, et vous pouvez rester dans le rétropéritoine à l’écart de ces adhérences. Un autre avantage concerne les tumeurs bilatérales. Comme vous pouvez le constater, l’opération est rapide. Il est remarquable de voir à quel point les patients ressentent peu de douleur par rapport aux procédures laparoscopique. Donc, dans la mesure du possible, notre technique préférée ici à Yale est l’approche rétropéritonéoscopique postérieure en raison de la moindre douleur pour le patient, de l’opération plus rapide. Comme vous pouvez le voir, nous faisons trois surrénalectomies aujourd’hui, et nous aurons terminé juste après le déjeuner. La surrénalectomie transabdominale laparoscopique est toujours une bonne opération, et est particulièrement utilisée pour les tumeurs plus importantes où l’espace rétropéritonéal est trop petit pour avoir une bonne mobilité. En termes de formation à cette technique, de nombreuses bourses de chirurgie endocrinienne à travers le pays proposent cette technique, c’est donc un excellent moyen d’apprendre les approches postérieures de la glande surrénale. Passer du temps dans un cadre de surveillance est toujours une possibilité. Si un chirurgien a une expérience significative de la chirurgie laparoscopique, la courbe d’apprentissage est assez rapide. Cela nécessite une nouvelle réflexion anatomique et de s’habituer à travailler dans un très petit espace. Après avoir pratiqué 10 à 20 de ces opérations, je pense que la plupart des chirurgiens endocriniens laparoscopique bien formés peuvent adopter cette technique, et la courbe d’apprentissage s’aplatit. En termes de résultats, la plupart des études publiées montrent des résultats similaires en termes de taux de complications par rapport à la chirurgie transabdominale, mais il est clair que la durée de l’opération est plus courte et qu’il semble que le patient ressente moins de douleur et retourne plus rapidement au travail après l’opération.