Adrenokortikal Adenom için Sağ Posterior Retroperitonekal Adrenalektomi (PRA)

Posterior retroperitoneoskopik adrenalektomi (PRA), cerrahın daha geleneksel laparoskopik transabdominal adrenalektomi (LTA) yaklaşımı yerine adrenal beze sırttan yaklaşmasına izin verir. Bu teknik Almanya'da popüler hale geldi, ancak Amerika Birleşik Devletleri'nde giderek daha fazla kullanılıyor. Kurumumuz ABD'de bu tekniği ilk benimseyenlerden biriydi ve burada böyle bir operasyonu sunuyoruz.

Retroperitoneal boşluğun derinliklerindeki konumları göz önüne alındığında, adrenal bezler, açık bir tekniğin gerektireceği oldukça büyük insizyonu önlemek için minimal invaziv cerrahi için ideal hedeflerdir. Bu ilk olarak laparoskopik transabdominal adrenalektomi (LTA) ile başladı, ancak bunların da sınırlamaları vardı. Bu nedenle, ilk olarak 1995 yılında tanımlanan alternatif bir yaklaşım olarak posterior retroperitoneoskopik adrenalektominin (PRA) geliştirilmesine yol açmıştır. ^{1, 2} Bu yaklaşım, periton boşluğuna girmeden, bitişik organların mobilizasyonu olmadan ve önceki cerrahi müdahalelerden kaynaklanan potansiyel düşmanca karın boşluklarından kaçınmadan adrenal bezlere doğrudan bir yaklaşıma izin verir. Retroperitoneum insüflasyonu, hastanın kardiyovasküler veya solunum parametrelerini intraperitoneal insüflasyon kadar etkilemez. Ek olarak, bu yaklaşım, gerekirse yeniden konumlandırma olmadan bilateral adrenal bezlere erişime izin verir. ^{1, 3, 4}

Hasta, biyokimyasal olarak kesin subklinik hiperkortizolizm ve sağ taraflı adrenal tümörü olan 50 yaşında bir kadındır. Yorgunluk, çarpıntı, proksimal kas güçsüzlüğü, karın ağrısı ve mide bulantısı semptomları vardı. Muayenesi kortizol seviyesi 9.4 ug/dl (referans aralığı 7.0-25.0 ug/dl) için anlamlıydı. Hastaya iki kez deksametazon supresyon testi yapıldı. 11 PM deksametazon uygulamasından sonra, kortizol seviyeleri 8.0 ug / dl ve 9.0 ug / dl olarak ölçüldü, bu da her iki durumda da baskılama başarısızlığının göstergesidir. Ek olarak, ACTH'si yüksek 24 saatlik idrar kortizol seviyesi ile baskılandı. İdrar katekolaminleri normaldi.

Preoperatif görüntüleme BT ve karın MRG'sini içeriyordu. Bilgisayarlı tomografide hücre içi yağda 2.9 x 3.1 x 3.8 cm boyutlarında sağ adrenal nodül ve benign adrenal adenom bulguları saptandı. MRG'de 3.4 x 3.2 x 0.9 cm boyutlarında, karşı faz görüntülerinde sinyal düşüşlü, sağ adrenal kitle izlendi.

BT ve MRG, normal ve anormal adrenal bezleri görüntülemek için yaygın olarak kabul edilen radyolojik tekniklerdir. Adrenal kitleler genellikle abdominal BT'de tesadüfen keşfedilir. BT dansitometrisi bu olgularda faydalıdır çünkü kitlelerin zayıflamasına bağlı olarak adrenal adenomu metastazlardan ayırt edebilir. MRG, adrenal nodüllerin özelliklerini değerlendirmede de yararlıdır. Spesifik olarak, kimyasal kaymalı MRG bu nodülleri karakterize etmede değerlidir. Karşıt faz ve faz görüntülerini karşılaştırırken sinyal yoğunluğundaki nispi kayıp, bu kütlelerin iyi huylu olarak nitelendirilmesine yardımcı olur. Bu teknikler tanı için karşılaştırılabilir duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. ^{5, 6}

Ameliyat planlaması için hastanın planlanan ameliyat girişiminden yaklaşık 3-6 ay sonra adrenal protokol BT veya MRG geçirmesini tercih ediyoruz. Bu hasta hem BT hem de MRG yapıldıktan sonra tek taraflı sağ adrenal kitle ve normal görünen sol adrenal bez ile sevk edildi. Bu, hormonal çalışma ile birleştiğinde, daha fazla görüntüleme ihtiyacını ortadan kaldırdı.

Görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelerle birlikte, klinik olarak sessiz gibi görünen adrenal tümörler, ilgisiz sorunlar için kesitsel görüntüleme sırasında tesadüfen bulunur. Bu adenomlar, subklinik hiperkortizolizm veya subklinik Cushing sendromuna yol açan hipofiz geri bildirimi ile kısmen bloke edilen otonom kortizol salgılanmasına sahip olabilir. Bunun aynı zamanda klinik öncesi bir Cushing sendromu olması da mümkündür, çünkü bu hastalar açık hiperkortizolizme ilerleyebilir. ⁷ Bu hastaların belirgin semptomları olmadığından, hafif kortizol fazlalığına kronik olarak maruz kalma riski altındadırlar, bu da zamanla açık Cushing sendromunun klasik semptomlarına yol açabilir. ⁸ Çalışmalar, subklinik Cushing sendromu ile metabolik sendrom, hipertansiyon, diyabet ve obezitenin en sık görülenleri arasında tutarlı bir ilişki olduğunu göstermiştir. ^{9, 10}

Standart uygulama, hormonal olarak aktif olan adrenal nodüllerin, kalıcı hormon aşırı üretiminin sonuçlarını önlemek için cerrahi olarak çıkarılmasını gerektirir. Suçlu bezin cerrahi rezeksiyonu, yüksek hormon seviyelerine sürekli maruz kalmayı önler. Subklinik hiperkortizolizmde, bu rezeksiyonun yararı mevcut hipersekresyon seviyesine göre değişir. Bu hastalarda hipertansiyon, obezite, azalmış kemik yoğunluğu ve metabolik sendrom insidansı daha yüksektir. Adrenalektomi biyokimyasal anormallikleri iyileştirir ve böylece kardiyovasküler risk faktörlerini azaltır. ⁸ Hafif vakalarda gözlem bir seçenektir. ¹¹

Subklinik Cushing'in cerrahi tedavisinin mantığı, açık hiperkortizolizmin bilinen sekellerini önlemektir. Plazma ACTH'yi baskılayan ve üriner kortizolü yükselmiş olanlar açık hiperkortizolizme ilerlemeye yakındır ve bu nedenle cerrahi rezeksiyon ile tedavi edilmelidir. Daha hafif bir hastalığı olan ancak bazı metabolik sendrom, genç yaş veya semptomatik kemik hastalığı kanıtı olanlar, yüksek kortizol seviyelerine sürekli maruz kalma riskleri nedeniyle cerrahi tedaviye de sahip olmalıdır. ¹¹

LTA ilk olarak 1992 yılında tanımlanmıştır. Tarif edilen ilk yöntem, transperitoneal bir yaklaşımla geleneksel laparoskopik teknikleri kullandı. Açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, bu durum ameliyat sonrası ağrının azalmasına, kan kaybının azalmasına, daha az yara komplikasyonuna, daha kısa hastanede kalış süresine ve iyileşme sürelerinin kısalmasına neden oldu. ¹² PRA daha sonra adrenal bezlere daha doğrudan erişim için geliştirilmiştir. İlk olarak 1995 yılında tanımlanmış ve daha sonra Walz ve meslektaşlarının deneyimleriyle Almanya'da daha da geliştirilmiştir. ^{2, 4, 13} LTA ile PRA'yı karşılaştıran retrospektif çalışmalar, posterior yaklaşımla ameliyat sürelerinin kısaldığını, kan kaybının azaldığını ve uzun dönem sonuçlarda fark olmadığını gösterdi.

Retroperitoneuma doğrudan yaklaşım, operatörlerin peritona girmekten ve yapışıklıklar, postoperatif bağırsak tıkanıklıkları, intraperitoneal yapılarda yaralanma ve periton karsinozu gibi ortaya çıkabilecek komplikasyonlardan kaçınmasına olanak tanır. ⁴ Bu yaklaşım için kullanılan daha yüksek karbondioksit insüflasyon basınçlarının inme hacmini, kalp debisini ve ortalama arteriyel basıncı arttırdığı gösterilmiştir. Ayrıca küçük damarları sıkıştırır ve kanamayı en aza indirir, bu da operatif görselleştirmeye yardımcı olur. ¹ PRA için belirgin bir tümör boyutu sınırı yoktur, ancak 4-6 cm'nin üzerindeki tümörler zor olabilir.

Minimal invaziv adrenalektomi için kurumumuzun tercih ettiği teknik budur. Mevcut hastada PRA'yı takiben herhangi bir komplikasyon gelişmedi.

Bu işlem için yüzüstü pozisyon alınması gerektiğinden genel anestezi altında endotrakeal entübasyon ile yapılır.

PRA, genel anestezi ve endotrakeal entübasyon indüksiyonundan sonra hastanın yüzüstü jackknife pozisyonuna yerleştirilmesini gerektirir. Karnın öne doğru sarkmasını sağlamak için Cloward Cerrahi Eyerli bir Cloward masası kullanılır. Bu, çakı konumlandırması ile birleştiğinde, retroperiton basıncını açar ve azaltır. Yüz, kollar, bacaklar ve basınç noktalarının tümü dirsekler, dizler ve kalçalar 90 derece bükülmüş olarak doldurulur. Optimal port yerleşimi için tanımlanan dış işaretler, iliak kret, 12^{. kaburganın} ucu ve perispinöz kasların kenarıdır. İlk kesi, 12^{. kaburganın} ucunun hemen altına yerleştirilir. Makas, yumuşak dokuyu keskin bir şekilde bölmek ve retroperitoneuma girmek için kullanılır. Diseksiyon mandibulanın hemen yanındadır ve yüzeysel penetran cilde diseksiyon yapmamaya özen gösterilir. Operatörün parmağı daha sonra bir boşluğu köreltmek ve her ikisi de yaklaşık 30 derece açılı ve adrenal bezin konumuna doğru yönlendirilmiş 5 mm'lik portların medial ve lateral olarak yerleştirilmesine rehberlik etmek için kullanılır. Daha sonra başlangıçta yerleştirilen orta kesiye 10 mm'lik bir balon portu yerleştirilir. Retroperiton daha sonra 25 mmHg'lik bir insüflasyon basıncına sahip yüksek akışlı borulardan karbondioksit ile insüflaj edilir.

Merkezi porta 5 mm'lik 30 derecelik bir dürbün yerleştirilir ve retroperitoneal boşluğu oluşturmak için bir LigaSure cihazı kullanılır. Alanı yaratan operatör daha sonra medial olarak paraspinöz kasları ve ardından böbreği ortaya çıkarır. Kamera daha sonra medial porta hareket ettirilir ve operatör, lateral ve merkezi portlar aracılığıyla LigaSure ve bir bağırsak kavrayıcı kullanır. Böbreğin üst kutbu üzerinde ve medial olarak paraspinal kaslar boyunca diseksiyon yapan adrenal bez tanımlanır. Böbreküstü bezi mobilize edilir, aşağıdan başlayarak böbreği aşağı doğru geri çeker. Sağda, bu diseksiyon, adrenal veni ortaya çıkarmak için adrenal venin dikkatlice diseke edilmesi gereken IVC'yi ortaya koymaktadır. Damar kırpılır ve bölünür. Böbreküstü bezi medial ve lateral olarak mobilize edilir ve diseksiyon sırasında böbreküstü bezini askıya almak için üst ataşmanları tutar. Son olarak, bezi çevreleyen dokudan tamamen kurtarmak için üst ataşmanlar alınır. Daha sonra bir Endo Catch torbasına yerleştirilir ve merkezi liman bölgesinden çıkarılır. Ameliyat yatağı, basınç düşürüldükten sonra hemostaz açısından incelenir, portlar çıkarılır ve insizyon kapatılır. Görsel zorluklar ortaya çıkarsa, diğer yazarlar hyoid kemiğin üzerinde ek bir kesi tarif etmişlerdir, ancak biz bunu gerekli kılmadık; Ek portlar vestibuluma sığmaz.

Son patolojide 4.0 x 3.8 x 2.7 cm boyutlarında adrenokortikal adenom saptandı. Ameliyat sonrası birinci gün yapılan ameliyat sonrası kosinotropin testi, aşırı kortizol üretimini doğrulayan yetersiz kortizol üretimini gösterdi. Geçici olarak düşük doz oral steroidlere yerleştirildi ve adrenal fonksiyonun geri kazanılmasıyla sütten kesildi.

Andrew çerçevesi, Cloward Cerrahi Eyer, LigaSure cihazı ve Endo Catch geri alma çantası.

İfşa edecek bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.