Adrenalectomia Retroperitoneoscópica Posterior Direita (PRA) para Adenoma Adrenocortical

A adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior (PRA) permite que o cirurgião se aproxime da glândula adrenal pelas costas, em vez da abordagem mais tradicional de adrenalectomia transabdominal laparoscópica (LTA). Essa técnica foi popularizada na Alemanha, mas está sendo cada vez mais usada nos Estados Unidos. Nossa instituição foi uma das primeiras a adotar essa técnica nos EUA, e apresentamos essa operação aqui.

Dada a sua localização, profundamente na cavidade retroperitoneal, as glândulas supra-renais são alvos ideais para cirurgia minimamente invasiva para evitar a incisão bastante grande que uma técnica aberta exigiria. Isso começou primeiro com a adrenalectomia transabdominal laparoscópica (LTA), mas também tinha limitações. Como tal, levou ao desenvolvimento da adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior (PRA) como uma abordagem alternativa, descrita pela primeira vez em 1995. ^{1, 2} Essa abordagem permite uma abordagem direta das glândulas supra-renais sem entrar na cavidade peritoneal, sem a mobilização de órgãos adjacentes e evitando possíveis cavidades abdominais hostis de intervenções cirúrgicas anteriores. A insuflação do retroperitônio não afeta os parâmetros cardiovasculares ou respiratórios do paciente tanto quanto a insuflação intraperitoneal. Além disso, essa abordagem permite o acesso às glândulas supra-renais bilaterais, se necessário, sem reposicionamento. ^{1, 3, 4}

A paciente é uma mulher de 50 anos com hipercortisolismo subclínico bioquimicamente inequívoco e um tumor adrenal do lado direito. Ela apresentava sintomas de fadiga, palpitações, fraqueza muscular proximal, dor abdominal e náuseas. Sua investigação foi significativa para um nível de cortisol AM de 9,4 ug / dl (intervalo de referência 7,0-25,0 ug / dl). Ela teve dois testes de supressão de dexametasona realizados. Após a administração de dexametasona às 23h, seus níveis de cortisol AM foram medidos em 8,0 ug / dl e 9,0 ug / dl, indicando uma falha na supressão em ambas as ocasiões. Além disso, seu ACTH foi suprimido com um nível elevado de cortisol na urina de 24h. As catecolaminas urinárias eram normais.

A imagem pré-operatória incluiu uma tomografia computadorizada e ressonância magnética do abdômen. A TC revelou um nódulo adrenal direito de 2,9 x 3,1 x 3,8 cm na gordura intracelular e características de um adenoma adrenal benigno. A ressonância magnética mostrou uma massa adrenal direita de 3,4 x 3,2 x 0,9 cm com perda de sinal nas imagens de fase oposta.

A TC e a RM são técnicas radiológicas amplamente aceitas para imagens de glândulas supra-renais normais e anormais. As massas adrenais são comumente descobertas incidentalmente na TC abdominal. A densitometria por TC é benéfica nesses casos porque pode distinguir um adenoma adrenal de metástases com base na atenuação das massas. A RNM também é útil na avaliação das características dos nódulos adrenais. Especificamente, a ressonância magnética de deslocamento químico é valiosa na caracterização desses nódulos. A perda relativa na intensidade do sinal ao comparar imagens de fase oposta e em fase ajuda a caracterizar essas massas como benignas. Essas técnicas têm sensibilidade e especificidade comparáveis para o diagnóstico. ^{5, 6}

Preferimos que o paciente seja submetido a TC ou RM com protocolo adrenal dentro de aproximadamente 3 a 6 meses após a intervenção operatória planejada para planejamento cirúrgico. Este paciente foi encaminhado após ter tomografia computadorizada e ressonância magnética mostrando uma massa adrenal direita unilateral com uma glândula adrenal esquerda de aparência normal. Isso, juntamente com a investigação hormonal, negou a necessidade de qualquer imagem adicional.

Com melhorias nas modalidades de imagem, o que parecem ser tumores adrenais clinicamente silenciosos são encontrados incidentalmente durante a imagem transversal para problemas não relacionados. Esses adenomas podem ter secreção autônoma de cortisol apenas parcialmente bloqueada por feedback hipofisário, levando a hipercortisolismo subclínico ou síndrome de Cushing subclínica. É possível que esta também seja uma síndrome de Cushing pré-clínica, uma vez que esses pacientes podem progredir para hipercortisolismo evidente. ⁷ Como esses pacientes não apresentam sintomas evidentes, eles correm o risco de ter tido exposição crônica a um leve excesso de cortisol, o que pode levar a sintomas clássicos da síndrome de Cushing evidente com o tempo. ⁸ Estudos têm mostrado consistentemente uma associação entre a síndrome de Cushing subclínica e uma manifestação de síndrome metabólica, sendo a hipertensão, diabetes e obesidade as mais comumente observadas. ^{9, 10}

A prática padrão determina que os nódulos adrenais hormonalmente ativos são removidos cirurgicamente para evitar as consequências da superprodução hormonal persistente. A ressecção cirúrgica da glândula culpada evita a exposição sustentada a níveis hormonais elevados. No hipercortisolismo subclínico, o benefício dessa ressecção varia de acordo com o nível de hipersecreção presente. Esses pacientes apresentam maior incidência de hipertensão, obesidade, diminuição da densidade óssea e síndrome metabólica. A adrenalectomia melhora as anormalidades bioquímicas e, como tal, diminui os fatores de risco cardiovascular. ⁸ Em casos leves, a observação é uma opção. ¹¹

A justificativa para o tratamento cirúrgico da doença de Cushing subclínica é prevenir as sequelas conhecidas do hipercortisolismo evidente. Aqueles que têm ACTH plasmático suprimido e cortisol urinário elevado estão perto de progredir para hipercortisolismo evidente e, como tal, devem ser tratados com ressecção cirúrgica. Aqueles com uma doença mais leve, mas evidência de alguma síndrome metabólica, idade jovem ou doença óssea sintomática, também devem ser submetidos a tratamento cirúrgico devido aos riscos de exposição persistente a níveis elevados de cortisol. ¹¹

A LTA foi descrita pela primeira vez em 1992. O primeiro método descrito utilizou técnicas laparoscópicas convencionais com abordagem transperitoneal. Quando comparado com a cirurgia aberta, isso resultou em redução da dor pós-operatória, diminuição da perda de sangue, menos complicações da ferida, menor tempo de internação hospitalar e tempos de recuperação reduzidos. ¹² O PRA foi então desenvolvido para acesso mais direto às glândulas supra-renais. Foi descrito pela primeira vez em 1995 e depois desenvolvido na Alemanha através da experiência de Walz e seus colegas. ^{2, 4, 13} Estudos retrospectivos comparando LTA com PRA mostraram diminuição do tempo operatório, diminuição da perda sanguínea e nenhuma diferença nos resultados a longo prazo com a abordagem posterior.

A abordagem direta do retroperitônio permite que os operadores evitem entrar no peritônio e as complicações que podem trazer, incluindo aderências, obstruções intestinais pós-operatórias, lesões em estruturas intraperitoneais e carcinose peritoneal. ⁴ As pressões de insuflação de dióxido de carbono mais altas usadas para essa abordagem demonstraram aumentar o volume sistólico, o débito cardíaco e a pressão arterial média. Também comprime pequenas veias e minimiza o sangramento, o que auxilia na visualização operatória. ¹ Não há um corte de tamanho de tumor distinto para PRA, mas tumores com mais de 4 a 6 cm podem ser difíceis.

Esta tem sido a técnica preferida de nossa instituição para adrenalectomia minimamente invasiva. A paciente atual não teve complicações após a PRA.

Como a posição prona é necessária para esse procedimento, ele é realizado sob anestesia geral com intubação endotraqueal.

A PRA exige que o paciente seja colocado em decúbito ventral após a indução da anestesia geral e da intubação endotraqueal. Uma mesa Cloward com Cloward Surgical Saddle é usada para permitir que o abdômen fique pendurado anteriormente. Isso, combinado com o posicionamento do canivete, abre e diminui a pressão do retroperitônio. O rosto, braços, pernas e pontos de pressão são todos acolchoados com os cotovelos, joelhos e quadris dobrados a 90 graus. Os pontos de referência externos identificados para a colocação ideal da porta são a crista ilíaca, a ponta da^12ª costela e a borda dos músculos periespinhosos. A incisão inicial é colocada logo abaixo da ponta da^12ª costela. As tesouras são usadas para dividir nitidamente o tecido mole e entrar no retroperitônio. A dissecção é logo após a mandíbula, com cuidado para não dissecar a pele superficial penetrante. O dedo do operador é então usado para limpar um espaço sem rodeios e guiar a colocação de portas de 5 mm medial e lateralmente, ambas inclinadas em cerca de 30 graus e direcionadas para a posição da glândula adrenal. Uma porta de balão de 10 mm é então colocada na incisão intermediária inicialmente colocada. O retroperitônio é então insuflado com dióxido de carbono através de tubos de alto fluxo com uma pressão de insuflação de 25 mmHg.

Um osciloscópio de 5 mm a 30 graus é inserido na porta central e um dispositivo LigaSure é usado para criar o espaço retroperitoneal. Criando o espaço, o operador revela os músculos paraespinhosos medialmente e depois o rim. A câmera é então movida para a porta medial e o operador usa o LigaSure e uma pinça intestinal através das portas lateral e central. Dissecando sobre o polo superior do rim e ao longo dos músculos paraespinhais medialmente, a glândula adrenal é identificada. A glândula adrenal é mobilizada, começando inferiormente, retraindo o rim para baixo. À direita, esta dissecção revela a VCI da qual a adrenal deve ser cuidadosamente dissecada para revelar a veia adrenal. A veia é cortada e dividida. A glândula adrenal é mobilizada medial e lateralmente, mantendo as inserções superiores para suspender a glândula adrenal durante a dissecção. Finalmente, os anexos superiores são usados para liberar completamente a glândula do tecido circundante. Em seguida, é colocado em um saco Endo Catch e removido pelo local do porto central. O leito operatório é inspecionado quanto à hemostasia após a diminuição da pressão, as portas são removidas e a incisão é fechada. Se ocorrerem dificuldades visuais, outros autores descreveram uma incisão adicional acima do osso hióide, mas não exigimos isso; portas adicionais não cabem no vestíbulo.

A patologia final revelou um adenoma adrenocortical de 4,0 x 3,8 x 2,7 cm. O teste de cosintropina pós-operatória realizado no primeiro dia de pós-operatório mostrou produção inadequada de cortisol, confirmando o excesso de produção de cortisol. Ela foi temporariamente colocada em esteróides orais em baixas doses e desmamada com recuperação da função adrenal.

Andrew frame, Cloward Surgical Saddle, dispositivo LigaSure e bolsa de recuperação Endo Catch.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.