부 신피질 선종에 대한 오른쪽 후방 후 복막 내시경 부신 절제술 (PRA)

후방 복막경 부신 절제술(PRA)을 사용하면 외과의가 보다 전통적인 복강경 경복부 부신 절제술(LTA) 접근 방식이 아닌 등을 통해 부신에 접근할 수 있습니다. 이 기술은 독일에서 대중화되었지만 미국 전역에서 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 우리 기관은 미국에서이 기술의 얼리 어답터 중 하나였으며 여기에 그러한 작업을 제시합니다.

후복강 깊숙한 곳에 위치한 부신은 개방 기술에 필요한 다소 큰 절개를 피하기 위해 최소 침습 수술에 이상적인 표적입니다. 이것은 복강경 경복부 부신 절제술 (LTA)로 처음 시작되었지만 한계가있었습니다. 따라서 1995 년에 처음 기술 된 대체 접근법으로 후방 후 복막 내시경 부신 절제술 (PRA)이 개발되었습니다. ^{1, 2} 이 접근법은 인접한 장기의 동원없이 복강에 들어 가지 않고 부신 땀샘에 직접 접근 할 수있게하며 이전의 외과 적 개입으로 인한 잠재적 인 적대적인 복강을 피할 수 있습니다. 후 복막의 흡입은 복강 내 흡입만큼 환자의 심혈관 또는 호흡기 매개 변수에 영향을 미치지 않습니다. 또한,이 접근법은 필요한 경우 위치를 바꾸지 않고 양측 부신에 접근 할 수있게합니다. ^{1, 3, 4}

환자는 생화학 적으로 명백한 무증상 고 코르티솔 증과 우측 부신 종양이있는 50 세 여성입니다. 그녀는 피로, 심계항진, 근위부 근육 약화, 복통 및 메스꺼움의 증상을 보였습니다. 그녀의 정밀 검사는 AM 코티솔 수치가 9.4ug/dl(참조 범위 7.0–25.0ug/dl)로 중요했습니다. 그녀는 두 번의 덱사메타손 억제 테스트를 수행했습니다. 덱사메타손의 오후 11시 투여 후, 그녀의 AM 코티솔 수치는 8.0 ug / dl 및 9.0 ug / dl로 측정되어 두 경우 모두 억제하지 못했음을 나타냅니다. 또한, 그녀의 ACTH는 상승 된 24 시간 소변 코티솔 수치로 억제되었습니다. 소변 카테콜아민은 정상이었다.

수술 전 영상에는 복부의 CT와 MRI가 포함되었습니다. CT는 세포 내 지방에서 2.9 x 3.1 x 3.8cm 오른쪽 부신 결절과 양성 부신 선종의 특징을 나타 냈습니다. MRI는 반대 위상 이미지에서 신호 드롭아웃이 있는 3.4 x 3.2 x 0.9cm 오른쪽 부신 덩어리를 보여주었습니다.

CT와 MRI는 모두 정상 및 비정상 부신을 영상화하는 데 널리 사용되는 방사선 기술입니다. 부신 종괴는 일반적으로 복부 CT에서 우연히 발견됩니다. CT 농도계는 종괴의 감쇠에 따라 부신 선종과 전이를 구별 할 수 있기 때문에 이러한 경우에 유익합니다. MRI는 또한 부신 결절의 특성을 평가하는 데 유용합니다. 특히, 화학적 이동 MRI는 이러한 결절을 특성화하는 데 유용합니다. 반대 위상 및 위상 이미지를 비교할 때 신호 강도의 상대적 손실은 이러한 질량을 양성으로 특성화하는 데 도움이 됩니다. 이러한 기술은 진단에 대한 민감도와 특이도가 비슷합니다. ^{5, 6}

우리는 환자가 수술 계획을 위해 계획된 수술 개입 후 약 3-6 개월 이내에 부신 프로토콜 CT 또는 MRI를받는 것을 선호합니다. 이 환자는 CT와 MRI를 모두 가지고 정상으로 보이는 왼쪽 부신과 함께 일방적 인 오른쪽 부신 덩어리를 보여준 후 의뢰되었습니다. 호르몬 정밀 검사와 함께 더 이상의 영상의 필요성을 무효화했습니다.

영상 양식의 개선으로 임상적으로 침묵하는 부신 종양으로 보이는 것이 관련 없는 문제에 대한 단면 영상 중에 우연히 발견됩니다. 이러한 선종은 무증상 고 코르티솔 증 또는 무증상 쿠싱 증후군으로 이어지는 뇌하수체 피드백에 의해 부분적으로 만 차단 된 코티솔의 자율 분비를 가질 수 있습니다. 이 환자들은 명백한 고 코르티솔 증으로 진행될 수 있기 때문에 전임상 쿠싱 증후군 일 수도 있습니다. ⁷ 이 환자들은 명백한 증상이 없기 때문에 경미한 코티솔 과잉에 만성적으로 노출될 위험이 있으며, 이는 시간이 지남에 따라 명백한 쿠싱 증후군의 고전적인 증상으로 이어질 수 있습니다. ⁸ 연구에 따르면 무증상 쿠싱 증후군과 대사 증후군, 고혈압, 당뇨병 및 비만의 징후 사이에 가장 흔하게 나타나는 연관성이 일관되게 나타났습니다. ^{9, 10}

표준 관행은 호르몬적으로 활동적인 부신 결절을 지속적인 호르몬 과잉 생산의 결과를 방지하기 위해 외과적으로 제거하도록 지시합니다. 범인의 외과 적 절제술은 호르몬 수치 상승에 대한 지속적인 노출을 방지합니다. 무증상 고 코르티솔 증에서 그 절제술의 이점은 존재하는 과분비 수준에 따라 다릅니다. 이 환자들은 고혈압, 비만, 골밀도 감소 및 대사 증후군의 발병률이 더 높습니다. 부신 절제술은 생화학 적 이상을 개선하여 심혈관 위험 요소를 감소시킵니다. ⁸ 경증의 경우에는 관찰을 할 수 있습니다. ¹¹

무증상 쿠싱의 외과 적 치료의 근거는 명백한 고 코르티솔 증의 알려진 후유증을 예방하는 것입니다. 혈장 ACTH를 억제하고 소변 코티솔을 상승시킨 사람들은 명백한 고 코르티솔 증으로 진행되기 직전이므로 외과 적 절제술로 관리해야합니다. 경미한 질병이 있지만 일부 대사 증후군, 어린 나이 또는 증상이있는 뼈 질환의 증거가있는 사람들도 높은 코티솔 수치에 지속적으로 노출 될 위험이 있으므로 외과 적 관리를 받아야합니다. ¹¹

LTA는 1992 년에 처음 설명되었습니다. 설명 된 첫 번째 방법은 경복막 접근법과 함께 기존의 복강경 기술을 사용했습니다. 개복 수술과 비교할 때 수술 후 통증 감소, 출혈 감소, 상처 합병증 감소, 입원 기간 단축 및 회복 시간 단축으로 이어졌습니다. ¹² 그런 다음 PRA는 부신에 보다 직접적으로 접근할 수 있도록 개발되었습니다. 그것은 1995 년에 처음 기술 된 후 Walz와 그의 동료들의 경험을 통해 독일에서 더욱 발전했습니다. ^{2, 4, 13} LTA와 PRA를 비교한 후향적 연구에서는 수술 시간이 단축되고 혈액 손실이 감소했으며 사후 접근 방식과 장기적인 결과에 차이가 없음을 보여주었습니다.

후복막으로의 직접적인 접근을 통해 작업자는 복막으로 들어가는 것을 피할 수 있으며 유착, 수술 후 장 폐쇄, 복강 내 구조 손상 및 복막 암을 포함하여 가져올 수 있는 합병증을 피할 수 있습니다. ⁴ 이 접근법에 사용된 더 높은 이산화탄소 흡입 압력은 뇌졸중 양, 심박출량 및 평균 동맥압을 증가시키는 것으로 나타났다. 또한 작은 정맥을 압박하고 출혈을 최소화하여 수술 시각화에 도움이 됩니다. ¹  PRA에 대한 뚜렷한 종양 크기 컷오프는 없지만 4-6cm 이상의 종양은 어려울 수 있습니다.

이것은 최소 침습적 부신 절제술을 위해 우리 기관에서 선호하는 기술이었습니다. 현재 환자는 PRA 후 합병증이 없었습니다.

이 절차에는 경향이있는 자세가 필요하기 때문에 기관 내 삽관으로 전신 마취하에 수행됩니다.

PRA는 전신 마취 및 기관 내 삽관 유도 후 환자를 엎드린 잭나이프 위치에 배치하도록 요구합니다. Cloward 외과 안장이있는 Cloward 테이블은 복부가 앞쪽으로 매달릴 수 있도록하는 데 사용됩니다. 그것은 잭나이프 포지셔닝과 결합되어 후복막의 압력을 열고 감소시킵니다. 얼굴, 팔, 다리 및 압력 지점은 모두 팔꿈치, 무릎 및 엉덩이가 90도 구부러진 상태로 패딩됩니다. 최적의 포트 배치를 위해 확인된 외부 랜드마크는 장골 볏, 12^번째 갈비뼈의 끝 및 연동 근육의 가장자리입니다. 초기 절개는 12^번째 갈비뼈의 끝보다 약간 아래에 위치합니다. 가위는 연조직을 날카롭게 나누고 후 복막으로 들어가는 데 사용됩니다. 해부는 하악골을 지나서 이루어지며 표면이 관통하는 피부로 해부되지 않도록 주의해야 합니다. 그런 다음 작업자의 손가락을 사용하여 공간을 무뚝뚝하게 비우고 약 30도 각도로 부신 위치를 겨냥한 5mm 포트의 내측 및 측면 배치를 안내합니다. 그런 다음 10mm 풍선 포트를 처음에 배치된 중간 절개 부위에 배치합니다. 그런 다음 후 복막은 흡입 압력이 25mmHg 인 고 유량 튜브를 통해 이산화탄소로 주입됩니다.

5mm 30도 스코프가 중앙 포트에 삽입되고 LigaSure 장치가 후 복막 공간을 만드는 데 사용됩니다. 공간을 만들면 작업자는 내측과 신장을 드러내는 척추 근육을 드러냅니다. 그런 다음 카메라는 내측 포트로 이동하고 작업자는 측면 및 중앙 포트를 통해 LigaSure와 장 그래퍼를 사용합니다. 신장의 상부 극과 척추 주위 근육을 따라 내측으로 해부하면 부신이 확인됩니다. 부신은 열등하게 시작하여 신장을 아래쪽으로 수축시키는 동원됩니다. 오른쪽에서 이 해부는 부신 정맥을 드러내기 위해 부신을 조심스럽게 해부해야 하는 IVC를 보여줍니다. 정맥이 잘리고 나뉩니다. 부신은 내측과 외측으로 동원되어 해부 중에 부신을 매달기 위해 상부 부착물을 유지합니다. 마지막으로, 주변 조직에서 샘을 완전히 제거하기 위해 우수한 부착물을 취합니다. 그런 다음 Endo Catch 가방에 넣고 중앙 항구 사이트를 통해 제거합니다. 수술 베드는 압력 감소 후 지혈 여부를 검사하고 포트를 제거하고 절개를 닫습니다. 시각 장애가 발생하면 다른 저자가 설골 위의 추가 절개를 설명했지만 우리는 이것을 요구하지 않았습니다. 추가 포트는 현관 내에 맞지 않습니다.

최종 병리학은 4.0 x 3.8 x 2.7 cm 부 신피질 선종을 나타 냈습니다. 수술 후 첫날에 수행 된 수술 후 코신트로핀 검사는 과도한 코티솔 생산을 확인하는 부적절한 코티솔 생산을 보여주었습니다. 그녀는 일시적으로 저용량 경구 스테로이드를 투여 받았고 부신 기능 회복으로 젖을 뗐습니다.

앤드류 프레임, 클로워드 서지컬 안장, 리가슈어 장치, 엔도 캐치 회수 가방.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.