副腎皮質腺腫に対する右後腹膜鏡副腎摘出術(PRA)

後方腹膜鏡下副腎摘出術(PRA)は、従来の腹腔鏡経腹部副腎摘出術(LTA)ではなく、背中から副腎にアプローチします。この技術はドイツで広まりましたが、アメリカ全土でますます利用されています。私たちの機関はアメリカでこの技術を早期に導入した機関の一つであり、ここでそのような運営を紹介しています。

副腎は後腹膜腔の奥深くにあるため、開腹手術で大きな切開が必要になるのを避けるため、低侵襲手術に適した標的です。これはまず腹腔鏡下の経腹部副腎摘出術(LTA)から始まりましたが、これにも制限がありました。そのため、1995年に初めて記載された後方後腹膜鏡副腎摘出術(PRA)が代替アプローチとして開発されました。^1、2 このアプローチにより、腹膜腔に入り込まず、隣接する臓器を動員せず、過去の手術による潜在的な敵対的な腹腔を回避することなく、副腎に直接アプローチできます。腹膜後部の吸入は、腹膜内吸入ほど心血管や呼吸のパラメータに影響を与えません。さらに、この方法は必要に応じて両側副腎へのアクセスを可能にし、位置を変えずに利用可能です。^1、3、4

患者は50歳の女性で、生化学的に明確な亜臨床高コルチゾール症と右側副腎腫瘍を有しています。疲労感、動悸、近位筋の筋力低下、腹痛、吐き気の症状が出ました。彼女の検査では、AMコルチゾールレベルが9.4 ug/dl(基準範囲7.0–25.0 ug/dl)で有意でした。彼女はデキサメタゾン抑制検査を2回受けました。午後11時にデキサメタゾンを投与した後、午前コルチゾール値は8.0 ug/dlと9.0 ug/dlで測定され、いずれも抑制に失敗したことが示されました。さらに、尿中の24時間コルチゾール値が上昇することでACTHが抑制されていました。尿中のカテコールアミン値は正常でした。

術前画像検査には腹部のCTとMRIが含まれていました。CT検査で、細胞内脂肪中に2.9 x 3.1 x 3.8cmの右副腎結節と良性副腎腺腫の特徴が確認されました。MRIでは、3.4×3.2×0.9cmの右副腎腫瘤が認められ、対向位相画像では信号が切れていました。

CTとMRIは、正常および異常な副腎の画像診断において広く認められている放射線技術です。副腎腫瘤は腹部CTで偶然発見されることが多く、CT密度測定は腫瘍の減衰によって副腎腺腫と転移を区別できるため有益です。また、副腎結節の特徴を評価する際にもMRIが有効です。特に、化学シフトMRIはこれらの結節の特徴付けに有用です。逆位相画像と位相画像を比較する際の信号強度の相対的な損失は、これらの質量を良性として特徴づけるのに役立ちます。これらの技術は診断に対する感度と特異度が同等です。^5、6

手術計画のために、患者には計画された手術介入から約3〜6か月以内に副腎プロトコルCTまたはMRIのいずれかを受けることを望みます。この患者はCTとMRIの両方で、片側の右副腎腫瘤と正常な左副腎の腫れが認められた後、紹介されました。それに加えてホルモン検査もあったため、追加の画像検査は不要になりました。

画像診断の進歩により、臨床的に無言と思われる副腎腫瘍が、無関係な疾患の断面画像診断で偶発的に発見されるようになりました。これらの腺腫は、下垂体フィードバックによって部分的にしか遮断されないコルチゾールの自律的な分泌をし、亜臨床的な高コルチゾール症や亜臨床クッシング症候群を引き起こすことがあります。これらの患者は明らかな高コルチゾール症に進行する可能性があるため、前臨床クッシング症候群である可能性もあります。⁷ これらの患者は顕著な症状がないため、軽度のコルチゾール過剰に慢性的に曝露され、時間とともに表出クッシング症候群の典型的な症状を引き起こす可能性があります。⁸ 研究では、亜臨床的なクッシング症候群と代謝症候群の症状との関連が一貫して示されており、高血圧、糖尿病、肥満が最も一般的に見られる例です。^9、10

標準的な慣行では、ホルモン活性の副腎結節は持続的なホルモン過剰分泌の影響を防ぐために外科的に除去されます。原因の部位の外科的切除は、ホルモン値の上昇を防ぐために持続的な曝露を防ぎます。亜臨床的な高コルチゾール症では、その切除の利益は過剰分泌のレベルによって異なります。これらの患者は高血圧、肥満、骨密度低下、代謝症候群の発症率が高いです。副腎摘出術は生化学的異常を緩和し、心血管リスク因子を低減させます。^軽 度の場合は観察も選択肢の一つです。¹¹

亜臨床クッシング病の外科的治療の根拠は、明らかな高コルチゾール症の既知の後遺症を防ぐためです。血漿ACTH抑制と尿中コルチゾール上昇の人は、明らかな高コルチゾール症に進行する傾向があるため、外科的切除で管理すべきです。軽度の病変でも代謝症候群、若年、または症状のある骨疾患の症状がある患者も、高コルチゾール値への持続的な曝露リスクのため外科的治療が推奨されます。¹¹

LTAは1992年に初めて記述されました。最初の方法は、従来の腹腔鏡手術と経腹筋法を用いていました。開腹手術と比較して、術後の痛みの軽減、出血の減少、創傷合併症の減少、入院期間の短縮、回復期間の短縮につながりました。¹² その後、PRAは副腎へのより直接的なアクセスのために開発されました。1995年に初めて記載され、その後ヴァルツとその同僚たちの経験を通じてドイツでさらに発展しました。^2、4、13 LTAとPRAを比較した後ろ向き研究では、手術時間の短縮、出血の減少、長期的転帰に差が見られませんでした。

後腹膜への直接アプローチにより、操作者は腹膜への侵入や、癒着、術後の腸閉塞、腹膜内構造の損傷、腹膜癌などの合併症を回避できます。⁴ このアプローチで用いられる二酸化炭素吸入圧が高いことは、一拍出量、心拍出量、平均動脈圧の増加を示すことが示されています。また、小さな静脈を圧迫し出血を最小限に抑えるため、手術の視覚化に役立ちます。¹ PRAには明確な腫瘍大きさの境界線はありませんが、4〜6cmを超える腫瘍は難しい場合があります。

これは当院が推奨する低侵襲副腎摘出術の技術です。現在の患者はPRA後に合併症はありませんでした。

この手技では伏せ姿勢が必要なため、全身麻酔下で気管内挿管を行います。

PRAでは、全身麻酔誘導および気管挿管後、患者を伏せ型ジャックナイフ姿勢に置くことを求めています。腹部を前方に垂らすために、クラワード手術サドル付きのクラワードテーブルが使用されます。これに加えてジャックナイフの位置取りが合わさることで、腹膜後部の圧力が開き、下がります。顔、腕、脚、圧迫点はすべてクッションで、肘、膝、腰は90度に曲げられています。最適なポート位置として特定される外部ランドマークは、腸骨稜、第12^肋骨 の先端、および棘周筋の縁です。最初の切開は12^肋 骨の先端より少し下に位置します。ハサミは軟部組織を鋭く分け、後腹膜に侵入するために使われます。解離は下顎骨のすぐ先で、浅い貫通皮膚への剥離には注意が必要です。オペレーターの指は、約30度の角度で副腎の位置に向けて、内側と横方向に5mmポートを配置し、方向を鈍く開けて誘導します。最初に挿入された中央の切開部に10mmのバルーンポートが設置されます。その後、後腹膜は高流量チューブを通じて25 mmHgの吸気圧で二酸化炭素を注入します。

中央ポートには5mmの30度スコープが挿入され、LigaSure装置で腹膜後空間を作り出します。空間を作ると、内側の脊椎側筋、さらに腎臓を明らかにします。カメラは内側ポートに移動し、オペレーターはLigaSureと腸用グラーパーを外側および中央ポートから使用します。腎臓の上極および脊柱側筋の内側を解離することで副腎が特定されます。副腎は下側から動員され、腎臓を下へ引っ込めます。右側の解剖では、副腎を慎重に剥離して副腎静脈を明らかにする下腔内腔(IVC)が現れます。静脈は切り詰められ、分かれています。副腎は内側および外側に動員され、上付着部を保持して副腎を上に浮かせます。最後に、上付着部を取って腺を完全に周囲の組織から解放します。その後、エンドキャッチバッグに入れて中央港のサイトから取り出します。手術ベッドは圧力を下げた後、止血の有無を確認し、ポートを取り外し、切開部を閉じます。視覚障害が発生した場合、他の著者は舌骨の上に追加の切開を記載していますが、私たちはこれを必須していません。追加のポートは前庭内に収まりません。

最終病理検査で4.0×3.8×2.7cmの副腎皮質腺腫が認められました。術後1日目に実施したコシントロピン検査では、コルチゾール産生が不十分であることが確認され、過剰なコルチゾール産生が確認されました。一時的に低用量の経口ステロイドを投与され、副腎機能の回復とともに減薬しました。

アンドリューフレーム、クローワード外科サドル、リガシュアデバイス、エンドウキャッチ回収バッグ。

特に開示することはありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。