एड्रेनोकोर्टिकल एडेनोमा के लिए राइट पोस्टीरियर रेट्रोपेरिटोनोस्कोपिक एड्रेनेलेक्टोमी (पीआरए)

पश्चवर्ती रेट्रोपरिटोनोस्कोपिक एड्रेनलेक्टोमी (पीआरए) सर्जन को अधिक पारंपरिक लैप्रोस्कोपिक ट्रांसएब्डोमिनल एड्रेनलेक्टोमी (एलटीए) दृष्टिकोण के बजाय पीठ के माध्यम से अधिवृक्क ग्रंथि से संपर्क करने की अनुमति देता है। इस तकनीक को जर्मनी में लोकप्रिय बनाया गया था लेकिन पूरे संयुक्त राज्य अमेरिका में तेजी से उपयोग किया जा रहा है। हमारी संस्था अमेरिका में इस तकनीक को शुरुआती अपनाने वालों में से एक थी, और हम यहां इस तरह के ऑपरेशन को प्रस्तुत करते हैं।

रेट्रोपरिटोनियल गुहा में गहरे उनके स्थान को देखते हुए, अधिवृक्क ग्रंथियां न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के लिए आदर्श लक्ष्य हैं ताकि एक खुली तकनीक की आवश्यकता वाले बड़े चीरे से बचा जा सके। यह पहले लैप्रोस्कोपिक ट्रांसएब्डोमिनल एड्रेनलेक्टोमी (एलटीए) के साथ शुरू हुआ, लेकिन इनकी सीमाएं भी थीं। इस प्रकार, इसने एक वैकल्पिक दृष्टिकोण के रूप में पश्चवर्ती रेट्रोपरिटोनोस्कोपिक एड्रेनलेक्टोमी (पीआरए) के विकास को जन्म दिया, जिसे पहली बार 1995 में वर्णित किया गया था। ^{1, 2} यह दृष्टिकोण पेरिटोनियल गुहा में प्रवेश किए बिना अधिवृक्क ग्रंथियों के लिए एक प्रत्यक्ष दृष्टिकोण की अनुमति देता है, आसन्न अंगों के लामबंदी के बिना, और पिछले सर्जिकल हस्तक्षेपों से संभावित शत्रुतापूर्ण पेट गुहाओं से बचने के लिए। रेट्रोपरिटोनियम का इन्सोफ़लेशन किसी रोगी के कार्डियोवैस्कुलर या श्वसन मापदंडों को उतना प्रभावित नहीं करता है जितना कि इंट्रापरिटोनियल इन्सोफ्लेशन। इसके अतिरिक्त, यह दृष्टिकोण द्विपक्षीय अधिवृक्क ग्रंथियों तक पहुंच की अनुमति देता है यदि आवश्यक हो, तो पुनर्स्थापित किए बिना। ^{1, 3, 4}

रोगी एक 50 वर्षीय महिला है जो जैव रासायनिक रूप से स्पष्ट सबक्लिनिकल हाइपरकोर्टिसोलिज्म और एक दाएं तरफा अधिवृक्क ट्यूमर के साथ है। उसे थकान, धड़कन, समीपस्थ मांसपेशियों की कमजोरी, पेट दर्द और मतली के लक्षण थे। उनका वर्कअप 9.4 यूजी / डीएल (संदर्भ सीमा 7.0-25.0 यूजी / डीएल) के एएम कोर्टिसोल स्तर के लिए महत्वपूर्ण था। उसके पास दो डेक्सामेथासोन दमन परीक्षण किए गए थे। डेक्सामेथासोन के 11 बजे के प्रशासन के बाद, उसके एएम कोर्टिसोल का स्तर 8.0 यूजी / डीएल और 9.0 यूजी / डीएल पर मापा गया था जो दोनों अवसरों पर दबाने में विफलता का संकेत देता है। इसके अलावा, उसके एसीटीएच को एक ऊंचा 24 एच मूत्र कोर्टिसोल स्तर के साथ दबा दिया गया था। मूत्र कैटेकोलामाइन सामान्य थे।

प्रीऑपरेटिव इमेजिंग में पेट का सीटी और एमआरआई शामिल था। सीटी ने इंट्रासेल्युलर वसा और सौम्य अधिवृक्क एडेनोमा की विशेषताओं में 2.9 x 3.1 x 3.8-सेमी दाएं अधिवृक्क नोड्यूल का खुलासा किया। एमआरआई ने विपरीत चरण छवियों पर सिग्नल ड्रॉपआउट के साथ 3.4 x 3.2 x 0.9-सेमी दाएं अधिवृक्क द्रव्यमान दिखाया।

सीटी और एमआरआई दोनों सामान्य और असामान्य अधिवृक्क ग्रंथियों की इमेजिंग के लिए व्यापक रूप से स्वीकृत रेडियोलॉजिकल तकनीक हैं। सीटी डेंसिटोमेट्री इन मामलों में फायदेमंद है क्योंकि यह द्रव्यमान के क्षीणन के आधार पर मेटास्टेस से अधिवृक्क एडेनोमा को अलग कर सकता है। एमआरआई अधिवृक्क नोड्यूल्स की विशेषताओं का मूल्यांकन करने में भी उपयोगी है। विशेष रूप से, रासायनिक शिफ्ट एमआरआई इन नोड्यूल्स को चिह्नित करने में मूल्यवान है। विपरीत चरण और चरण छवियों की तुलना करते समय सिग्नल तीव्रता में सापेक्ष हानि इन द्रव्यमानों को सौम्य के रूप में चिह्नित करने में मदद करती है। इन तकनीकों में निदान के लिए तुलनीय संवेदनशीलता और विशिष्टता है। ^{5, 6}

हम रोगी को ऑपरेटिव प्लानिंग के लिए नियोजित ऑपरेटिव हस्तक्षेप के लगभग 3-6 महीनों के भीतर अधिवृक्क प्रोटोकॉल सीटी या एमआरआई से गुजरना पसंद करते हैं। इस रोगी को सीटी और एमआरआई दोनों होने के बाद एक सामान्य दिखने वाली बाएं अधिवृक्क ग्रंथि के साथ एकतरफा दाएं अधिवृक्क द्रव्यमान दिखाने के बाद भेजा गया था। हार्मोनल वर्कअप के साथ मिलकर किसी भी और इमेजिंग की आवश्यकता को नकार दिया।

इमेजिंग तौर-तरीकों में सुधार के साथ, जो चिकित्सकीय रूप से मूक अधिवृक्क ट्यूमर प्रतीत होते हैं, वे असंबंधित मुद्दों के लिए क्रॉस-अनुभागीय इमेजिंग के दौरान संयोग से पाए जाते हैं। इन एडेनोमा में कोर्टिसोल का स्वायत्त स्राव केवल पिट्यूटरी फीडबैक द्वारा आंशिक रूप से अवरुद्ध हो सकता है जिससे सबक्लिनिकल हाइपरकोर्टिसोलिज्म या सबक्लिनिकल कुशिंग सिंड्रोम होता है। यह संभव है कि यह एक प्रीक्लिनिकल कुशिंग सिंड्रोम भी है क्योंकि ये रोगी हाइपरकोर्टिसोलिज्म को ओवरट करने में प्रगति कर सकते हैं। ⁷ चूंकि ये रोगी अत्यधिक लक्षणों के बिना हैं, इसलिए उन्हें हल्के कोर्टिसोल की अधिकता के पुराने संपर्क में आने का खतरा होता है, जिससे समय के साथ ओवरट कुशिंग सिंड्रोम के क्लासिक लक्षण हो सकते हैं। ⁸ अध्ययनों ने सबक्लिनिकल कुशिंग सिंड्रोम और मेटाबोलिक सिंड्रोम, उच्च रक्तचाप, मधुमेह और मोटापे की अभिव्यक्ति के बीच लगातार एक संबंध दिखाया है। ^{9, 10}

मानक अभ्यास अधिवृक्क नोड्यूल्स को निर्देशित करता है जो हार्मोनल रूप से सक्रिय होते हैं, जिन्हें लगातार हार्मोन अतिउत्पादन के परिणामों को रोकने के लिए शल्य चिकित्सा से हटा दिया जाता है। अपराधी ग्रंथि का सर्जिकल रिसेक्शन ऊंचा हार्मोन के स्तर के निरंतर संपर्क को रोकता है। सबक्लिनिकल हाइपरकोर्टिसोलिज्म में, उस शोधन का लाभ मौजूद हाइपरस्क्रिप्शन के स्तर पर भिन्न होता है। इन रोगियों में उच्च रक्तचाप, मोटापा, हड्डियों के घनत्व में कमी और चयापचय सिंड्रोम की अधिक घटनाएं होती हैं। एड्रेनलेक्टोमी जैव रासायनिक असामान्यताओं को सुधारता है और इस तरह, कार्डियोवैस्कुलर जोखिम कारकों को कम करता है। ⁸ हल्के मामलों में, अवलोकन एक विकल्प है। ¹¹

सबक्लिनिकल कुशिंग के सर्जिकल उपचार के लिए तर्क ओवरट हाइपरकोर्टिसोलिज्म के ज्ञात सीक्वल को रोकना है। जिन लोगों ने प्लाज्मा एसीटीएच और ऊंचा मूत्र कोर्टिसोल दबा दिया है, वे ओवरट हाइपरकोर्टिसोलिज्म की प्रगति के करीब हैं और इस तरह, सर्जिकल रिसेक्शन के साथ प्रबंधित किया जाना चाहिए। हल्के रोग वाले लोग लेकिन कुछ चयापचय सिंड्रोम, युवा उम्र, या रोगसूचक हड्डी रोग के सबूत भी उच्च कोर्टिसोल के स्तर के लगातार संपर्क के जोखिम के कारण शल्य चिकित्सा प्रबंधन होना चाहिए। ¹¹

एलटीए को पहली बार 1992 में वर्णित किया गया था। वर्णित पहली विधि ने ट्रांसपरिटोनियल दृष्टिकोण के साथ पारंपरिक लैप्रोस्कोपिक तकनीकों का उपयोग किया। जब खुली सर्जरी के साथ तुलना की जाती है, तो इसके परिणामस्वरूप पोस्टऑपरेटिव दर्द कम हो जाता है, रक्त की हानि में कमी आती है, घाव की जटिलताओं में कमी आती है, अस्पताल में कम समय होता है, और वसूली का समय कम हो जाता है। ¹² तब एड्रेनल ग्रंथियों तक अधिक सीधी पहुंच के लिए पीआरए विकसित किया गया था। यह पहली बार 1995 में वर्णित किया गया था और फिर वाल्ज़ और उनके सहयोगियों के अनुभव के माध्यम से जर्मनी में आगे विकसित हुआ। ^{2, 4, 13} पीआरए के साथ एलटीए की तुलना करने वाले रेट्रोस्पेक्टिव अध्ययनों ने ऑपरेटिव समय में कमी, रक्त की हानि में कमी और पीछे के दृष्टिकोण के साथ दीर्घकालिक परिणामों में कोई अंतर नहीं दिखाया।

रेट्रोपरिटोनियम में सीधा दृष्टिकोण ऑपरेटरों को पेरिटोनियम में प्रवेश करने और जटिलताओं से बचने की अनुमति देता है जो आसंजन, पोस्टऑपरेटिव आंत्र रुकावटें, इंट्रापरिटोनियल संरचनाओं की चोट और पेरिटोनियल कार्सिनोसिस सहित ला सकते हैं। ⁴ इस दृष्टिकोण के लिए उपयोग किए जाने वाले उच्च कार्बन डाइऑक्साइड इन्सफेशन दबाव को स्ट्रोक की मात्रा, कार्डियक आउटपुट और औसत धमनी दबाव को बढ़ाने के लिए दिखाया गया है। यह छोटी नसों को भी संकुचित करता है और रक्तस्राव को कम करता है, जो ऑपरेटिव विज़ुअलाइज़ेशन में सहायता करता है। ¹  पीआरए के लिए कोई अलग ट्यूमर आकार कटऑफ नहीं है, लेकिन 4-6 सेमी से अधिक ट्यूमर मुश्किल साबित हो सकते हैं।

यह न्यूनतम इनवेसिव एड्रेनलेक्टोमी के लिए हमारी संस्था की पसंदीदा तकनीक रही है। वर्तमान रोगी को उसके पीआरए के बाद कोई जटिलता नहीं थी।

चूंकि इस प्रक्रिया के लिए प्रवण स्थिति की आवश्यकता होती है, इसलिए इसे एंडोट्राचेल इंटुबैशन के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है।

पीआरए के लिए सामान्य संज्ञाहरण और एंडोट्राचेल इंटुबैशन के प्रेरण के बाद रोगी को प्रवण जैकनाइफ स्थिति में रखने की आवश्यकता होती है। क्लोवार्ड सर्जिकल सैडल के साथ एक क्लोवर्ड टेबल का उपयोग पेट को पूर्वकाल में लटकाने की अनुमति देने के लिए किया जाता है। यह, जैकनाइफ पोजिशनिंग के साथ मिलकर, रेट्रोपरिटोनियम के दबाव को खोलता और कम करता है। चेहरा, हाथ, पैर और दबाव बिंदु सभी कोहनी, घुटनों और कूल्हों को 90 डिग्री पर झुकाकर गद्देदार होते हैं। इष्टतम पोर्ट प्लेसमेंट के लिए पहचाने गए बाहरी स्थलों में इलियाक शिखा, 12^वीं पसली की नोक और पेरिस्पिनस मांसपेशियों का किनारा है। प्रारंभिक चीरा 12^वीं पसली की नोक से कम रखा गया है। कैंची का उपयोग नरम ऊतक को तेजी से विभाजित करने और रेट्रोपरिटोनियम में प्रवेश करने के लिए किया जाता है। विच्छेदन जबड़े के ठीक पीछे है, जिसमें इस बात का ध्यान रखा जाता है कि सतही मर्मज्ञ त्वचा को विच्छेदित न किया जाए। ऑपरेटर की उंगली का उपयोग तब एक स्थान को स्पष्ट रूप से साफ करने और 5-मिमी पोर्ट के प्लेसमेंट को औसत और पार्श्व रूप से निर्देशित करने के लिए किया जाता है, दोनों को लगभग 30 डिग्री पर कोण किया जाता है और अधिवृक्क ग्रंथि की स्थिति की ओर लक्षित किया जाता है। एक 10-मिमी गुब्बारा पोर्ट तब शुरू में रखे गए मध्य चीरे में रखा जाता है। रेट्रोपरिटोनियम को तब 25 मिमीएचजी के इनसुफ्लेशन दबाव के साथ उच्च प्रवाह ट्यूबिंग के माध्यम से कार्बन डाइऑक्साइड के साथ इंजेक्ट किया जाता है।

केंद्रीय पोर्ट में एक 5-मिमी 30-डिग्री स्कोप डाला जाता है, और रेट्रोपरिटोनियल स्पेस बनाने के लिए एक लिगाश्योर डिवाइस का उपयोग किया जाता है। जगह बनाते हुए, ऑपरेटर तब पैरास्पिनस मांसपेशियों को मेडियल रूप से और फिर गुर्दे को प्रकट करता है। कैमरा को तब मेडियल पोर्ट में ले जाया जाता है, और ऑपरेटर पार्श्व और केंद्रीय बंदरगाहों के माध्यम से लिगाश्योर और एक आंत्र ग्रापर का उपयोग करता है। गुर्दे के बेहतर ध्रुव पर और पैरास्पाइनल मांसपेशियों के साथ विच्छेदन, अधिवृक्क ग्रंथि की पहचान की जाती है। अधिवृक्क ग्रंथि को जुटाया जाता है, हीन रूप से शुरू होता है, गुर्दे को नीचे की ओर मोड़ता है। दाईं ओर, यह विच्छेदन आईवीसी को प्रकट करता है जिसमें से अधिवृक्क नस को प्रकट करने के लिए अधिवृक्क को सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया जाना चाहिए। नस फिसली हुई और विभाजित होती है। अधिवृक्क ग्रंथि को उपचारात्मक और पार्श्व रूप से जुटाया जाता है, विच्छेदन के दौरान अधिवृक्क ग्रंथि को निलंबित करने के लिए बेहतर संलग्नक को बनाए रखा जाता है। अंत में, आसपास के ऊतक से ग्रंथि को पूरी तरह से मुक्त करने के लिए बेहतर संलग्नक लिए जाते हैं। फिर इसे एंडो कैच बैग में रखा जाता है और केंद्रीय बंदरगाह साइट के माध्यम से हटा दिया जाता है। कम दबाव के बाद हेमोस्टेसिस के लिए ऑपरेटिव बेड का निरीक्षण किया जाता है, बंदरगाहों को हटा दिया जाता है, और चीरा बंद कर दिया जाता है। यदि दृश्य कठिनाइयाँ होती हैं, तो अन्य लेखकों ने हाइइड हड्डी के ऊपर एक अतिरिक्त चीरा का वर्णन किया है, लेकिन हमें इसकी आवश्यकता नहीं है; अतिरिक्त पोर्ट वेस्टिबुलम के भीतर फिट नहीं होते हैं।

अंतिम पैथोलॉजी ने 4.0 x 3.8 x 2.7-सेमी एड्रेनोकॉर्टिकल एडेनोमा का खुलासा किया। पोस्टऑपरेटिव दिन पहले दिन किए गए पोस्टऑपरेटिव कोसिंट्रोपिन परीक्षण ने अतिरिक्त कोर्टिसोल उत्पादन की पुष्टि करते हुए अपर्याप्त कोर्टिसोल उत्पादन दिखाया। उसे अस्थायी रूप से कम खुराक वाले मौखिक स्टेरॉयड पर रखा गया था और अधिवृक्क समारोह की वसूली के साथ हटा दिया गया था।

एंड्रयू फ्रेम, क्लोवार्ड सर्जिकल सैडल, लीगाश्योर डिवाइस, और एंडो कैच रिट्रीवल बैग।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और छवियां ऑनलाइन प्रकाशित की जाएंगी।