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  • 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. पहुँच और बंदरगाहों की नियुक्ति
  • 4. अधिवृक्क ग्रंथि एक्सपोजर
  • 5. अधिवृक्क ग्रंथि विच्छेदन
  • 6. एंडो कैच के माध्यम से नमूना निष्कर्षण
  • 7. Hemostasis और निरीक्षण
  • 8. सफल औसत दर्जे का दृष्टिकोण करने के लिए और अधिवृक्क शिरा के बंधाव
  • 9. बंद करना
  • 10. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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एड्रेनोकोर्टिकल एडेनोमा के लिए राइट पोस्टीरियर रेट्रोपेरिटोनोस्कोपिक एड्रेनेलेक्टोमी (पीआरए)

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पश्चवर्ती retroperitoneoscopic adrenalectomy (PRA) सर्जन को अधिक पारंपरिक लेप्रोस्कोपिक ट्रांसएब्डोमिनल एड्रेनलेक्टोमी (एलटीए) दृष्टिकोण के बजाय पीठ के माध्यम से अधिवृक्क ग्रंथि से संपर्क करने की अनुमति देता है। इस तकनीक को जर्मनी में लोकप्रिय बनाया गया था, लेकिन पूरे संयुक्त राज्य अमेरिका में तेजी से उपयोग किया जा रहा है। हमारी संस्था अमेरिका में इस तकनीक के शुरुआती गोद लेने वालों में से एक थी, और हम यहां इस तरह के ऑपरेशन को प्रस्तुत करते हैं।

उनके स्थान को देखते हुए, रेट्रोपेरिटोनियल गुहा में गहरी, अधिवृक्क ग्रंथियां न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के लिए आदर्श लक्ष्य हैं ताकि एक खुली तकनीक की आवश्यकता वाले बड़े चीरे से बचा जा सके। यह पहले लेप्रोस्कोपिक ट्रांसएब्डोमिनल एड्रेनालेक्टोमी (एलटीए) के साथ शुरू हुआ, लेकिन इनकी भी सीमाएं थीं। इस प्रकार, इसने एक वैकल्पिक दृष्टिकोण के रूप में पीछे के रेट्रोपेरिटोनोस्कोपिक एड्रेनालेक्टोमी (पीआरए) के विकास का नेतृत्व किया, जिसे पहली बार 1995 में वर्णित किया गया था। 1, 2 यह दृष्टिकोण पेरिटोनियल गुहा में प्रवेश किए बिना अधिवृक्क ग्रंथियों के लिए एक प्रत्यक्ष दृष्टिकोण के लिए अनुमति देता है, आसन्न अंगों की लामबंदी के बिना, और पिछले सर्जिकल हस्तक्षेपों से संभावित शत्रुतापूर्ण पेट गुहाओं से बचने के लिए। रेट्रोपेरिटोनियम का इंसफलेशन एक रोगी के हृदय या श्वसन मापदंडों को प्रभावित नहीं करता है जितना कि इंट्रापेरिटोनियल इन्सफलेशन। इसके अतिरिक्त, यह दृष्टिकोण द्विपक्षीय अधिवृक्क ग्रंथियों तक पहुंच की अनुमति देता है यदि आवश्यक हो, तो पुनर्स्थापन के बिना। 1, 3, 4

रोगी जैव रासायनिक रूप से स्पष्ट उपनैदानिक हाइपरकोर्टिसोलिज्म और एक दाएं तरफा अधिवृक्क ट्यूमर के साथ एक 50 वर्षीय महिला है। उसे थकान, धड़कन, समीपस्थ मांसपेशियों की कमजोरी, पेट में दर्द और मतली के लक्षण थे। उनका वर्कअप 9.4 यूजी / डीएल (संदर्भ रेंज 7.0-25.0 यूजी / डीएल) के एएम कोर्टिसोल स्तर के लिए महत्वपूर्ण था। उसके पास दो डेक्सामेथासोन दमन परीक्षण किए गए थे। डेक्सामेथासोन के 11 बजे के प्रशासन के बाद, उसके एएम कोर्टिसोल के स्तर को 8.0 यूजी / डीएल और 9.0 यूजी / डीएल पर मापा गया था जो दोनों अवसरों पर दबाने में विफलता का संकेत था। इसके अलावा, उसके ACTH को एक ऊंचा 24h मूत्र कोर्टिसोल स्तर के साथ दबा दिया गया था। मूत्र कैटेकोलामाइन सामान्य थे।

प्रीऑपरेटिव इमेजिंग में पेट का सीटी और एमआरआई शामिल था। सीटी ने इंट्रासेल्युलर वसा और सौम्य अधिवृक्क एडेनोमा की विशेषताओं में 2.9 x 3.1 x 3.8 सेमी सही अधिवृक्क नोड्यूल का खुलासा किया। एमआरआई ने विरोध चरण छवियों पर सिग्नल ड्रॉपआउट के साथ 3.4 x 3.2 x 0.9-सेमी सही अधिवृक्क द्रव्यमान दिखाया।

सीटी और एमआरआई दोनों सामान्य और असामान्य अधिवृक्क ग्रंथियों की इमेजिंग के लिए व्यापक रूप से स्वीकृत रेडियोलॉजिक तकनीकें हैं। अधिवृक्क द्रव्यमान आमतौर पर उदर सीटी पर आकस्मिक रूप से खोजा जाता है। सीटी घनत्वमिति इन मामलों में फायदेमंद है क्योंकि यह द्रव्यमान के क्षीणन के आधार पर मेटास्टेसिस से अधिवृक्क एडेनोमा को अलग कर सकता है। एमआरआई अधिवृक्क नोड्यूल की विशेषताओं का मूल्यांकन करने में भी उपयोगी है। विशेष रूप से, रासायनिक शिफ्ट एमआरआई इन नोड्यूल्स की विशेषता में मूल्यवान है। विपरीत चरण की तुलना करते समय और चरण छवियों में सिग्नल तीव्रता में सापेक्ष हानि इन द्रव्यमानों को सौम्य के रूप में चिह्नित करने में मदद करती है। इन तकनीकों में निदान के लिए तुलनीय संवेदनशीलता और विशिष्टता है। 5, 6

हम रोगी को ऑपरेटिव योजना के लिए नियोजित ऑपरेटिव हस्तक्षेप के लगभग 3-6 महीनों के भीतर या तो अधिवृक्क प्रोटोकॉल सीटी या एमआरआई से गुजरना पसंद करते हैं। इस रोगी को सीटी और एमआरआई दोनों होने के बाद संदर्भित किया गया था, जो एक सामान्य दिखने वाले बाएं अधिवृक्क ग्रंथि के साथ एक एकतरफा सही अधिवृक्क द्रव्यमान दिखा रहा था। कि हार्मोनल workup के साथ युग्मित किसी भी आगे इमेजिंग की आवश्यकता को नकार दिया.

इमेजिंग तौर-तरीकों में सुधार के साथ, जो नैदानिक रूप से मूक अधिवृक्क ट्यूमर प्रतीत होते हैं, वे असंबंधित मुद्दों के लिए क्रॉस-अनुभागीय इमेजिंग के दौरान संयोग से पाए जाते हैं। इन एडेनोमा में कोर्टिसोल का स्वायत्त स्राव हो सकता है जो केवल आंशिक रूप से पिट्यूटरी प्रतिक्रिया द्वारा अवरुद्ध हो सकता है, जिससे सबक्लिनिकल हाइपरकोर्टिसोलिज्म या सबक्लिनिकल कुशिंग सिंड्रोम हो सकता है। यह संभव है कि यह एक प्रीक्लिनिकल कुशिंग सिंड्रोम भी है क्योंकि ये रोगी हाइपरकोर्टिसोलिज्म को ओवरट करने के लिए प्रगति कर सकते हैं। 7 चूंकि ये रोगी बिना लक्षणों के हैं, इसलिए उन्हें हल्के कोर्टिसोल की अधिकता के लिए क्रोनिक एक्सपोजर होने का खतरा है, जिससे समय के साथ ओवरट कुशिंग सिंड्रोम के क्लासिक लक्षण हो सकते हैं। 8 अध्ययनों ने लगातार सबक्लिनिकल कुशिंग सिंड्रोम और चयापचय सिंड्रोम, उच्च रक्तचाप, मधुमेह और मोटापे की अभिव्यक्ति के बीच एक संबंध दिखाया है जो सबसे अधिक देखा जा रहा है। 9, 10

मानक अभ्यास अधिवृक्क नोड्यूल को निर्देशित करता है जो हार्मोनल रूप से सक्रिय होते हैं, उन्हें लगातार हार्मोन ओवरप्रोडक्शन के परिणामों को रोकने के लिए शल्य चिकित्सा से हटा दिया जाता है। अपराधी ग्रंथि की सर्जिकल लकीर ऊंचा हार्मोन के स्तर के लिए निरंतर जोखिम को रोकता है। सबक्लिनिकल हाइपरकोर्टिसोलिज्म में, उस लकीर का लाभ मौजूद हाइपरसेक्रेटेशन के स्तर पर भिन्न होता है। इन रोगियों में उच्च रक्तचाप, मोटापा, हड्डियों के घनत्व में कमी और चयापचय सिंड्रोम की उच्च घटना होती है। Adrenalectomy जैव रासायनिक असामान्यताओं में सुधार करता है और इस तरह, हृदय जोखिम कारकों को कम करता है। 8 हल्के मामलों में, अवलोकन एक विकल्प है। 11

सबक्लिनिकल कुशिंग के सर्जिकल उपचार के लिए तर्क ओवरट हाइपरकोर्टिसोलिज्म के ज्ञात अनुक्रम को रोकने के लिए है। जिन लोगों ने प्लाज्मा एसीटीएच और ऊंचा मूत्र कोर्टिसोल को दबा दिया है, वे हाइपरकोर्टिसोलिज्म को खत्म करने के लिए प्रगति करने के करीब हैं और इस तरह, सर्जिकल लकीर के साथ प्रबंधित किया जाना चाहिए। एक मामूली बीमारी वाले लोग लेकिन कुछ चयापचय सिंड्रोम, युवा उम्र, या रोगसूचक हड्डी की बीमारी के सबूत भी उच्च कोर्टिसोल के स्तर के लिए लगातार जोखिम के जोखिम के कारण सर्जिकल प्रबंधन होना चाहिए। 11

एलटीए को पहली बार 1992 में वर्णित किया गया था। वर्णित पहली विधि ने एक ट्रांसपेरिटोनियल दृष्टिकोण के साथ पारंपरिक लेप्रोस्कोपिक तकनीकों का उपयोग किया। जब खुली सर्जरी के साथ तुलना की जाती है, तो इसके परिणामस्वरूप पोस्टऑपरेटिव दर्द कम हो जाता है, रक्त की कमी होती है, कम घाव की जटिलताएं, कम अस्पताल में रहता है, और वसूली का समय कम हो जाता है। 12 पीआरए को तब अधिवृक्क ग्रंथियों तक अधिक सीधी पहुंच के लिए विकसित किया गया था। यह पहली बार 1995 में वर्णित किया गया था और फिर जर्मनी में वाल्ज़ और उनके सहयोगियों के अनुभव के माध्यम से आगे विकसित हुआ था। 2, 4, 13 पीआरए के साथ एलटीए की तुलना करने वाले पूर्वव्यापी अध्ययनों से पता चला है कि ऑपरेटिव समय में कमी आई है, रक्त की कमी हुई है, और पीछे के दृष्टिकोण के साथ दीर्घकालिक परिणामों में कोई अंतर नहीं है।

रेट्रोपेरिटोनियम में प्रत्यक्ष दृष्टिकोण ऑपरेटरों को पेरिटोनियम में प्रवेश करने से बचने की अनुमति देता है और जटिलताओं को जो आसंजन, पश्चात आंत्र बाधाओं, इंट्रापेरिटोनियल संरचनाओं को चोट, और पेरिटोनियल कार्सिनोसिस सहित ला सकता है। 4 इस दृष्टिकोण के लिए उपयोग किए जाने वाले उच्च कार्बन डाइऑक्साइड इन्सफलेशन दबावों को स्ट्रोक की मात्रा, कार्डियक आउटपुट और माध्य धमनी दबाव को बढ़ाने के लिए दिखाया गया है। यह छोटी नसों को भी संकुचित करता है और रक्तस्राव को कम करता है, जो ऑपरेटिव विज़ुअलाइज़ेशन में सहायता करता है। 1

यह न्यूनतम इनवेसिव adrenalectomy के लिए हमारे संस्थान की पसंदीदा तकनीक रही है। वर्तमान रोगी को उसके पीआरए के बाद कोई जटिलता नहीं थी।

चूंकि इस प्रक्रिया के लिए प्रवण स्थिति की आवश्यकता होती है, इसलिए यह एंडोट्रेचियल इंटुबैषेण के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है।

पीआरए को सामान्य संज्ञाहरण और एंडोट्रेचियल इंटुबैषेण के प्रेरण के बाद रोगी को प्रवण जैकनाइफ स्थिति में रखने की आवश्यकता होती है। Cloward सर्जिकल काठी के साथ एक Cloward टेबल पेट पूर्वकाल लटका करने के लिए अनुमति देने के लिए प्रयोग किया जाता है। यह, जैकनाइफ पोजिशनिंग के साथ संयुक्त, रेट्रोपेरिटोनियम के दबाव को खोलता है और कम करता है। चेहरे, हाथ, पैर और दबाव बिंदु सभी कोहनी, घुटनों और कूल्हों के साथ 90 डिग्री पर मुड़े हुए हैं। इष्टतम बंदरगाह प्लेसमेंट के लिए पहचाने जाने वाले बाहरी स्थलों में इलियाक शिखा, 12वीं पसली की नोक, और पेरिस्पीनस मांसपेशियों का किनारा शामिल है। प्रारंभिक चीरा सिर्फ 12वीं पसली की नोक से हीन रखा जाता है। कैंची का उपयोग नरम ऊतक को तेजी से विभाजित करने और रेट्रोपेरिटोनियम में प्रवेश करने के लिए किया जाता है। ऑपरेटर की उंगली का उपयोग तब स्पष्ट रूप से एक स्थान को साफ करने और 5-मिमी बंदरगाहों के प्लेसमेंट को औसत दर्जे के और पार्श्व रूप से मार्गदर्शन करने के लिए किया जाता है, दोनों लगभग 30 डिग्री पर कोण करते हैं और अधिवृक्क ग्रंथि की स्थिति की ओर लक्षित होते हैं। एक 10 मिमी गुब्बारा बंदरगाह तो शुरू में रखा मध्य चीरा में रखा जाता है. रेट्रोपेरिटोनियम को तब 25 mmHg के insufflation दबाव के साथ उच्च प्रवाह ट्यूबिंग के माध्यम से कार्बन डाइऑक्साइड के साथ insufflated किया जाता है।

एक 5-मिमी 30-डिग्री स्कोप केंद्रीय बंदरगाह में डाला जाता है, और रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस बनाने के लिए एक लिगाश्योर डिवाइस का उपयोग किया जाता है। अंतरिक्ष बनाने के बाद, ऑपरेटर तब पैरास्पिनस मांसपेशियों को औसत दर्जे का और फिर गुर्दे का पता चलता है। कैमरे को तब औसत दर्जे के बंदरगाह पर ले जाया जाता है, और ऑपरेटर पार्श्व और केंद्रीय बंदरगाहों के माध्यम से लिगाश्योर और एक आंत्र ग्रास्पर का उपयोग करता है। गुर्दे के बेहतर ध्रुव पर विच्छेदन और पैरास्पाइनल मांसपेशियों के साथ औसत दर्जे का, अधिवृक्क ग्रंथि की पहचान की जाती है। अधिवृक्क ग्रंथि को जुटाया जाता है, अवर रूप से शुरू होता है, गुर्दे को नीचे की ओर वापस ले जाता है। दाईं ओर, यह विच्छेदन आईवीसी को प्रकट करता है जिसे अधिवृक्क को अधिवृक्क नस को प्रकट करने के लिए सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया जाना चाहिए। नस clipped और विभाजित है. अधिवृक्क ग्रंथि को औसत दर्जे का और पार्श्व रूप से जुटाया जाता है, विच्छेदन के दौरान अधिवृक्क ग्रंथि को निलंबित करने के लिए बेहतर अनुलग्नकों को रखा जाता है। अंत में, आसपास के ऊतकों से ग्रंथि को पूरी तरह से मुक्त करने के लिए बेहतर अनुलग्नकों को लिया जाता है। फिर इसे एंडो कैच बैग में रखा जाता है और केंद्रीय बंदरगाह साइट के माध्यम से हटा दिया जाता है। ऑपरेटिव बिस्तर को कम दबाव के बाद हेमोस्टेसिस के लिए निरीक्षण किया जाता है, बंदरगाहों को हटा दिया जाता है, और चीरा बंद हो जाता है।

अंतिम विकृति एक 4.0 x 3.8 x 2.7 सेमी एड्रेनोकोर्टिकल एडेनोमा से पता चला। पोस्टऑपरेटिव कोसिंक्रॉपिन परीक्षण पोस्टऑपरेटिव दिन एक पर किया गया था, जिसमें अतिरिक्त कोर्टिसोल उत्पादन की पुष्टि करने वाले अपर्याप्त कोर्टिसोल उत्पादन दिखाया गया था। वह अस्थायी रूप से कम खुराक मौखिक स्टेरॉयड पर रखा गया था और अधिवृक्क समारोह की वसूली के साथ बंद weaned.

एंड्रयू फ्रेम, Cloward सर्जिकल काठी, LigaSure डिवाइस, और एंडो पकड़ो पुनर्प्राप्ति बैग.

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

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