Surrénalectomie rétropéritonéoscopique postérieure droite (PRA) pour l’adénome corticosurrénalien

La rétropérito-néostomie postérieure à l’adrénalectomie (PRA) permet au chirurgien d’approcher la glande surrénale par l’arrière plutôt que l’approche laparoscopique plus traditionnelle de l’adrénalectomie transabdominale (LTA). Cette technique a été popularisée en Allemagne, mais elle est de plus en plus utilisée aux États-Unis. Notre institution a été l’une des premières à adopter cette technique aux États-Unis, et nous présentons une telle opération ici.

Compte tenu de leur emplacement, profondément dans la cavité rétropéritonéale, les glandes surrénales sont des cibles idéales pour la chirurgie mini-invasive afin d’éviter l’incision assez large qu’une technique ouverte nécessiterait. Cela a commencé par la surrénalectomie transabdominale laparoscopique (LTA), mais celles-ci présentaient également des limites. En tant que telle, elle a conduit au développement de la rétropéritonéoscopie postérieure surrénalectomie (PRA) en tant qu’approche alternative, décrite pour la première fois en 1995. ^{1, 2} Cette approche permet une approche directe des glandes surrénales sans entrer dans la cavité péritonéale, sans mobiliser les organes adjacents et en évitant les cavités abdominales hostiles potentielles des interventions chirurgicales précédentes. L’insufflation du rétropéritoine n’affecte pas autant les paramètres cardiovasculaires ou respiratoires d’un patient que l’insufflation intrapéritonéale. De plus, cette approche permet d’accéder aux glandes surrénales bilatérales si nécessaire, sans repositionnement. ^{1, 3, 4}

La patiente est une femme de 50 ans atteinte d’un hypercortisolisme subclinique biochimiquement non équivoque et d’une tumeur surrénale droite. Elle présentait des symptômes de fatigue, de palpitations, de faiblesse musculaire proximale, de douleurs abdominales et de nausées. Son bilan était significatif pour un taux de cortisol AM de 9,4 μg/dl (plage de référence de 7,0 à 25,0 μg/dl). Elle a subi deux tests de suppression de la dexaméthasone. Après l’administration de dexaméthasone à 23 heures, ses taux de cortisol AM ont été mesurés à 8,0 μg/dl et 9,0 μg/dl, ce qui indique un échec de suppression à ces deux occasions. De plus, son ACTH a été supprimée par un taux élevé de cortisol urinaire sur 24 heures. Les catécholamines urinaires étaient normales.

L’imagerie préopératoire comprenait une tomodensitométrie et une IRM de l’abdomen. La TDM a révélé un nodule surrénalien droit de 2,9 x 3,1 x 3,8 cm dans la graisse intracellulaire et les caractéristiques d’un adénome surrénalien bénin. L’IRM a montré une masse surrénale droite de 3,4 x 3,2 x 0,9 cm avec perte de signal sur les images en phase opposée.

La TDM et l’IRM sont deux techniques radiologiques largement acceptées pour l’imagerie des glandes surrénales normales et anormales. La tomodensitométrie est bénéfique dans ces cas car elle permet de distinguer un adénome surrénalien des métastases en fonction de l’atténuation des masses. L’IRM est également utile pour évaluer les caractéristiques des nodules surrénaliens. Plus précisément, l’IRM à décalage chimique est précieuse pour caractériser ces nodules. La perte relative d’intensité du signal lorsque l’on compare des images en phase opposée et en phase permet de caractériser ces masses comme bénignes. Ces techniques ont une sensibilité et une spécificité comparables pour le diagnostic. ^{5, 6}

Nous préférons que le patient subisse une tomodensitométrie ou une IRM dans les 3 à 6 mois suivant l’intervention chirurgicale prévue. Ce patient a été référé après avoir subi une tomodensitométrie et une IRM montrant une masse surrénale droite unilatérale avec une glande surrénale gauche d’apparence normale. Cela, associé au bilan hormonal, a annulé la nécessité de toute imagerie supplémentaire.

Avec l’amélioration des modalités d’imagerie, ce qui semble être des tumeurs surrénales cliniquement silencieuses sont trouvées accidentellement lors de l’imagerie transversale pour des problèmes non liés. Ces adénomes peuvent avoir une sécrétion autonome de cortisol partiellement bloquée par la rétroaction hypophysaire, conduisant à un hypercortisolisme subclinique ou au syndrome de Cushing subclinique. Il est possible qu’il s’agisse également d’un syndrome de Cushing préclinique, car ces patients peuvent évoluer vers un hypercortisolisme manifeste. ⁷ Étant donné que ces patients ne présentent pas de symptômes manifestes, ils risquent d’avoir été exposés de manière chronique à un léger excès de cortisol, ce qui peut entraîner des symptômes classiques du syndrome de Cushing manifeste avec le temps. ⁸ Des études ont montré de manière constante une association entre le syndrome de Cushing subclinique et une manifestation du syndrome métabolique, l’hypertension, le diabète et l’obésité étant les plus fréquemment observés. ^{9, 10}

La pratique standard veut que les nodules surrénaliens qui sont hormonalement actifs soient enlevés chirurgicalement pour prévenir les conséquences d’une surproduction hormonale persistante. La résection chirurgicale de la glande coupable empêche une exposition prolongée à des niveaux hormonaux élevés. Dans l’hypercortisolisme subclinique, le bénéfice de cette résection varie en fonction du niveau d’hypersécrétion présent. Ces patients ont une incidence plus élevée d’hypertension, d’obésité, de diminution de la densité osseuse et de syndrome métabolique. La surrénalectomie améliore les anomalies biochimiques et, par conséquent, diminue les facteurs de risque cardiovasculaire. ⁸ Dans les cas bénins, l’observation est une option. ¹¹

La raison d’être du traitement chirurgical de la maladie de Cushing subclinique est de prévenir les séquelles connues de l’hypercortisolisme manifeste. Ceux qui ont supprimé l’ACTH plasmatique et un taux élevé de cortisol urinaire sont proches de l’hypercortisolisme manifeste et, en tant que tels, doivent être pris en charge par une résection chirurgicale. Les personnes atteintes d’une maladie plus bénigne mais présentant des signes d’un syndrome métabolique, d’un jeune âge ou d’une maladie osseuse symptomatique devraient également bénéficier d’une prise en charge chirurgicale en raison des risques d’exposition persistante à des niveaux élevés de cortisol. ¹¹

La LTA a été décrite pour la première fois en 1992. La première méthode décrite utilisait des techniques laparoscopique conventionnelles avec une approche transpéritonéale. Par rapport à la chirurgie ouverte, cela a entraîné une réduction de la douleur postopératoire, une diminution des pertes de sang, moins de complications des plaies, des séjours hospitaliers plus courts et des temps de récupération raccourcis. ¹² L’ARP a ensuite été mise au point pour offrir un accès plus direct aux glandes surrénales. Il a été décrit pour la première fois en 1995, puis développé en Allemagne grâce à l’expérience de Walz et de ses collègues. ^{2, 4, 13} Des études rétrospectives comparant la LTA à la PRA ont montré une diminution des temps opératoires, une diminution de la perte de sang et aucune différence dans les résultats à long terme avec l’approche postérieure.

L’approche directe dans le rétropéritoine permet aux opérateurs d’éviter d’entrer dans le péritoine et les complications qui pourraient en découler, notamment les adhérences, les occlusions intestinales postopératoires, les lésions des structures intrapéritonéales et la carcinose péritonéale. ⁴ Il a été démontré que les pressions d’insufflation de dioxyde de carbone plus élevées utilisées pour cette approche augmentent le volume systolique, le débit cardiaque et la pression artérielle moyenne. Il comprime également les petites veines et minimise les saignements, ce qui facilite la visualisation opérationnelle. ¹ Il n’y a pas de seuil de taille tumorale distinct pour la PRA, mais les tumeurs de plus de 4 à 6 cm peuvent s’avérer difficiles.

C’est la technique préférée de notre établissement pour la surrénalectomie mini-invasive. La patiente actuelle n’a eu aucune complication à la suite de son PRA.

Étant donné qu’un positionnement ventral est nécessaire pour cette procédure, elle est réalisée sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale.

L’ARP exige que le patient soit placé en position couchée après l’induction de l’anesthésie générale et de l’intubation endotrachéale. Une table Cloward avec selle chirurgicale Cloward est utilisée pour permettre à l’abdomen de pendre vers l’avant. Cela, combiné au positionnement du jackknife, ouvre et diminue la pression du rétropéritoine. Le visage, les bras, les jambes et les points de pression sont tous rembourrés avec les coudes, les genoux et les hanches pliés à 90 degrés. Les points de repère externes identifiés pour un placement optimal du port sont la crête iliaque, l’extrémité de la 12^e côte et le bord des muscles périépineux. L’incision initiale est placée juste en dessous de l’extrémité de la 12^e côte. Les ciseaux sont utilisés pour diviser nettement les tissus mous et pénétrer dans le rétropéritoine. La dissection se fait juste au-delà de la mandibule, en prenant soin de ne pas disséquer jusqu’à la peau pénétrante superficielle. Le doigt de l’opérateur est ensuite utilisé pour dégager brutalement un espace et guider le placement des ports de 5 mm médialement et latéralement, tous deux inclinés à environ 30 degrés et dirigés vers la position de la glande surrénale. Un port de ballonnet de 10 mm est ensuite placé dans l’incision centrale initialement placée. Le rétropéritoine est ensuite insufflé de dioxyde de carbone à travers un tube à haut débit avec une pression d’insufflation de 25 mmHg.

Une lunette de 5 mm à 30 degrés est insérée dans le port central, et un appareil LigaSure est utilisé pour créer l’espace rétropéritonéal. En créant l’espace, l’opérateur révèle ensuite les muscles paraépineux médialement puis le rein. La caméra est ensuite déplacée vers le port médial, et l’opérateur utilise le LigaSure et une pince intestinale à travers les ports latéraux et centraux. En disséquant sur le pôle supérieur du rein et le long des muscles paraspinaux médialement, la glande surrénale est identifiée. La glande surrénale est mobilisée, en commençant par le bas, rétractant le rein vers le bas. Sur la droite, cette dissection révèle la VCI à partir de laquelle la surrénale doit être soigneusement disséquée pour révéler la veine surrénale. La veine est coupée et divisée. La glande surrénale est mobilisée médialement et latéralement, en gardant les attaches supérieures pour suspendre la glande surrénale pendant la dissection. Enfin, les attaches supérieures sont prises pour libérer complètement la glande des tissus environnants. Il est ensuite placé dans un sac Endo Catch et retiré par le site central du port. Le lit opératoire est inspecté pour détecter l’hémostase après une diminution de la pression, les ports sont retirés et l’incision est fermée. Si des difficultés visuelles surviennent, d’autres auteurs ont décrit une incision supplémentaire au-dessus de l’os hyoïde, mais nous ne l’avons pas exigée ; Les orifices supplémentaires ne rentrent pas dans le vestibulum.

La dernière pathologie a révélé un adénome corticosurrénalien de 4,0 x 3,8 x 2,7 cm. Le test postopératoire de cosyntropine effectué le premier jour postopératoire a montré une production insuffisante de cortisol, confirmant une production excessive de cortisol. Elle a été temporairement placée sous stéroïdes oraux à faible dose et sevrée avec récupération de la fonction surrénale.

cadre Andrew, selle chirurgicale Cloward, dispositif LigaSure et sac de récupération Endo Catch.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.