Adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior derecha (PRA) para el adenoma adrenocortical

La adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior (ARP) permite al cirujano abordar la glándula suprarrenal a través de la espalda en lugar del enfoque más tradicional de adrenalectomía transabdominal laparoscópica (LTA). Esta técnica se popularizó en Alemania, pero se está utilizando cada vez más en todo Estados Unidos. Nuestra institución fue una de las primeras en adoptar esta técnica en los Estados Unidos, y presentamos tal operación aquí.

Dada su ubicación, en lo profundo de la cavidad retroperitoneal, las glándulas suprarrenales son objetivos ideales para la cirugía mínimamente invasiva para evitar la incisión bastante grande que requeriría una técnica abierta. Esto comenzó primero con la adrenalectomía transabdominal laparoscópica (LTA), pero estas también tuvieron limitaciones. Como tal, condujo al desarrollo de la adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior (ARP) como un enfoque alternativo, descrito por primera vez en 1995. ^{1, 2} Este enfoque permite un abordaje directo de las glándulas suprarrenales sin entrar en la cavidad peritoneal, sin la movilización de órganos adyacentes, y evitando posibles cavidades abdominales hostiles de intervenciones quirúrgicas previas. La insuflación del retroperitoneo no afecta los parámetros cardiovasculares o respiratorios del paciente tanto como la insuflación intraperitoneal. Además, este enfoque permite el acceso a las glándulas suprarrenales bilaterales si es necesario, sin reposicionamiento. ^{1, 3, 4}

La paciente es una mujer de 50 años con hipercortisolismo subclínico bioquímicamente inequívoco y un tumor suprarrenal derecho. Tenía síntomas de fatiga, palpitaciones, debilidad muscular proximal, dolor abdominal y náuseas. Su estudio fue significativo para un nivel de cortisol AM de 9.4 ug / dl (rango de referencia 7.0-25.0 ug / dl). Le realizaron dos pruebas de supresión de dexametasona. Después de la administración de dexametasona a las 11 PM, sus niveles de cortisol AM se midieron en 8.0 ug / dl y 9.0 ug / dl indicativo de una falla en la supresión en ambas ocasiones. Además, su ACTH fue suprimida con un nivel elevado de cortisol en orina de 24 horas. Las catecolaminas en orina fueron normales.

Las imágenes preoperatorias incluyeron una tomografía computarizada y una resonancia magnética del abdomen. La TC reveló un nódulo suprarrenal derecho de 2,9 x 3,1 x 3,8 cm en grasa intracelular y características de un adenoma suprarrenal benigno. La resonancia magnética mostró una masa suprarrenal derecha de 3,4 x 3,2 x 0,9 cm con pérdida de señal en imágenes de fase opuesta.

La TC y la RM son técnicas radiológicas ampliamente aceptadas para obtener imágenes de glándulas suprarrenales normales y anormales. Las masas suprarrenales se descubren comúnmente incidentalmente en la TC abdominal. La densitometría por TC es beneficiosa en estos casos porque puede distinguir un adenoma suprarrenal de metástasis en función de la atenuación de las masas. La resonancia magnética también es útil para evaluar las características de los nódulos suprarrenales. Específicamente, la resonancia magnética de desplazamiento químico es valiosa para caracterizar estos nódulos. La pérdida relativa en la intensidad de la señal cuando se comparan las imágenes de fase opuestas y en fase ayuda a caracterizar estas masas como benignas. Estas técnicas tienen una sensibilidad y especificidad comparables para el diagnóstico. ^{5, 6}

Preferimos que el paciente se someta a una TC o RM de protocolo suprarrenal dentro de aproximadamente 3-6 meses de la intervención quirúrgica planificada para la planificación quirúrgica. Este paciente fue remitido después de tener una TC y una RM que mostraban una masa suprarrenal derecha unilateral con una glándula suprarrenal izquierda de apariencia normal. Eso, junto con el estudio hormonal, anuló la necesidad de más imágenes.

Con las mejoras en las modalidades de imagen, lo que parecen ser tumores suprarrenales clínicamente silenciosos se encuentran incidentalmente durante las imágenes transversales para problemas no relacionados. Estos adenomas pueden tener secreción autónoma de cortisol solo parcialmente bloqueada por la retroalimentación hipofisaria que conduce al hipercortisolismo subclínico o al síndrome de Cushing subclínico. Es posible que esto también sea un síndrome de Cushing preclínico, ya que estos pacientes pueden progresar a hipercortisolismo manifiesto. ⁷ Dado que estos pacientes no tienen síntomas manifiestos, corren el riesgo de haber tenido una exposición crónica a un exceso leve de cortisol, lo que puede conducir a síntomas clásicos del síndrome de Cushing manifiesto con el tiempo. ⁸ Los estudios han demostrado consistentemente una asociación entre el síndrome de Cushing subclínico y una manifestación del síndrome metabólico, siendo la hipertensión, la diabetes y la obesidad las más comúnmente observadas. ^{9, 10}

La práctica estándar dicta que los nódulos suprarrenales que son hormonalmente activos se extirpan quirúrgicamente para prevenir las consecuencias de la sobreproducción hormonal persistente. La resección quirúrgica de la glándula culpable evita la exposición sostenida a niveles hormonales elevados. En el hipercortisolismo subclínico, el beneficio de esa resección varía según el nivel de hipersecreción presente. Estos pacientes tienen una mayor incidencia de hipertensión, obesidad, disminución de la densidad ósea y síndrome metabólico. La adrenalectomía mejora las anomalías bioquímicas y, como tal, disminuye los factores de riesgo cardiovascular. ⁸ En casos leves, la observación es una opción. ¹¹

La justificación para el tratamiento quirúrgico de Cushing subclínico es prevenir las secuelas conocidas del hipercortisolismo manifiesto. Aquellos que han suprimido la ACTH plasmática y cortisol urinario elevado están cerca de progresar a hipercortisolismo manifiesto y, como tal, deben manejarse con resección quirúrgica. Aquellos con una enfermedad más leve pero evidencia de algún síndrome metabólico, edad temprana o enfermedad ósea sintomática también deben recibir tratamiento quirúrgico debido a los riesgos de exposición persistente a niveles elevados de cortisol. ¹¹

LTA fue descrito por primera vez en 1992. El primer método descrito utilizó técnicas laparoscópicas convencionales con un abordaje transperitoneal. En comparación con la cirugía abierta, lo anterior dio lugar a una reducción del dolor postoperatorio, una disminución de la pérdida de sangre, menos complicaciones de la herida, estancias hospitalarias más cortas y tiempos de recuperación más cortos. ¹² El PRA se desarrolló entonces para un acceso más directo a las glándulas suprarrenales. Se describió por primera vez en 1995 y luego se desarrolló en Alemania a través de la experiencia de Walz y sus colegas. ^{2, 4, 13} Los estudios retrospectivos que compararon ATL con ARP mostraron una disminución de los tiempos quirúrgicos, una disminución de la pérdida de sangre y ninguna diferencia en los resultados a largo plazo con el enfoque posterior.

El abordaje directo en el retroperitoneo permite a los operadores evitar entrar en el peritoneo y las complicaciones que podrían traer incluyendo adherencias, obstrucciones intestinales postoperatorias, lesiones a las estructuras intraperitoneales y carcinosis peritoneal. ⁴ Se ha demostrado que las presiones de insuflación de dióxido de carbono más altas utilizadas para este enfoque aumentan el volumen sistólico, el gasto cardíaco y la presión arterial media. También comprime las venas pequeñas y minimiza el sangrado, lo que ayuda en la visualización operativa. ¹  No hay un límite de tamaño tumoral distinto para la ARP, pero los tumores de más de 4 a 6 cm pueden resultar difíciles.

Esta ha sido la técnica preferida de nuestra institución para la adrenalectomía mínimamente invasiva. La paciente actual no tuvo complicaciones después de su PRA.

Dado que se requiere la posición prona para este procedimiento, se realiza bajo anestesia general con intubación endotraqueal.

La ARP requiere que el paciente sea colocado en la posición de navaja prona después de la inducción de anestesia general y la intubación endotraqueal. Se utiliza una mesa Cloward con silla quirúrgica Cloward para permitir que el abdomen cuelgue anteriormente. Eso, combinado con el posicionamiento de la navaja, abre y disminuye la presión del retroperitoneo. La cara, los brazos, las piernas y los puntos de presión están acolchados con los codos, las rodillas y las caderas doblados a 90 grados. Los puntos de referencia externos identificados para la colocación óptima del puerto son la cresta ilíaca, la punta de la^12ª costilla y el borde de los músculos periespinosos. La incisión inicial se coloca justo debajo de la punta de la^12ª costilla. Las tijeras se utilizan para dividir bruscamente el tejido blando y entrar en el retroperitoneo. La disección está justo después de la mandíbula, con cuidado de no diseccionar la piel penetrante superficial. El dedo del operador se utiliza para despejar sin rodeos un espacio y guiar la colocación de puertos de 5 mm medial y lateralmente, ambos en ángulo de unos 30 grados y dirigidos hacia la posición de la glándula suprarrenal. Luego se coloca un puerto de balón de 10 mm en la incisión central colocada inicialmente. El retroperitoneo se insufla con dióxido de carbono a través de tubos de alto flujo con una presión de insuflación de 25 mmHg.

Se inserta un endoscopio de 5 mm y 30 grados en el puerto central, y se utiliza un dispositivo LigaSure para crear el espacio retroperitoneal. Al crear el espacio, el operador revela los músculos paraespinosos medialmente y luego el riñón. Luego, la cámara se mueve al puerto medial, y el operador usa el LigaSure y un agarrador intestinal a través de los puertos lateral y central. Diseccionando sobre el polo superior del riñón y a lo largo de los músculos paraespinales medialmente, se identifica la glándula suprarrenal. La glándula suprarrenal se moviliza, comenzando inferiormente, retrayendo el riñón hacia abajo. A la derecha, esta disección revela la VCI a partir de la cual la suprarrenal debe ser cuidadosamente diseccionada para revelar la vena suprarrenal. La vena se corta y se divide. La glándula suprarrenal se moviliza medial y lateralmente, manteniendo las uniones superiores para suspender la glándula suprarrenal durante la disección. Finalmente, los accesorios superiores se toman para liberar completamente la glándula del tejido circundante. Luego se coloca en una bolsa Endo Catch y se retira a través del sitio central del puerto. El lecho quirúrgico se inspecciona para detectar hemostasia después de la disminución de la presión, se retiran los puertos y se cierra la incisión. Si se producen dificultades visuales, otros autores han descrito una incisión adicional por encima del hueso hioides, pero no hemos requerido esto; Los puertos adicionales no caben dentro del vestíbulo.

La patología final reveló un adenoma adrenocortical de 4,0 x 3,8 x 2,7 cm. La prueba postoperatoria de cosintropina realizada el primer día postoperatorio mostró una producción inadecuada de cortisol, lo que confirma el exceso de producción de cortisol. Se le administró temporalmente dosis bajas de esteroides orales y se le retiró con la recuperación de la función suprarrenal.

Marco Andrew, silla quirúrgica Cloward, dispositivo LigaSure y bolsa de recuperación Endo Catch.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.