Rechtsposteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie (PRA) bei Nebennierenrindenadenom

Die posteriore retroperitoroskopische Adrenalektomie (PRA) ermöglicht es dem Chirurgen, sich der Nebenniere durch den Rücken zu nähern, anstatt den traditionelleren laparoskopischen transabdominalen Adrenalektomieansatz (LTA). Diese Technik wurde in Deutschland populär gemacht, wird aber zunehmend in den Vereinigten Staaten verwendet. Unsere Institution war einer der ersten Anwender dieser Technik in den USA, und wir stellen eine solche Operation hier vor.

Aufgrund ihrer Lage, tief in der retroperitonealen Höhle, sind die Nebennieren ideale Ziele für minimalinvasive Chirurgie, um den ziemlich großen Schnitt zu vermeiden, den eine offene Technik erfordern würde. Dies begann zunächst mit der laparoskopischen transabdominalen Adrenalektomie (LTA), die aber auch Einschränkungen hatte. Als solches führte es zur Entwicklung der posterioren retroperitonoskopischen Adrenalektomie (PRA) als alternativer Ansatz, der erstmals 1995 beschrieben wurde. ^{1, 2} Dieser Ansatz ermöglicht eine direkte Annäherung an die Nebennieren, ohne in die Peritonealhöhle einzudringen, ohne die Mobilisierung benachbarter Organe und die Vermeidung potenzieller feindlicher Bauchhöhlen durch vorherige chirurgische Eingriffe. Die Insufflation des Retroperitoneums beeinflusst die kardiovaskulären oder respiratorischen Parameter eines Patienten nicht so stark wie die intraperitoneale Insufflation. Darüber hinaus ermöglicht dieser Ansatz bei Bedarf den Zugang zu bilateralen Nebennieren, ohne sich neu positionieren zu müssen. ^{1, 3, 4}

Die Patientin ist eine 50-jährige Frau mit biochemisch eindeutigem subklinischem Hyperkortisolismus und einem rechtsseitigen Nebennierentumor. Sie hatte Symptome von Müdigkeit, Herzklopfen, proximaler Muskelschwäche, Bauchschmerzen und Übelkeit. Ihre Aufarbeitung war signifikant für einen AM-Cortisolspiegel von 9,4 μg/dl (Referenzbereich 7,0–25,0 μg/dl). Sie ließ zwei Dexamethason-Suppressionstests durchführen. Nach 23 Uhr Verabreichung von Dexamethason wurden ihre AM-Cortisolspiegel bei 8,0 μg/dl und 9,0 μg/dl gemessen, was auf ein Unterdrückungsversagen bei beiden Gelegenheiten hindeutet. Darüber hinaus wurde ihr ACTH mit einem erhöhten Cortisolspiegel im Urin von 24 Stunden unterdrückt. Katecholamine im Urin waren normal.

Die präoperative Bildgebung umfasste ein CT und eine MRT des Abdomens. CT zeigte einen 2,9 x 3,1 x 3,8 cm großen rechten Nebennierenknoten im intrazellulären Fett und Merkmale eines gutartigen Nebennierenadenoms. Die MRT zeigte eine 3,4 x 3,2 x 0,9 cm große rechte Nebennierenmasse mit Signalausfall auf Gegenphasenbildern.

CT und MRT sind beide weithin anerkannte radiologische Techniken zur Bildgebung normaler und abnormaler Nebennieren. Nebennierenmassen werden häufig zufällig auf abdominaler CT entdeckt. CT-Densitometrie ist in diesen Fällen vorteilhaft, da sie ein Nebennierenadenom von Metastasen anhand der Abschwächung der Massen unterscheiden kann. MRT ist auch nützlich bei der Beurteilung der Eigenschaften von Nebennierenknoten. Insbesondere die MRT der chemischen Verschiebung ist wertvoll für die Charakterisierung dieser Knötchen. Der relative Verlust der Signalintensität beim Vergleich von Gegenphasen- und Phasenbildern hilft, diese Massen als gutartig zu charakterisieren. Diese Techniken haben eine vergleichbare Sensitivität und Spezifität für die Diagnose. ^{5, 6}

Wir bevorzugen, dass sich der Patient innerhalb von ca. 3-6 Monaten nach dem geplanten operativen Eingriff zur operativen Planung entweder einem Nebennierenprotokoll-CT oder einer MRT unterzieht. Dieser Patient wurde überwiesen, nachdem sowohl CT als auch MRT eine einseitige rechte Nebennierenmasse mit einer normal erscheinenden linken Nebenniere zeigten. Das, gepaart mit der hormonellen Aufarbeitung, machte eine weitere Bildgebung überflüssig.

Mit Verbesserungen der Bildgebungsmodalitäten werden scheinbar klinisch stille Nebennierentumoren zufällig während der Querschnittsbildgebung für nicht verwandte Probleme gefunden. Diese Adenome können eine autonome Sekretion von Cortisol aufweisen, die nur teilweise durch Hypophysenfeedback blockiert ist, was zu subklinischem Hyperkortisolismus oder subklinischem Cushing-Syndrom führt. Es ist möglich, dass dies auch ein präklinisches Cushing-Syndrom ist, da diese Patienten zu einem offenen Hyperkortisolismus fortschreiten können. ⁷ Da diese Patienten keine offensichtlichen Symptome haben, besteht das Risiko, dass sie chronisch einem leichten Cortisolüberschuss ausgesetzt sind, was mit der Zeit zu klassischen Symptomen des offenen Cushing-Syndroms führen kann. ⁸ Studien haben durchweg einen Zusammenhang zwischen subklinischem Cushing-Syndrom und einer Manifestation des metabolischen Syndroms gezeigt, wobei Bluthochdruck, Diabetes und Fettleibigkeit am häufigsten beobachtet werden. ^{9, 10}

Die Standardpraxis schreibt vor, dass hormonell aktive Nebennierenknoten operativ entfernt werden, um die Folgen einer anhaltenden Hormonüberproduktion zu verhindern. Die chirurgische Resektion der Täterdrüse verhindert eine anhaltende Exposition gegenüber erhöhten Hormonspiegeln. Bei subklinischem Hyperkortisolismus variiert der Nutzen dieser Resektion auf dem Niveau der vorhandenen Hypersekretion. Diese Patienten haben eine höhere Inzidenz von Bluthochdruck, Fettleibigkeit, verminderter Knochendichte und metabolischem Syndrom. Adrenalektomie verbessert die biochemischen Anomalien und verringert als solche die kardiovaskulären Risikofaktoren. ⁸ In leichten Fällen ist Beobachtung eine Option. ¹¹

Die Begründung für die chirurgische Behandlung von subklinischem Morbus Cushing besteht darin, die bekannten Folgen des offenen Hyperkortisolismus zu verhindern. Diejenigen, die Plasma-ACTH und erhöhtes Cortisol im Urin unterdrückt haben, stehen kurz davor, zu einem offenen Hyperkortisolismus zu gelangen, und sollten daher mit einer chirurgischen Resektion behandelt werden. Diejenigen mit einer milderen Krankheit, aber Anzeichen eines metabolischen Syndroms, jungen Alters oder einer symptomatischen Knochenerkrankung sollten wegen der Risiken einer anhaltenden Exposition gegenüber erhöhten Cortisolspiegeln ebenfalls chirurgisch behandelt werden. ¹¹

LTA wurde erstmals 1992 beschrieben. Die erste beschriebene Methode verwendete konventionelle laparoskopische Techniken mit einem transperitonealen Ansatz. Im Vergleich zur offenen Operation führte dies zu reduzierten postoperativen Schmerzen, vermindertem Blutverlust, weniger Wundkomplikationen, kürzeren Krankenhausaufenthalten und verkürzten Genesungszeiten. ¹² Die PRA wurde dann für einen direkteren Zugang zu den Nebennieren entwickelt. Sie wurde erstmals 1995 beschrieben und dann in Deutschland durch die Erfahrungen von Walz und seinen Kollegen weiterentwickelt. ^{2, 4, 13} Retrospektive Studien, in denen LTA mit PRA verglichen wurde, zeigten kürzere Operationszeiten, verminderten Blutverlust und keinen Unterschied in den Langzeitergebnissen mit dem posterioren Ansatz.

Die direkte Annäherung an das Retroperitoneum ermöglicht es den Betreibern, das Eindringen in das Peritoneum und die Komplikationen, die dies mit sich bringen könnte, einschließlich Adhäsionen, postoperative Darmverschlüsse, Verletzungen intraperitonealer Strukturen und Peritonealkarzinose, zu vermeiden. ⁴ Es wurde gezeigt, dass die höheren Kohlendioxidinsufflationsdrücke, die für diesen Ansatz verwendet werden, das Schlagvolumen, das Herzzeitvolumen und den mittleren arteriellen Druck erhöhen. Es komprimiert auch kleine Venen und minimiert Blutungen, was bei der operativen Visualisierung hilft. ¹  Es gibt keinen eindeutigen Tumorgrößengrenzwert für PRA, aber Tumore über 4-6 cm können sich als schwierig erweisen.

Dies ist die bevorzugte Technik unserer Institution für die minimalinvasive Adrenalektomie. Die aktuelle Patientin hatte nach ihrer PRA keine Komplikationen.

Da für diesen Eingriff eine Bauchlage erforderlich ist, wird er unter Vollnarkose mit endotrachealer Intubation durchgeführt.

PRA erfordert, dass der Patient nach Einleitung einer Vollnarkose und endotrachealen Intubation in die Bauchlage gebracht wird. Ein Cloward-Tisch mit Cloward Surgical Saddle wird verwendet, damit der Bauch anterior hängen kann. Das, kombiniert mit der Jackknife-Positionierung, öffnet und verringert den Druck des Retroperitoneums. Das Gesicht, die Arme, Beine und die Druckpunkte sind alle gepolstert, wobei die Ellbogen, Knie und Hüften um 90 Grad gebeugt sind. Die externen Orientierungspunkte, die für eine optimale Portplatzierung identifiziert wurden, sind der Beckenkamm, die Spitze der 12.^Rippe und der Rand der perispinösen Muskeln. Der anfängliche Schnitt wird knapp unterhalb der Spitze der 12.^{Rippe platziert.} Scheren werden verwendet, um das Weichgewebe scharf zu teilen und in das Retroperitoneum einzudringen. Die Dissektion erfolgt knapp hinter dem Unterkiefer, wobei darauf geachtet wird, nicht oberflächlich eindringende Haut zu sezieren. Der Finger des Bedieners wird dann verwendet, um einen Raum stumpf freizugeben und die Platzierung der 5-mm-Ports medial und seitlich zu führen, die beide um etwa 30 Grad abgewinkelt und auf die Position der Nebenniere ausgerichtet sind. Ein 10-mm-Ballonanschluss wird dann in den anfänglich platzierten mittleren Schnitt gelegt. Das Retroperitoneum wird dann durch High-Flow-Schläuche mit einem Insufflationsdruck von 25 mmHg mit Kohlendioxid versorgt.

Ein 5-mm-30-Grad-Zielfernrohr wird in den zentralen Anschluss eingesetzt, und ein LigaSure-Gerät wird verwendet, um den retroperitonealen Raum zu schaffen. Durch die Schaffung des Raums legt der Bediener dann medial die paraspinösen Muskeln und dann die Niere frei. Die Kamera wird dann zum medialen Port bewegt, und der Bediener verwendet die LigaSure und einen Darmgreifer durch die seitlichen und zentralen Anschlüsse. Über dem oberen Pol der Niere und entlang der paraspinalen Muskulatur medial wird die Nebenniere identifiziert. Die Nebenniere wird mobilisiert, beginnt unterlegen und zieht die Niere nach unten zurück. Auf der rechten Seite zeigt diese Dissektion die IVC, von der die Nebenniere sorgfältig seziert werden muss, um die Nebennierenvene freizulegen. Die Vene wird abgeschnitten und geteilt. Die Nebenniere wird medial und lateral mobilisiert, wobei die oberen Anhänge beibehalten werden, um die Nebenniere während der Dissektion aufzuhängen. Schließlich werden die überlegenen Aufsätze genommen, um die Drüse vollständig vom umgebenden Gewebe zu befreien. Es wird dann in einen Endo Catch-Beutel gelegt und durch den zentralen Hafenstandort entfernt. Das Operationsbett wird nach vermindertem Druck auf Hämostase untersucht, die Ports werden entfernt und der Schnitt wird geschlossen. Wenn Sehstörungen auftreten, haben andere Autoren einen zusätzlichen Schnitt über dem Zungenbein beschrieben, aber wir haben dies nicht verlangt; Zusätzliche Ports passen nicht in das Vestibulum.

Die letzte Pathologie ergab ein 4,0 x 3,8 x 2,7 cm großes Nebennierenrindenadenom. Der postoperative Cosyntropin-Test, der am postoperativen Tag durchgeführt wurde, zeigte eine unzureichende Cortisolproduktion, die eine übermäßige Cortisolproduktion bestätigte. Sie wurde vorübergehend auf niedrig dosierte orale Steroide gesetzt und mit der Wiederherstellung der Nebennierenfunktion entwöhnt.

Andrew-Rahmen, Cloward Surgical Saddle, LigaSure-Gerät und Endo Catch-Rückholtasche.

Nichts zu enthüllen.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zum Filmen gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.