PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Zugang und Platzierung von Ports
  • 4. Nebennierenexposition
  • 5. Nebennierendissektion
  • 6. Probenentnahme über Endo Catch
  • 7. Hämostase und Inspektion
  • 8. Erfolgreiche mediale Annäherung und Ligatur der Nebennierenvene
  • 9. Schließung
  • 10. Bemerkungen nach dem Vorprogramm
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Rechtsposteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie (PRA) bei Nebennierenrindenadenom

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Die posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie (PRA) ermöglicht es dem Chirurgen, sich der Nebenniere durch den Rücken zu nähern, anstatt sich dem traditionelleren laparoskopischen transabdominalen Adrenalektomie (LTA) -Ansatz zu nähern. Diese Technik wurde in Deutschland populär gemacht, wird aber zunehmend in den Vereinigten Staaten verwendet. Unsere Institution war einer der ersten Anwender dieser Technik in den USA, und wir präsentieren hier eine solche Operation.

Aufgrund ihrer Lage tief in der retroperitonealen Höhle sind die Nebennieren ideale Ziele für eine minimal-invasive Operation, um den ziemlich großen Schnitt zu vermeiden, den eine offene Technik erfordern würde. Dies begann zunächst mit der laparoskopischen transabdominalen Adrenalektomie (LTA), die aber auch Einschränkungen aufwies. Als solches führte es zur Entwicklung der posterioren retroperitoneoskopischen Adrenalektomie (PRA) als alternativem Ansatz, der erstmals 1995 beschrieben wurde. 1, 2 Dieser Ansatz ermöglicht eine direkte Annäherung an die Nebennieren ohne Eintritt in die Peritonealhöhle, ohne die Mobilisierung benachbarter Organe und die Vermeidung potenzieller feindlicher Bauchhöhlen aus früheren chirurgischen Eingriffen. Die Insufflation des Retroperitoneums beeinflusst die kardiovaskulären oder respiratorischen Parameter eines Patienten nicht so stark wie die intraperitoneale Insufflation. Darüber hinaus ermöglicht dieser Ansatz bei Bedarf den Zugang zu bilateralen Nebennieren, ohne sich neu zu positionieren. 1, 3, 4

Die Patientin ist eine 50-jährige Frau mit biochemisch eindeutigem subklinischem Hyperkortisolismus und einem rechtsseitigen Nebennierentumor. Sie hatte Symptome von Müdigkeit, Herzklopfen, proximaler Muskelschwäche, Bauchschmerzen und Übelkeit. Ihre Aufarbeitung war signifikant für einen AM-Cortisolspiegel von 9,4 μg/dl (Referenzbereich 7,0–25,0 μg/dl). Sie ließ zwei Dexamethason-Suppressionstests durchführen. Nach 23 Uhr Verabreichung von Dexamethason wurden ihre AM-Cortisolspiegel bei 8,0 μg/dl und 9,0 μg/dl gemessen, was auf ein Versagen bei beiden Gelegenheiten hindeutet. Darüber hinaus wurde ihr ACTH mit einem erhöhten 24h-Cortisolspiegel im Urin unterdrückt. Urin-Katecholamine waren normal.

Die präoperative Bildgebung umfasste eine CT und MRT des Abdomens. CT zeigte einen 2,9 x 3,1 x 3,8 cm großen rechten Nebennierenknoten im intrazellulären Fett und Merkmale eines gutartigen Nebennierenadenoms. Die MRT zeigte eine rechte Nebennierenmasse von 3,4 x 3,2 x 0,9 cm mit Signalabfall auf gegenüberliegenden Phasenbildern.

CT und MRT sind beide weithin akzeptierte radiologische Techniken zur Bildgebung normaler und abnormaler Nebennieren. Nebennierenmassen werden häufig zufällig bei abdominaler CT entdeckt. Die CT-Densitometrie ist in diesen Fällen von Vorteil, da sie ein Nebennierenadenom anhand der Abschwächung der Massen von Metastasen unterscheiden kann. MRT ist auch nützlich bei der Beurteilung der Eigenschaften von Nebennierenknötchen. Insbesondere ist die chemische Shift-MRT wertvoll für die Charakterisierung dieser Knötchen. Der relative Verlust der Signalintensität beim Vergleich von Gegenphasen- und Phasenbildern hilft, diese Massen als gutartig zu charakterisieren. Diese Techniken haben eine vergleichbare Sensitivität und Spezifität für die Diagnose. 5, 6

Wir ziehen es vor, dass sich der Patient innerhalb von ca. 3-6 Monaten nach dem geplanten operativen Eingriff zur operativen Planung entweder einer Nebennierenprotokoll-CT oder einer MRT unterzieht. Dieser Patient wurde überwiesen, nachdem er sowohl CT als auch MRT hatte, die eine einseitige rechte Nebennierenmasse mit einer normal erscheinenden linken Nebenniere zeigten. Dies in Verbindung mit der hormonellen Aufarbeitung machte die Notwendigkeit einer weiteren Bildgebung zunichte.

Mit Verbesserungen der Bildgebungsmodalitäten werden scheinbar klinisch stille Nebennierentumoren zufällig während der Querschnittsbildgebung für nicht verwandte Probleme gefunden. Diese Adenome können eine autonome Sekretion von Cortisol aufweisen, die nur teilweise durch eine Hypophysenrückkopplung blockiert wird, was zu subklinischem Hyperkortisolismus oder subklinischem Cushing-Syndrom führt. Es ist möglich, dass dies auch ein präklinisches Cushing-Syndrom ist, da diese Patienten zu einem offenen Hyperkortisolismus fortschreiten können. 7 Da diese Patienten keine offensichtlichen Symptome haben, besteht die Gefahr, dass sie chronisch einem leichten Cortisolüberschuss ausgesetzt waren, der mit der Zeit zu klassischen Symptomen des offenen Cushing-Syndroms führen kann. 8 Studien haben durchweg einen Zusammenhang zwischen dem subklinischen Cushing-Syndrom und einer Manifestation des metabolischen Syndroms gezeigt, wobei Bluthochdruck, Diabetes und Fettleibigkeit am häufigsten beobachtet werden. 9, 10

Die Standardpraxis schreibt vor, dass Nebennierenknoten, die hormonell aktiv sind, chirurgisch entfernt werden, um die Folgen einer anhaltenden Hormonüberproduktion zu verhindern. Eine chirurgische Resektion der Täterdrüse verhindert eine anhaltende Exposition gegenüber erhöhten Hormonspiegeln. Beim subklinischen Hyperkortisolismus variiert der Nutzen dieser Resektion auf der Ebene der vorhandenen Hypersekretion. Diese Patienten haben eine höhere Inzidenz von Bluthochdruck, Fettleibigkeit, verminderter Knochendichte und metabolischem Syndrom. Die Adrenalektomie verbessert die biochemischen Anomalien und verringert so die kardiovaskulären Risikofaktoren. 8 In leichten Fällen ist eine Beobachtung eine Option. 11

Der Grund für die chirurgische Behandlung von subklinischem Cushing besteht darin, die bekannten Folgen eines offenen Hyperkortisolismus zu verhindern. Diejenigen, die Plasma-ACTH und erhöhtes Cortisol im Urin unterdrückt haben, stehen kurz davor, zu einem offenen Hyperkortisolismus zu gelangen, und sollten daher mit chirurgischer Resektion behandelt werden. Diejenigen mit einer milderen Erkrankung, aber Anzeichen für ein metabolisches Syndrom, junges Alter oder symptomatische Knochenerkrankung sollten auch ein chirurgisches Management wegen der Risiken einer anhaltenden Exposition gegenüber erhöhten Cortisolspiegeln haben. 11

LTA wurde erstmals 1992 beschrieben. Die erste beschriebene Methode verwendete konventionelle laparoskopische Techniken mit einem transperitonealen Ansatz. Im Vergleich zur offenen Operation führte dies zu reduzierten postoperativen Schmerzen, vermindertem Blutverlust, weniger Wundkomplikationen, kürzeren Krankenhausaufenthalten und verkürzten Genesungszeiten. 12 Die PRA wurde dann für einen direkteren Zugang zu den Nebennieren entwickelt. Es wurde erstmals 1995 beschrieben und dann in Deutschland durch die Erfahrungen von Walz und seinen Kollegen weiterentwickelt. 2, 4, 13 Retrospektive Studien, in denen LTA mit PRA verglichen wurde, zeigten verringerte Operationszeiten, verringerten Blutverlust und keinen Unterschied in den langfristigen Ergebnissen mit dem posterioren Ansatz.

Der direkte Zugang zum Retroperitoneum ermöglicht es den Betreibern, das Eindringen in das Peritoneum und die Komplikationen, die dazu führen können, einschließlich Adhäsionen, postoperative Darmobstruktionen, Verletzungen der intraperitonealen Strukturen und Peritonealkarzinose, zu vermeiden. 4 Es hat sich gezeigt, dass die höheren Kohlendioxid-Insufflationsdrücke, die für diesen Ansatz verwendet werden, das Schlagvolumen, das Herzzeitvolumen und den mittleren arteriellen Druck erhöhen. Es komprimiert auch kleine Venen und minimiert Blutungen, was bei der operativen Visualisierung hilft. 1

Dies war die bevorzugte Technik unserer Institution für die minimal-invasive Adrenalektomie. Die jetzige Patientin hatte nach ihrer PRA keine Komplikationen.

Da für dieses Verfahren eine Bauchlagepositionierung erforderlich ist, wird es unter Vollnarkose mit Endotrachealintubation durchgeführt.

PRA erfordert, dass der Patient nach der Induktion der Vollnarkose und der endotrachealen Intubation in die Bauchtaschenmesserposition gebracht wird. Ein Cloward-Tisch mit Cloward Surgical Saddle wird verwendet, damit der Bauch vorne hängen kann. Das, kombiniert mit der Jackknife-Positionierung, öffnet und verringert den Druck des Retroperitoneums. Das Gesicht, die Arme, Beine und Druckpunkte sind alle gepolstert, wobei Ellbogen, Knie und Hüften um 90 Grad gebogen sind. Die äußeren Landmarken, die für eine optimale Portplatzierung identifiziert wurden, sind der Beckenkamm, die Spitze der 12. Rippe und der Rand der perispinösen Muskeln. Der anfängliche Schnitt wird nur niedriger als die Spitze der 12. Rippeplatziert. Scheren werden verwendet, um das Weichgewebe scharf zu teilen und in das Retroperitoneum einzudringen. Der Finger des Bedieners wird dann verwendet, um einen Raum stumpf zu räumen und die Platzierung von 5-mm-Ports medial und seitlich zu führen, die beide um etwa 30 Grad geneigt sind und auf die Position der Nebenniere gerichtet sind. Ein 10-mm-Ballonanschluss wird dann in den ursprünglich platzierten mittleren Schnitt gelegt. Das Retroperitoneum wird dann durch High-Flow-Schläuche mit einem Isoufflationsdruck von 25 mmHg mit Kohlendioxid inuffiert.

Ein 5-mm-30-Grad-Oszilloskop wird in den zentralen Anschluss eingeführt, und ein LigaSure-Gerät wird verwendet, um den retroperitonealen Raum zu schaffen. Durch die Schaffung des Raumes zeigt der Bediener dann die paraspinösen Muskeln medial und dann die Niere. Die Kamera wird dann zum medialen Port bewegt, und der Bediener verwendet den LigaSure und einen Darmgreifer durch die seitlichen und zentralen Ports. Über dem oberen Pol der Niere und entlang der paraspinalen Muskulatur wird medial die Nebenniere identifiziert. Die Nebenniere wird mobilisiert, beginnt unterlegen und zieht die Niere nach unten zurück. Auf der rechten Seite zeigt diese Dissektion die IVC, von der die Nebenniere sorgfältig seziert werden muss, um die Nebennierenvene freizulegen. Die Vene ist abgeschnitten und geteilt. Die Nebenniere wird medial und seitlich mobilisiert, wobei die oberen Bindungen erhalten bleiben, um die Nebenniere während der Dissektion aufzuheben. Schließlich werden die oberen Anhänge genommen, um die Drüse vollständig vom umgebenden Gewebe zu befreien. Es wird dann in einen Endo-Catch-Beutel gelegt und durch den zentralen Hafenstandort entfernt. Das Operationsbett wird nach vermindertem Druck auf Hämostase untersucht, die Anschlüsse werden entfernt und der Schnitt geschlossen.

Die endgültige Pathologie zeigte ein 4,0 x 3,8 x 2,7 cm großes Nebennierenrindenadenom. Der postoperative Cosyntropin-Test, der am ersten postoperativen Tag durchgeführt wurde, zeigte eine unzureichende Cortisolproduktion, was eine übermäßige Cortisolproduktion bestätigt. Sie wurde vorübergehend auf niedrig dosierte orale Steroide gesetzt und mit der Wiederherstellung der Nebennierenfunktion entwöhnt.

Andrew-Rahmen, Cloward Surgical Saddle, LigaSure-Gerät und Endo Catch-Rückholtasche.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Callender GG, Kennamer DL, Grubbs EG, Lee JE, Evans DB, Perrier ND. Posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie. Adv Surge 2009;43(1):147-157. doi:10.1016/j.yasu.2009.02.017
  2. Walz MK, Peitgen K, Hoermann R, Giebler RM, Mann K, Eigler FW. Posteriore Retroperitoneoskopie als neuer minimal-invasiver Ansatz für die Adrenalektomie: Ergebnisse von 30 Adrenalektomien bei 27 Patienten. Welt J Surge 1996;20(7):769-774. doi:10.1007/s002689900117
  3. Perrier ND, Kennamer DL, Bao R, et al. Posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie: bevorzugte Technik zur Entfernung von gutartigen Tumoren und isolierten Metastasen. Ann Surg 2008;248(4):666-674. doi:10.1097/SLA.0b013e31818a1d2a
  4. Walz MK, Peitgen K, Walz MV, et al. Posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie: Lehren aus fünf Jahren. Welt J Surge 2001;25(6):728-734. doi:10.1007/s00268-001-0023-6
  5. Jhaveri KS, Wong F, Ghai S, Haider MA. Vergleich von CT-Histogrammanalyse und chemischer Shift-MRT bei der Charakterisierung unbestimmter Nebennierenknoten. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(5):1303-1308. doi:10.2214/AJR.05.1022
  6. Korobkin M. CT Charakterisierung der Nebennierenmassen: Die Zeit ist gekommen. Radiologie. 2000;217(3):629-632. doi:10.1148/radiology.217.3.r00dc52629
  7. Terzolo M, Reimondo G, Bovio S, Angeli A. Subklinisches Cushing-Syndrom. Hypophyse. 2004;7(4):217-223. doi:10.1007/s11102-005-4024-6
  8. Starker LF, Kunstman JW, Carling T. Subklinisches Cushing-Syndrom: eine Überprüfung. Surg Clin Nord Am. 2014;94(3):657-668. doi:10.1016/j.suc.2014.02.008
  9. Terzolo M, Bovio S, Pia A, et al. Subklinisches Cushing-Syndrom. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51(8):1272-1279. doi:10.1590/S0004-27302007000800013
  10. De Leo M, Cozzolino A, Colao A, Pivonello R. Subklinisches Cushing-Syndrom. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(4):497-505. doi:10.1016/j.beem.2012.02.001
  11. Reincke M. Subklinisches Cushing-Syndrom. Endocrinol Metab Clin Nord Am. 2000;29(1):43-56. doi:10.1016/S0889-8529(05)70115-8
  12. Lairmore TC Posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie. In: Howe JR, Hrsg. Endokrine und neuroendokrine Chirurgie. Berlin, Deutschland: Springer Nature; 2017:195-208.
  13. Mercan S, Seven R, Ozarmagan S, Tezelman S. Endoskopische retroperitoneale Adrenalektomie. Chirurgie. 1995;118(6):1071-1076. doi:10.1016/S0039-6060(05)80116-3