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  • 1. Introdução
  • 2. Abordagem Cirúrgica
  • 3. Acesso e Colocação de Portos
  • 4. Exposição da glândula adrenal
  • 5. Dissecção da glândula adrenal direita
  • 6. Extração da glândula adrenal e portos
  • 7. Exame Bruto do Espécime
  • 8. Encerramento
  • 9. Observações pós-operatórias
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Adrenalectomia transperitoneal laparoscópica direita para adenoma cortical

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Sonia Cohen, MD, PhD; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Nossa paciente hoje é uma mulher de 58 anos, portadora de hipertensão arterial de longa data. Ela toma três medicamentos há muito tempo e também teve hipocalemia - bastante significativo - com potássios tão baixos quanto 2,3. Assim fez seu médico de cuidados primários uma avaliação e constatou que ela tinha hiperaldosteronismo. A aldosterona sérica era de 24 anos. A renina foi suprimida em menos de 0,6, de modo que a proporção foi bem mais de 30, o que essencialmente confirmou o diagnóstico de hiperaldosteronismo. Ela então fez uma tomografia, que você pode ver aqui. E- Indo de cima, descendo, você pode ver as glândulas suprarrenais que vêm à vista, E do lado direito, você vê isso Lesão de 2,6 cm - claramente vista na adrenal direita que tem características de um adenoma cortical. Do lado esquerdo, também havia lesão. Isso foi menor - 1,3 cm - novamente, consistente em termos de imagem Apresenta-se com um adenoma cortical. Então, ela apresentaram adenomas corticais bilaterais por exames de imagem. Um deles tinha 2,6 cm. O outro 1,3 cm - claramente precisa de amostragem da veia adrenal. Fazemos isso na maioria dos casos de qualquer maneira, mas, obviamente, neste paciente, Não há dúvida de que precisamos determinar qual lado pode ser responsável por ela Hiperaldosteronismo. Assim, foi feita a amostragem da veia adrenal, e os resultados foram muito - muito claro passo para cima no lado direito. Assim, seus valores periféricos de aldosterona para cortisol foram 66/26. A relação é de 2,5. Do lado esquerdo, a aldosterona para cortisol foi de 78/197 com uma relação de 0,4, enquanto que em do lado direito houve um passo muito marcado: aldosterona de 3800 com um cortisol de 692. Essa relação foi de 5,5. Então, quando fazemos as proporções direita:esquerda, a aldosterona:cortisol - 5,5 sobre o lado esquerdo, 0,4 - a relação foi de 13,75 - claramente acima de 4, que geralmente é o ponto de corte que usamos. E assim resultado muito bom neste paciente sugerindo que o adenoma do lado direito é o único esse é o culpado por causar seu hiperaldosteronismo. Então, o nosso plano hoje é para uma adrenalectomia direita laparoscópica. Então, os principais passos para essa operação: Ela ficará em decúbito dorsal, intubada, e colocado sob anestesia geral. Em seguida, vamos colocá-la em decúbito lateral - decúbito lateral esquerdo com o lado direito para cima. Usamos uma inflação de saco de feijão para certificar-se de que todos os As proeminências ósseas são bem acolchoadas e que ela é em boa posição. A cama é flexionada para maximizar a exposição ao abdômen. E então eu uso uma abordagem aberta paramediana direita. Então colocamos o Cânula de Hassan na incisão paramediana direita, e então usaremos um trocarte de 12 mm para o epigástrio, e eu uso um Endo Paddle através aquele local de porto para levantar o fígado. O Endo Paddle funciona muito bem para esse fim. E então dois trocárteres de 5 mm ao longo do rebordo costal direito para fazer a dissecção. Utilizaremos o bisturi harmônico e mobilizaremos o fígado, anexos laterais e inferiormente, e então basicamente dissecar circunferencialmente a glândula adrenal, dividindo os anexos ao diafragma e músculos retroperitoneais, medialmente vamos separá-lo da veia cava, e, em seguida, isole a veia adrenal, que vamos clipar duas vezes de cada lado, e, em seguida, remover a glândula completamente, colocá-lo em um saco Endo Catch, e trazê-lo para fora, e depois fechar os locais do porto. A cirurgia adrenal não é tão comum assim, e como qualquer operação é importante ter experiência e tipo de confiança para poder fazer a operação com segurança. Os riscos do lado direito principalmente do ponto de vista técnico tem que fazer com a veia cava e a veia adrenal curta. Do lado esquerdo, a veia adrenal é mais longa e, claro, está chegando fora da veia renal, então é um pouco mais fácil desse ponto de vista, mas Por outro lado a dissecção e exposição das glândulas é mais complexo porque você tem que mover o baço e pâncreas fora do caminho e rastreá-los, e Então é um pouco mais difícil chegar à glândula adrenal. Mas, eu acho que esta operação em particular - não são tanto os aspectos técnicos como o tipo de avaliação pré-operatória e certificando-se de que você está fazendo o diagnóstico adequado e seleção de pacientes especialmente para algo como aldosteronoma, mas mesmo outras condições do glândula adrenal - tão importante para ser familiarizado com a forma como estabelece o diagnóstico, se é de Cushing ou hiperaldosteronismo e como você determina se um paciente vai se beneficiar da cirurgia. Nesta situação particular com hiperaldosteronismo, Obviamente, você precisa estar muito confiante de que você está tirando a glândula adrenal correta, que é o lado que está produzindo o excesso de aldosterona e é susceptível de ajudar o paciente. A última coisa que queremos fazer é sujeitar o paciente - qualquer um a uma operação desnecessária.

CAPÍTULO 2

Então nós vamos - vamos ver. Aqui está o - margem da costela. Aqui está sua crista ilíaca anterossuperior, ou a crista ilíaca. Então O que vamos fazer é ir paramediano, perto do umbo - talvez por aqui. Queremos deixar, você sabe, o pannus cair um pouco, e então nós vamos coloque um trocarte de 12 mm em algum lugar aqui para o Endo Paddle para levantar o fígado, e depois dois trocárteres de 5 mm por lá. Temos anestesia local?

Você não quer usar o Bovie? Você pode usar o Bovie. Você pode mostrar às pessoas como usar o Bovie.

CAPÍTULO 3

Você acabou de cortar - dois estreitos Richardson's, por favor. sim - talvez... Um pouco maior? Como por um milímetro. Ok. Sim, então - você quer ir por esse caminho, e você pode segurar isso, eu acho. Posso obter um Schnidt, por favor? Vá em frente. Isso tudo é anestesia local. Ok, apenas... Ok, aguente. Tem branco, né? Então, apenas uma pequena abertura na bainha anterior - ok, bom. Vamos levar 0 Vicryl. Então vamos colocar um número de oito em ambos os lados da abertura - driver de agulha mais longo, sim. Vejamos, o que você conseguiu? Entendeu o lado positivo? Sim. Ah... Agora você quer que eu vá...? Sim, não, você quer - você sabe, um número de oito no lado positivo, certo? Sim. Segure isso - Estalo e tesoura, por favor. Olha, é longo, tudo bem, não gosto dos curtos. Vamos ver, cortar isso. E depois outra, por favor. Você está no caminho. Lá vamos nós, tipo, ok, assim. Ok. E outro Schnidt, por favor. Então aqui está o - você pode ver o branco. Sim. E uma faca. E então o Hassan, por favor. Esperar. Ok, então não temos dúvidas sobre isso - segure um segundo.

Eu só quero ter certeza de que então não temos dúvida de que vamos assim - ali mesmo e assim. Dessa forma, sabemos... Essa é uma boa linha? Sim, tudo bem. Vá em frente. Mantenha-o pressionado - apenas para não perdermos isso, ok. Espere, faça isso - coloque-o na medida em que vai em termos de obter alguns segurança. Sim - ok, e então você pode levá-los. Podemos obter alto fluxo no CO2, por favor?

O gás está ligado. Obrigado. Esperar. E depois embrulhá-lo.

Sim, você verá. Ok, pegue isso, e então vamos colocar o escopo. Podemos ter as luzes da sala apagadas, por favor? Então vamos olhar para cima aqui. O fígado parece bom, Bonito e saudável, certo? Sim. Você pode olhar para baixo para o fígado por um minuto - apenas um? Olhe para baixo - sim. E acho que precisamos de um pouco de foco. E eu vou levar o anestesia local, por favor. Sim, lá vamos nós.

Ok, assista a isso. Faca e trocarte de 12 mm. Então, do lado direito, eu uso um trocarte 12 no epigástrico porque Eu gosto de usar o Endo Paddle, que funciona muito bem na retração do fígado. Tem uma base ampla, o sentimento é, você sabe, material macio - eu vou levar o Endo Paddle, por favor - que não cava no fígado, mas requer um trocarte de 12 mm. No lado esquerdo, eu só uso o afastador de ventilador no baço e pâncreas para puxe isso. Ok, então o que vamos fazer é... Vejamos. Isso está um pouco preso lá. Podemos ter que... Derrubá-los? É possível. Normalmente, você não precisa tirar qualquer coisa em termos de cólon, mas neste caso em particular, pode estar um pouco preso, vamos ver - ali mesmo. Huh, interessante. Você geralmente não precisa fazer isso. Ela teve uma vesícula biliar em 1992. Pois é, tudo bem. Então, por que você não - vamos colocar os outros trocárteres. Ok. Então, vamos ver, ir mais longe na primeira só para ver onde... Foi aqui que o marcou. Eu sei, mas não sei, sim - Sim, bem, não vá - sim, mas não importa onde eu marquei. Saia mais lateral. Dá para sair mais lateral? Isto é tão longe quanto - com isso eu posso ir mais. Você pode querer fazer isso lá fora - não tão longe. Um pouco mais perto - como talvez apenas para cima - sim, como lá. Ok, tente isso. Então, alguns locais. Ok, bom - e então teremos outro mais ou menos no meio. Isso é - então é por isso que eu gosto de ir - fazer isso de lá, sabe? Quer dizer, com um par de Você pode, você sabe, funciona. Ok, sim, podemos tentar isso. Bem, eu não sei, eu gosto desse jeito, mas... Onde você quer isso, aqui? Mais perto de nós - mais perto, aí eu acho, sim. Ok. Bom? Sim. Então, do lado esquerdo para uma adrenalectomia, Eu sempre tiro o baço flexão do cólon. Você meio que tem que fazer isso para obter uma exposição adequada. No lado direito, você quase nunca tem que derrubar o cólon em tudo. Isso é apenas por causa de aderências da cirurgia prévia da vesícula biliar eu acho.

Ok, vá em frente. Portanto, há uma quantidade razoável de tensão no tecido já, então você pode simplesmente ir em frente e derrubá-los. Milímetro hmm. Mm hmm, está em muita tensão, então apenas - sim. Pois é, essa é a fossa da vesícula biliar, né? Nós não - Nós realmente não precisamos disso - Ok, então vamos por aqui.

CAPÍTULO 4

Então você já pode ver o - segure um segundo. O adrenal - com muita facilidade. Você viu? Essa é a adrenal, e aqui está a IVC. Tem o rim. Talvez um cisto no rim - é isso? Em qualquer caso, Você pode segurar o escopo por um minuto?

Vou abrir esse Endo Paddle, Então ele te dá - de novo, ele te dá uma visão agradável e ampla - exposição, assim - muitas vezes - vamos desabafar um pouco - muitas vezes, eu começo derrubando os anexos laterais do fígado. Penso que devemos fazê-lo pouco porque já está puxando. Acho que não temos que fazer também muito aqui, mas - neste caso em particular, mas ele só vai nos permitir - então basta empurrar para baixo e você pode apenas obter alguns desses anexos. Então eu trago o Endo Paddle e meio que trago para cima eu um pouquinho. Este é o fim do meu... Sim, sim. Você pode ser capaz de colocar o trocarte em mais. Ok, sim. Sim, então vamos pegar a sucção/irrigação e apenas limpar isso por um segundo.

Vamos continuar onde - onde você estava e basta derrubar o peritoneal anexos ao fígado inferiormente. Cuidadoso. Então você está indo muito para cima, para que possamos começar lateral e apenas - Você quer estar a apenas um milímetro ou dois de distância do fígado, sim. Bom. E é só entrar nesse groove e lá vai você - zip, zip. Então nós vamos levantar o fígado e chegar ao aspecto superior da glândula adrenal até o músculos retroperitoneais, diafragma. Então, com o outro instrumento, você deve empurre para baixo na glândula adrenal, apenas com cuidado. Sim. E você quer quase trazer a glândula em sua direção, puxando - Sim, sim, sim, e eu vou conseguir isso afastar-se melhor, e então nós apenas continuamos até que nós descer até o músculo, para baixo - para baixo, para baixo - bem, quero dizer, para baixo - em outras palavras... Mais perto da adrenal? Sim, apenas fique longe do fígado um pouco - sim, ok. Milímetro hmm. Você quer meio que ir para trás - posterior. Para as costas dela? Sim. As costas dela, que são retas para baixo. Sim. Não sei dizer se é uma embarcação. Sim, cuidado, cuidado. Isso é - ok, que você pode fazer, tudo bem. Então, novamente - você tem que - parar por um segundo - você tem que empurrar para baixo na glândula - yep - para que nos certifiquemos de apenas puxá-lo para cima. Porque, eu não sou - então isso parece uma pequena veia acessória para a cava, que você costuma ver, Então vamos ficar do nosso lado disso. Ok. Então você pode acertar nesse ritmo, mas eu subiria ali mesmo. Sim, e ao lado disso, exatamente, ali mesmo. Mas use seu outro instrumento para empurrar para baixo, então - e, em seguida, o - você pode usar o harmônico para - isso é bom - você pode usar o harmônico para empurrar um pouco para mostre-lhe o - mostre-lhe onde você está. Para cima - suba mais alto - então é certo... Aqui. Afaste-se, sim. Você quer que ele vá em direções diferentes: um para baixo, outro para cima. E então - e depois agarrá-lo se puder. Então, bem, isso está sangrando. Ok. Então, vamos para cá, lateral. Aqui? Fora mais lateral - para trás, para trás. Aqui? Sim. E você tem que ir além da glândula. A glândula está bem ali. A glândula tá bem aqui? Sim, então você tem que ir além da glândula. Aqui mesmo? Sim, e você quer puxar a glândula em sua direção. Sim, é isso. E depois ir fundo. Puxe-o - puxe-o e vá fundo. Aqui? Fora lateral para encontrar o músculo. Entendo. Entendo. Viu o músculo lá atrás? Ok, é isso que você quer fazer. Vá além - ir além, e puxe-o - puxe-o em sua direção. Sim! Viu como sai? Sim. É a mesma coisa no lado esquerdo, como podemos - você pode varre-lo do músculo retroperitoneal e diafragma. Maria, você poderia trazer a tela para mais perto de mim? Então, derrube-o. Sim. E depois continuar vindo - você tem que continuar descendo - inferiormente, sim. Ok, então agora podemos... Você vê o rim aqui, né? Vamos começar a fazer o - encontrar a fenda entre o rim e a adrenal, então... Vou marcar um pouco aqui. Sim. Ok? Milímetro hmm. Sim. Direita? Continue saindo lateral - saia lateral. Aqui? Como aqui? Sim. Sim, cortar tudo isso - sim. E novamente, você sabe, você tem para começar a fazer o seu caminho profundo para o músculo. Então não em cima, você tem que descer fundo. Abaixo mais? Sim, mas você pode obter todas essas coisas até o - sim. Ok, entendi. Marque todo o peritônio aqui. Sim, sim. Então você tem que meio que cavar lá com os dois instrumentos - pauzinho reverso - um vai para um lado, um vai para o outro - e depois cava. E cavar. Vá em frente, cave - você está apenas esfregando em cima. Você não está recebendo - então cavar - Mergulhe nele com o instrumento. Vá em frente, entenda. Você não é, você não é - quero dizer, agarre-o - agarre-o com o - Agarrá-lo? Não, com o - com o seu harmônico para que você possa obtê-lo. Oh, como na verdade - oh, como na verdade... Mergulhe, certo, certo. Pensei que você queria que eu dissecasse sem rodeios. Bem, você só pode ir - quero dizer, se puder, mas não é - você não está progredindo se for uma espécie de ... Então você quer se aprofundar, sim. Entendo. Sim. Pode desabafar, Connor? Obrigado. Então vá lá. Cavar de um jeito e depois do outro. Aqui? Sim. Mais lateral ainda? Bem, apenas - tudo bem. Você é bom, você é bom, você é bom. Eu só gosto de fazer pauzinho reverso se isso fizer sentido. Assim? Sim, mas para baixo, profundo, profundo, profundo, profundo. Sim. Sim, são os ângulos. Sim, eu sei que é. Vá em frente e agora agarre-o. Veja, agora você pode pegar todas essas coisas. Sim. É, continue puxando... Vou colocar as coisas em primeiro plano, acho que é... Não, não, não, não, não, apenas continue. Você vai conseguir, vai ser bom. Você está indo perfeitamente - sim. Antes que você perceba, você vai estar até o músculo. Ok. Então, vá em frente, apenas mantenha indo fundo. Enquanto você estiver passando por essa gordura, você está em boa forma. Ok. Tudo bem, então continue indo para o lado, sim. Às vezes eu posso ajudar um pouco com isso, e depois ir mais fundo - ir mais fundo. Eu sei, eu sei, eu - você vai conseguir ele, mas eu quero que você ... Como eu tenho dito o dia todo, Eu confio em você, Dr. Hodin. Vá em frente, sim. Veja, músculo! Eu vejo. Veja, uma vez que você chegar ao músculo, então é só - e depois só vem logo de cara. É muito simples. Sim. Então eu vou e meio que te ajudar um pouco com isso, e então apenas - sim, você não precisa estar tão longe. Eu só vou... Ok, tudo bem. Coagule isso. Mas, estamos apenas... Sim. Sim, e então você pode ficar para trás lá e pegue alguns desses anexos embaixo, sim. Você vê o fígado? O fígado tá bem aqui, quer que eu consiga isso? É só pegar - é só muita tensão, então a gente vai alivie um pouco isso. Ok, e então isso nos dá uma visão melhor de - você sabe - cuidado, nós não queremos obter o diafragma. Sim. Bom. Está bem. Ok, então agora, Se voltarmos a isso, você pode - você pode apenas Recupere a adrenal, sim. Ok, então agora, vou endireitar um pouco as coisas. Sim, não agarre. Vamos querer ficar entre a cava e a adrenal, tudo bem?

CAPÍTULO 5

Então Vou entrar com cuidado. Então aqui está cava. Aqui está a glândula adrenal - lá, você pode ver que há um tumor ali mesmo, certo? Está se avolumando um pouco. Então temos que pegar o peritônio. Depois de fazer uma abertura... Só um segundo, eu quero só entrar lá. Então eu sinto que nós somos um pouco - posso obter o aplicador de clipe, por favor? Você quer dizer o de 5 mm, ou você quer... Sim, aplicador de clipe de 5 mm. Isso não deveria ser nada lá realmente, mas... Você pode ver... É um pouco por cima, tipo, você pode ver a cava bem embaixo de você. Sim, então meu ponto está aqui, bem - somos héteros? Sinto que não somos héteros. Então você pode entrar com os dois instrumentos, e você empurra a cava para um lado. E eu vou mais fundo com a sucção e vou para o outro lado, e se você continuar, você vai - sim, veja, eu estou indo para um lado, estou fazendo um túnelzinho, mas... E estou empurrando para baixo até o músculo. Portanto, tudo isso é apenas - extra adrenal - gordura periadrenal, e isso vai nos levar até o músculo - finalmente. Você não está nervoso por tocar a cava com o instrumento quente? Ou não mesmo? Na verdade, não. Eu sei que as pessoas se preocupam muito com isso, e eu nunca - então há músculo. Sim. Na verdade, essa poderia ser a veia adrenal ali mesmo, certo? Sim. Porque isso é tudo - Então isso é realmente - esta é provavelmente a veia adrenal que é - Não estamos vendo isso tão perfeitamente, mas... Ah, talvez não - não, talvez não, talvez não. Parece, aqui. Sim, talvez seja apenas - e tem mais adrenal lá em cima. Então, eu vou basta ir assim por um minuto. Vê o tecido adrenal lá embaixo? Então, novamente, quero dizer, eu - você não precisa fazer isso tudo agora, mas estou apenas fazendo isso para mostrar o ponto: como é fácil obter Isso porque se você sair daqui, olhe. Isso vai ser muito fácil de tirar o resto disso. Sim. Vou colocar um... Clipe nisso? Clip on só porque - mais ou menos no caso. Então carrega. Posso ter o harmônico de volta? Você acha que essa é a veia? Eu não, sinceramente. Acho que vamos descobrir. Não parecia muito - como se houvesse muita estrutura nisso. Então você vê como isso apenas... Sim. É tudo incrivelmente seguro. Sim. Você pode erguê-lo. Sim. Você não pode machucar nada. Direita. Vamos conseguir tudo isso. Agora... Essa é a nossa veia aí, eu acredito. Agora a veia - então há adrenal. A veia vai estar aqui dentro, Direita? Ah, lá está - lá está - ali mesmo. Sim. Então, novamente, acho que não estamos totalmente... Vamos buscar mais - puxe para cima no fígado. Sim, lá vai.

Pois há podemos ver a veia com mais clareza. Veia adrenal é muito fácil de obter uma vez - uma vez que você vê-lo, é apenas - Há sempre um espaço lá que é fácil de delinear para que você possa apenas tipo de vá assim. Estou apenas deixando um pouco mais claro, mas podemos cortar a qualquer momento. Então, ele simplesmente levanta o retroperitônio tão facilmente. Ok, então... E isso tudo - novamente, é tudo apenas... Ok, você quer vir e tomar a veia? Claro, ou você pode fazê-lo. Tudo bem. Você não se importa? Não. Ok, vou levar clipes. 5 mm é ok? Sim, eu faço isso só porque temos o trocarte de 5 mm. Então, vamos garantir um bom no vena cava, outra - do lado da cava. Uh, vamos ver. Eu deveria ter subido mais alto. Ok, não foi - sim. Tesoura, por favor. Ah, não foi isso exatamente o que eu estava planejando. É por isso que você deveria ter feito isso. Vejamos. Vamos nos certificar de que estamos... Sim, abaixo do seu clipe, no lado da veia cava, é como - estava escorrendo quando havia tensão nele, então... Sim, tudo bem. Harmônico, por favor. Está basicamente feito. Então nós apenas temos o restante dos anexos. Ainda temos que tirá-lo do fígado um pouco, mas deixe-me apenas - Então agora vamos ver onde - Onde está encontrando o Liv - o rim aqui mesmo. Mm, sim, há uma grande embarcação lá. Não deveria ser. Onde? Ele continua pulsando bem embaixo dali. Onde você quer dizer? Aqui? Sim. Bem, essa vai ser a artéria renal. Sim, estou apenas dizendo... Sim, então vamos ficar longe do artéria renal, então eu vou empurrar o adrenal tipo de para cima e longe, por isso certificamo-nos de ficar longe de os vasos hilares. Então eu estou meio que me embaixo e tentando afaste-o. Você pode limpar isso para mim, por favor? Então vamos ver o que temos aqui. Você tem - Isto é- onde você vai tirar do rim, hein? Aí vai. Sim, e na verdade fora esse lateral, você sabe... Aqui? sim - você realmente não pode machucar nada, você sabe, uma vez que você está além de onde os vasos renais vão entrar. Quero dizer, pode haver um ramo superior que é - você pode vê-lo lá embaixo - mas como você disse pulsando, mas... Sim. E você ainda gosta de usar esse instrumento para isso? Bem, para manter o - em algum momento, você pode simplesmente agarrar, sabe? Exatamente. Quando você classifica tem o suficiente, mas vá em frente, você está bem lá. É, você vê o rim? O rim está bem aqui. Sim, é isso - o que é - espere, o que é isso aí? O que é aquilo? É apenas um... Uma veia, mas acho que é... Como isso é possível? É, acho que é só. Sim. É só uma dobra? É apenas uma dobra de - ok. Vá em frente. Sim, deveria ser apenas - não deveria haver qualquer coisa, então - mas vá em frente, vamos lá. Ok. Porque o meu... Aproxime-se do - sim, aproxime-se da adrenal. A adrenalina está aqui em cima. Lá embaixo, sim. Uh hein. Mm hmm, é só levantar, sim. Posso trocar isso por um grasper? Um grasper, sim. Basta aspirar uma vez. Enquanto você está lá, Basta sugá-lo, apenas para limpá-lo um pouco. Então pega aqui. Se você pegar - agarrar - não, pegue ali mesmo. É, assim, é só vir aqui, vir pra cima, sim. E aí eu vou só para cá. Vá cortar, cortar - sim. Milímetro hmm. Podemos ter uma sacola Endo Catch? Ok, agarre-o. É isso. É isso? Sim. Vejamos. Sucção/irrigação. Vamos apenas - você pode puxar - puxá-lo - certifique-se de que está tudo completamente desprendido. É mesmo? Definitivamente é, sim. Pois é, tudo bem.

Então nós apenas - isso parece bom. Tem a cava. Tem os nossos dois clipes. Mm hmm, apenas sucção para fora que pouco - sim. Quer que eu irrige? Claro, vá em frente. Sim, tudo bem. Parece bom. Tudo bem, então vou deixar o fígado cair. Ok.

CAPÍTULO 6

E se você puder segurar o escopo por apenas um minuto. Milímetro hmm. Vou tirar esse Endo Paddle. Eu amo esses casos. E então vamos pegar o escopo, colocá-lo no local epigástrico, e levaremos a sacola Endo Catch. Então... E deixe-o cair no saco. Sim, tudo bem. E então, se você pudesse simplesmente fechá-lo. Aqui, posso segurar a câmera. Ok. Ok, então - Kelly, por favor. Tesoura. Tem isso. Vamos apenas tirar esses outros trocárteres sob visão direta. Isso parece bom. Isso parece bom. Ok, então vamos levar isso. E as luzes do quarto acesas, por favor. Tudo bem, então vamos assim. E depois veremos. Ah, tudo bem. Posso pegar uma esponja e uma tesoura?

CAPÍTULO 7

Então nós vamos, vou dar uma olhada na lesão. Posso pegar uma faca, por favor? Então trata-se de um aldosteronoma, acreditamos, por isso esperar que seja uma lesão cortical. E é o que é, claramente - posso ter outro - na verdade, vou apenas - Claramente, esse é um adenoma cortical agradável, amarelo e rico em lipídios. Então, é - Era para ter 2,5 cm, né? Isto é- sobre correto, e então vamos ver aqui. A adrenal adjacente e normal estará aqui fora. Você pode ver que pequeno, magro... Oh sim. Você pode vê-lo lá? Ah, isso é tão legal. Você pode ver o - córtex e, em seguida, a linha - linha escura no meio da medula. Portanto, esta é uma lesão cortical agradável. Ok, então vamos colocar isso na taça da patologia. Ok, isso é glândula adrenal direita, e vamos ver - posso ter um molhado e um seco, por favor? E dois Richardsons estreitos e um Vicryl 0. Vamos fechar a fáscia.

CAPÍTULO 8

Tudo bem, vamos colocar um ponto acima, abaixo, e depois vamos amarrá-los. Milímetro hmm. Então vamos observá-la na sala de recuperação por provavelmente 3 ou 4 E se ela estiver bem, pode ir para casa hoje. Caso contrário Se houver alguma dúvida, podemos mantê-la durante a noite, Mas é bastante seguro mandar esses pacientes para casa. Puxe-o adiante. Ah, espere, eu não estou. Só para a gente não... Ok, eu só queria atravessar. Uh hein. Posso comprar uma esponja, por favor? Então, esse é o ápice, certo? Milímetro hmm. Isso pegou os dois lados? Mais ou menos, hein? Sim. Sim, acho que sim. Receberemos... Vejamos aqui. Então vamos assim. Vou entrar pelo meio. Milímetro hmm. Gosto de como foi tão curto. Eu sei. Eu os fiz - quero dizer, honestamente, se - Eu fiz esta operação em 20 minutos. Nem sempre são 20 minutos, mas você pode ver como pode ser fácil, quero dizer...

CAPÍTULO 9

Então, acabamos de completar a adrenalectomia direita laparoscópica. Correu tudo bem - Foi um caso bem simples. Vimos a lesão na glândula adrenal mesmo por laparoscopia, e então, uma vez que o espécime estava fora, mais ou menos confirmou que este foi como esperado - cerca de um adenoma cortical de 2,5 cm. Sem surpresas reais do ponto de vista da dissecção ou da anatomia, e ela se saiu bem durante todo o caso. Normalmente, eu mando esses pacientes para casa, supondo que não tenham comorbidades médicas significativas. As incisões, os sítios portuários, são essencialmente os mesmos que fazemos para colecistectomia laparoscópica, que Claro que é feito rotineiramente como um paciente ambulatorial, desde que como também não há significativos comorbidades ou uma espécie de razão endócrina do ponto de vista do tumor adrenal para manter o paciente em o hospital, Eu costumo mandar a maioria desses pacientes para casa no mesmo dia e Acompanhe-os de perto com telefonemas esta noite e amanhã. E o paciente estava ansioso para ir para casa, então vamos ver se dá certo. Claro, ela vai medir a pressão em casa. Eu costumo ter pacientes que tomam duas vezes por dia e gravar para que eu possa ver os níveis, mas também seus cuidados primários, ou qualquer médico que esteja cuidando seus remédios para pressão arterial. Vamos mandá-la tomar remédios reduzidos, mantendo o betabloqueador por enquanto. E veremos o que acontece a longo prazo com sua pressão arterial e seu potássio. Nós somos esperançoso com base na amostragem da veia adrenal que isso vai curar seu hiperaldosteronismo e, idealmente, Ela poderá sair de todos os seus remédios para pressão arterial e certamente os suplementos de potássio, mas Só o tempo dirá se há algum elemento de essencial hipertensão e se ela vai precisar de alguma remédios para pressão arterial, mas estamos esperançosos em este ponto, e veremos como fica.