Pricing
Sign Up

Ukraine Emergency Access and Support: Click Here to See How You Can Help.

Video preload image for Transperitoneale laparoscopische rechter adrenalectomie voor corticale adenoom
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback
  • Titel
  • 1. Inleiding
  • 2. Chirurgische aanpak
  • 3. Toegang en plaatsing van poorten
  • 4. Blootstelling aan de bijnier
  • 5. Rechter bijnierdissectie
  • 6. Bijnier- en havenextractie
  • 7. Bruto-onderzoek van het specimen
  • 8. Sluiting
  • 9. Post-op opmerkingen

Transperitoneale laparoscopische rechter adrenalectomie voor corticale adenoom

23469 views

Sonia Cohen, MD, PhD; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

HOOFDSTUK 1

Onze patiënt vandaag is een 58-jarige vrouw, die langdurige hypertensie heeft. Ze gebruikt al heel lang drie medicijnen en heeft ook hypokaliëmie gehad - Behoorlijk significant - met kalium zo laag als 2,3. Dat deed haar huisarts dus wel een evaluatie en vond dat ze hyperaldosteronisme had. Haar serum aldosteron was 24. Renine werd onderdrukt bij minder dan .6, dus de verhouding was ruim boven de 30, wat in wezen de diagnose van hyperaldosteronisme. Ze heeft toen een CAT-scan gehad, die je hier kunt zien. En- Als je van bovenaf naar beneden gaat, kun je zien de bijnieren die in zicht komen, En aan de rechterkant zie je dit 2,6 cm laesie - duidelijk te zien in de rechter bijnier die kenmerken heeft van een corticale adenoom. Aan de linkerkant was er ook een laesie. Dit was kleiner - 1,3 cm - nogmaals, consistent in termen van beeldvorming kenmerken met een corticale adenoom. Dus zij had bilaterale corticale adenomen door beeldvorming. Eén was 2,6 cm. De andere 1,3 cm - heeft duidelijk bijnieraderbemonstering nodig. Dat doen we in de meeste gevallen toch, Maar uiteraard, bij deze patiënt, Er is geen twijfel dat we moeten bepalen welke kant zou verantwoordelijk voor haar kunnen zijn hyperaldosteronisme. Dus haar bijnieraderbemonstering werd gedaan, en De resultaten waren zeer - Zeer duidelijke stap omhoog aan de rechterkant. Dus haar perifere waarden van aldosteron tot cortisol waren 66/26. Verhouding is 2,5. Aan de linkerkant, de aldosteron tot cortisol was 78/197 met een verhouding van 0,4, terwijl op De rechterkant was er een zeer duidelijke stap omhoog: aldosteron van 3800 met een cortisol van 692. Die verhouding was 5,5. Dus als we de verhoudingen rechts:links doen, De Aldosteron:Cortisol - 5,5 over de linkerkant, 0,4 - De verhouding was 13,75 - duidelijk meer dan 4, wat meestal de cutoff is die we gebruiken. En dus zeer goed resultaat bij deze patiënt wat suggereert dat het rechtszijdige adenoom degene is Dat is de boosdoener in het veroorzaken van haar hyperaldosteronisme. Dus ons plan vandaag is voor een laparoscopische rechter adrenalectomie. Dus de belangrijkste stappen voor deze operatie: Ze zal in rugligging zitten, geïntubeerd worden en onder algehele narcose gebracht. We zullen haar dan in een laterale decubituspositie plaatsen - Linker laterale decubitus positie met de rechterkant naar boven. We gebruiken een zitzak opblazen apparaat om ervoor te zorgen dat alle Benige prominenties zijn goed opgevuld en dat is ze in goede positie. Het bed is gebogen zodat we de blootstelling maximaliseren naar de buik. En dan gebruik ik een juiste paramediane open benadering. Dus zetten we de Hassan canule in de rechter paramediane incisie, En dan gebruiken we een 12-mm trocar voor de overbuikheid, en ik gebruik een Endo Paddle through die havensite om de lever op te tillen. De Endo Paddle werkt daar heel goed voor. En dan twee 5-mm trocars langs de rechter oeverrand om de dissectie te doen. We zullen het harmonische scalpel gebruiken en de lever, laterale aanhechtingen, en inferieur, en dan in principe omtrek de bijnier ontleden, het verdelen van de bevestigingen aan het diafragma en retroperitoneale spieren, mediaal scheiden we het van de vena cava, en isoleer vervolgens de bijnierader, die we aan elke kant twee keer zullen knippen, en verwijder vervolgens de klier volledig, plaats deze in een Endo Catch-zak, en breng deze naar buiten en sluit vervolgens de havensites. Bijnierchirurgie komt natuurlijk niet zo vaak voor, En zoals bij elke operatie is het belangrijk om ervaring hebben en soort vertrouwen om de operatie veilig te kunnen uitvoeren. De risico's aan de rechterkant vooral vanuit technisch oogpunt te doen hebben met de vena cava en de korte bijnierader. Aan de linkerkant, De bijnierader is langer en komt natuurlijk aan van de nierader, dus het is een beetje gemakkelijker vanuit dat oogpunt, maar Aan de andere kant de dissectie en blootstelling van de klieren is meer complex omdat je de milt en alvleesklier moeten bewegen uit de weg en volg ze, en Het is dus iets moeilijker om bij de bijnier te komen. Maar ik denk dat deze operatie in het bijzonder - Het gaat niet zozeer om de technische aspecten als een soort pre-op evaluatie en ervoor zorgen dat u de juiste diagnose stelt en patiëntenselectie vooral voor zoiets als aldosteronoma, maar ook andere voorwaarden van de Bijnier - zo belangrijk om te zijn bekend met hoe u de diagnose stelt, of het is Cushing's of hyperaldosteronisme, en hoe je bepaalt of een patiënt baat gaat hebben bij een operatie. In deze specifieke situatie met hyperaldosteronisme, Het is duidelijk dat je er heel zeker van moet zijn dat je neemt de juiste bijnier, dat het de kant is die produceert het teveel aan aldosteron en zal waarschijnlijk de patiënt helpen. Het laatste wat we willen doen is de patiënt onderwerpen - iedereen aan een onnodige operatie.

HOOFDSTUK 2

Dus we gaan - laten we eens kijken. Hier is de - rib marge. Hier is haar voorste superieure iliacale kuif, of de iliacale kam. Dus Wat we gaan doen is paramediaan gaan, in de buurt van de umbo - misschien over hier. We willen, weet je, de pannus een beetje naar beneden laten vallen, En dan gaan we naar Zet hier ergens een 12 mm Trocar neer voor de Endo Paddle om de lever op te tillen, en dan twee 5-mm trocars daar. Hebben we de lokale verdoving?

Wil je de Bovie niet gebruiken? Je kunt gebruik maken van de Bovie. Je kunt mensen laten zien hoe ze de Bovie moeten gebruiken.

HOOFDSTUK 3

Je hebt net gesneden - twee smalle Richardson's, alsjeblieft. Ja - misschien... Iets groter? Zoals per millimeter. Oké. Yep, dus - je wilt die kant op, en dat kun je vasthouden, denk ik. Kan ik een Schnidt krijgen, alstublieft? Ga je gang. Dit is allemaal de lokale anesthesie. Oké, gewoon... Oké, wacht even. Er is wit, toch? Dus slechts een kleine opening in de voorste schede - oké, goed. We nemen 0 Vicryl. Dus we zetten een cijfer van acht Aan beide zijden van de opening - langere naalddriver, ja. Laten we eens kijken, wat heb je gekregen? Heb je het voordeel? Ja. Oh... Nu wil je dat ik ga...? Ja, nee, je wilt - je weet wel, Een cijfer van acht op de upside, toch? Ja. Houd dat vast - Snap en schaar, alstublieft. Kijk, het is lang, het is oké, ik hou niet van de korte. Laten we eens kijken, knip dat. En dan nog eentje, alstublieft. Je zit in de weg. Daar gaan we, zo van - oké, zo. Oké. En nog een Schnidt, alstublieft. Dus hier is de - Je kunt het wit zien. Ja. En een mes. En dan de Hassan, alstublieft. Wachten. Oké, dus daar zijn we geen vraag over - wacht even.

Ik wil er gewoon zeker van zijn Dat dus we hebben geen twijfel dat we zo gaan gaan - Daar en zo. Zo weten we... Is dit een goede lijn? Ja, dat is prima. Ga je gang. Houd het erin geduwd - zodat we dat niet verliezen, oké. Wacht even, maak dit - zet het in zo ver als het zal gaan in termen van het krijgen van wat veiligheid. Ja - oké, en dan kun je deze nemen. Kunnen we een hoog debiet krijgen op de CO2, alstublieft?

Gas staat aan. Bedankt. Wachten. En dan inpakken.

Ja, je zult het zien. Oké, neem dat, en laten we dan de scope erin zetten. Kunnen we de lichten van de kamer uit hebben, alstublieft? Dus dan gaan we hier omhoog kijken. De lever ziet er goed uit, lekker gezond, toch? Ja. Kun je even naar de lever kijken - Slechts één? Kijk naar beneden - ja. En ik denk dat we een beetje focus nodig hebben. En ik neem de Lokale anesthesie, alstublieft. Ja, daar gaan we.

Oké, kijk daar eens naar. Mes en een 12-mm trocar. Dus aan de rechterkant gebruik ik een 12 trocar in de epigastrische omdat Ik gebruik graag de Endo Paddle, wat heel goed werkt bij het terugtrekken van de lever. Het heeft een brede basis, het vilt is, je weet wel, zacht materiaal - ik neem de Endo Paddle, alsjeblieft - die niet in de lever graaft, Maar er is wel een 12 mm Trocar voor nodig. Aan de linkerkant gebruik ik gewoon de ventilator retractor op de milt en alvleesklier tot trek dat over. Oké, dus wat we gaan doen is... Laten we eens kijken. Dit zit daar een beetje vast. Misschien moeten we... Die neerhalen? Het kan. Meestal hoeft dat niet neem alles naar beneden in termen van de dikke darm, maar in dit specifieke geval kan het een beetje vastzitten, We zullen zien - daar. Huh, interessant. Dat hoef je meestal niet te doen. In 1992 kreeg ze een galblaas. Ja, oké. Dus, waarom doe je dat niet - laten we de andere trocars erin zetten. Oké. Dus, laten we eens kijken, ga verder zijwaarts op de eerste om te zien waar ... Dit is waar je het had gemarkeerd. Ik weet het, maar doe het niet, ja - Ja, nou ga niet - ja, maar het maakt niet uit waar ik het heb gemarkeerd. Ga meer zijdelings naar buiten. Kun je verder zijwaarts naar buiten? Dit is zo ver als - hiermee kan ik meer gaan. Misschien wil je dat daarbuiten doen - niet zo ver weg. Een beetje dichterbij - zoals misschien net boven - ja, zoals daar. Oké, probeer dat maar eens. Dus wat lokaal. Oké, goed - en dan krijgen we er nog een een beetje tussendoor. Dat is - dus dit is waarom ik graag ga - Doe het van daar, weet je? Ik bedoel, met een paar Stands kun je, weet je, het werkt. Oké, ja, dat kunnen we proberen. Nou, ik weet het niet, ik vind het leuk zo, maar... Waar wil je dit hebben, hier? Dichter bij ons - dichterbij, daar denk ik, ja. Oké. Goed? Ja. Dus aan de linkerkant voor een adrenalectomie, Ik haal altijd de milt naar beneden buiging van de dikke darm. Je moet dat een beetje doen om voldoende exposure te krijgen. Aan de rechterkant hoef je de dikke darm bijna nooit naar beneden te halen. Dit komt alleen vanwege verklevingen van de vorige galblaasoperatie denk ik.

Oké, ga je gang. Er is dus behoorlijk wat van spanning op het weefsel al, dus Je kunt gewoon doorgaan en deze verwijderen. Mm hmm. Mm hmm, het staat op veel spanning dus gewoon - yep. Ja, dat is de fossa van de galblaas, toch? Wij niet - we hebben het niet echt nodig - Oké, dus laten we hier naartoe gaan.

HOOFDSTUK 4

Zo zie je al de - wacht even. De bijnier - heel gemakkelijk. Zie je het? Dat is de bijnier, en hier is het IVC. Er is de nier. Misschien een cyste op de nier - Is dat wat dat is? In ieder geval, Kun je de scope even vasthouden?

Ik zal deze Endo Paddle openen, Dus het geeft je - nogmaals, het geeft je een mooie, brede blik - belichting, dus - vaak - laten we een beetje ventileren - vaak begin ik met het neerhalen de laterale aanhechtingen van de lever. Ik denk dat we dat moeten doen op een beetje omdat het al trekt. Ik denk niet dat we dat ook moeten doen veel hier, maar - in dit specifieke geval, maar het zal ons gewoon toestaan - dus gewoon duwen naar beneden en je kunt gewoon een aantal van die bijlagen krijgen. Dus ik neem de Endo Paddle mee en breng hem gewoon naar boven Ik een beetje. Dit is het einde van mijn... Ja, ja. Je kunt de trocar er misschien meer in zetten. Oké, ja. Ja, dus laten we de zuigkracht / irrigatie halen en dat gewoon opruimen voor even.

Laten we doorgaan waar - waar je was en haal gewoon de peritoneale gehechtheden aan de lever inferieur. Voorzichtig. Dus je gaat ver omhoog, zodat we lateraal kunnen beginnen en gewoon - Je wilt maar een millimeter of twee van de lever verwijderd zijn, ja. Goed. En stap gewoon in die groef en daar ga je - rits, rits. Dus we gaan de lever optillen en naar de superieur aspect van de bijnier tot aan de retroperitoneale spieren, diafragma. Dus met het andere instrument moet je Duw op de bijnier naar beneden, gewoon voorzichtig. Ja. En je wilt de klier bijna naar je toe brengen door te trekken - Ja, ja, ja, en ik ga dit krijgen retractor beter, en dan gaan we gewoon door totdat we ga naar de spier, naar beneden - lager, naar beneden - nou, ik bedoel, naar beneden - met andere woorden... Dichter bij de bijnier? Ja, blijf gewoon een beetje uit de buurt van de lever - ja, oké. Mm hmm. Je wilt een soort van naar achteren - achterste. Naar haar rug? ja. Haar rug, die recht naar beneden is. ja. Ik kan niet zeggen of dat een schip is. Ja, voorzichtig, voorzichtig. Dat is - oké, dat kun je doen, dat is prima. Dus nogmaals - je moet - even stoppen - je moet duwen beneden op de klier - yep - zodat we ervoor zorgen dat we het gewoon omhoog trekken. Want dat ben ik niet - dus dat lijkt op een kleine accessoireader om de cava, die je vaak ziet, Dus daar blijven we aan onze kant staan. Oké. Dus je kunt precies in die groef komen, maar ik zou daar meteen naar boven gaan. Yep - en daar net naast - precies, daar. Maar gebruik je andere instrument om naar beneden te duwen, dus - en dan de - u kunt gebruiken de harmonische naar - dat is prima - Je kunt de harmonische gebruiken om een klein beetje te duwen naar Laat je de - laat je zien waar je bent. Omhoog - ga omhoog - Dus het klopt... Hier. Wegduwen, ja. Je wilt dat het in verschillende richtingen gaat: Eén naar beneden, één naar boven. En dan - en pak het dan als je kunt. Dus dat is bloeden. Oké. Dus laten we hier naar buiten gaan, lateraal. Hier? Verder zijwaarts - terug, naar achteren. Hier? ja. En je moest verder gaan dan de klier. De klier is daar. De klier is hier? Ja, dus je moet verder gaan dan de klier. Hier? Ja, en je wilt de klier naar je toe trekken. Ja, dat is het. En dan diep gaan. Trek eraan - trek eraan en ga diep. Hier? Naar buiten om de spier te vinden. Ik snap het. Ik snap het. Zie je de spier daar terug? Oké, dat is wat je wilt doen. Ga verder dan het - kom er voorbij, en trek eraan - trek het naar je toe. Ja! Zie je hoe het afloopt? Ja. Het is hetzelfde aan de linkerkant, hoe we kunnen - Je kunt het als het ware van de retroperitoneale spier en middenrif. Maria, kun je het scherm dichter bij me brengen? Dus haal het naar beneden. Ja. En dan blijven komen - je moet blijven komen - inferieur, ja. Oké, dus nu kunnen we... Je ziet hier de nier, toch? Laten we beginnen met het maken van de - vind de spleet tussen de nier en de bijnier, dus... Ik ga hier een beetje scoren. Ja. Oké? Mm hmm. ja. Rechts? Blijf zijdelings uitgaan - ga lateraal uit. Hier? Zoals hier? ja. Ja, hak dat allemaal door - yep. En nogmaals, weet je, je hebt om je een weg diep naar de spier te banen. Dus niet bovenop, je moet diep naar beneden. Meer naar beneden? Ja, maar je kunt krijgen Al dat spul helemaal tot aan de - jawel. Oké, ik snap het. Scoor hier al het buikvlies. Ja, ja. Dus je moet daar een beetje graven met beide instrumenten - omgekeerde eetstok - De ene gaat de ene kant op, de andere gaat de andere - en graaft zich dan in. En graven. Ga je gang, graaf - je wrijft er gewoon bovenop. Je krijgt niet - dus graaf - Duik erin met het instrument. Ga je gang, snap het. Je bent het niet, je bent niet - ik bedoel, pak het - pak het met de - Pakken? Nee, met de - met je harmonische zodat je het kunt krijgen. Oh, zoals eigenlijk - oh, zoals eigenlijk ... Graaf in, juist, juist. Ik dacht dat je wilde dat ik botweg ontleedde. Nou, je kunt alleen gaan - ik bedoel, als je kunt, maar dat is het niet - Je boekt geen vooruitgang als het een soort van ... Dus je wilt dieper gaan, ja. Ik snap het. ja. Kun je je hart luchten, Connor? Bedankt. Dus ga daar maar eens in. Graaf op de ene manier en dan de andere. Hier? ja. Nog meer zijdelings? Nou gewoon - dat is prima. Je bent goed, je bent goed, je bent goed. Ik vind het gewoon leuk om reverse chopstick te doen als dat zinvol is. Aldus? Ja, maar naar beneden, diep, diep, diep, diep. ja. Ja, het zijn de hoeken. Ja, ik weet dat het zo is. Ga je gang en pak het nu. Kijk, nu kun je al die spullen pakken. ja. Ja, blijf trekken... Ik ga het spul op de voorgrond krijgen, ik denk dat dat is... Nee, nee, krijgen - nee, nee, nee - gewoon doorgaan. Je gaat krijgen - je gaat goed zijn. Je gaat perfect - yep. Voor je het weet zit je aan de spier. Oké. Dus, ga je gang, gewoon houden diep gaan. Zolang je door dat vet gaat, ben je in goede conditie. Oké. Oké, dus blijf zijwaarts gaan, yep. Soms kan ik hier een beetje bij helpen, En ga dan dieper - ga dieper. Ik weet het, ik weet het, ik - je gaat krijgen het, maar ik wil dat je... Zoals ik al de hele dag zeg, Ik vertrouw u, Dr. Hodin. Ga je gang, ja. Kijk, spierballen! Ik zie het. Kijk, als je eenmaal bij de spier bent, Dan is het gewoon - en dan is het Komt er gewoon meteen af. Het is heel simpel. Ja. Dus ik ga je gewoon een beetje helpen met Dit, en dan is het gewoon - ja, je hoeft niet zo ver te zijn. Ik ga gewoon... Oké, dat is prima. Stol dit. Maar we zijn gewoon... Ja. Ja, en dan kun je daar achteraan komen En krijg een aantal van die bijlagen eronder, ja. Zie je de lever? De lever is hier, wil je dat ik dat krijg? Snap het gewoon - het is gewoon op veel spanning, dus we gaan gewoon Verlicht dat een beetje. Oké, en dan geeft dat ons een beter beeld van - Weet je - voorzichtig, we willen het diafragma niet krijgen. Ja. Goed. OK. Oké, nu dus, Als we hierop terugkomen, kun je - kun je gewoon Haal de bijnier weer naar beneden, ja. Oké, dus nu ga ik de zaken een beetje rechttrekken. Ja, niet pakken. We willen tussen de cava en de Bijnier, oké?

HOOFDSTUK 5

Dus Ik ga voorzichtig naar binnen. Dus hier is cava. Hier is de bijnier - daar kun je zien dat er een tumor is, toch? Het puilt een beetje uit. We moeten dus wel het buikvlies halen. Zodra je een opening maakt... Nog maar één seconde, ik wil er gewoon in. Dus ik heb het gevoel dat we een beetje - kan ik de clip applier krijgen, alstublieft? Je bedoelt de 5-mm, of wil je... Ja, 5-mm clip applier. Dat zou daar eigenlijk niets moeten zijn, maar... Je ziet... Het is er een beetje overheen, alsof je de cava recht onder je kunt zien. Ja, dus mijn punt is hier, nou - Zijn we hetero? Ik heb het gevoel dat we niet hetero zijn. Je kunt dus met beide instrumenten naar binnen, En je duwt de cava een kant op. En ik ga dieper met de zuigkracht en ga de andere kant op, en als je doorgaat, Je gaat - yep, kijk, ik ga een kant op, ik maak er een tunneltje van, maar... En ik duw naar de spier. Dus dit is allemaal gewoon - extra bijnier - periadrenaal vet, En het zal ons naar beneden brengen de spier - uiteindelijk. Ben je niet nerveus om de cava aan te raken met het hete instrument? Of toch niet echt? Niet echt. Ik weet dat mensen zich daar veel zorgen over maken, en dat heb ik nog nooit gedaan - dus er is spieren. Ja. Eigenlijk zou dit de bijnierader daar kunnen zijn, toch? ja. Want dit is alles - Dus dit is eigenlijk - dit is waarschijnlijk de bijnierader die is - We zien het niet zo perfect, maar... Oh, misschien niet - nee, misschien niet, misschien niet. Dit lijkt erop, hier. Ja, misschien is het gewoon - En er is meer bijnier daarboven. Dus ik ga Ga gewoon even zo. Zie je het bijnierweefsel daaronder? Dus nogmaals, ik bedoel, ik - je hoeft dit nu niet allemaal te doen, maar ik doe het gewoon om het punt te maken: hoe gemakkelijk het is om te krijgen Dit want als je hier naar buiten gaat, kijk. Dit gaat heel erg gemakkelijk om de rest te nemen. Ja. Ik ga gewoon een... Clip op dat? Clip op gewoon omdat - Soort van in het geval. Dus het laadt. Kan ik de harmonische terug hebben? Denk je dat dat de ader is? Ik niet, eerlijk gezegd. Ik denk dat we het wel zullen uitzoeken. Leek niet erg - alsof er veel structuur in zit. Zo zie je maar hoe dit... Ja. Het is allemaal ongelooflijk veilig. Ja. Je kunt het optillen. Ja. Je kunt niets kwaad doen. Rechts. Dat gaan we allemaal kunnen krijgen. Nu... Dat is onze ader daar, geloof ik. Nu de ader - dus er is bijnier. De ader zal hier zijn, Rechts? O, daar - daar is het - daar. ja. Dus nogmaals, ik denk dat we niet helemaal... Laten we meer krijgen - trek op lever. Ja, daar ga je.

Daar dus We kunnen de ader duidelijker zien. Bijnierader is heel gemakkelijk om een keer te krijgen - Zodra je het ziet, is het gewoon - Er is altijd een ruimte die gemakkelijk te bereiken is afbakenen zodat je gewoon een soort van Ga zo. Ik maak het net iets duidelijker, maar we kunnen op elk moment knippen. Dus het tilt het retroperitoneum zo gemakkelijk op. Oké, dus... En dit alles - nogmaals, het is allemaal gewoon ... Oké, wil je de ader komen halen? Tuurlijk, of je kunt het. Het is prima. Kan het je niet schelen? Nee. Oké, ik maak clips. 5 mm is oké? Ja, ik doe het gewoon omdat we de 5-mm trocar hebben. Dus we zorgen ervoor dat er een mooie op de vena cava, een andere - Aan de Cava kant. Uh, laten we eens kijken. Ik had hogerop moeten gaan. Oké, dat was niet - ja. Schaar, alstublieft. O, dat was niet precies wat ik van plan was. Daarom had je dat moeten doen. Laten we eens kijken. Laten we ervoor zorgen dat we... ja, onder je clip, aan de kant van de vena cava, Het is als - sijpelde Toen er spanning op stond, dus... Ja, het is prima. Harmonisch, alstublieft. Het is in principe klaar. Dus we krijgen gewoon de rest van de bijlagen. We moeten het nog steeds uit de lever halen een beetje maar laat me gewoon - Dus laten we nu eens kijken waar - Waar het de LIV ontmoet - de nier hier. Mm, ja, daar staat wel een groot vat. Zou niet moeten. Waar? Het blijft daar gewoon onder pulseren. Waar bedoel je? Hier? ja. Nou, dat wordt de nierslagader. Ja, ik zeg alleen maar... Ja, dus we blijven weg van de nierslagader, dus ik ga de bijnier een beetje op en af, dus we zorgen ervoor dat we wegblijven van De Hilar vaten. Dus ik kom er een beetje onder en probeer het duw het weg. Kun je dat voor me schoonmaken, alsjeblieft? Laten we eens kijken wat we hier hebben. Je hebt - dat is - Waar ga je het van de nier halen, hè? Daar ga je. Yep, en eigenlijk uit deze laterale, weet je wel... Hier? Ja - je kunt echt niets kwaad doen, Je weet wel, als je eenmaal voorbij bent waar de niervaten naar binnen gaan. Ik bedoel, er kan een superieure tak zijn die - Je kunt het daaronder zien - maar zoals je zei pulserend, maar... ja. En vind je het nog steeds leuk om dit instrument hiervoor te gebruiken? Nou, om de - op een gegeven moment, Je kunt gewoon pakken, snap je? Juist, precies. Als je genoeg sorteert, maar ga je gang, dan ben je er meteen. Ja, zie je de nier? De nier is hier. Ja, is dat - wat is - wacht, wat is dat daar? Wat is dat? Het is gewoon een... Een ader, maar ik denk dat dat... Hoe is dat mogelijk? Ja, ik denk het gewoon. ja. Het is maar een vouw? Het is gewoon een vouw van - oké. Ga je gang. Ja, het zou gewoon moeten zijn - dat zou er niet moeten zijn alles, dus - maar ga je gang, laten we gaan. Oké. Omdat mijn... Kom dicht bij de - ja, kom dicht bij de bijnier. De bijnier is hier op. Daaronder, ja. Uh hè. Mm hmm, til hem maar op, yep. Kan ik dit omwisselen voor een grijper? Een grijper, ja. Gewoon een keer uitzuigen. Terwijl je daar bent, zuig het er gewoon uit, gewoon om het een beetje schoon te maken. Dus grijp hier maar eens naar beneden. Als je grijpt - grijp naar beneden - nee, grijp daar. Ja, zo, kom hier maar, kom maar naar boven, ja. En dan ga ik gewoon hierheen. Ga hakken, hakken - yep. Mm hmm. Kunnen we een Endo Catch bag hebben? Oké, pak maar. Dat is het. Is dat het? Ja. Laten we eens kijken. Afzuiging/irrigatie. Laten we gewoon - kun je trekken - trekken - Zorg ervoor dat het allemaal helemaal los is. Is dat zo? Dat is het zeker, ja. Ja, oké.

Dus we zullen gewoon - Dit ziet er goed uit. Er is de cava. Er zijn onze twee clips. Mm hmm, zuig dat beetje er gewoon uit - yep. Wil je dat ik irrigeer? Tuurlijk, ga je gang. Ja, dat is prima. Ziet er goed uit. Oké, dus ik ga de lever naar beneden laten vallen. Oké.

HOOFDSTUK 6

En als je de scope maar een minuut kunt vasthouden. Mm hmm. Ik ga deze Endo Paddle eruit halen. Ik hou van deze gevallen. En dan gaan we de scope nemen, plaats het in de epigastrische plaats, en we nemen de Endo Catch-tas mee. Dus... En laat het in de zak vallen. Ja, dat is prima. En dan, als je het gewoon kon sluiten. Hier kan ik de camera vasthouden. Oké. Oké dus - Kelly, alsjeblieft. Schaar. Dat is er. Laten we die andere trocars er maar eens onder direct zicht uithalen. Dat ziet er prima uit. Dit ziet er prima uit. Oké, dus we gaan dit nemen. En kamerverlichting aan, alstublieft. Oké, dus we gaan zo. En dan zien we wel. Oh, oké. Kan ik een spons en een schaar krijgen?

HOOFDSTUK 7

Dus we gaan - ik ga naar de laesie kijken. Kan ik een mes krijgen, alstublieft? Dus Dit is een aldosteronoma, geloven we, dus we Verwacht dat het een corticale laesie is. En dat is wat het is, duidelijk - kan ik een andere hebben - eigenlijk zal ik gewoon - Dat is duidelijk een mooi, geel, lipiderijk corticale adenoom. Dus, het is - Het moest toch 2,5 cm zijn? Dat is - Ongeveer correct, en laten we dan hier gewoon kijken. De aangrenzende, normale bijnier zal hier uit zijn. Je ziet dat kleine, dunne... O ja. Zie je het daar? Oh, dat is zo cool. U kunt de - cortex en dan de lijn - donkere lijn in het midden van de medulla. Dit is dus een mooie corticale laesie. Oké, dus we stoppen dit in de pathologiebeker. Oké, dat is rechter bijnier, en laten we eens kijken - kan ik een natte en een droge, alstublieft? En twee smalle Richardsons en een 0 Vicryl. We sluiten de fascia af.

HOOFDSTUK 8

Oké, laten we een steek boven, onder zetten, en dan knopen we deze aan elkaar. Mm hmm. Dus we zullen haar in de verkoeverkamer bekijken voor waarschijnlijk 3 of 4 uur, en als ze in orde is, kan ze vandaag naar huis. Anders Als er vragen zijn, we kunnen haar 's nachts houden, Maar het is vrij veilig om deze patiënten naar huis te sturen. Trek het door. Oh, wacht, dat ben ik niet. Oh, oké. Gewoon, zodat we dat niet doen... Oké, ik wilde gewoon oversteken. Uh hè. Kan ik een spons krijgen, alstublieft? Dus dat is de top, toch? Mm hmm. Heeft dat beide kanten gekregen? Soort van wel, hè? ja. Ja, dat denk ik wel. We krijgen... Laten we hier eens kijken. Dus dan gaan we zo. Ik kom door het midden. Mm hmm. Ik vind het leuk hoe het zo kort was. Weet ik. Ik heb ze gedaan - ik bedoel, eerlijk gezegd, als - ik heb deze operatie in 20 minuten gedaan. Het is niet altijd 20 minuten, maar je kunt zien hoe gemakkelijk het kan zijn, ik bedoel ...

HOOFDSTUK 9

We hebben dus net de laparoscopische rechter adrenalectomie afgerond. Alles ging prima - Het was een vrij eenvoudige zaak. We zagen de laesie in de bijnier zelfs laparoscopisch, en Toen het exemplaar er eenmaal uit was, een soort van bevestigd dat dit was Zoals verwacht - ongeveer een corticale adenoom van 2,5 cm. Geen echte verrassingen vanuit het standpunt van de dissectie of de anatomie, En ze deed het goed gedurende de hele zaak. Meestal stuur ik deze patiënten naar huis, ervan uitgaande dat ze geen significante medische comorbiditeiten hebben. De incisies, De havensites zijn in wezen hetzelfde als wij voor laparoscopische cholecystectomie, die Natuurlijk gebeurt routinematig als poliklinische patiënt, dus zolang omdat er ook geen significante zijn comorbide aandoeningen of een soort endocriene reden vanuit het standpunt van de bijniertumor om de patiënt in het ziekenhuis, Ik heb de neiging om de meeste van deze patiënten dezelfde dag naar huis te sturen en houd ze bij nauw met telefoontjes vanavond en morgen. En de patiënt stond te popelen om naar huis te gaan, Dus we zullen zien of dat lukt. Natuurlijk gaat ze thuis haar bloeddruk meten. Ik laat patiënten het meestal nemen twee keer per dag en opnemen zodat ik de levels kan zien maar ook haar eerstelijnszorg, of welke arts dan ook verzorgt haar bloeddruk meds. We sturen haar op pad met verminderde medicijnen, het handhaven van de bètablokker voor nu. En we zullen zien wat er op de lange termijn gebeurt met haar bloeddruk en haar kalium. Wij zijn hoopvol op basis van de bijnieraderbemonstering die Dit gaat haar hyperaldosteronisme genezen, en idealiter, Ze zal in staat zijn om van al haar bloeddrukmedicijnen af te komen en zeker de kaliumsupplementen, maar Alleen de tijd zal leren of er een element van essentieel is hypertensie en of ze er een nodig heeft bloeddrukmedicijnen überhaupt, maar we zijn hoopvol op dit punt, en we zullen zien hoe het uitpakt.

Share this Article

Authors

Filmed At:

Massachusetts General Hospital

Article Information

Publication Date
Article ID240
Production ID0240
Volume2023
Issue240
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/240