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  • 1. Introduzione
  • 2. Approccio chirurgico
  • 3. Accesso e posizionamento delle porte
  • 4. Esposizione alla ghiandola surrenale
  • 5. Dissezione della ghiandola surrenale destra
  • 6. Estrazione della ghiandola surrenale e delle porte
  • 7. Esame grossolano del campione
  • 8. Chiusura
  • 9. Osservazioni post-operatorie
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Adrenalectomia destra laparoscopica transperitoneale per adenoma corticale

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Sonia Cohen, MD, PhD; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPITOLO 1

La nostra paziente oggi è una donna di 58 anni, che ha ipertensione di lunga data. Ha assunto tre farmaci per molto tempo e ha anche avuto ipokaliemia - piuttosto significativo - con potassio a partire da 2,3. Così il suo medico di base ha fatto una valutazione e ha trovato che aveva iperaldosteronismo. Il suo aldosterone sierico era 24. La renina è stata soppressa a meno di 0,6, quindi il rapporto era ben oltre 30, il che ha sostanzialmente confermato la diagnosi di iperaldosteronismo. Ha poi avuto una TAC, che puoi vedere qui. E- Andando dall'alto, scendendo, puoi vedere le ghiandole surrenali che vengono in vista, e sul lato destro, vedi questo Lesione di 2,6 cm - chiaramente visibile nel surrene destro che ha le caratteristiche di un adenoma corticale. Sul lato sinistro, c'era anche una lesione. Questo era più piccolo - 1,3 cm - di nuovo, coerente in termini di imaging caratteristiche con un adenoma corticale. Quindi, lei aveva adenomi corticali bilaterali mediante imaging. Uno era di 2,6 cm. L'altro 1,3 cm - chiaramente ha bisogno di un prelievo di vene surrenali. Lo facciamo nella maggior parte dei casi comunque, Ma ovviamente, in questo paziente, Non c'è dubbio che dobbiamo determinare quale parte potrebbe essere responsabile per lei iperaldosteronismo. Quindi il suo campionamento della vena surrenale è stato fatto, e I risultati sono stati molto - Passo molto netto sul lato destro. Quindi i suoi valori periferici di aldosterone a cortisolo erano 66/26. Il rapporto è 2,5. Sul lato sinistro, l'aldosterone al cortisolo era 78/197 con un rapporto di 0,4, mentre il Sul lato destro c'era un passo avanti molto marcato: aldosterone di 3800 con un cortisolo di 692. Tale rapporto era di 5,5. Quindi, quando facciamo i rapporti destra:sinistra, L'aldosterone:cortisolo - 5,5 sul lato sinistro, 0,4 - Il rapporto era 13,75 - chiaramente oltre 4, che di solito è il limite che usiamo. E così Ottimo risultato in questo paziente suggerendo che l'adenoma destro è quello Questo è il colpevole nel causare il suo iperaldosteronismo. Quindi il nostro piano oggi è per una surrenalectomia destra laparoscopica. Quindi i passaggi chiave per questa operazione: Sarà in posizione supina, intubata, e messo in anestesia generale. La metteremo quindi in una posizione di decubito laterale - Posizione del decubito laterale sinistro con il lato destro verso l'alto. Usiamo un gonfiaggio a sacco di fagioli dispositivo per assicurarsi che tutte le le protuberanze ossute sono ben imbottite e che è in buona posizione. Il letto è flesso in modo da massimizzare l'esposizione all'addome. E poi uso un approccio aperto paramediano destro. Quindi abbiamo messo il Cannula di Hassan nell'incisione paramediana destra, e poi useremo un Trocar da 12 mm per l'epigastrio, e uso un Endo Paddle attraverso quel sito portuale per sollevare il fegato. L'Endo Paddle funziona molto bene per questo scopo. E poi due trocar da 5 mm lungo il margine costale destro per fare la dissezione. Useremo il bisturi armonico e mobiliteremo il fegato, attaccamenti laterali, e inferiormente, e poi fondamentalmente sezionare circonferenzialmente la ghiandola surrenale, dividere gli attacchi al diaframma e muscoli retroperitoneali, medialmente lo separeremo dalla vena cava, e quindi isolare la vena surrenale, che taglieremo due volte su ciascun lato, e poi rimuovere completamente la ghiandola, posizionarla in un sacchetto Endo Catch, e portarlo fuori, e poi chiudere i siti portuali. La chirurgia surrenale non è ovviamente così comune, e come ogni operazione è importante avere esperienza e una sorta di fiducia per essere in grado di eseguire l'operazione in sicurezza. I rischi sul lato destro principalmente da un punto di vista tecnico hanno a che fare con la vena cava e la vena surrenale corta. Sul lato sinistro, La vena surrenale è più lunga e naturalmente sta arrivando dalla vena renale, quindi è un po 'più facile da quel punto di vista, ma D'altra parte la dissezione e l'esposizione delle ghiandole è più complesso perché devono muovere la milza e il pancreas toglieteli di mezzo e rintracciateli, e Quindi è un po 'più difficile raggiungere la ghiandola surrenale. Ma, penso che questa operazione in particolare - Non sono tanto gli aspetti tecnici come il tipo di valutazione pre-operatoria e assicurandosi di fare una diagnosi corretta e selezione del paziente soprattutto per qualcosa come l'aldosteronoma, ma anche altre condizioni del ghiandola surrenale - così importante da essere familiarità con il modo in cui si stabilisce la diagnosi, se è di Cushing o iperaldosteronismo e come si determina se un paziente trarrà beneficio dalla chirurgia. In questa particolare situazione con iperaldosteronismo, Ovviamente, devi essere molto sicuro che stai estraendo la ghiandola surrenale corretta, che è il lato che sta producendo l'eccesso di aldosterone ed è probabile che aiuti il paziente. L'ultima cosa che vogliamo Fare è sottoporre il paziente - chiunque a un'operazione non necessaria.

CAPITOLO 2

Quindi andremo a - vediamo. Ecco il - margine della costola. Ecco la sua cresta iliaca superiore anteriore, o la cresta iliaca. Così Quello che faremo è andare paramediano, vicino all'UMBO - forse da qui. Vogliamo lasciare, sai, che il pannus scenda un po ', e poi andremo a Metti un trocar da 12 mm da qualche parte qui per il Endo Paddle per sollevare il fegato, e poi due trocar da 5 mm laggiù. Abbiamo l'anestesia locale?

Non vuoi usare il Bovie? Puoi usare il Bovie. Puoi mostrare alle persone come usare Bovie.

CAPITOLO 3

Hai appena tagliato - due stretti Richardson, per favore. Sì, forse... Un po' più grande? Come di un millimetro. Ok. Sì, quindi - vuoi andare in quel modo, e puoi tenerlo, immagino. Posso avere uno Schnidt, per favore? Continua. Questa è tutta l'anestesia locale. Ok, solo... Ok, aspetta. C'è il bianco, giusto? Quindi solo una piccola apertura nella guaina anteriore - ok, bene. Prenderemo 0 Vicryl. Quindi metteremo una cifra di otto Su entrambi i lati dell'apertura - ago driver più lungo, sì. Vediamo, cosa hai ottenuto? Hai il lato positivo? Sì. Oh... Ora vuoi che me ne vada...? Sì, no, vuoi - sai, Una cifra di otto al rialzo, giusto? Sì. Tieni duro - Scatto e forbici, per favore. Guarda, è lungo, va bene, non mi piacciono quelli corti. Vediamo, taglialo. E poi un altro, per favore. Sei in mezzo. Ecco, come - ok, così. Ok. E un altro Schnidt, per favore. Quindi ecco il - Puoi vedere il bianco. Sì. E un coltello. E poi l'Hassan, per favore. Aspettare. Ok, quindi non abbiamo dubbi su questo - Aspetta un secondo.

Voglio solo assicurarmi di che quindi non abbiamo dubbi che andremo così - proprio lì e così. In questo modo lo sappiamo... È una buona linea? Sì, va bene. Continua. Tienilo spinto - solo così non lo perdiamo, ok. Aspetta, fai questo - mettilo fin dove andrà in termini di ottenere un po 'di sicurezza. Sì, va bene, e poi puoi prenderli. Possiamo ottenere un flusso elevato sulla CO2, per favore?

Il gas è acceso. Grazie. Aspettare. E poi avvolgerlo.

Sì, vedrai. Ok, prendilo, e poi inseriamo l'ambito. Possiamo tenere le luci della stanza spente, per favore? Quindi andremo a guardare qui. Il fegato sembra buono, bello e sano, giusto? Sì. Puoi guardare il fegato per un minuto - unico? Guarda in basso - sì. E penso che abbiamo bisogno di un po' di concentrazione. E prenderò il anestesia locale, per favore. Sì, ci siamo.

Ok, guardatelo. Coltello e un trocar da 12 mm. Quindi sul lato destro, uso un trocar 12 nell'epigastrico perché Mi piace usare l'Endo Paddle, che funziona molto bene nel retrarre il fegato. Ha una base ampia, il feltro è, sai, materiale morbido - prenderò l'Endo Paddle, per favore - che non scava nel fegato, Ma richiede un trocar da 12 mm. Sul lato sinistro, uso solo il ventilatore retrattori sulla milza e pancreas a tiralo su. Ok, quindi quello che faremo è... Vediamo. Questo è un po 'bloccato lì. Potremmo dover ... Toglierli? È possibile. Di solito, non è necessario togliere qualsiasi cosa in termini di due punti, ma in questo caso particolare, potrebbe essere un po 'bloccato, Vedremo, proprio lì. Eh, interessante. Di solito non devi farlo. Ha avuto una cistifellea nel 1992. Sì, va bene. Quindi, perché non lo fai - mettiamo gli altri trocar. Ok. Quindi, vediamo, vai più lateralmente sul primo solo per vedere dove ... Questo è dove l'avevi segnato. Lo so, ma no, sì - Sì, beh, non andare - sì, ma non importa dove l'ho segnato. Esci più lateralmente. Puoi uscire più lateralmente? Questo è il punto in cui - con questo posso andare di più. Potresti volerlo fare là fuori - non così lontano. Un po 'più vicino - come forse solo su - sì, come lì. Ok, provaci. Quindi, alcuni locali. Ok, bene - e poi ne avremo un altro una sorta di via di mezzo. Questo è - quindi questo è il motivo per cui mi piace andare - Fallo da laggiù, sai? Voglio dire, con un paio di Sta che puoi, sai, funziona. Ok, sì, possiamo provarlo. Beh, non lo so, mi piace così, ma... Dove vuoi questo, qui? Più vicino a noi - più vicino, lì penso, sì. Ok. Buono? Sì. Quindi sul lato sinistro per una surrenalectomia, Tolgo sempre la milza flessione del colon. Devi farlo per ottenere un'esposizione adeguata. Sul lato destro, non devi quasi mai abbattere il colon. Questo è solo a causa di aderenze dal precedente intervento chirurgico alla cistifellea, immagino.

Ok, vai avanti. Quindi c'è una discreta quantità di tensione sul tessuto già, quindi Puoi praticamente andare avanti e rimuoverli. Mm hmm. Mm hmm, è su un sacco di tensione così solo - sì. Sì, questa è la fossa della cistifellea, giusto? Noi no - Non ne abbiamo davvero bisogno - Ok, quindi andiamo qui.

CAPITOLO 4

Quindi puoi già vedere il - Aspetta un secondo. Il surrene - molto facilmente. Lo vedi? Questo è il surrenale, ed ecco l'IVC. C'è il rene. Forse una cisti sul rene - E' così? In ogni caso, Puoi tenere l'ambito per un minuto?

Aprirò questo Endo Paddle, Quindi ti dà - di nuovo, ti dà una bella e ampia vista - esposizione, quindi - spesso - sfogiamoci un po' - spesso, inizio togliendo gli attacchi laterali del fegato. Penso che dovremmo farlo un un po' perché sta già tirando. Non penso che dobbiamo fare troppo molto qui, ma - in questo caso particolare, ma ci permetterà solo di farlo - quindi basta spingere giù e puoi solo ottenere alcuni di quegli allegati. Quindi porto l'Endo Paddle e lo porto verso me un po'. Questa è la fine del mio ... Sì, sì. Potresti essere in grado di mettere il trocar in più. Va bene, sì. Sì, quindi prendiamoci l'aspirazione / irrigazione e puliamola per un secondo.

Continuiamo dove - dove eri e abbatti il peritoneale attaccamenti al fegato inferiormente. Attento. Quindi stai andando molto in alto, quindi possiamo iniziare lateralmente e solo - Vuoi essere a solo un millimetro o due di distanza dal fegato, sì. Buono. E basta entrare in quel solco e il gioco è fatto: zip, zip. Quindi solleveremo il fegato e arriveremo al aspetto superiore della ghiandola surrenale fino al muscoli retroperitoneali, diaframma. Quindi, con l'altro strumento, dovresti Spingere verso il basso sulla ghiandola surrenale, solo con attenzione. Sì. E vuoi quasi portare la ghiandola verso di te tirando - Sì, sì, sì, e ho intenzione di ottenere questo divaricatore meglio, e poi continuiamo ad andare avanti fino a quando non scendere al muscolo, giù - più in basso, giù - beh, voglio dire, giù - in altre parole... Più vicino al surrenale? Sì, stai un po 'lontano dal fegato - sì, va bene. Mm hmm. Vuoi una sorta di testa verso la parte posteriore - posteriore. Verso la sua schiena? Sì. La sua schiena, che è dritta verso il basso. Sì. Non posso dire se si tratta di una nave. Sì, attento, attento. Questo è - ok, che puoi fare, va bene. Quindi di nuovo - devi - fermarti per un secondo - devi spingere Giù sulla ghiandola - Yep - in modo che ci assicuriamo di tirarlo su. Perché, non lo sono - quindi sembra una piccola vena accessoria per il cava, che vedi spesso, Quindi staremo dalla nostra parte. Ok. Quindi puoi entrare in quel solco, ma io andrei proprio lì. Sì, e proprio adiacente a quello, esattamente, proprio lì. Ma usa l'altro strumento per spingere verso il basso, quindi - e poi il - è possibile utilizzare l'armonica a - va bene - Puoi usare l'armonica per spingere un po 'a Mostrarti il - mostrarti dove sei. Su - sali più in alto - quindi è giusto... Qui. Spingere via, sì. Vuoi che vada in direzioni diverse: uno giù, uno su. E poi- e poi prendilo se puoi. Quindi, beh, questo sta sanguinando. Ok. Quindi, andiamo qui, lateralmente. Qui? Più lontano lateralmente - indietro, verso la parte posteriore. Qui? Sì. E devi andare oltre la ghiandola. La ghiandola è proprio lì. La ghiandola è proprio qui? Sì, quindi devi andare oltre la ghiandola. Proprio qui? Sì, e vuoi tirare la ghiandola verso di te. Sì, questo è tutto. E poi andare in profondità. Tirarlo - tirarlo e andare in profondità. Qui? Fuori laterale per trovare il muscolo. Capisco. Capisco. Vedi il muscolo di nuovo lì? Ok, è quello che vuoi fare. Andare oltre - andare oltre, e tiralo - tiralo verso di te. Sì! Vedi come viene fuori? Sì. È la stessa cosa sul lato sinistro, come possiamo - Puoi in qualche modo spazzarlo via dal muscolo retroperitoneale e diaframma. Mary, potresti avvicinare lo schermo a me? Quindi abbattilo. Sì. E poi continuate a venire - dovete continuare a scendere a - in modo inferiore, sì. Ok, quindi ora possiamo... Vedi il rene qui, giusto? Iniziamo a fare il - trovare la fessura tra il rene e il surrene, quindi... Ho intenzione di segnare un po 'qui. Sì. Ok? Mm hmm. Sì. A destra? Continua ad uscire lateralmente - esci lateralmente. Qui? Come qui? Sì. Sì, taglia tutto questo - sì. E di nuovo, sai, hai per iniziare a farti strada in profondità verso il muscolo. Quindi non in cima, devi scendere in profondità. Giù di più? Sì, ma puoi ottenere Tutta quella roba fino al - sì. Ok, capito. Segna tutto il peritoneo qui. Sì, sì. Quindi devi scavare lì con entrambi gli strumenti - bacchetta inversa - Uno va in una direzione, uno va nell'altro - e poi scavare. E scavare. Vai avanti, scava - stai solo strofinando sopra. Non stai ottenendo - quindi scava - scavare in esso con lo strumento. Vai avanti, prendilo. Non sei, non sei - voglio dire, prendilo - prendilo con il - Afferrarlo? No, con il - con la tua armonica in modo da poterla ottenere. Oh, come in realtà - oh, come in realtà ... Scava, giusto, giusto. Pensavo che volessi che analizzassi senza mezzi termini. Beh, puoi solo andare - voglio dire, se puoi, ma non è - Non stai facendo progressi se è una specie di ... Quindi vuoi andare più in profondità, sì. Capisco. Sì. Puoi sfogarti, Connor? Grazie. Quindi vai lì. Scava in un modo e poi nell'altro. Qui? Sì. Più laterale ancora? Bene, solo - va bene. Sei bravo, sei bravo, sei bravo. Mi piace solo fare la bacchetta inversa se ha senso. Così? Sì, ma giù, Profondo, profondo, profondo, profondo. Sì. Sì, sono gli angoli. Sì, lo so. Vai avanti e ora prendilo. Vedi, ora puoi afferrare tutta quella roba. Sì. Sì, continua a tirare... Ho intenzione di mettere la roba in primo piano, penso che sia ... No, no, prendi - no, no, no - vai avanti. Otterrai - sarai buono. Stai andando perfettamente - sì. Prima che tu te ne accorga, sarai giù per il muscolo. Ok. Quindi, vai avanti, continua a andando in profondità. Finché stai attraversando quel grasso, sei in buona forma. Ok. Va bene, quindi continua a andare lateralmente, sì. A volte posso aiutare un po 'con questo, E poi andare più in profondità - andare più in profondità. Lo so, lo so, io - otterrai it, ma voglio che tu ... Come ho detto tutto il giorno, Mi fido di lei, dottor Hodin. Vai avanti, sì. Vedi, muscolo! Lo vedo. Vedi, una volta arrivato al muscolo, poi solo - e poi viene appena fuori. È davvero semplice. Sì. Quindi andrò e ti aiuterò un po 'con questo, e poi solo - sì, non devi essere così lontano. Ho solo intenzione di... Ok, va bene. Coagulare questo. Ma siamo solo... Sì. Sì, e poi puoi stare dietro lì E prendi alcuni di quegli attaccamenti sotto, sì. Vedi il fegato? Il fegato è proprio qui, vuoi che lo prenda? Basta capirlo - è solo un sacco di tensione, quindi stiamo andando Allevialo un po '. Ok, e questo ci dà una visione migliore di - Sai, attenzione, non vogliamo avere il diaframma. Sì. Buono. Va bene. Ok, quindi ora, Se torniamo a questo, puoi - puoi solo Riprendi il surrene, sì. Ok, ora raddrizzerò un po' le cose. Sì, non afferrare. Vorremo metterci tra il cava e il surrenale, ok?

CAPITOLO 5

Così Entrerò con attenzione. Quindi ecco il cava. Ecco la ghiandola surrenale - lì, puoi vedere che c'è un tumore proprio lì, giusto? Si sta gonfiando un po '. Quindi dobbiamo ottenere il peritoneo. Una volta effettuata un'apertura... Solo un secondo, voglio solo entrare lì. Quindi mi sento come se fossimo un po '- posso avere l'applicazione della clip, per favore? Intendi quello da 5 mm, o vuoi... Sì, applicatore di clip da 5 mm. Non dovrebbe esserci davvero nulla, ma... Puoi vedere... È un po 'sopra, come, puoi vedere il cava proprio sotto di te. Sì, quindi il mio punto è qui, bene - Siamo etero? Mi sento come se non fossimo etero. Quindi puoi entrare con entrambi gli strumenti, e spingi il cava in una direzione. E vado più in profondità con l'aspirazione e vado dall'altra parte, e se continui ad andare avanti, Stai andando a - sì, vedi, sto andando in una direzione, lo sto facendo un piccolo tunnel, ma... E sto spingendo verso il basso fino al muscolo. Quindi questo è tutto giusto - extra surrenale - grasso perisurrenale, e ci porterà giù a il muscolo - Eventualmente. Non sei nervoso di toccare il cava con lo strumento caldo? O non proprio? Non proprio. So che la gente si preoccupa molto di questo, e non l'ho mai fatto - quindi c'è muscolo. Sì. In realtà, questa potrebbe essere la vena surrenale proprio lì, giusto? Sì. Perché questo è tutto - Quindi questo è in realtà - questa è probabilmente la vena surrenale che è - Non lo stiamo vedendo così perfettamente, ma... Oh, forse no - no, forse no, forse no. Questo sembra così, qui. Sì, forse è solo - E c'è più surrene lassù. Quindi, ho intenzione di Basta andare così per un minuto. Vedi il tessuto surrenale lì sotto? Quindi, di nuovo, voglio dire, io - non devi fare tutto questo ora, ma lo sto facendo solo per fare il punto: quanto è facile ottenere Questo perché se esci qui, guarda. Questo sarà molto facile prendere il resto di quello. Sì. Ho intenzione di mettere solo un ... Clip su quello? Clip solo perché - tipo di nel caso. Quindi si carica. Posso riavere l'armonica? Pensi che sia questa la vena? Io no, onestamente. Immagino che lo scopriremo. Non sembrava molto - come se ci fosse molta struttura. Quindi vedi come questo solo... Sì. È tutto incredibilmente sicuro. Sì. Puoi sollevarlo. Sì. Non puoi ferire nulla. A destra. Saremo in grado di ottenere tutto questo. Ora... Questa è la nostra vena lì, credo. Ora la vena - quindi c'è surrenale. La vena sarà qui dentro, A destra? Oh, lì - eccolo, proprio lì. Sì. Quindi, di nuovo, penso che non siamo del tutto ... Facciamo di più - tirare su il fegato. Sì, eccoti qui.

Quindi c'è Possiamo vedere la vena più chiaramente. La vena surrenale è molto facile da ottenere una volta - Una volta che lo vedi, è solo - C'è sempre uno spazio lì che è facile da delineare in modo da poter semplicemente vai così. Sto solo rendendo un po 'più chiaro, ma potremmo tagliare in qualsiasi momento. Quindi solleva il retroperitoneo così facilmente. Ok, quindi... E tutto questo - di nuovo, è tutto solo ... Ok, vuoi venire a prendere la vena? Certo, o puoi farlo. Va bene. Non ti interessa? No. Ok, farò delle clip. 5 mm va bene? Sì, lo faccio solo perché abbiamo il trocar da 5 mm. Quindi, faremo in modo che uno bello sul Vena Cava, un altro - sul lato cava. Uh, vediamo. Avrei dovuto salire più in alto. Ok, non era - sì. Forbici, per favore. Oh, quello non era esattamente quello che stavo pianificando. Ecco perché avresti dovuto farlo. Vediamo. Assicuriamoci di essere... Sì, sotto la clip, sul lato della vena cava, è come - stava trasudando Quando c'era tensione su di esso, quindi... Sì, va bene. Armonico, per favore. In pratica è fatta. Quindi otteniamo solo il resto degli allegati. Dobbiamo ancora toglierlo dal fegato un po 'ma lasciatemi solo - Quindi ora vediamo dove - Dove sta incontrando il Liv - il rene proprio qui. Mm, sì, c'è una grande nave lì però. Non dovrebbe essere. Dove? Continua a pulsare proprio lì sotto. Dove intendi? Qui? Sì. Beh, questa sarà l'arteria renale. Sì, sto solo dicendo ... Sì, quindi staremo lontani dal arteria renale, quindi ho intenzione di spingere il surrenale tipo di su e via, quindi ci assicuriamo di stare lontano da i vasi hilar. Quindi mi sto un po' mettendo sotto e cercando di spingerlo via. Puoi pulirlo per me, per favore? Quindi vediamo cosa abbiamo qui. Hai - Cioè- Dove lo toglierai dal rene, eh? Ecco. Sì, e in realtà fuori questo laterale, sai... Qui? Sì, non puoi davvero ferire nulla, Sai, una volta che sei oltre dove andranno i vasi renali. Voglio dire, ci può essere un ramo superiore che è - Puoi vederlo lì sotto - ma come hai detto pulsando, ma ... Sì. E ti piace ancora usare questo strumento per questo? Bene, per mantenere il - ad un certo punto, Puoi semplicemente afferrare, sai? Esatto. Quando ne hai abbastanza, ma vai avanti, sei proprio lì. Sì, vedi il rene? Il rene è proprio qui. Sì, è quello - cos'è - aspetta, cos'è proprio lì? Cos'è? È solo un... Una vena, ma penso che sia ... Com'è possibile? Sì, penso che sia giusto. Sì. È solo una piega? È solo una piega di - ok. Continua. Sì, dovrebbe essere solo - non dovrebbe esserci Qualsiasi cosa, quindi - ma vai avanti, andiamo. Ok. Perché il mio... Avvicinati al - sì, avvicinati al surrenale. Il surrenale è quassù. Sotto di loro, sì. Uh eh. Mm hmm, basta sollevarlo, sì. Posso cambiarlo con una presa? Una presa, sì. Basta aspirare una volta. Mentre sei lì, Basta aspirarlo, solo per pulirlo un po '. Quindi afferra qui. Se afferri - afferra giù - no, afferra proprio lì. Sì, così, vieni qui, vieni subito, sì. E poi vado qui. Vai a tritare, tritare - sì. Mm hmm. Possiamo avere una borsa Endo Catch? Ok, prendilo. Questo è tutto. È così? Sì. Vediamo. Aspirazione/irrigazione. Facciamo solo - puoi tirare - tirarlo - Assicurati che sia tutto completamente distaccato. Davvero? Lo è sicuramente, sì. Sì, va bene.

Quindi ci limiteremo - Questo sembra buono. C'è il cava. Ci sono le nostre due clip. Mm hmm, basta aspirare quel po '- sì. Vuoi che irrighi? Certo, vai avanti. Sì, va bene. Sembra buono. Va bene, quindi lascerò cadere il fegato. Ok.

CAPITOLO 6

E se riesci a tenere l'ambito solo per un minuto. Mm hmm. Ho intenzione di togliere questo Endo Paddle. Adoro questi casi. E poi prenderemo l'ambito, metterlo nel sito epigastrico, e prenderemo la borsa Endo Catch. Così... E lascialo cadere nella borsa. Sì, va bene. E poi, se potessi semplicemente chiuderlo. Qui, posso tenere la macchina fotografica. Ok. Va bene così - Kelly, per favore. Forbici. C'è quello. Portiamo fuori quegli altri trocar sotto visione diretta. Sembra che vada bene. Questo sembra a posto. Ok, quindi prenderemo questo. E le luci della camera accese, per favore. Bene, quindi andremo così. E poi vedremo. Oh, okay. Posso avere una spugna e una forbice?

CAPITOLO 7

Quindi andiamo - darò un'occhiata alla lesione. Posso avere un coltello, per favore? Così Questo è un aldosteronoma, crediamo, quindi noi aspettatevi che sia una lesione corticale. E questo è quello che è, chiaramente - posso averne un altro - in realtà, lo farò - Chiaramente, questo è un adenoma corticale bello, giallo, ricco di lipidi. Quindi, è - Doveva essere di 2,5 cm, giusto? Cioè- A proposito di corretto, e poi vediamo qui. L'adiacente surrene normale sarà qui fuori. Puoi vedere quel piccolo, sottile ... Oh sì. Riesci a vederlo lì? Oh, è così bello. Puoi vedere il - corteccia e poi la linea - Linea scura nel mezzo del midollo. Quindi questa è una bella lesione corticale. Ok, quindi lo metteremo nella coppa di patologia. Ok, questo è ghiandola surrenale destra, e vediamo - Posso avere un bagnato e un asciutto, per favore? E due Richardson stretti e uno 0 Vicryl. Chiudiamo la fascia.

CAPITOLO 8

Va bene, mettiamo un punto sopra, sotto, e poi li legheremo insieme. Mm hmm. Quindi la guarderemo nella stanza di recupero probabilmente per 3 o 4 ore, e se sta bene, può tornare a casa oggi. Altrimenti Se c'è qualche domanda, possiamo tenerla durante la notte, Ma è abbastanza sicuro mandare a casa questi pazienti. Tira fuori. Oh, aspetta, non lo sono. Oh, va bene. Solo così non lo facciamo... Ok, volevo solo andare avanti. Uh eh. Posso avere una spugna, per favore? Quindi, questo è l'apice, giusto? Mm hmm. Questo ha ottenuto entrambe le parti? In un certo senso l'ha fatto, eh? Sì. Sì, penso di sì. Otterremo... Vediamo qui. Quindi andremo così. Arriverò nel mezzo. Mm hmm. Mi piace come è stato così breve. Lo so. Li ho fatti - voglio dire, onestamente, se - ho fatto questa operazione in 20 minuti. Non sono sempre 20 minuti, ma puoi vedere quanto può essere facile, voglio dire...

CAPITOLO 9

Quindi abbiamo appena completato la surrenalectomia destra laparoscopica. Tutto è andato bene - È stato un caso piuttosto semplice. Abbiamo visto la lesione nella ghiandola surrenale anche per via laparoscopica, e Poi, una volta che il campione era fuori, una specie di ha confermato che questo è stato Come previsto - circa un adenoma corticale di 2,5 cm. Nessuna vera sorpresa dal punto di vista della dissezione o dell'anatomia, E ha fatto bene in tutto il caso. Di solito, mando questi pazienti a casa, supponendo che non abbiano comorbidità mediche significative. Le incisioni, I siti portuali, sono essenzialmente gli stessi che facciamo per colecistectomia laparoscopica, che Naturalmente è fatto di routine come ambulatoriale, quindi fino a quando poiché non ci sono nemmeno significativi condizioni di comorbilità o sorta di motivo endocrino dal punto di vista del tumore surrenale per mantenere il paziente in l'ospedale, Tendo a mandare a casa la maggior parte di questi pazienti lo stesso giorno e Tienine traccia Strettamente con le telefonate di stasera e domani. E il paziente era ansioso di tornare a casa, Quindi vedremo se funziona. Certo, prenderà la pressione sanguigna a casa. Di solito ho pazienti che lo prendono due volte al giorno e registrare in modo da poter vedere i livelli ma anche le sue cure primarie, o qualsiasi altro medico si prenda cura di le sue medicine per la pressione sanguigna. La manderemo a prendere farmaci ridotti, mantenere il beta-bloccante per ora. E vedremo cosa succederà nel lungo periodo con la sua pressione sanguigna e il suo potassio. Siamo speranzoso basato sul campionamento della vena surrenale che Questo curerà il suo iperaldosteronismo e, idealmente, Sarà in grado di staccare tutti i suoi farmaci per la pressione sanguigna e certamente gli integratori di potassio, ma Solo il tempo dirà se c'è qualche elemento essenziale ipertensione e se ne avrà bisogno farmaci per la pressione sanguigna a tutti, ma siamo fiduciosi a Questo punto, e vedremo come andrà a finire.