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  • 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. पहुँच और बंदरगाहों की नियुक्ति
  • 4. अधिवृक्क ग्रंथि एक्सपोजर
  • 5. सही अधिवृक्क ग्रंथि विच्छेदन
  • 6. अधिवृक्क ग्रंथि और बंदरगाहों निष्कर्षण
  • 7. नमूने की सकल परीक्षा
  • 8. बंद करना
  • 9. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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Cortical एडेनोमा के लिए ट्रांसपेरिटोनियल लेप्रोस्कोपिक राइट एड्रेनेलेक्टॉमी

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Sonia Cohen, MD, PhD; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

आज हमारी मरीज एक 58 वर्षीय महिला है, जिसे लंबे समय से उच्च रक्तचाप है। वह लंबे समय से तीन दवाओं पर है और हाइपोकैलिमिया भी हुआ है - बहुत महत्वपूर्ण - पोटेशियम के साथ 2.3 जितना कम। तो उसके प्राथमिक देखभाल चिकित्सक ने किया एक मूल्यांकन और उसे हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म मिला। उसका सीरम एल्डोस्टेरोन 24 था। रेनिन को .6 से कम पर दबा दिया गया था, इसलिए अनुपात 30 से अधिक अच्छी तरह से था, जिसने अनिवार्य रूप से पुष्टि की हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म का निदान। उसके बाद कैट स्कैन हुआ, जिसे आप यहां देख सकते हैं। और- ऊपर से जा रहे हैं, नीचे आ रहे हैं, आप देख सकते हैं अधिवृक्क ग्रंथियां देखने में आ रही हैं, और दाईं ओर, आप इसे देखते हैं 2.6-सेमी घाव - सही अधिवृक्क में स्पष्ट रूप से देखा जाता है जिसमें कॉर्टिकल एडेनोमा की विशेषताएं हैं। बाईं ओर, एक घाव भी था। यह छोटा था - 1.3 सेमी - फिर से, इमेजिंग के मामले में सुसंगत एक कॉर्टिकल एडेनोमा के साथ विशेषताएं। तो, वह इमेजिंग द्वारा द्विपक्षीय कॉर्टिकल एडेनोमा था। एक 2.6 सेमी था। दूसरा वाला 1.3 सेमी - स्पष्ट रूप से अधिवृक्क नस नमूने की आवश्यकता है। हम ज्यादातर मामलों में वैसे भी ऐसा करते हैं, लेकिन जाहिर है, इस रोगी में, कोई सवाल नहीं है जिसे हमें निर्धारित करने की आवश्यकता है कौन सा पक्ष उसके लिए जिम्मेदार हो सकता है हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म। तो उसकी अधिवृक्क नस नमूना किया गया था, और परिणाम बहुत थे - दाईं ओर बहुत स्पष्ट कदम उठाओ। तो कोर्टिसोल के लिए एल्डोस्टेरोन के परिधीय मूल्य थे 66/26. अनुपात 2.5 है। बाईं ओर, एल्डोस्टेरोन कोर्टिसोल के लिए 0.4 के अनुपात के साथ 78/197 था, जबकि पर दाईं ओर एक बहुत ही चिह्नित कदम था: 3800 के एल्डोस्टेरोन के साथ 692 का एक कोर्टिसोल। यह अनुपात 5.5 था। इसलिए जब हम अनुपात दाएं: बाएं करते हैं, एल्डोस्टेरोन: कोर्टिसोल - बाईं ओर 5.5, 0.4 - अनुपात 13.75 था - स्पष्ट रूप से 4 से अधिक, जो आमतौर पर हमारे द्वारा उपयोग किया जाने वाला कटऑफ है। और इसलिए इस रोगी में बहुत अच्छा परिणाम यह सुझाव देते हुए कि दाएं तरफा एडेनोमा एक है वह उसके हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म का कारण बनने में अपराधी है। आज हमारी योजना है एक लेप्रोस्कोपिक सही adrenalectomy के लिए. तो इस ऑपरेशन के लिए महत्वपूर्ण कदम: वह लापरवाह स्थिति में होगी, इंटुबैट की जाएगी, और सामान्य संज्ञाहरण के तहत रखो। फिर हम उसे पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में रखेंगे - बाईं ओर दाईं ओर ऊपर की ओर पार्श्व डिकुबिटस स्थिति। हम एक बीन बैग मुद्रास्फीति का उपयोग करते हैं यह सुनिश्चित करने के लिए उपकरण कि सभी बोनी प्रमुखता अच्छी तरह से गद्देदार हैं और वह है अच्छी स्थिति में। बिस्तर को फ्लेक्स किया जाता है ताकि हम एक्सपोजर को अधिकतम कर सकें पेट के लिए। और फिर मैं एक सही पैरामीडियन खुले दृष्टिकोण का उपयोग करता हूं। इसलिए हमने सही पैरामीडियन चीरा में हसन प्रवेशनी, और फिर हम एक एपिगास्ट्रियम के लिए 12-mm trocar, और मैं एक एंडो पैडल का उपयोग करता हूं जिगर को ऊपर उठाने के लिए वह बंदरगाह साइट। एंडो पैडल उस उद्देश्य के लिए बहुत अच्छा काम करता है। और फिर विच्छेदन करने के लिए सही कॉस्टल मार्जिन के साथ दो 5-मिमी ट्रोकार। हम हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग करेंगे और यकृत, पार्श्व संलग्नक, और हीन, और फिर मूल रूप से अधिवृक्क ग्रंथि को परिक्रमा से बाहर निकालें, डायाफ्राम के अनुलग्नकों को विभाजित करना और रेट्रोपरिटोनियल मांसपेशियों, औसत दर्जे का हम इसे वेना कावा से अलग करेंगे, और फिर अधिवृक्क शिरा को अलग करें, जिसे हम प्रत्येक तरफ दो बार क्लिप करेंगे, और फिर ग्रंथि को पूरी तरह से हटा दें, इसे अंदर रखें एक एंडो कैच बैग, और इसे बाहर लाएं, और फिर बंदरगाह साइटों को बंद करें। अधिवृक्क सर्जरी निश्चित रूप से आम नहीं है, और किसी भी ऑपरेशन की तरह यह महत्वपूर्ण है अनुभव है और ऑपरेशन को सुरक्षित रूप से करने में सक्षम होने के लिए आत्मविश्वास की तरह। दाईं ओर जोखिम मुख्य रूप से तकनीकी दृष्टिकोण से करना है वेना कावा और छोटी अधिवृक्क नस के साथ। बाईं ओर, अधिवृक्क नस लंबी है और निश्चित रूप से आ रही है गुर्दे की नस से, इसलिए यह उस दृष्टिकोण से थोड़ा आसान है, लेकिन दूसरी ओर ग्रंथियों का विच्छेदन और जोखिम अधिक है जटिल क्योंकि आप प्लीहा और अग्न्याशय को स्थानांतरित करना है रास्ते से हट जाओ और उन्हें ट्रैक करो, और इसलिए अधिवृक्क ग्रंथि को प्राप्त करना थोड़ा अधिक कठिन है। लेकिन, मुझे लगता है कि यह ऑपरेशन विशेष रूप से - यह इतना तकनीकी पहलू नहीं है प्री-ऑप मूल्यांकन के प्रकार के रूप में और यह सुनिश्चित करना कि आप उचित निदान कर रहे हैं और विशेष रूप से एल्डोस्टेरोनोमा जैसी किसी चीज़ के लिए रोगी का चयन, लेकिन यहां तक कि अन्य शर्तों की अधिवृक्क ग्रंथि - होना बहुत महत्वपूर्ण है आप निदान कैसे स्थापित करते हैं, इससे परिचित हैं या नहीं यह कुशिंग का या हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म, और आप कैसे निर्धारित करते हैं क्या किसी मरीज को सर्जरी से फायदा होने वाला है। हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म के साथ इस विशेष स्थिति में, जाहिर है, आपको बहुत आश्वस्त होने की आवश्यकता है कि आप सही अधिवृक्क ग्रंथि निकाल रहे हैं, कि यह वह पक्ष है जो उत्पादन कर रहा है अतिरिक्त एल्डोस्टेरोन और रोगी की मदद करने की संभावना है। आखिरी चीज जो हम चाहते हैं करने के लिए रोगी के अधीन है - किसी को भी एक अनावश्यक ऑपरेशन।

अध्याय 2

तो हम जा रहे हैं - चलो देखते हैं। यहाँ है - रिब मार्जिन। यहाँ उसका पूर्वकाल बेहतर इलियाक शिखा है, या इलियाक शिखा। इसलिए हम जो करने जा रहे हैं वह पैरामीडियन है, उम्बो के पास - शायद यहाँ के बारे में। हम चाहते हैं, आप जानते हैं, पन्नूस थोड़ा नीचे गिरता है, और फिर हम जा रहे हैं के लिए यहां कहीं 12 मिमी का ट्रॉकार लगाएं एंडो पैडल जिगर को ऊपर उठाने के लिए, और फिर वहाँ पर दो 5-mm ट्रोकार। क्या हमारे पास स्थानीय संज्ञाहरण है?

आप बोवी का उपयोग नहीं करना चाहते हैं? आप बोवी का उपयोग कर सकते हैं। आप लोगों को दिखा सकते हैं कि बोवी का उपयोग कैसे करें।

अध्याय 3

आप बस कटौती - दो संकीर्ण रिचर्डसन, कृपया। हाँ - हो सकता है ... थोड़ा बड़ा? जैसे एक मिलीमीटर से। ठीक। हां, इसलिए - आप उस तरह से जाना चाहते हैं, और आप इसे पकड़ सकते हैं, मुझे लगता है। कृपया, क्या मुझे श्नीड्ट मिल सकता है? आगे बढ़ो। यह सब स्थानीय संज्ञाहरण है। ठीक है, बस... ठीक है, रुको। सफेद है, है ना? तो पूर्वकाल म्यान में बस एक छोटा सा उद्घाटन - ठीक है, अच्छा। हम 0 विक्रिल लेंगे। तो हम आठ का आंकड़ा रखेंगे उद्घाटन के दोनों किनारों पर - लंबे समय तक सुई चालक, हाँ। चलो देखते हैं, आपको क्या मिला? आपको उल्टा मिला? हाँ। आह।।। अब तुम चाहते हो कि मैं जाऊँ...? हाँ, नहीं, आप चाहते हैं - आप जानते हैं, ऊपर की तरफ आठ का आंकड़ा, है ना? हाँ। इसे पकड़ो - स्नैप और कैंची, कृपया। देखो, यह लंबा है, यह ठीक है, मुझे छोटे वाले पसंद नहीं हैं। चलो देखते हैं, इसे काट दें। और फिर एक और, कृपया। आप रास्ते में हैं। वहाँ हम जाते हैं, जैसे - ठीक है, उस तरह। ठीक। और एक और Schnidt, कृपया। तो यहाँ है - आप सफेद देख सकते हैं। हाँ। और एक चाकू। और फिर हसन, कृपया। रुको। ठीक है, तो हम इसके बारे में कोई सवाल नहीं कर रहे हैं - थोड़ा इंतज़ार करो।

मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं इसलिए हमारे पास कोई सवाल नहीं है कि हम इस तरह से जाने जा रहे हैं - वहीं और इस तरह। इस तरह हम जानते हैं ... क्या यह एक अच्छी लाइन है? हाँ, यह ठीक है। आगे बढ़ो। इसे अंदर धकेलते रहें - बस इसलिए कि हम इसे न खोएं, ठीक है। पकड़ो, इसे बनाओ - इसे कुछ प्राप्त करने के मामले में जहां तक यह जाएगा वहां तक रखें प्रतिभूति। हाँ - ठीक है, और फिर आप इन्हें ले सकते हैं। हम सीओ2 पर उच्च प्रवाह प्राप्त कर सकते हैं, कृपया?

गैस चालू है। धन्यवाद। रुको। और फिर इसे लपेट लें।

हां, आप देखेंगे। ठीक है, इसे ले लो, और फिर गुंजाइश डालते हैं। कृपया, क्या हम कमरे की बत्तियाँ बंद करवा सकते हैं? तो फिर हम यहाँ देखने जा रहे हैं। कलेजा अच्छा लग रहा है, अच्छा और स्वस्थ, है ना? हाँ। क्या आप एक मिनट के लिए जिगर को नीचे देख सकते हैं - सिर्फ एक? नीचे देखो - हाँ। और मुझे लगता है कि हमें थोड़ा ध्यान देने की जरूरत है। और मैं ले जाऊंगा स्थानीय संज्ञाहरण, कृपया। हाँ, हम वहाँ चलते हैं।

ठीक है, वह देखो। चाकू और एक 12-mm ट्रोकार। तो दाईं ओर, मैं अधिजठर में 12 ट्रोकार का उपयोग करता हूं क्योंकि मुझे एंडो पैडल का उपयोग करना पसंद है, जो लीवर को पीछे हटाने में बहुत अच्छा काम करता है। इसका एक व्यापक आधार है, महसूस किया गया है, तुम्हें पता है, नरम सामग्री - मैं एंडो पैडल ले जाऊंगा, कृपया - जो कलेजे में नहीं खोदता, लेकिन इसके लिए 12 मिमी के ट्रोकार की आवश्यकता होती है। बाईं ओर, मैं बस प्लीहा और अग्न्याशय पर फैन रिट्रैक्टर करने के लिए उस पर खींचो। ठीक है, तो हम क्या करने जा रहे हैं ... चलो देखते हैं। यह वहां थोड़ा अटका हुआ है। हमें करना पड़ सकता है... उन्हें नीचे ले जाओ? यह संभव है। आमतौर पर, आपको नहीं करना है बृहदान्त्र के संदर्भ में कुछ भी नीचे ले लो, लेकिन इस विशेष मामले में, यह थोड़ा अटक सकता है, हम देखेंगे - वहीं। हुह, दिलचस्प। आपको आमतौर पर ऐसा करने की ज़रूरत नहीं है। 1992 में उन्हें पित्ताशय की थैली हुई थी। हाँ ठीक है। तो, आप क्यों नहीं - चलो अन्य ट्रोकार में डालते हैं। ठीक। तो, चलो देखते हैं, पहले एक पर आगे पार्श्व जाओ बस यह देखने के लिए कि कहां ... यह वह जगह है जहां आपने इसे चिह्नित किया था। मुझे पता है, लेकिन नहीं, हाँ - हाँ, ठीक है, मत जाओ - हाँ, लेकिन इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि मैंने इसे कहाँ चिह्नित किया है। अधिक पार्श्व बाहर जाओ। क्या आप पार्श्व से बाहर जा सकते हैं? यह उतना ही दूर है - इसके साथ मैं और अधिक जा सकता हूं। आप वहां ऐसा करना चाह सकते हैं - इतना दूर नहीं। थोड़ा सा करीब - जैसे शायद बस ऊपर - हाँ, वहाँ की तरह। ठीक है, कोशिश करो। तो, कुछ स्थानीय। ठीक है, अच्छा - और फिर हम एक और प्राप्त करेंगे बीच में की तरह। यही कारण है कि - तो यही कारण है कि मुझे जाना पसंद है - क्या यह वहाँ से है, आप जानते हैं? मेरा मतलब है, के एक जोड़े के साथ आप कर सकते हैं, आप जानते हैं, यह काम करता है। ठीक है, हाँ, हम कोशिश कर सकते हैं। मुझे नहीं पता, मुझे यह पसंद है, लेकिन ... आप इसे कहाँ चाहते हैं, यहाँ? हमारे करीब - करीब, वहाँ मुझे लगता है, हाँ। ठीक। अच्छा? हाँ। तो एक एड्रेनालेक्टोमी के लिए बाईं ओर, मैं हमेशा प्लीहा नीचे ले जाता हूं बृहदान्त्र का लचीलापन। पर्याप्त एक्सपोजर प्राप्त करने के लिए आपको ऐसा करना होगा। दाईं ओर, आपको लगभग कभी भी कोलन को नीचे नहीं ले जाना पड़ता है। यह केवल इस कारण से है कि मुझे लगता है कि पूर्व पित्ताशय की थैली सर्जरी से आसंजन।

ठीक है, आगे बढ़ो। तो एक उचित राशि है ऊतक पर पहले से ही तनाव का, इसलिए आप बस बहुत आगे बढ़ सकते हैं और इन्हें नीचे ले जा सकते हैं। हम्म। एमएम हम्म, यह बहुत तनाव पर है इसलिए बस - हाँ। हाँ, वह पित्ताशय की थैली फोसा है, है ना? हम नहीं करते - हमें वास्तव में इसकी आवश्यकता नहीं है - ठीक है, तो चलो यहाँ पर चलते हैं।

अध्याय 4

तो आप पहले से ही देख सकते हैं - थोड़ा इंतज़ार करो। अधिवृक्क - बहुत आसानी से। आप इसे देखते हैं? यह अधिवृक्क है, और यहाँ आईवीसी है। किडनी है। शायद गुर्दे पर एक पुटी - क्या यही है? किसी भी मामले में, क्या आप एक मिनट के लिए गुंजाइश रख सकते हैं?

मैं इस एंडो पैडल को खोलूंगा, तो यह आपको देता है - फिर से, यह आपको देता है एक अच्छा, व्यापक दृश्य - एक्सपोजर, इसलिए - अक्सर - चलो थोड़ा सा वेंट करते हैं - अक्सर, मैं नीचे ले जाकर शुरू करता हूं जिगर के पार्श्व संलग्नक। मुझे लगता है कि हमें ऐसा करना चाहिए थोड़ा सा क्योंकि यह पहले से ही खींच रहा है। मुझे नहीं लगता कि हमें भी ऐसा करना चाहिए यहाँ बहुत कुछ, लेकिन - इस विशेष मामले में, लेकिन यह सिर्फ हमें अनुमति देगा - इसलिए बस धक्का दें नीचे और आप बस उन अनुलग्नकों में से कुछ प्राप्त कर सकते हैं। इसलिए मैं एंडो पैडल लाता हूं और बस इसे ऊपर लाता हूं मुझे थोड़ा सा। यह मेरा अंत है ... हाँ हाँ। आप ट्रोकार को और अधिक में डालने में सक्षम हो सकते हैं। ठीक है, हाँ। हाँ, तो चलिए सक्शन/सिंचाई प्राप्त करते हैं और बस इसे साफ करते हैं एक सेकंड के लिए।

चलिए आगे बढ़ाते हैं जहां - जहां आप थे और बस पेरिटोनियल को नीचे ले जाएं जिगर से अवर रूप से जुड़ाव। सावधान। तो आप ऊपर जा रहे हैं, इसलिए हम पार्श्व और बस शुरू कर सकते हैं - आप यकृत से सिर्फ एक मिलीमीटर या दो दूर होना चाहते हैं, हाँ। अच्छा। और बस उस खांचे में जाओ और वहां तुम जाओ - ज़िप, ज़िप। तो हम जिगर को ऊपर उठाने जा रहे हैं और अधिवृक्क ग्रंथि के बेहतर पहलू के लिए नीचे रेट्रोपरिटोनियल मांसपेशियों, डायाफ्राम। तो अन्य साधन के साथ, आपको चाहिए अधिवृक्क ग्रंथि पर नीचे धक्का, बस ध्यान से. हाँ। और आप ग्रंथि को लगभग खींचकर अपनी ओर लाना चाहते हैं - हाँ, हाँ, हाँ, और मैं इसे प्राप्त करने जा रहा हूँ बेहतर रिट्रैक्टर करते हैं, और फिर हम तब तक चलते रहते हैं जब तक हम मांसपेशियों के लिए नीचे उतरो, नीचे - कम, नीचे - ठीक है, मेरा मतलब है, नीचे - दूसरे शब्दों में ... अधिवृक्क के करीब? हाँ, बस जिगर से थोड़ा दूर रहें - हाँ, ठीक है। हम्म। आप पीछे की ओर सिर की तरह करना चाहते हैं - पीछे। उसकी पीठ की ओर? हाँ। उसकी पीठ, जो सीधे नीचे है। हाँ। मैं नहीं बता सकता कि यह एक जहाज है या नहीं। हाँ, सावधान, सावधान। वह है - ठीक है, कि आप कर सकते हैं, यह ठीक है। तो फिर से - आपको मिला - एक सेकंड के लिए रुकें - आपको धक्का देना होगा ग्रंथि पर नीचे - हाँ - ताकि हम इसे ऊपर खींचना सुनिश्चित करें। क्योंकि, मैं नहीं हूं - इसलिए यह थोड़ा गौण नस की तरह दिखता है कावा, जिसे आप अक्सर देखते हैं, इसलिए हम इसके अपने पक्ष में रहेंगे। ठीक। तो आप उस खांचे में सही हो सकते हैं, लेकिन मैं वहीं ऊपर जाऊंगा। हाँ - और बस उसके बगल में - बिल्कुल, वहीं। लेकिन नीचे धकेलने के लिए अपने अन्य उपकरण का उपयोग करें, इसलिए - और फिर - आप उपयोग कर सकते हैं हार्मोनिक टू - यह ठीक है - आप हार्मोनिक का उपयोग करने के लिए थोड़ा सा धक्का दे सकते हैं आपको दिखाता है - आपको दिखाता है कि आप कहां हैं। ऊपर - ऊपर जाओ - ऊपर जाओ - तो यह सही है ... यहाँ। दूर धक्का, हाँ। आप चाहते हैं कि यह अलग-अलग दिशाओं में जाए: एक नीचे, एक ऊपर। और फिर- और फिर यदि आप कर सकते हैं तो इसे पकड़ो। तो, ठीक है, यह खून बह रहा है। ठीक। तो, चलो यहाँ बाहर चलते हैं, पार्श्व। यहाँ? आगे पार्श्व - पीछे, पीछे की ओर। यहाँ? हाँ। और आपको ग्रंथि से परे जाना होगा। ग्रंथि वहीं है। ग्रंथि यहीं है? हां, इसलिए आपको ग्रंथि से परे जाना होगा। बिल्कुल यहीं? हां, और आप ग्रंथि को अपनी ओर खींचना चाहते हैं। हाँ, यह बात है। और फिर गहरे जाओ। इसे खींचो - इसे खींचो और गहराई तक जाओ। यहाँ? मांसपेशियों को खोजने के लिए पार्श्व बाहर। अच्छा। अच्छा। वहाँ वापस मांसपेशियों को देखें? ठीक है, यही आप करना चाहते हैं। इससे परे जाओ - इससे परे हो जाओ, और इसे खींचो - इसे अपनी ओर खींचें। हाँ! देखें कि यह कैसे बंद हो जाता है? हाँ। यह बाईं ओर एक ही बात है, हम कैसे कर सकते हैं - आप इसे स्वीप ऑफ कर सकते हैं रेट्रोपरिटोनियल मांसपेशी और डायाफ्राम। मैरी, क्या आप स्क्रीन को मेरे करीब ला सकती हैं? इसलिए इसे नीचे लाएं। हाँ। और फिर आते रहें - आपको नीचे आते रहना है - हीन, हाँ। ठीक है, तो अब हम कर सकते हैं ... आप यहां किडनी देखते हैं, है ना? चलो बनाना शुरू करते हैं - बीच की फांक खोजें गुर्दे और अधिवृक्क, इसलिए... मैं यहां थोड़ा स्कोर करने जा रहा हूं। हाँ। ठीक? हम्म। हाँ। दाएँ? पार्श्व से बाहर जाते रहें - पार्श्व से बाहर जाएं। यहाँ? यहाँ की तरह? हाँ। हाँ, उस सब के माध्यम से काट लें - हाँ। और फिर, आप जानते हैं, आपके पास है मांसपेशियों के लिए अपना रास्ता गहरा बनाना शुरू करने के लिए। तो ऊपर नहीं, आपको गहराई में जाना होगा। अधिक नीचे? हाँ, लेकिन आप प्राप्त कर सकते हैं वह सब सामान सभी तरह से बाहर - हाँ। ठीक है, समझ गया। यहां सभी पेरिटोनियम स्कोर करें। हाँ हाँ। तो आपको दोनों उपकरणों के साथ वहां खुदाई करनी होगी - रिवर्स चॉपस्टिक - एक एक तरफ जाता है, एक दूसरे पर जाता है - और फिर खुदाई करता है। और खोदो। आगे बढ़ो, खोदो - तुम बस शीर्ष पर रगड़ रहे हो। आपको नहीं मिल रहा है - इसलिए खोदो - साधन के साथ इसमें खुदाई करें। आगे बढ़ो, इसे प्राप्त करो। आप नहीं हैं, आप नहीं हैं - मेरा मतलब है, इसे पकड़ो - इसे पकड़ो - इसे - इसे पकड़ो? नहीं, के साथ - अपने हार्मोनिक के साथ ताकि आप इसे प्राप्त कर सकें। ओह, वास्तव में - ओह, वास्तव में पसंद ... खोदो, सही, सही। मैंने सोचा था कि आप चाहते थे कि मैं स्पष्ट रूप से विच्छेदन करूं। ठीक है, आप केवल जा सकते हैं - मेरा मतलब है, यदि आप कर सकते हैं, लेकिन यह नहीं है - आप प्रगति नहीं कर रहे हैं यदि यह एक तरह का है ... तो आप गहरा होना चाहते हैं, हाँ। अच्छा। हाँ। क्या आप वेंट कर सकते हैं, कॉनर? धन्यवाद। तो वहाँ जाओ। एक तरह से खुदाई करें और फिर दूसरे। यहाँ? हाँ। अधिक पार्श्व अभी भी? खैर बस - यह ठीक है। आप अच्छे हैं, आप अच्छे हैं, आप अच्छे हैं। मैं सिर्फ रिवर्स चॉपस्टिक करना पसंद करता हूं अगर यह समझ में आता है। इस तरह? हाँ, लेकिन नीचे, गहरा, गहरा, गहरा, गहरा। हाँ। हाँ, यह कोण है। हाँ, मुझे पता है कि यह है। आगे बढ़ो और अब इसे पकड़ो। देखिए, अब आप वह सारा सामान हड़प सकते हैं। हाँ। हाँ, खींचते रहो ... मैं अग्रभूमि में सामान प्राप्त करने जा रहा हूं, मुझे लगता है कि ... नहीं, नहीं, प्राप्त करें - नहीं, नहीं, नहीं - बस चलते रहें। आप प्राप्त करने जा रहे हैं - आपका अच्छा होने जा रहा है। आप पूरी तरह से जा रहे हैं - हाँ। इससे पहले कि आप इसे जानते हों, आप मांसपेशियों के नीचे जा रहे हैं। ठीक। तो, आगे बढ़ो, बस रखो गहराई में जा रहे हैं। जब तक आप उस वसा से गुजर रहे हैं, तब तक आप अच्छे आकार में हैं। ठीक। ठीक है, इसलिए पार्श्व चलते रहो, हाँ। कभी-कभी मैं इसमें थोड़ी मदद कर सकता हूं, और फिर गहरे जाओ - गहरे जाओ। मुझे पता है, मुझे पता है, मैं - आप प्राप्त करने जा रहे हैं यह, लेकिन मैं चाहता हूं कि आप ... जैसे मैं सारा दिन कहता रहा, मुझे आप पर भरोसा है, डॉ होडिन। आगे बढ़ो, हाँ। देखो, मांसपेशियों! मैँ इसे देखता हूँ। देखो, एक बार जब आप मांसपेशियों में पहुंच जाते हैं, फिर यह बस - और फिर यह बस सही बंद आता है। यह वास्तव में सरल है। हाँ। तो मैं जा रहा हूं और बस आपकी थोड़ी मदद करूंगा यह, और फिर यह बस - हाँ, आपको इतनी दूर नहीं होना है। मैं बस जा रहा हूँ ... ठीक है, यह ठीक है। इसे जमा करें। लेकिन, हम बस ... हाँ। हां, और फिर आप वहां पीछे जा सकते हैं और उन अनुलग्नकों में से कुछ को नीचे प्राप्त करें, हाँ। क्या आप जिगर देखते हैं? जिगर यहीं है, आप चाहते हैं कि मैं उसे प्राप्त करूं? बस इसे प्राप्त करें - यह सिर्फ बहुत तनाव पर है, इसलिए हम बस जा रहे हैं उसे थोड़ा राहत दें। ठीक है, और फिर यह हमें एक बेहतर दृष्टिकोण देता है - आप जानते हैं - सावधान, हम डायाफ्राम प्राप्त नहीं करना चाहते हैं। हाँ। अच्छा। बिलकुल ठीक। ठीक है, तो अब, अगर हम इस पर वापस जाते हैं, तो आप कर सकते हैं - क्या आप बस कर सकते हैं अधिवृक्क वापस नीचे जाओ, हाँ। ठीक है, तो अब, मैं चीजों को थोड़ा सीधा करने जा रहा हूं। हाँ, हड़पना मत। हम कावा और के बीच जाना चाहते हैं अधिवृक्क, ठीक है?

अध्याय 5

इसलिए मैं सावधानी से अंदर जा रहा हूँ। तो यहाँ कावा है। यहाँ अधिवृक्क ग्रंथि है - वहाँ, आप देख सकते हैं कि वहाँ एक ट्यूमर है, है ना? यह थोड़ा बाहर उभड़ा हुआ है। इसलिए हमें पेरिटोनियम प्राप्त करना होगा। एक बार जब आप एक उद्घाटन करते हैं ... बस एक सेकंड, मैं बस वहां जाना चाहता हूं। तो मुझे लगता है कि हम थोड़ा हैं - कृपया, क्या मुझे क्लिप एप्लायर मिल सकता है? आपका मतलब 5-मिमी वाला है, या आप चाहते हैं ... हाँ, 5-mm क्लिप एप्लायर। यह वास्तव में कुछ भी नहीं होना चाहिए, लेकिन ... आप देख सकते हैं... यह इसके ऊपर थोड़ा सा है, जैसे, आप अपने नीचे कावा देख सकते हैं। हाँ, तो मेरी बात यहाँ है, अच्छी तरह से - क्या हम सीधे हैं? मुझे लगता है कि हम सीधे नहीं हैं। तो आप दोनों उपकरणों के साथ अंदर जा सकते हैं, और आप कावा को एक तरह से धक्का देते हैं। और मैं चूषण के साथ गहराई तक जाता हूं और दूसरे रास्ते पर जाता हूं, और यदि आप चलते रहते हैं, आप जा रहे हैं - हाँ, देखो, मैं एक तरफ जा रहा हूँ, मैं इसे एक छोटी सुरंग बना रहा हूँ, लेकिन ... और मैं मांसपेशियों को नीचे धकेल रहा हूं। तो यह सब बस है - अतिरिक्त अधिवृक्क - periadrenal वसा, और यह हमें नीचे लाने वाला है मांसपेशी - अंततोगत्‍वा। क्या आप गर्म उपकरण के साथ कावा को छूने से घबराते नहीं हैं? या वास्तव में नहीं? ज़रुरी नहीं। मुझे पता है कि लोग इसके बारे में बहुत चिंता करते हैं, और मैंने कभी नहीं किया - इसलिए मांसपेशी है। हाँ। असल में, यह अधिवृक्क नस वहीं हो सकता है, है ना? हाँ। क्योंकि यह सब है - तो यह वास्तव में है - यह शायद अधिवृक्क नस है जो - हम इसे पूरी तरह से नहीं देख रहे हैं, लेकिन ... ओह, शायद नहीं - नहीं, शायद नहीं, शायद नहीं। यह ऐसा दिखता है, यहाँ। हाँ, शायद यह सिर्फ है - और वहाँ अधिक अधिवृक्क है। तो, मैं जा रहा हूँ बस एक मिनट के लिए ऐसे ही चलें। वहाँ के नीचे अधिवृक्क ऊतक देखें? तो फिर, मेरा मतलब है, मैं – आपको अब यह सब करने की ज़रूरत नहीं है, लेकिन मैं इसे सिर्फ इस बिंदु को बनाने के लिए कर रहा हूं: इसे प्राप्त करना कितना आसान है ऐसा इसलिए है क्योंकि अगर आप यहां से बाहर जाते हैं, तो देखें। यह बहुत होने जा रहा है बाकी लेना आसान है। हाँ। मैं सिर्फ एक डाल रहा हूँ ... उस पर क्लिप? सिर्फ इसलिए क्लिप करें क्योंकि - मामले में की तरह। तो यह लोड होता है। क्या मुझे हार्मोनिक वापस मिल सकता है? क्या आपको लगता है कि यह नस है? मैं नहीं, ईमानदारी से। मुझे लगता है कि हम पता लगा लेंगे। बहुत नहीं लग रहा था - जैसे इसमें बहुत अधिक संरचना है। तो आप देखते हैं कि यह कैसे ... हाँ। यह सब अविश्वसनीय रूप से सुरक्षित है। हाँ। आप इसे उठा सकते हैं। हाँ। आप कुछ भी चोट नहीं पहुंचा सकते। दाएँ। हम वह सब प्राप्त करने में सक्षम होने जा रहे हैं। अब।।। यह हमारी नस है, मुझे विश्वास है। अब नस - तो वहाँ अधिवृक्क है। नस यहाँ होने जा रही है, दाएँ? ओह, वहाँ - वहाँ यह है - वहीं। हाँ। तो फिर, मुझे लगता है कि हम पूरी तरह से नहीं हैं ... चलो और अधिक प्राप्त करें - जिगर पर खींचो। हाँ, तुम वहाँ जाओ।

तो वहाँ हम नस को अधिक स्पष्ट रूप से देख सकते हैं। अधिवृक्क नस एक बार प्राप्त करना बहुत आसान है - एक बार जब आप इसे देखते हैं, तो यह बस - वहाँ हमेशा एक जगह होती है जो आसान होती है चित्रित करें ताकि आप बस सॉर्ट कर सकें ऐसे ही जाओ। मैं बस इसे थोड़ा और स्पष्ट कर रहा हूं, लेकिन हम किसी भी समय क्लिप कर सकते हैं। तो यह सिर्फ इतनी आसानी से रेट्रोपरिटोनियम को हटा देता है। ठीक है, तो ... और यह सब - फिर से, यह सब बस है ... ठीक है, आप आना चाहते हैं और नस लेना चाहते हैं? ज़रूर, या आप यह कर सकते हैं। यह ठीक है। आपको परवाह नहीं है? नहीं। ठीक है, मैं क्लिप लूँगा। 5 मिमी ठीक है? हाँ, मैं इसे सिर्फ इसलिए करता हूं क्योंकि हमारे पास 5-mm ट्रोकार है। तो, हम सुनिश्चित करेंगे कि एक अच्छा एक पर वेना कावा, एक और - कावा की तरफ। उह, चलो देखते हैं। मुझे और ऊपर जाना चाहिए था। ठीक है, यह नहीं था - हाँ। कैंची, कृपया। ओह, वह नहीं था वास्तव में मैं क्या योजना बना रहा था। इसलिए आपको ऐसा करना चाहिए था। चलो देखते हैं। आइए सुनिश्चित करें कि हम... हाँ, आपकी क्लिप के नीचे, वेना कावा की तरफ, यह ऐसा है - बह रहा था जब उस पर तनाव था, इसलिए... हाँ, यह ठीक है। हार्मोनिक, कृपया। यह मूल रूप से किया जाता है। तो हम बस संलग्नक के शेष। हमें अभी भी इसे जिगर से दूर ले जाना है थोड़ा सा, लेकिन मुझे बस - तो अब देखते हैं कि कहां - जहां यह लिव से मिल रहा है - यहीं गुर्दा। मम, हाँ, वहाँ एक बड़ा जहाज है। नहीं होना चाहिए। कहां? यह बस वहाँ के नीचे स्पंदित रहता है। आपका मतलब कहाँ है? यहाँ? हाँ। खैर यह गुर्दे की धमनी होने जा रही है। हाँ, मैं सिर्फ कह रहा हूँ ... हाँ, तो हम से दूर रहने के लिए जा रहे हैं गुर्दे की धमनी, इसलिए मैं धक्का देने जा रहा हूं अधिवृक्क ऊपर और दूर की तरह, इसलिए हम इससे दूर रहना सुनिश्चित करते हैं हिलर जहाजों। इसलिए मैं एक तरह से नीचे आ रहा हूं और कोशिश कर रहा हूं इसे दूर धकेल दो। कृपया, क्या आप मेरे लिए इसे साफ कर सकते हैं? तो आइए देखें कि हमें यहां क्या मिला है। आपको मिल गया है - यह है- आप इसे गुर्दे से कहाँ ले जा रहे हैं, हुह? तुम वहाँ जाओ। हाँ, और वास्तव में इस पार्श्व से बाहर, आप जानते हैं ... यहाँ? हाँ - आप वास्तव में कुछ भी चोट नहीं पहुंचा सकते, आप जानते हैं, एक बार जब आप परे होते हैं जहां गुर्दे की वाहिकाएं अंदर जाने वाली हैं। मेरा मतलब है, एक बेहतर शाखा हो सकती है जो - आप इसे वहां के नीचे देख सकते हैं - लेकिन जैसा आपने स्पंदित कहा, लेकिन ... हाँ। और क्या आप अभी भी इसके लिए इस उपकरण का उपयोग करना पसंद करते हैं? खैर, रखने के लिए - कुछ बिंदु पर, आप बस पकड़ सकते हैं, आप जानते हैं? ठीक है, बिल्कुल। जब आपके पास पर्याप्त है, लेकिन आगे बढ़ें, तो आप वहीं हैं। हाँ, आप गुर्दे को देखते हैं? किडनी यहीं है। हाँ, क्या है - रुको, वह क्या है? वह क्या है? यह सिर्फ एक... एक नस, लेकिन मुझे लगता है कि ... वह कैसे संभव है? हाँ, मुझे लगता है कि यह सिर्फ है। हाँ। यह सिर्फ एक तह है? यह सिर्फ एक गुना है - ठीक है। आगे बढ़ो। हाँ, यह सिर्फ होना चाहिए - वहाँ नहीं होना चाहिए कुछ भी, इसलिए - लेकिन आगे बढ़ो, चलो चलते हैं। ठीक। क्योंकि मेरी... के करीब जाओ - हाँ, अधिवृक्क के करीब जाओ। अधिवृक्क यहाँ है। वहाँ नीचे, हाँ। उह हुह। हम्म, बस इसे ऊपर उठाओ, हाँ। क्या मैं इसे एक ग्रैस्पर के लिए बदल सकता हूं? एक लोभी, हाँ। बस एक बार सक्शन आउट करें। जब तक आप वहां होते हैं, बस इसे सक्शन करें, बस इसे थोड़ा साफ करने के लिए। तो यहाँ नीचे पकड़ो। यदि आप पकड़ते हैं - नीचे पकड़ो - नहीं, वहीं पकड़ो। हाँ, ऐसे ही, बस यहाँ आओ, ठीक ऊपर आओ, हाँ। और फिर मैं बस यहाँ जा रहा हूँ। जाओ काट लो, काट लो - हाँ। हम्म। हम एक एंडो कैच बैग मिल सकता है? ठीक है, इसे पकड़ो। बस। क्या यही है? हाँ। चलो देखते हैं। सक्शन/सिंचाई। चलो बस - क्या आप खींच सकते हैं - इसे खींच सकते हैं - सुनिश्चित करें कि यह सब पूरी तरह से अलग है। क्या यह? यह निश्चित रूप से है, हाँ। हाँ ठीक है।

तो हम बस करेंगे - यह अच्छा लग रहा है। कावा है। हमारे दो क्लिप हैं। हम्म, बस उस छोटे से चूषण - हाँ। क्या आप चाहते हैं कि मैं सिंचाई करूं? ज़रूर, आगे बढ़ो। हाँ, यह ठीक है। अच्छा लग रहा है। ठीक है, तो मैं जिगर नीचे गिरने के लिए जा रहा हूँ. ठीक।

अध्याय 6

और अगर आप सिर्फ एक मिनट के लिए गुंजाइश पकड़ सकते हैं। हम्म। मैं इस एंडो पैडल को बाहर निकालने जा रहा हूं। मुझे इन मामलों से प्यार है। और फिर हम गुंजाइश लेने जा रहे हैं, इसे अधिजठर साइट में डाल दें, और हम एंडो कैच बैग लेंगे। इसलिए।।। और इसे बैग में गिरा दें। हाँ, यह ठीक है। और फिर, अगर आप इसे बंद कर सकते हैं। यहां, मैं कैमरा पकड़ सकता हूं। ठीक। ठीक है तो - केली, कृपया। क़ैंची। वहाँ वह है। चलो बस उन अन्य ट्रोकार्स को प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत बाहर ले जाएं। यह ठीक लग रहा है। यह ठीक लग रहा है। ठीक है, तो हम इसे लेने जा रहे हैं। और कमरे की बत्तियाँ जलाओ, कृपया। ठीक है, तो हम इस तरह चलेंगे। और फिर हम देखेंगे। ओह, ठीक है। क्या मुझे स्पंज और कैंची मिल सकती है?

अध्याय 7

तो हम जा रहे हैं - मैं घाव पर एक नज़र डालने जा रहा हूँ। कृपया, क्या मुझे चाकू मिल सकता है? इसलिए यह एक एल्डोस्टेरोनोमा है, हम मानते हैं, इसलिए हम यह एक कॉर्टिकल घाव होने की उम्मीद है। और यह वही है, स्पष्ट रूप से - क्या मेरे पास एक और हो सकता है - वास्तव में, मैं बस - जाहिर है, यह एक अच्छा, पीला, लिपिड युक्त कॉर्टिकल एडेनोमा है। तो, यह है - यह 2.5 सेमी होना चाहिए था, है ना? यह है- सही के बारे में, और फिर चलो बस यहाँ देखते हैं। आसन्न, सामान्य अधिवृक्क यहाँ से बाहर हो जाएगा. आप देख सकते हैं कि छोटे, पतले... ओह हाँ। क्या आप इसे वहां देख सकते हैं? ओह, यह बहुत अच्छा है। आप देख सकते हैं - कॉर्टेक्स और फिर लाइन - मज्जा के बीच में गहरी रेखा। तो यह एक अच्छा कॉर्टिकल घाव है। ठीक है, तो हम इसे पैथोलॉजी कप में डाल देंगे। ठीक है, यह है सही अधिवृक्क ग्रंथि, और चलो देखते हैं - कृपया, क्या मुझे गीला और सूखा मिल सकता है? और दो संकीर्ण रिचर्डसन और एक 0 विक्रिल। हम प्रावरणी को बंद कर देंगे।

अध्याय 8

ठीक है, चलो ऊपर, नीचे एक सिलाई डालते हैं, और फिर हम इन्हें एक साथ बाँध देंगे। हम्म। इसलिए हम उसे रिकवरी रूम में शायद 3 या 4 के लिए देखेंगे घंटे, और अगर वह ठीक है, तो वह आज घर जा सकती है। नहीं तो अगर कोई सवाल है, हम उसे रात भर रख सकते हैं, लेकिन इन मरीजों को घर भेजना काफी सुरक्षित है। इसके माध्यम से खींचो। ओह, रुको, मैं नहीं हूँ। ओह, ठीक है। बस इसलिए हम नहीं करते ... ठीक है, मैं बस पार जाना चाहता था। उह हुह। कृपया, क्या मुझे स्पंज मिल सकता है? तो, यह शीर्ष है, है ना? हम्म। क्या यह दोनों पक्षों को मिला? की तरह किया, हुह? हाँ। हाँ, मुझे ऐसा लगता है। हम प्राप्त करेंगे... चलो यहाँ देखते हैं। तो फिर हम इस तरह से जाएंगे। मैं बीच से आने वाला हूं। हम्म। मुझे पसंद है कि यह इतना छोटा कैसे था। मुझे मालूम है। मैंने उन्हें किया है - मेरा मतलब है, ईमानदारी से, अगर - मैंने यह ऑपरेशन 20 मिनट में किया है। यह हमेशा 20 मिनट नहीं होता है, लेकिन आप देख सकते हैं कि यह कितना आसान हो सकता है, मेरा मतलब है ...

अध्याय 9

इसलिए हमने अभी-अभी लैप्रोस्कोपिक राइट एड्रेनालेक्टोमी पूरी की है। सब कुछ ठीक हो गया - यह काफी सीधा मामला था। हमने अधिवृक्क ग्रंथि में घाव को लैप्रोस्कोपिक रूप से भी देखा, और फिर एक बार नमूना बाहर हो जाने के बाद, की तरह पुष्टि की कि यह था जैसा कि अपेक्षित था - लगभग 2.5-सेमी कॉर्टिकल एडेनोमा। कोई वास्तविक आश्चर्य नहीं विच्छेदन या शरीर रचना के दृष्टिकोण से, और उसने पूरे मामले में अच्छा प्रदर्शन किया। आमतौर पर, मैं इन रोगियों को घर भेजता हूं, यह मानते हुए कि उनके पास महत्वपूर्ण चिकित्सा सहरुग्णता नहीं है। चीरे, बंदरगाह स्थल, अनिवार्य रूप से वही हैं जो हम करते हैं लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी, जो बेशक एक आउट पेशेंट के रूप में नियमित रूप से किया जाता है, इसलिए जब तक क्योंकि महत्वपूर्ण भी नहीं हैं कोमोर्बिड स्थितियां या अंतःस्रावी कारण की तरह अधिवृक्क ट्यूमर के दृष्टिकोण से रोगी को रखने के लिए अस्पताल, मैं इनमें से अधिकांश रोगियों को उसी दिन घर भेज देता हूं और उन पर नज़र रखें आज रात और कल टेलीफोन कॉल के साथ बारीकी। और मरीज घर जाने के लिए बेचैन था, तो हम देखेंगे कि क्या यह काम करता है। बेशक, वह घर पर अपना रक्तचाप लेने जा रही है। मेरे पास आमतौर पर मरीज इसे लेते हैं दिन में दो बार और रिकॉर्ड करें ताकि मैं स्तरों को देख सकूं लेकिन यह भी उसकी प्राथमिक देखभाल, या जो भी मेडिकल डॉक्टर की देखभाल कर रहा है उसका ब्लड प्रेशर मेड है। हम उसे कम दवाओं पर बाहर भेज देंगे, अभी के लिए बीटा ब्लॉकर को बनाए रखना। और हम देखेंगे कि लंबे समय में क्या होता है उसके रक्तचाप और उसके पोटेशियम के साथ। हम हैं अधिवृक्क शिरा नमूने के आधार पर उम्मीद है कि यह उसके हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म को ठीक करने जा रहा है, और आदर्श रूप से, वह अपने सभी रक्तचाप मेड से बाहर आने में सक्षम होगी और निश्चित रूप से पोटेशियम की खुराक, लेकिन केवल समय ही बताएगा कि क्या आवश्यक का कोई तत्व है उच्च रक्तचाप और क्या उसे किसी की आवश्यकता होगी ब्लड प्रेशर मेड बिल्कुल भी, लेकिन हम उम्मीद कर रहे हैं यह बिंदु, और हम देखेंगे कि यह कैसे निकलता है।