Pricing
Sign Up
  • 1. מבוא
  • 2. גישה כירורגית
  • 3. גישה ומיקום של יציאות
  • 4. חשיפה לבלוטת יותרת הכליה
  • 5. דיסקציה של בלוטת יותרת הכליה הימנית
  • 6. בלוטת יותרת הכליה וחילוץ יציאות
  • 7. בדיקה גסה של הדגימה
  • 8. סגר
  • 9. הערות לאחר הניתוח
cover-image
jkl keys enabled

Transperitoneal Laparoscopic Right Adrenalectomy for Cortical Adenoma

22629 views

Sonia Cohen, MD, PhD; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

פרק 1

המטופלת שלנו כיום היא אישה בת 58, הסובלת מיתר לחץ דם ארוך שנים. היא נוטלת שלוש תרופות כבר הרבה זמן וגם היה היפוקלמיה - די משמעותי - עם אשלגן נמוך כמו 2.3. אז הרופא הראשוני שלה עשה הערכה ומצא שיש לה היפראלדוסטרוניזם. הסרום שלה אלדוסטרון היה 24. רנין דוכא בפחות מ-0.6, כך שהיחס היה הרבה מעל 30, אשר למעשה אישר את אבחון של hyperaldosteronism. לאחר מכן היא עברה סריקת CAT, אשר אתה יכול לראות כאן. ו- הולך מלמעלה, יורד, אתה יכול לראות בלוטות יותרת הכליה הנראות לעין, ובצד ימין, אתם רואים את זה נגע 2.6 ס"מ - נראה בבירור באדרנל הימני שיש לו מאפיינים של אדנומה קליפת המוח. בצד שמאל היה גם נגע. זה היה קטן יותר - 1.3 ס"מ - שוב, עקבי מבחינת הדמיה תכונות עם אדנומה קליפת המוח. אז היא היה אדנומות קליפת המוח דו צדדית על ידי הדמיה. אחד מהם היה 2.6 ס"מ. השני 1.3 ס"מ - ברור שצריך דגימת ורידים יותרת הכליה. אנחנו עושים את זה ברוב המקרים בכל מקרה, אבל ברור, בחולה הזה, אין שאלה שאנחנו צריכים לקבוע איזה צד עשוי להיות אחראי לה היפראלדוסטרוניזם. אז דגימת ורידים יותרת הכליה שלה נעשתה, ו התוצאות היו מאוד - מאוד ברור - צעד למעלה בצד ימין. אז הערכים ההיקפיים שלה מאלדוסטרון לקורטיזול היו 66/26. היחס הוא 2.5. בצד שמאל, אלדוסטרון הקורטיזול היה 78/197 עם יחס של 0.4, ואילו ב- בצד ימין הייתה עליית מדרגה מאוד בולטת: אלדוסטרון של 3800 עם קורטיזול של 692. יחס זה עמד על 5.5. אז כשאנחנו עושים את היחסים ימין:שמאל, אלדוסטרון:קורטיזול - 5.5 בצד שמאל, 0.4 - היחס היה 13.75 - ברור מעל 4, שזה בדרך כלל החיתוך שאנחנו משתמשים בו. וכך תוצאה טובה מאוד בחולה זה מה שמרמז על כך שהאדנומה הימנית היא האחת זה האשם בגרימת ההיפראלדוסטרוניזם שלה. אז התוכנית שלנו היום היא לכריתת יותרת הכליה הימנית לפרוסקופית. אז השלבים העיקריים עבור פעולה זו: היא תהיה במצב שכיבה, באינטובציה, ו לשים בהרדמה כללית. לאחר מכן נכניס אותה למצב דקוביטוס לטרלי - מיקום דקוביטוס לטרלי שמאלי עם צד ימין למעלה. אנחנו משתמשים בניפוח שקיות שעועית התקן כדי לוודא שכל הבלטות הגרמיות מרופדות היטב ושהיא במצב טוב. המיטה מכופפת כך שנמקסם את החשיפה לבטן. ואז אני משתמש בגישה פתוחה פרמדית נכונה. אז שמנו את צינורית חסן בחתך הפרמדיאני הימני, ואז נשתמש ב טרוקאר 12 מ"מ לאפיגסטריום, ואני משתמש במשוט אנדו דרך אתר הנמל הזה כדי להרים את הכבד. משוט אנדו עובד טוב מאוד למטרה זו. ואז שני טרוקרים 5 מ"מ לאורך השוליים הקוסטליים הימניים כדי לבצע את הדיסקציה. נשתמש באזמל ההרמוני ונגייס את כבד, החזקות לרוחב, ובאופן נחות, ואז בעצם לנתח את בלוטת יותרת הכליה, חלוקת החיבורים לסרעפת ושרירים רטרופריטוניאליים, מבחינה מדיאלית נפריד אותו מהווריד הנבוב, ואז לבודד את וריד יותרת הכליה, אשר נגזור פעמיים מכל צד, ולאחר מכן להסיר את הבלוטה לחלוטין, מניחים אותו לתוך תיק Endo Catch, והוציאו אותו, ואז סגרו את אתרי הנמל. ניתוח יותרת הכליה הוא כמובן לא כל כך נפוץ, וכמו כל ניתוח, חשוב יש ניסיון ו סוג של ביטחון להיות מסוגל לעשות את הפעולה בבטחה. הסיכונים בצד ימין בעיקר מבחינה טכנית צריך לעשות עם הווריד קאווה ווריד יותרת הכליה הקצר. בצד שמאל, וריד יותרת הכליה ארוך יותר וכמובן מגיע מחוץ לווריד הכליה, אז זה קצת יותר קל מהבחינה הזו, אבל מצד שני הדיסקציה והחשיפה של הבלוטות היא יותר מורכב כי אתה צריך להזיז את הטחול והלבלב מהדרך ולעקוב אחריהם, ו אז קצת יותר קשה להגיע לבלוטת יותרת הכליה. אבל, אני חושב שהמבצע הזה במיוחד - זה לא כל כך ההיבטים הטכניים כסוג של הערכה לפני ניתוח ולוודא שאתה עושה אבחון נכון ו בחירת מטופל במיוחד עבור משהו כמו אלדוסטרונומה, אבל גם תנאים אחרים של בלוטת יותרת הכליה - כל כך חשוב להיות מכיר את אופן קביעת האבחנה, האם זה של קושינג או היפראלדוסטרוניזם, וכיצד אתה קובע האם המטופל יפיק תועלת מהניתוח. במצב מסוים זה עם hyperaldosteronism, ברור, אתה צריך להיות בטוח מאוד כי אתה מוציא את בלוטת יותרת הכליה הנכונה, שזה הצד שמייצר עודף אלדוסטרון והוא עשוי לעזור לחולה. הדבר האחרון שאנחנו רוצים לעשות הוא להכפיף את המטופל - כל אחד פעולה מיותרת.

פרק 2

אז אנחנו הולכים - בואו נראה. הנה - שולי צלעות. הנה סמל האיליאק העליון הקדמי שלה, או סמל האיליאק. כל כך מה שאנחנו הולכים לעשות זה ללכת פרמדיק, ליד האומבו - אולי בערך כאן. אנחנו רוצים לאפשר, אתם יודעים, שהפאנוס ירד קצת, ואז אנחנו הולכים שים טרוקאר 12 מ"מ איפשהו כאן עבור משוט אנדו להרים את הכבד למעלה, ואז שני טרוקרים 5 מ"מ שם. האם יש לנו את ההרדמה המקומית?

אתה לא רוצה להשתמש בבובי? אתה יכול להשתמש ב- Bovie. אתה יכול להראות לאנשים איך להשתמש ב-Bovie.

פרק 3

אתה פשוט חותך - שני ריצ'רדסון צרים, בבקשה. כן - אולי... קצת יותר גדול? כמו במילימטר. בסדר. כן, אז - אתה רוצה ללכת בדרך הזאת, ואתה יכול להחזיק את זה, אני מניח. אני יכול לקבל שנידט, בבקשה? לך על זה. זה כל ההרדמה המקומית. אוקיי, סתם... אוקיי, תחזיקו מעמד. יש לבן, נכון? אז רק פתח קטן בנדן הקדמי - בסדר, טוב. ניקח 0 Vicryl. אז נשים נתון של שמונה משני צידי הפתח - נהג מחט ארוך יותר, כן. בוא נראה, מה קיבלת? הבנתם את הצד החיובי? כן. אוי... עכשיו אתה רוצה שאני אלך...? כן, לא, אתה רוצה - אתה יודע, מספר שמונה על הפוך, נכון? כן. תחזיקו את זה - הצמדה ומספריים, בבקשה. תראה, זה ארוך, זה בסדר, אני לא אוהב את הקצרים. בוא נראה, תחתוך את זה. ואז עוד אחד, בבקשה. אתה מפריע. הנה אנחנו הולכים, כאילו - בסדר, ככה. בסדר. ועוד שנידט, בבקשה. אז הנה - אתה יכול לראות את הלבן. כן. וסכין. ואז חסן, בבקשה. חכה. אוקיי, אז אין לנו שאלה לגבי זה - חכו רגע.

אני רק רוצה לוודא שאז אין לנו ספק שאנחנו הולכים ככה - ממש שם וככה. ככה אנחנו יודעים... האם זו שורה טובה? כן, זה בסדר. לך על זה. תמשיכו לדחוף את זה פנימה - רק כדי שלא נאבד את זה, בסדר. רגע, לעשות את זה - לשים את זה רחוק ככל שזה ילך במונחים של מקבל קצת ביטחון. כן - בסדר, ואז אתה יכול לקחת את אלה. אנחנו יכולים לקבל זרימה גבוהה על CO2, בבקשה?

הגז דולק. תודה. חכה. ואז לעטוף אותו.

כן, אתה תראה. אוקיי, קחו את זה, ואז בואו נכניס את ההיקף. אפשר לכבות את אורות החדר, בבקשה? אז אנחנו הולכים להסתכל כאן. הכבד נראה טוב, נחמד ובריא, נכון? כן. אתה יכול להסתכל למטה על הכבד לרגע - רק אחד? תסתכלו למטה - כן. ואני חושב שאנחנו צריכים קצת פוקוס. ואני אקח את הרדמה מקומית, בבקשה. כן, הנה אנחנו הולכים.

אוקיי, צפו בזה. סכין וטרוקאר 12 מ"מ. אז בצד ימין, אני משתמש בטרוקאר 12 באפיגסטרי כי אני אוהב להשתמש במשוט אנדו, אשר עובד טוב מאוד בנסיגה של הכבד. יש לזה בסיס רחב, התחושה היא, אתה יודע, חומר רך - אני אקח את משוט אנדו, בבקשה - שלא חופר בכבד, אבל זה דורש טרוקאר 12 מ"מ. בצד שמאל, אני פשוט משתמש ב מאוורר retractor על הטחול והלבלב כדי תמשוך את זה. אוקיי, אז מה שאנחנו הולכים לעשות זה... בואו נראה. זה קצת תקוע שם. ייתכן שנצטרך... להוריד אותם? זה אפשרי. בדרך כלל, אתה לא צריך להוריד כל דבר מבחינת המעי הגס, אבל במקרה הספציפי הזה, זה עלול להיות קצת תקוע, נראה - ממש שם. הא, מעניין. אתה בדרך כלל לא צריך לעשות את זה. היה לה כיס מרה בשנת 1992. כן, בסדר. אז למה שלא - בואו נכניס את הטרוקרים האחרים. בסדר. אז, בואו נראה, ללכת רחוק יותר לרוחב על הראשון רק כדי לראות איפה. . . כאן סימנת אותו. אני יודע, אבל לא, כן - כן, טוב אל תלך - כן, אבל זה לא משנה איפה סימנתי את זה. צאו יותר לרוחב. האם אתה יכול לצאת רחוק יותר לרוחב? זה עד - עם זה אני יכול ללכת יותר. אולי תרצו לעשות את זה שם בחוץ - לא כל כך רחוק. קצת יותר קרוב פנימה - כמו אולי רק למעלה - כן, כמו שם. אוקיי, נסו את זה. אז, כמה מקומי. אוקיי, טוב - ואז נקבל עוד אחד סוג של בין לבין. זה - אז בגלל זה אני אוהב ללכת - לעשות את זה משם, אתה יודע? זאת אומרת, עם כמה אתה יכול, אתה יודע, זה עובד. אוקיי, כן, אנחנו יכולים לנסות את זה. טוב, אני לא יודע, אני אוהב את זה ככה, אבל... איפה אתה רוצה את זה, כאן? קרוב אלינו - קרוב יותר, שם אני חושב, כן. בסדר. טוב? כן. אז בצד שמאל לכריתת יותרת הכליה, אני תמיד מוריד את הספלניק גמישות המעי הגס. אתה צריך לעשות את זה כדי לקבל חשיפה נאותה. בצד ימין, אתה כמעט אף פעם לא צריך להוריד את המעי הגס בכלל. זה רק בגלל הידבקויות מהניתוח הקודם בכיס המרה אני מניח.

אוקיי, קדימה. אז יש כמות לא מבוטלת של מתח על הרקמה כבר, כך אתה יכול פשוט פחות או יותר להמשיך ולהוריד אותם. ממ הממ. ממ הממ, זה על הרבה מתח אז פשוט - כן. כן, זו פוסה כיס המרה, נכון? אנחנו לא - - אנחנו לא באמת צריכים את זה - אוקיי, אז בואו נעבור לכאן.

פרק 4

אז אתה כבר יכול לראות את - חכו רגע. יותרת הכליה - בקלות רבה. אתה רואה את זה? זה יותרת הכליה, והנה ה-IVC. יש את הכליה. אולי ציסטה בכליה - האם זה מה שזה? בכל מקרה, אתה יכול להחזיק את הטווח לרגע?

אני אפתח את משוט האנדו הזה, אז זה נותן לך - שוב, זה נותן לך נוף יפה ורחב - חשיפה, אז - לעתים קרובות - בואו נפרוק קצת - לעתים קרובות, אני מתחיל בהורדה את הקבצים המצורפים לרוחב של הכבד. אני חושב שאנחנו צריכים לעשות את זה קצת כי זה כבר מושך. אני לא חושב שאנחנו צריכים לעשות יותר מדי הרבה כאן, אבל - במקרה הספציפי הזה, אבל זה רק יאפשר לנו - אז פשוט לדחוף למטה ואתה יכול פשוט לקבל חלק מההחזקות האלה. אז אני מביא את משוט אנדו ופשוט מעלה אותו לכיוון אני קצת. זה הסוף שלי. . . כן, כן. ייתכן שתוכל להכניס את הטרוקאר יותר. אוקיי, כן. כן, אז בואו ניקח את היניקה/השקיה ופשוט ננקה את זה לרגע.

בואו נמשיך איפה - איפה היית ופשוט תוריד את הצפק החזקות לכבד נחותות. זהיר. אז אתה הולך למעלה, כדי שנוכל להתחיל לרוחב ופשוט - אתה רוצה להיות במרחק מילימטר או שניים מהכבד, כן. טוב. ופשוט להיכנס לחריץ הזה והנה אתה הולך - רוכסן, רוכסן. אז אנחנו הולכים להרים את הכבד למעלה ולהגיע ל היבט עליון של בלוטת יותרת הכליה עד ל שרירים retroperitoneal, הסרעפת. אז עם הכלי השני, אתה צריך לדחוף למטה על בלוטת יותרת הכליה, רק בזהירות. כן. ואתה רוצה כמעט להביא את הבלוטה אליך על ידי משיכה - כן, כן, כן, ואני הולך לקבל את זה לחזור טוב יותר, ואז אנחנו פשוט ממשיכים עד שאנחנו לרדת לשריר, למטה - למטה, למטה - ובכן, אני מתכוון, למטה - במילים אחרות... קרוב יותר לאדרנל? כן, רק להתרחק קצת מהכבד - כן, בסדר. ממ הממ. אתה רוצה סוג של ראש לכיוון הגב - אחורי. לכיוון הגב שלה? כן. הגב שלה, שהוא ישר למטה. כן. אני לא יכול לדעת אם זה כלי. כן, זהירות, זהירות. זה - בסדר, מה שאתה יכול לעשות, זה בסדר. אז שוב - אתה חייב - לעצור לשנייה - אתה צריך לדחוף למטה על הבלוטה - כן - כדי שנדאג פשוט למשוך אותו למעלה. כי, אני לא - אז זה נראה כמו וריד אביזר קטן ל הקאווה, שאתם רואים לעתים קרובות, אז אנחנו נישאר בצד שלנו של זה. בסדר. אז אתה יכול להיכנס ישר לחריץ הזה, אבל הייתי עולה ישר לשם. כן - וממש צמוד לזה - בדיוק, ממש שם. אבל השתמש במכשיר השני שלך כדי לדחוף למטה, אז - ולאחר מכן ה- - אתה יכול להשתמש ההרמונית ל - זה בסדר - אתה יכול להשתמש בהרמונית כדי לדחוף קצת ל להראות לך את - להראות לך איפה אתה. למעלה - לעלות גבוה יותר - אז נכון... הנה. תתרחק, כן. אתה רוצה שזה ילך לכיוונים שונים: אחד למטה, אחד למעלה. ואז - ואז תפוס אותו אם אתה יכול. אז טוב, זה מדמם. בסדר. אז בואו נצא לכאן, לרוחב. הנה? החוצה רחוק יותר לרוחב - אחורה, לכיוון הגב. הנה? כן. ואתה צריך ללכת מעבר לבלוטה. הבלוטה נמצאת ממש שם. הבלוטה ממש כאן? כן, אז אתה צריך ללכת מעבר לבלוטה. ממש כאן? כן, ואתה רוצה למשוך את הבלוטה אליך. כן, זהו. ואז להעמיק. משוך אותו - משוך אותו והיכנס עמוק. הנה? החוצה לרוחב כדי למצוא את השריר. אני מבין. אני מבין. רואים את השריר שם? אוקיי, זה מה שאתה רוצה לעשות. מעבר לזה - להגיע מעבר לזה, ומשכו אותו - משכו אותו אליכם. כן! רואים איך זה יורד? כן. זה אותו דבר בצד שמאל, איך אנחנו יכולים - אתה יכול לטאטא את זה מה- שריר רטרופריטוניאלי וסרעפת. מרי, את יכולה לקרב לי את המסך? אז תורידו אותו. כן. ואז תמשיך לבוא - אתה חייב להמשיך לרדת - נחות, כן. אוקיי, אז עכשיו אנחנו יכולים... אתם רואים כאן את הכליה, נכון? בואו נתחיל לעשות את - למצוא את השסע בין הכליה והאדרנל, אז... אני הולך להבקיע קצת כאן. כן. בסדר? ממ הממ. כן. ימין? המשך לצאת לרוחב - צא לרוחב. הנה? אוהבים כאן? כן. כן, לקצוץ את כל זה - כן. ושוב, אתם יודעים, יש לכם כדי להתחיל לעשות את דרכך עמוק אל השריר. אז לא למעלה, אתה צריך לרדת עמוק. למטה יותר? כן, אבל אתה יכול לקבל כל הדברים האלה כל הדרך החוצה אל - כן. אוקיי, הבנתי. ציון כל הצפק כאן. כן, כן. אז אתה צריך סוג של לחפור שם עם שני הכלים - מקל אכילה הפוך - אחד הולך לכיוון אחד, אחד הולך לשני - ואז לחפור פנימה. ולחפור. קדימה, תחפרו - אתם פשוט מתחככים למעלה. אתה לא מקבל - אז תחפור - - לחפור בו עם המכשיר. קדימה, תשיגו את זה. אתה לא, אתה לא - זאת אומרת, תפוס את זה - תפוס את זה עם - - לתפוס אותו? לא, עם - עם ההרמונית שלך כדי שתוכל להשיג אותה. אה, כאילו בעצם - אה, כאילו בעצם... לחפור, נכון, נכון. חשבתי שאתה רוצה שאני אנתח בצורה בוטה. ובכן, אתה יכול רק ללכת - זאת אומרת, אם אתה יכול, אבל זה לא - - אתה לא מתקדם אם זה סוג של ... אז אתה רוצה להעמיק, כן. אני מבין. כן. אתה יכול לפרוק, קונור? תודה. אז תיכנסו לשם. לחפור בדרך אחת ואז בדרך השנייה. הנה? כן. עוד יותר רוחבי? ובכן רק - זה בסדר. אתה טוב, אתה טוב, אתה טוב. אני פשוט אוהב לעשות צ'ופסטיק הפוך אם זה הגיוני. כמו זה? כן, אבל למטה, עמוק, עמוק, עמוק, עמוק. כן. כן, אלה הזוויות. כן, אני יודע שכן. קדימה, עכשיו תפוס אותו. תראה, עכשיו אתה יכול לתפוס את כל הדברים האלה. כן. כן, תמשיכו למשוך... אני הולך לקבל את הדברים בחזית, אני חושב שזה... לא, לא, קבל - לא, לא, לא - פשוט תמשיך. אתה הולך לקבל - אתה הולך להיות טוב. אתה הולך מושלם - כן. לפני שאתה יודע את זה, אתה הולך להיות למטה לשריר. בסדר. אז קדימה, פשוט לשמור נכנס לעומק. כל עוד אתה עובר את השומן הזה, אתה במצב טוב. בסדר. בסדר, אז תמשיכו לרוחב, כן. לפעמים אני יכול לעזור קצת עם זה, ואז להעמיק - להעמיק. אני יודע, אני יודע, אני - אתה הולך לקבל זה, אבל אני רוצה שתעשה את זה... כמו שאמרתי כל היום, אני סומך עליך, ד"ר חודין. קדימה, כן. ראה, שריר! אני רואה את זה. ראה, ברגע שאתה מגיע לשריר, ואז זה פשוט - ואז זה פשוט מגיע מיד. זה ממש פשוט. כן. אז אני הולך ופשוט סוג של לעזור לך קצת עם זה, ואז זה פשוט - כן, אתה לא צריך להיות כל כך רחוק. אני פשוט הולך ל... אוקיי, זה בסדר. קרשו את זה. אבל, אנחנו פשוט... כן. כן, ואז אתה יכול להגיע לשם וקבלו חלק מההחזקות האלה מתחת, כן. האם אתם רואים את הכבד? הכבד ממש כאן, אתה רוצה שאני אביא את זה? פשוט תבינו את זה - זה פשוט על הרבה מתח, אז אנחנו פשוט הולכים להקל על זה קצת. אוקיי, ואז זה נותן לנו מבט טוב יותר על - אתה יודע - זהירות, אנחנו לא רוצים לקבל את הסרעפת. כן. טוב. בסדר. אוקיי, אז עכשיו, אם נחזור לזה, אתה יכול - אתה יכול פשוט תחזירו את יותרת הכליה, כן. אוקיי, אז עכשיו, אני הולך ליישר קצת את העניינים. כן, אל תתפוס. נרצה להגיע בין הקאווה ל יותרת הכליה, בסדר?

פרק 5

כל כך אני אכנס בזהירות. אז הנה קאווה. הנה בלוטת יותרת הכליה - שם, אתה יכול לראות שיש גידול ממש שם, נכון? זה קצת בולט. אז אנחנו צריכים לקבל את הצפק. ברגע שאתה עושה פתח... רק שנייה אחת, אני רוצה פשוט להיכנס לשם. אז אני מרגישה שאנחנו קצת - אני יכול לקבל את יישום הקליפ, בבקשה? אתה מתכוון ל-5 מ"מ, או שאתה רוצה... כן, יישום קליפס 5 מ"מ. זה לא אמור להיות שם שום דבר באמת, אבל... אתה יכול לראות. . . זה קצת מעל זה, כאילו, אתה יכול לראות את הקאווה ממש מתחתיך. כן, אז הנקודה שלי כאן, ובכן - האם אנחנו סטרייטים? אני מרגישה שאנחנו לא סטרייטים. אז אתה יכול להיכנס עם שני המכשירים, ואתה דוחף את הקאווה לכיוון אחד. ואני הולך עמוק יותר עם היניקה והולך לכיוון השני, ואם אתה ממשיך, אתה הולך - כן, תראה, אני הולך לכיוון אחד, אני עושה את זה מנהרה קטנה, אבל... ואני דוחף למטה לשריר. אז כל זה רק - תוספת יותרת הכליה - שומן פריאדרנלי, וזה יוריד אותנו ל השריר - לבסוף. אתה לא חושש לגעת בקאווה עם הכלי החם? או שלא ממש? לא ממש. אני יודע שאנשים דואגים לזה מאוד, ואף פעם לא - אז יש שרירים. כן. למעשה, זה יכול להיות וריד יותרת הכליה ממש שם, נכון? כן. כי זה הכל - אז זה בעצם - זה כנראה וריד יותרת הכליה שהוא - אנחנו לא רואים את זה בצורה כל כך מושלמת, אבל... אה, אולי לא - לא, אולי לא, אולי לא. זה נראה ככה, כאן. כן, אולי זה פשוט - ויש שם יותר אדרנל. אז, אני הולך פשוט ללכת ככה לרגע. רואים את רקמת יותרת הכליה מתחת? אז שוב, אני מתכוון, אני - אתה לא צריך לעשות את כל זה עכשיו, אבל אני עושה את זה רק כדי להבהיר את הנקודה: כמה קל להשיג כי אם אתה יוצא לכאן, תראה. זה הולך להיות מאוד קל לקחת את שאר זה. כן. אני הולך פשוט לשים ... קליפ על זה? קליפ רק בגלל - סוג של מקרה. אז זה נטען. האם אני יכול לקבל את ההרמונית בחזרה? אתה חושב שזה הווריד? אני לא, בכנות. אני מניח שנגלה. לא נראה מאוד - כאילו יש בזה הרבה מבנה. אז אתה רואה איך זה פשוט... כן. הכל בטוח להפליא. כן. אתה יכול להרים אותו. כן. אתה לא יכול לפגוע בשום דבר. ימין. אנחנו נוכל להשיג את כל זה. כעת... זה הווריד שלנו שם, אני מאמין. עכשיו הווריד - אז יש אדרנל. הווריד הולך להיות כאן, ימין? אה, הנה - הנה זה - ממש שם. כן. אז שוב, אני חושב שאנחנו לא לגמרי... בואו נקבל יותר - למשוך על הכבד. כן, הנה לך.

אז הנה אנו יכולים לראות את הווריד בצורה ברורה יותר. וריד יותרת הכליה קל מאוד להשיג פעם אחת - ברגע שאתה רואה את זה, זה פשוט - תמיד יש שם חלל שקל להגיע אליו הגדר כך שתוכל פשוט סוג של לך ככה. אני רק מבהיר את זה קצת יותר, אבל אנחנו יכולים לצלם בכל עת. אז זה פשוט מרים את retroperitoneum כל כך בקלות. אוקיי, אז... וכל זה - שוב, הכל סתם... אוקיי, אתה רוצה לבוא לקחת את הווריד? בטח, או שאתה יכול לעשות את זה. זה בסדר. לא אכפת לך? לא. אוקיי, אני אצלם קליפים. 5 מ"מ זה בסדר? כן, אני עושה את זה רק בגלל שיש לנו את הטרוקאר 5 מ"מ. אז, אנחנו נדאג אחד נחמד על Vena cava, עוד אחד - בצד הקאווה. אה, בואו נראה. הייתי צריך לעלות גבוה יותר. אוקיי, זה לא היה - כן. מספריים, בבקשה. אה, זה לא היה בדיוק מה שתכננתי. לכן היית צריך לעשות את זה. בואו נראה. בואו נוודא שאנחנו... כן, מתחת לקליפ שלך, בצד הווריד קאווה , זה כאילו - היה נוטף כשהיה על זה מתח, אז... כן, זה בסדר. הרמונית, בבקשה. זה בעצם נעשה. אז אנחנו פשוט מקבלים את שאר הקבצים המצורפים. אנחנו עדיין צריכים לקחת אותו מהכבד קצת אבל תן לי רק - אז עכשיו בואו נראה איפה - איפה זה פוגש את LIV - הכליה ממש כאן. מ, כן, יש שם כלי גדול. לא צריך להיות. איפה? זה פשוט ממשיך לפעום ממש מתחת לשם. למה אתה מתכוון? הנה? כן. ובכן, זה הולך להיות עורק הכליה. כן, אני רק אומר... כן, אז אנחנו הולכים להתרחק מ עורק הכליה, אז אני הולך לדחוף את יותרת הכליה סוג של למעלה ומשם, אז אנחנו מקפידים להתרחק כלי ההילאר. אז אני קצת נכנס מתחת ומנסה להרחיק אותו. אתה יכול לנקות את זה בשבילי, בבקשה? אז בואו נראה מה יש לנו כאן. יש לך - כלומר- איפה אתה הולך להוריד את זה מהכליה, הא? הנה לך. כן, ובעצם החוצה את זה לרוחב, אתה יודע... הנה? כן - אתה באמת לא יכול לפגוע בשום דבר, אתה יודע, ברגע שאתה מעבר למקום שבו כלי הכליה הולכים להיכנס. זאת אומרת, יכול להיות סניף מעולה שהוא - אתה יכול לראות את זה שם מתחת - אבל כמו שאמרת פועם, אבל ... כן. ואתה עדיין אוהב להשתמש בכלי הזה בשביל זה? ובכן, כדי לשמור על - בשלב מסוים, אתה יכול פשוט לתפוס, אתה יודע? נכון, בדיוק. כשאתה ממיין מספיק, אבל קדימה, אתה ממש שם. כן, אתה רואה את הכליה? הכליה נמצאת ממש כאן. כן, זה - מה זה - רגע, מה זה שם? מה זה? זה פשוט חוויה נהדרת. וריד, אבל אני חושב שזה... איך זה ייתכן? כן, אני חושב שזה סתם. כן. זה רק קפל? זה רק קפל של - בסדר. לך על זה. כן, זה פשוט צריך להיות - לא צריך להיות כל דבר, אז - אבל קדימה, בואו נלך. בסדר. כי שלי... להתקרב - כן, להתקרב יותרת הכליה. יותרת הכליה כאן למעלה. מתחת לשם, כן. אה הא. ממ הממ, פשוט תרים אותו, כן. האם אני יכול להחליף את זה עבור grasper? תופס, כן. פשוט לשאוב החוצה פעם אחת. בזמן שאתה שם, פשוט לשאוב אותו, רק כדי לנקות אותו קצת. אז תפוס כאן. אם אתה תופס - תופס למטה - לא, תפוס שם. כן, ככה, פשוט בוא לפה, בוא ישר, כן. ואז אני פשוט אלך לכאן. לכו לקצוץ, לקצוץ - כן. ממ הממ. אפשר לקבל תיק Endo Catch? אוקיי, תפוס אותו. זהו. זהו? כן. בואו נראה. יניקה/השקיה. בואו פשוט - אתה יכול למשוך - למשוך את זה - ודא שהכל מנותק לחלוטין. האמנם? בהחלט כן. כן, בסדר.

אז אנחנו פשוט - זה נראה טוב. יש את הקאווה. יש את שני הקליפים שלנו. ממ הממ, רק לשאוב את המעט הזה - כן. אתה רוצה שאני אשקה? בטח, קדימה. כן, זה בסדר. נראה טוב. בסדר, אז אני אתן לכבד ליפול. בסדר.

פרק 6

ואם אתה יכול להחזיק את הטווח רק דקה. ממ הממ. אני הולך להוציא את משוט אנדו הזה. אני אוהב את המקרים האלה. ואז ניקח את ההיקף, הכניסו אותו לאתר האפיגסטרי, וניקח את תיק Endo Catch. כל כך... ולזרוק אותו בתיק. כן, זה בסדר. ואז, אם היית יכול פשוט לסגור את זה. הנה, אני יכול להחזיק את המצלמה. בסדר. אוקיי אז - קלי, בבקשה. מספריים. יש את זה. בואו פשוט נוציא את הטרוקרים האחרים האלה תחת ראייה ישירה. זה נראה בסדר. זה נראה בסדר. אוקיי, אז ניקח את זה. ואורות החדר דולקים, בבקשה. בסדר, אז נלך ככה. ואז נראה. אה, בסדר. האם ניתן להשיג ספוג ומספריים?

פרק 7

אז אנחנו הולכים - אני הולך להסתכל על הנגע. אני יכול לקבל סכין, בבקשה? כל כך זוהי אלדוסטרונומה, אנו מאמינים, ולכן אנו צפו שזה יהיה נגע קליפת המוח. וזה מה שזה, ברור - אני יכול לקבל עוד - בעצם, אני פשוט - - ברור שמדובר באדנומה קורטיקלית נחמדה, צהובה ועשירה בשומנים. אז, זה - זה היה אמור להיות 2.5 ס"מ, נכון? כלומר- על נכון, ואז בואו פשוט נראה כאן. יותרת הכליה הסמוכה, הרגילה, תהיה כאן. אתה יכול לראות את זה קטן, דק. . . או, כן. אתה רואה את זה שם? אה, זה כל כך מגניב. אתה יכול לראות את - קליפת המוח ואז הקו - קו כהה באמצע המדולה. אז זהו נגע קליפת המוח נחמד. אוקיי, אז נשים את זה בכוס הפתולוגיה. אוקיי, זה בלוטת יותרת הכליה הימנית, ובואו נראה - אני יכול לקבל רטוב ויבש, בבקשה? ושני ריצ'רדסון צרים ו-0 ויקריל. נסגור את הפאשיה.

פרק 8

בסדר, בואו נשים תפר מעל, מתחת, ואז נקשור אותם יחד. ממ הממ. אז נצפה בה בחדר התאוששות כנראה 3 או 4 ואם היא בסדר, היא יכולה ללכת הביתה היום. אחרת אם יש שאלה, אנחנו יכולים לשמור אותה למשך הלילה, אבל זה די בטוח לשלוח את החולים האלה הביתה. משוך אותו. אה, רגע, אני לא. אה, בסדר. רק כדי שלא... אוקיי, רק רציתי לעבור. אה הא. אני יכול לקבל ספוג, בבקשה? אז זה השיא, נכון? ממ הממ. האם זה תפס את שני הצדדים? סוג של עשה, הא? כן. כן, אני חושב שכן. אנחנו נגיע... בואו נראה כאן. אז נלך ככה. אני אעבור דרך האמצע. ממ הממ. אני אוהב איך זה היה כל כך קצר. אני יודע. עשיתי אותם – אני מתכוון, בכנות, אם - עשיתי את הפעולה הזו תוך 20 דקות. זה לא תמיד 20 דקות, אבל אתה יכול לראות כמה קל זה יכול להיות, אני מתכוון...

פרק 9

אז בדיוק סיימנו את כריתת יותרת הכליה הלפרוסקופית הימנית. הכל הלך בסדר - זה היה מקרה די פשוט. ראינו את הנגע בבלוטת יותרת הכליה אפילו בצורה לפרוסקופית, ו ואז ברגע שהדגימה יצאה, סוג של אישר כי מדובר כצפוי - כאדנומה קורטיקלית בקוטר 2.5 ס"מ. אין הפתעות אמיתיות מבחינת הדיסקציה או האנטומיה, והיא הצליחה לאורך כל התיק. בדרך כלל, אני שולח את החולים האלה הביתה, בהנחה שאין להם מחלות רקע משמעותיות. החתכים, אתרי הנמל, הם בעצם כמו שאנחנו עושים עבור כריתת כיס כיס לפרוסקופית, אשר כמובן שנעשה באופן שגרתי כאשפוז יום, כך כל עוד כי גם אין משמעותיים תנאים נלווים או סוג של סיבה אנדוקרינית מבחינת הגידול באדרנל כדי לשמור על החולה בית החולים, אני נוהג לשלוח את רוב החולים האלה הביתה באותו יום ו עקוב אחריהם צמוד לשיחות טלפון הלילה ומחר. והחולה היה להוט לחזור הביתה, אז נראה אם זה יסתדר. כמובן, היא הולכת למדוד את לחץ הדם שלה בבית. בדרך כלל יש לי מטופלים שלוקחים את זה פעמיים ביום ולהקליט כדי שאוכל לראות את הרמות אבל גם הטיפול העיקרי שלה, או כל מה שרופא מטפל בו התרופות שלה ללחץ דם. נשלח אותה לתרופות מופחתות, שמירה על חוסם הבטא לעת עתה. ונראה מה יקרה בטווח הארוך עם לחץ הדם שלה והאשלגן שלה. אנחנו מקווה בהתבסס על דגימת ורידים יותרת הכליה כי זה הולך לרפא את ההיפראלדוסטרוניזם שלה, ובאופן אידיאלי, היא תוכל להפסיק את כל התרופות ללחץ דם ובוודאי תוספי אשלגן, אבל רק הזמן יגיד אם יש איזשהו אלמנט חיוני יתר לחץ דם והאם היא תזדקק לכאלה תרופות ללחץ דם בכלל, אבל אנחנו מלאי תקווה ב נקודה זו, ונראה כיצד היא תתברר.