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  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Zugang und Platzierung von Ports
  • 4. Nebennierenexposition
  • 5. Dissektion der rechten Nebenniere
  • 6. Extraktion von Nebennieren und Ports
  • 7. Bruttountersuchung der Probe
  • 8. Schließung
  • 9. Bemerkungen nach dem Op
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Transperitoneale laparoskopische rechte Adrenalektomie bei kortikalem Adenom

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Sonia Cohen, MD, PhD; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Unsere heutige Patientin ist eine 58-jährige Frau, die an langjährigem Bluthochdruck leidet. Sie nimmt seit langem drei Medikamente und hatte auch Hypokaliämie - Ziemlich signifikant - mit Kaliumwerten von nur 2,3. Das tat auch ihr Hausarzt eine Untersuchung und stellte fest, dass sie Hyperaldosteronismus hatte. Ihr Serum-Aldosteron war 24 Jahre alt. Renin wurde bei weniger als 0,6 unterdrückt, so dass das Verhältnis weit über 30 lag, was im Wesentlichen die Diagnose von Hyperaldosteronismus. Sie hatte dann einen Computertomographen, die Sie hier sehen können. Und- Wenn du von oben kommst, kommst du runter, kannst du sehen die Nebennieren, die in Sicht kommen, Und auf der rechten Seite siehst du das 2,6 cm große Läsion - deutlich in der rechten Nebenniere zu sehen die Merkmale eines kortikalen Adenoms aufweist. Auf der linken Seite befand sich ebenfalls eine Läsion. Das war kleiner - 1,3 cm - auch hier konsistent in Bezug auf die Abbildung Merkmale mit einem kortikalen Adenom. Also hat sie hatte bilaterale kortikale Adenome durch Bildgebung. Einer war 2,6 cm groß. Der andere 1,3 cm - eindeutig benötigt Nebennierenvenenprobenahme. Das machen wir in den meisten Fällen sowieso, Aber offensichtlich ist bei diesem Patienten Es gibt keine Frage, die wir feststellen müssen welche Seite für sie verantwortlich sein könnte Hyperaldosteronismus. Also wurde ihre Nebennierenvenenprobenahme durchgeführt, und Die Ergebnisse waren sehr - Sehr klarer Schritt nach oben auf der rechten Seite. Ihre peripheren Werte von Aldosteron zu Cortisol waren also 66/26. Das Verhältnis beträgt 2,5. Auf der linken Seite das Aldosteron zu Cortisol 78/197 mit einem Verhältnis von 0,4, während auf Auf der rechten Seite gab es einen sehr deutlichen Schritt nach oben: Aldosteron von 3800 mit ein Cortisol von 692. Dieses Verhältnis lag bei 5,5. Wenn wir also die Verhältnisse rechts:links machen, Das Aldosteron: Cortisol - 5,5 über der linken Seite, 0,4 - Das Verhältnis betrug 13,75 - deutlich über 4, was normalerweise der Grenzwert ist, den wir verwenden. Und so Sehr gutes Ergebnis bei diesem Patienten was darauf hindeutet, dass das rechtsseitige Adenom das Das ist der Schuldige für ihren Hyperaldosteronismus. Unser heutiger Plan ist also: für eine laparoskopische rechte Adrenalektomie. Die wichtigsten Schritte für diesen Vorgang: Sie befindet sich in Rückenlage, wird intubiert und unter Vollnarkose gesetzt. Wir bringen sie dann in eine seitliche Dekubitusposition - linke laterale Dekubitusposition mit der rechten Seite nach oben. Wir verwenden einen Sitzsack zum Aufblasen Gerät, um sicherzustellen, dass alle knöcherne Vorsprünge gut gepolstert sind und dass sie in guter Position. Das Bett ist gebogen, so dass wir die Belichtung maximieren in den Bauch. Und dann verwende ich einen rechtsparamedianen offenen Ansatz. Also setzen wir die Hassan-Kanüle im rechten paramedianen Schnitt, und dann verwenden wir eine 12-mm-Trokar für das Epigastrium, und ich benutze ein Endo-Paddel durch diese Hafenstelle, um die Leber anzuheben. Das Endo Paddle eignet sich sehr gut für diesen Zweck. Und dann zwei 5-mm-Trokare entlang des rechten Rippenrandes, um die Dissektion durchzuführen. Wir verwenden das harmonische Skalpell und mobilisieren die Leber, laterale Ansätze, und inferior, und dann im Grunde die Nebenniere zirkumferentiell heraussezieren, Aufteilung der Aufsätze an der Membran und retroperitoneale Muskeln, medial trennen wir sie von der Hohlvene, und dann die Nebennierenvene isolieren, die wir auf jeder Seite zweimal abschneiden, und dann die Stopfbuchse vollständig entfernen, in einen Endo-Catch-Beutel, bringen Sie ihn heraus und schließen Sie dann die Hafenanlagen. Die Nebennierenchirurgie ist natürlich nicht so häufig, Und wie bei jeder Operation ist es wichtig, Erfahrung haben und eine Art Vertrauen, die Operation sicher durchführen zu können. Die Risiken auf der rechten Seite vor allem aus technischer Sicht zu tun haben mit der Hohlvene und der kurzen Nebennierenvene. Auf der linken Seite Die Nebennierenvene ist länger und kommt natürlich von der Nierenvene, also ist es von diesem Standpunkt aus ein bisschen einfacher, aber Auf der anderen Seite Die Dissektion und Freilegung der Drüsen ist mehr komplex, weil Sie Milz und Bauchspeicheldrüse bewegen müssen aus dem Weg zu räumen und zu verfolgen, und Es ist also etwas schwieriger, an die Nebenniere zu gelangen. Aber ich denke, dass diese Operation im Besonderen - Es sind nicht so sehr die technischen Aspekte als eine Art präoperative Evaluierung und stellen Sie sicher, dass Sie die richtige Diagnose stellen und Patientenauswahl, insbesondere für so etwas wie Aldosteronom, Aber auch andere Bedingungen der Nebenniere - so wichtig zu sein wissen, wie Sie die Diagnose stellen, ob es ist Cushings oder Hyperaldosteronismus und wie Sie feststellen ob ein Patient von einer Operation profitieren wird. In dieser besonderen Situation mit Hyperaldosteronismus Natürlich müssen Sie sehr zuversichtlich sein, dass Sie nehmen die richtige Nebenniere heraus, dass es die Seite ist, die produziert das überschüssige Aldosteron und wird dem Patienten wahrscheinlich helfen. Das Letzte, was wir wollen ist, den Patienten - irgendjemanden - zu unterwerfen, ein unnötiger Vorgang.

KAPITEL 2

Also werden wir - mal sehen. Hier ist die - Rippenrand. Hier ist ihr vorderer oberer Beckenkamm, oder der Beckenkamm. Also Was wir tun werden, ist, paramedian zu gehen, in der Nähe der Umbo - Vielleicht hier. Wir wollen, weißt du, den Pannus ein wenig nach unten fallen lassen, Und dann werden wir Irgendwo hier einen 12-mm-Trokar für die Endo Paddle zum Anheben der Leber, und dann zwei 5-mm-Trokare da drüben. Haben wir die örtliche Betäubung?

Du willst den Bovie nicht benutzen? Sie können die Bovie. Sie können den Leuten zeigen, wie man den Bovie benutzt.

KAPITEL 3

Du hast gerade geschnitten - zwei schmale Richardsons, bitte. Ja - vielleicht... Etwas größer? Etwa um einen Millimeter. Okay. Ja, also - Du willst diesen Weg gehen, und du kannst das halten, denke ich. Kann ich bitte einen Schnidt bekommen? Nur zu. Das ist die ganze Lokalanästhesie. Okay, nur... Okay, warte. Es gibt Weiß, oder? Also nur eine kleine Öffnung in der vorderen Scheide - okay, gut. Wir nehmen 0 Vicryl. Wir setzen also eine Zahl von acht auf beiden Seiten der Öffnung - längerer Nadeltreiber, ja. Mal sehen, was hast du bekommen? Sie haben den Vorteil? Ja. Oh... Und jetzt willst du, dass ich gehe...? Ja, nein, du willst - du weißt schon, Eine Acht nach oben, oder? Ja. Halten Sie das hoch - Druckknopf und Schere, bitte. Schau, es ist lang, es ist okay, ich mag die kurzen nicht. Mal sehen, schneiden Sie das ab. Und dann noch einen, bitte. Du stehst im Weg. Da sind wir, wie - okay, so. Okay. Und noch ein Schnidt, bitte. Hier ist also die - Sie können das Weiß sehen. Ja. Und ein Messer. Und dann der Hassan, bitte. Abwarten. Okay, das steht für uns außer Frage. Warten Sie eine Sekunde.

Ich möchte nur sicherstellen, dass dass wir also keine Frage haben, dass wir so gehen werden - Genau dort und so. Auf diese Weise wissen wir... Ist das eine gute Linie? Ja, das ist in Ordnung. Nur zu. Halten Sie es gedrückt - nur damit wir das nicht verlieren, okay. Warten Sie, machen Sie das - setzen Sie es so weit ein, wie es geht, um etwas zu bekommen Sicherheit. Ja - okay, und dann kannst du diese nehmen. Können wir bitte einen hohen Durchfluss für das CO2 erreichen?

Das Gas ist eingeschaltet. Vielen Dank. Abwarten. Und dann wickeln Sie es ein.

Ja, du wirst sehen. Okay, nehmen Sie das, und dann lassen Sie uns das Zielfernrohr einsetzen. Können wir bitte das Zimmerlicht ausschalten? Dann schauen wir hier nach oben. Die Leber sieht gut aus, Schön und gesund, oder? Ja. Kannst du eine Minute lang auf die Leber hinunterschauen? Nur eine? Schauen Sie nach unten - ja. Und ich denke, wir brauchen ein bisschen Fokus. Und ich nehme die Lokalanästhesie, bitte. Ja, los geht's.

Okay, schau dir das an. Messer und ein 12-mm-Trokar. Auf der rechten Seite verwende ich also einen 12er Trokar im Epigastrum, weil Ich benutze gerne das Endo Paddle, was sehr gut funktioniert, um die Leber zurückzuziehen. Es hat eine breite Basis, der Filz ist, du weißt schon, weiches Material - ich nehme bitte das Endo-Paddel - die sich nicht in die Leber gräbt, Es wird jedoch ein 12-mm-Trokar benötigt. Auf der linken Seite verwende ich einfach die Fächeraufroller an Milz und Bauchspeicheldrüse Zieh das rüber. Okay, was wir also tun werden, ist... Mal sehen. Das steckt da ein wenig fest. Möglicherweise müssen wir... Die runternehmen? Es ist möglich. In der Regel müssen Sie das nicht Nimm alles in Bezug auf den Dickdarm runter, aber In diesem speziellen Fall könnte es ein wenig stecken bleiben, Wir werden sehen - genau dort. Hm, interessant. Das müssen Sie in der Regel nicht. 1992 hatte sie eine Gallenblase. Ja, okay. Also, warum tun Sie es nicht - lassen Sie uns die anderen Trokare einsetzen. Okay. Also, mal sehen, gehen wir auf der ersten Seite weiter seitlich, nur um zu sehen, wo... Hier hatten Sie es markiert. Ich weiß, aber ich weiß es nicht, yeah - Ja, na ja, geh nicht - ja, aber es spielt keine Rolle, wo ich es markiert habe. Gehe mehr seitlich raus. Kannst du weiter seitlich rausgehen? Das ist so weit, wie - damit kann ich mehr gehen. Vielleicht möchtest du das da draußen tun - nicht so weit draußen. Ein bisschen näher dran - vielleicht nur oben - ja, wie dort. Okay, probieren Sie das aus. Also, etwas Lokales. Okay, gut - und dann kriegen wir noch einen Irgendwie dazwischen. Das ist - das ist der Grund, warum ich gerne gehe - Mach es von dort drüben, weißt du? Ich meine, mit ein paar Sie können, wissen Sie, es funktioniert. Okay, ja, das können wir versuchen. Nun, ich weiß nicht, ich mag es so, aber... Wo willst du das haben, hier? Näher bei uns - näher, da denke ich, ja. Okay. Gut? Ja. Also auf der linken Seite für eine Adrenalektomie, Ich nehme immer die Milz runter Beugung des Dickdarms. Man muss das irgendwie tun, um eine angemessene Belichtung zu bekommen. Auf der rechten Seite müssen Sie den Dickdarm fast gar nicht entfernen. Dies liegt nur daran, dass Verwachsungen von der vorherigen Gallenblasenoperation, vermute ich.

Okay, nur zu. Es gibt also eine ganze Menge Spannung auf das Gewebe bereits hat, so dass Sie können diese einfach entfernen. Mm hmm. Mm hmm, es ist eine Menge Spannung, also einfach - ja. Ja, das ist die Gallenblasenfossa, oder? Wir nicht- wir brauchen es nicht wirklich - Okay, dann gehen wir hier rüber.

KAPITEL 4

Sie können also schon sehen, dass - Warten Sie eine Sekunde. Die Nebenniere - ganz einfach. Siehst du es? Das ist die Nebenniere, und hier ist die IVC. Da ist die Niere. Vielleicht eine Zyste an der Niere - Ist es das, was das ist? In jedem Fall Können Sie das Zielfernrohr eine Minute lang halten?

Ich werde dieses Endo-Paddel öffnen, Also gibt es dir - nochmals, es gibt dir ein schöner, weiter Blick - Belichtung, also - oft - lassen Sie uns ein wenig Luft ablassen - fange ich oft damit an, dass ich die seitlichen Ansätze der Leber. Ich denke, wir sollten das tun ein bisschen, weil es schon zieht. Ich glaube nicht, dass wir das auch tun müssen viel hier, aber - in diesem speziellen Fall, aber Es wird uns einfach erlauben - also schieben Sie einfach und Sie können einfach einige dieser Anhänge erhalten. Also bringe ich das Endo-Paddel mit und bringe es einfach in Richtung mich ein bisschen. Das ist das Ende meiner... Ja, ja. Möglicherweise können Sie den Trokar mehr einsetzen. Okay, ja. Ja, also lass uns die Absaugung/Bewässerung holen und das einfach reinigen für eine Sekunde.

Lassen Sie uns dort weitermachen, wo - wo du warst und nimm einfach das Bauchfell ab Anhaftungen an die Leber inferior. Vorsichtig. Du gehst also weit nach oben, damit wir seitlich anfangen können und einfach - Du willst nur ein oder zwei Millimeter von der Leber entfernt sein, ja. Gut. Und einfach in diese Rille kommen und los geht's - Reißverschluss, Reißverschluss. Also heben wir die Leber an und kommen zum übergeordneter Aspekt der Nebenniere bis hin zum retroperitoneale Muskeln, Zwerchfell. Mit dem anderen Instrument sollten Sie also Drücken Sie vorsichtig auf die Nebenniere. Ja. Und du willst die Drüse fast zu dir bringen, indem du ziehst - Yeah, yeah, yeah, und ich werde das bekommen Retraktor besser, und dann machen wir einfach weiter, bis wir runter zum Muskel, runter - runter, runter - naja, ich meine, nach unten - mit anderen Worten... Näher an der Nebenniere? Ja, halte dich nur ein bisschen von der Leber fern - ja, okay. Mm hmm. Du willst sozusagen nach hinten gehen - nach hinten. Zu ihrem Rücken hin? ja. Ihr Rücken, der gerade nach unten ist. ja. Ich kann nicht sagen, ob das ein Schiff ist. Ja, vorsichtig, vorsichtig. Das ist - okay, das kannst du tun, das ist in Ordnung. Also wieder - du musst - für eine Sekunde anhalten - du musst schieben Unten auf der Drüse - yep - so dass wir sicherstellen, dass wir es einfach hochziehen. Weil, ich bin es nicht - also sieht das nach einer kleinen Accessoire-Ader aus, um der Cava, den man oft sieht, Wir werden also auf unserer Seite bleiben. Okay. Man kann also direkt in diesen Groove kommen, aber ich würde genau dort hinaufgehen. Ja - und gleich daneben - genau, genau dort. Aber benutze dein anderes Instrument, um nach unten zu drücken, also - und dann die - können Sie verwenden die Harmonische zu - das ist in Ordnung - Sie können die Oberschwingung verwenden, um ein wenig zu drücken, um Zeige dir die - zeige dir, wo du bist. Rauf - rauf nach oben - Es ist also richtig... Hier. Schieben Sie sich weg, ja. Sie möchten, dass es in verschiedene Richtungen geht: eins runter, eins rauf. Und dann- Und dann greifen Sie zu, wenn Sie können. Also, nun, das blutet. Okay. Also, lasst uns hier rausgehen, seitlich. Hier? Weiter seitlich raus - hinten, nach hinten. Hier? ja. Und du musst über die Drüse hinausgehen. Die Drüse ist genau da. Ist die Drüse genau hier? Ja, also muss man über die Drüse hinausgehen. Genau hier? Ja, und du willst die Drüse zu dir ziehen. Ja, das war's. Und dann in die Tiefe gehen. Ziehen Sie es - ziehen Sie es und gehen Sie in die Tiefe. Hier? Seitlich raus, um den Muskel zu finden. Ich verstehe. Ich verstehe. Siehst du den Muskel da hinten? Okay, das ist es, was du tun willst. Kommen Sie darüber hinaus - Geh darüber hinaus, und zieh es - zieh es zu dir heran. Ja! Siehst du, wie es abgeht? Ja. Auf der linken Seite ist es dasselbe, wie wir - Sie können es sozusagen aus dem retroperitonealer Muskel und Zwerchfell. Mary, könntest du mir den Bildschirm näher bringen? Also runter. Ja. Und dann kommt weiter - ihr müsst immer wieder runterkommen - minderwertig, ja. Okay, jetzt können wir... Du siehst hier die Niere, oder? Fangen wir an, die - Finde den Spalt zwischen die Niere und die Nebenniere, also... Ich werde hier ein wenig punkten. Ja. Okay? Mm hmm. ja. Rechts? Gehe weiter seitlich raus - geh seitlich raus. Hier? Wie hier? ja. Ja, hacken Sie sich durch all das - ja. Und nochmals, weißt du, du hast , um sich tief zum Muskel vorzudringen. Also nicht nach oben, man muss tief runter. Mehr runter? Ja, aber Sie können Das ganze Zeug bis hin zum - ja. Okay, verstanden. Ritzen Sie hier das gesamte Bauchfell ein. Ja, ja. Man muss sich also mit beiden Instrumenten eingraben - Essstäbchen umkehren - Der eine geht in die eine Richtung, der andere in die andere – und dann graben Sie sich ein. Und graben. Nur zu, graben Sie - Sie reiben sich nur obendrauf. Du bekommst nicht - also graben Sie - Tauchen Sie mit dem Instrument ein. Nur zu, hol es dir. Du bist es nicht, du bist nicht - ich meine, packen Sie es - greifen Sie es mit dem - Zugreifen? Nein, mit dem - mit deiner Oberschwingung, damit du sie bekommen kannst. Oh, wie eigentlich - oh, wie tatsächlich... Graben Sie sich ein, richtig, richtig. Ich dachte, du wolltest, dass ich unverblümt seziere. Nun, du kannst nur gehen - ich meine, wenn du kannst, aber das ist es nicht - Du machst keine Fortschritte, wenn es eine Art ... Du willst also tiefer gehen, ja. Ich verstehe. ja. Kannst du dir Luft machen, Connor? Danke. Also geh da rein. Graben Sie auf die eine und dann auf die andere Weise. Hier? ja. Noch seitlicher? Nun, nur - das ist in Ordnung. Du bist gut, du bist gut, du bist gut. Ich mache einfach gerne ein umgekehrtes Essstäbchen, wenn das Sinn macht. So? Ja, aber runter, tief, tief, tief, tief. ja. Ja, es sind die Winkel. Ja, ich weiß, dass es so ist. Greifen Sie jetzt zu. Siehst du, jetzt kannst du dir all das Zeug schnappen. ja. Ja, zieh weiter... Ich werde das Zeug in den Vordergrund stellen, ich denke, das ist... Nein, nein, versteh - nein, nein, nein - mach einfach weiter. Du wirst - du wirst gut sein. Du fährst perfekt - ja. Ehe du dich versiehst, bist du bei den Muskeln angelangt. Okay. Also, mach weiter, bleib einfach dran in die Tiefe gehen. Solange du durch dieses Fett gehst, bist du in guter Verfassung. Okay. In Ordnung, also weiter seitlich, ja. Manchmal kann ich dabei ein wenig helfen, Und dann tiefer gehen - tiefer gehen. Ich weiß, ich weiß, ich - du wirst es bekommen aber ich will, dass du es tust... Wie ich den ganzen Tag gesagt habe, Ich vertraue Ihnen, Dr. Hodin. Nur zu, ja. Siehst du, Muskeln! Ich sehe es. Siehst du, wenn du erst einmal beim Muskel angekommen bist, dann ist es einfach - und dann ist es Kommt einfach ab. Es ist ganz einfach. Ja. Also werde ich hingehen und dir ein bisschen helfen mit Das, und dann ist es einfach - ja, du musst nicht so weit draußen sein. Ich werde nur... Okay, das ist in Ordnung. Koagulieren Sie dies. Aber wir sind nur... Ja. Ja, und dann kannst du da hinten drhinter kommen Und holen Sie sich ein paar dieser Anhänge darunter, ja. Siehst du die Leber? Die Leber ist genau hier, willst du, dass ich das bekomme? Versteh es einfach - es ist einfach eine Menge Spannung, also werden wir es einfach tun Entlasten Sie das ein wenig. Okay, und das gibt uns einen besseren Überblick über - Weißt du - Vorsicht, wir wollen das Zwerchfell nicht bekommen. Ja. Gut. Alles klar. Okay, also jetzt, Wenn wir darauf zurückkommen, können Sie - können Sie einfach Bringen Sie die Nebenniere wieder runter, ja. Okay, jetzt werde ich die Dinge ein wenig geraderücken. Ja, greifen Sie nicht zu. Wir werden zwischen den Cava und den Cava kommen wollen Nebenniere, okay?

KAPITEL 5

Also Ich gehe vorsichtig hinein. Hier ist also Cava. Hier ist die Nebenniere - da kann man sehen, da ist ein Tumor, oder? Er wölbt sich ein wenig. Wir müssen also das Bauchfell bekommen. Sobald Sie eine Öffnung gemacht haben... Nur eine Sekunde, ich will einfach rein. Ich habe das Gefühl, dass wir ein wenig - Kann ich bitte den Clip-Applikator bekommen? Du meinst die 5-mm-Platte, oder willst du... Ja, 5-mm-Clip-Applikator. Das sollte eigentlich nichts sein, aber... Sie können sehen... Es ist ein wenig drüber, als ob man den Cava direkt unter sich sehen könnte. Ja, also mein Punkt ist hier, nun - Sind wir heterosexuell? Ich habe das Gefühl, dass wir nicht heterosexuell sind. Sie können also mit beiden Instrumenten einsteigen, und du drückst den Cava in eine Richtung. Und ich gehe tiefer mit dem Sog und gehe in die andere Richtung, und wenn du weitermachst, Du wirst - ja, Siehst du, ich gehe in eine Richtung, ich mache einen kleinen Tunnel, aber... Und ich drücke auf den Muskel. Das ist also alles nur - extra Nebenniere - periadrenales Fett, Und es wird uns dazu bringen, Der Muskel - schließlich. Sind Sie nicht nervös, wenn Sie den Cava mit dem heißen Instrument berühren? Oder doch nicht? Nicht wirklich. Ich weiß, dass sich die Leute darüber viele Sorgen machen, und das habe ich noch nie getan - also gibt es Muskeln. Ja. Eigentlich könnte das die Nebenniere genau dort sein, oder? ja. Denn das ist alles - Das ist also tatsächlich - das ist wahrscheinlich die Nebennierenvene, die - Wir sehen es nicht so perfekt, aber... Oh, vielleicht nicht - nein, vielleicht nicht, vielleicht nicht. So sieht es hier aus. Ja, vielleicht ist es nur - Und da oben gibt es noch mehr Nebennieren. Also, ich werde Mach einfach eine Minute so. Siehst du das Nebennierengewebe darunter? Also nochmals, ich meine, ich - du musst das jetzt nicht alles tun, aber ich tue es nur, um den Punkt zu verdeutlichen: wie einfach es ist, Denn wenn du hier rausgehst, schau hin. Das wird sehr schwierig Den Rest davon leicht zu nehmen. Ja. Ich werde einfach einen... Clip dran? Clip-on, nur weil - Irgendwie für den Fall. Es wird also geladen. Kann ich die Oberschwingung zurückhaben? Glaubst du, das ist die Ader? Das tue ich ehrlich gesagt nicht. Ich denke, wir werden es herausfinden. Schien nicht sehr - als gäbe es eine große Struktur. Sie sehen also, wie das einfach... Ja. Es ist alles unglaublich sicher. Ja. Sie können es anheben. Ja. Du kannst nichts verletzen. Rechts. Wir werden in der Lage sein, all das zu bekommen. Jetzt... Das ist unsere Ader dort, glaube ich. Jetzt die Vene - es gibt also die Nebenniere. Die Ader wird hier drin sein, Rechts? Oh, da - da ist es - genau da. ja. Also nochmals, ich denke, wir sind nicht ganz... Lass uns mehr bekommen - zieh dich auf die Leber hoch. Ja, das war's.

Es gibt also Wir können die Vene deutlicher sehen. Die Nebennierenvene ist sehr einfach zu bekommen, wenn sie einmal erreicht werden kann - Wenn man es einmal gesehen hat, ist es nur noch - Es gibt immer einen Raum, der leicht zu erreichen ist abgrenzen, damit Sie einfach Gehen Sie so. Ich mache es nur ein wenig deutlicher, aber wir könnten jederzeit schneiden. So hebt es das Retroperitoneum so leicht ab. Okay, also... Und das alles - wieder ist alles nur... Okay, du willst kommen und die Vene nehmen? Sicher, oder du schaffst es. Es ist in Ordnung. Ist dir egal? Nein. Okay, ich nehme Clips. 5 mm ist okay? Ja, ich mache das nur, weil wir den 5-mm-Trokar haben. Wir werden also dafür sorgen, dass ein schönes auf der Vena cava, noch eine - auf der Cava-Seite. Äh, mal sehen. Ich hätte höher steigen sollen. Okay, das war es nicht - ja. Schere, bitte. Oh, das war es nicht genau das, was ich geplant hatte. Deshalb hättest du das tun sollen. Mal sehen. Lassen Sie uns sicherstellen, dass wir... Ja, unterhalb Ihres Clips, auf der Seite der Hohlvene, Es ist wie - triefte Wenn es Spannungen gab, also... Ja, das ist in Ordnung. Harmonisch, bitte. Es ist im Grunde fertig. Wir erhalten also nur die Rest der Anhänge. Wir müssen es noch aus der Leber entfernen ein bisschen, aber lassen Sie mich nur - Schauen wir uns nun an, wo - wo sie auf das LIV trifft - die Niere, genau hier. Mmh, ja, da ist aber ein großes Gefäß. Sollte nicht sein. Wo? Es pulsiert einfach weiter da unten. Wo meinen Sie das? Hier? ja. Nun, das wird die Nierenarterie sein. Ja, ich sage nur... Ja, also werden wir uns von der Nierenarterie, also werde ich die Nebenniere irgendwie auf und ab, also stellen wir sicher, dass wir uns von die Hilar-Gefäße. Also komme ich irgendwie unter und versuche, Schieben Sie es weg. Können Sie das bitte für mich reinigen? Schauen wir uns also an, was wir hier haben. Sie haben - Das heißt- Wo willst du es von der Niere nehmen, hm? Bitte schön. Ja, und eigentlich raus aus dieser Seite, weißt du... Hier? Ja - man kann wirklich nichts verletzen, Weißt du, wenn du erst einmal drüber bist, wo die Nierengefäße hineingehen werden. Ich meine, es kann einen übergeordneten Zweig geben, der - Man kann es da unten sehen - aber wie du schon sagtest, pulsierend, aber... ja. Und nutzen Sie dieses Instrument immer noch gerne dafür? Nun, um die - irgendwann, Du kannst einfach zugreifen, weißt du? Genau. Wenn du genug hast, aber mach weiter, bist du genau da. Ja, siehst du die Niere? Die Niere ist genau hier. Ja, ist das - was ist - Moment, was ist das da? Was ist das? Es ist nur ein... Eine Ader, aber ich denke, das ist... Wie ist das möglich? Ja, ich denke, es ist einfach. ja. Es ist nur eine Falte? Es ist nur eine Falte von - okay. Nur zu. Ja, es sollte einfach sein - es sollte nicht sein Alles, also - aber los, los geht's. Okay. Denn meine... Nähern Sie sich der - ja, nähern Sie sich der Nebenniere. Die Nebenniere ist hier oben. Da unten, ja. Uh huh. Mm hmm, hebe es einfach hoch, ja. Kann ich das gegen einen Greifer tauschen? Ein Greifer, ja. Einfach einmal absaugen. Wenn du schon mal da bist, Saugen Sie es einfach ab, nur um es ein wenig zu reinigen. Also schnapp dir hier runter. Wenn du zugreifst - greifst du nach unten - nein, greife genau dort. Ja, so, komm einfach her, komm gleich herauf, ja. Und dann gehe ich einfach hierher. Los, hacken, hacken - ja. Mm hmm. Können wir eine Endo-Catch-Tasche haben? Okay, schnapp es dir. Das wars. Ist es das? Ja. Mal sehen. Absaugung/Bewässerung. Lass uns einfach - kannst du ziehen - ziehen - Stellen Sie sicher, dass alles vollständig losgelöst ist. Wirklich? Das ist es auf jeden Fall, ja. Ja, okay.

Also werden wir einfach - Das sieht gut aus. Da ist der Cava. Das sind unsere beiden Clips. Mm hmm, nur das bisschen absaugen - ja. Willst du, dass ich bewässere? Klar, nur zu. Ja, das ist in Ordnung. Sieht gut aus. In Ordnung, also lasse ich die Leber runterfallen. Okay.

KAPITEL 6

Und wenn Sie das Zielfernrohr nur eine Minute lang halten können. Mm hmm. Ich werde dieses Endo-Paddel herausnehmen. Ich liebe diese Hüllen. Und dann nehmen wir den Geltungsbereich, Legen Sie es in die epigastrische Stelle, und wir nehmen die Endo Catch-Tasche. Also... Und lassen Sie es in die Tasche fallen. Ja, das ist in Ordnung. Und dann, wenn du es einfach schließen könntest. Hier kann ich die Kamera halten. Okay. Okay so - Kelly, bitte. Schere. Das gibt es. Nehmen wir einfach die anderen Trokare unter direkter Sicht heraus. Das sieht gut aus. Das sieht gut aus. Okay, also nehmen wir das. Und das Zimmerlicht an, bitte. In Ordnung, also gehen wir so. Und dann werden wir sehen. Oh, okay. Kann ich einen Schwamm und eine Schere bekommen?

KAPITEL 7

Also gehen wir - ich werde mir die Läsion ansehen. Kann ich bitte ein Messer besorgen? Also Das ist ein Aldosteronom, glauben wir, also Gehe davon aus, dass es sich um eine kortikale Läsion handelt. Und das ist es, was es ist, ganz klar - kann ich noch einen haben - eigentlich werde ich nur - Das ist eindeutig ein schönes, gelbes, lipidreiches kortikales Adenom. Also, es ist - Eigentlich sollten es 2,5 cm sein, oder? Das heißt- über richtig, und dann schauen wir einfach hier. Die angrenzende, normale Nebenniere wird hier draußen sein. Sie können sehen, dass kleine, dünne... Oh ja. Kannst du es dort sehen? Oh, das ist so cool. Sie können die - Kortex und dann die Linie - Dunkler Strich in der Mitte der Medulla. Es handelt sich also um eine schöne kortikale Läsion. Okay, dann geben wir das in den Pathologie-Becher. Okay, das ist rechte Nebenniere, und mal sehen - kann ich bitte ein nasses und ein trockenes haben? Und zwei schmale Richardsons und ein 0 Vicryl. Wir schließen die Faszie.

KAPITEL 8

In Ordnung, lass uns oben und unten einen Stich setzen, und dann binden wir diese zusammen. Mm hmm. Also werden wir sie wahrscheinlich 3 oder 4 Jahre lang im Aufwachraum beobachten Und wenn es ihr gut geht, kann sie heute nach Hause gehen. Sonst Wenn es eine Frage gibt, Wir können sie über Nacht behalten, Aber es ist ziemlich sicher, diese Patienten nach Hause zu schicken. Ziehe es durch. Oh, warte, das bin ich nicht. Oh, okay. Nur damit wir nicht... Okay, ich wollte nur rüber. Uh huh. Kann ich bitte einen Schwamm bekommen? Das ist also der Scheitelpunkt, oder? Mm hmm. Hat das beide Seiten erreicht? Irgendwie doch, oder? ja. Ja, ich denke schon. Wir bekommen... Mal sehen. Also dann gehen wir so vor. Ich werde durch die Mitte kommen. Mm hmm. Ich mag es, dass es so kurz war. Ich weiß. Ich habe sie gemacht - ich meine, Ehrlich gesagt, wenn - ich habe diese Operation in 20 Minuten durchgeführt. Es sind nicht immer 20 Minuten, aber man sieht, wie einfach es sein kann, ich meine...

KAPITEL 9

Also haben wir gerade die laparoskopische rechte Adrenalektomie abgeschlossen. Alles hat gut geklappt - Es war ein ziemlich einfacher Fall. Wir sahen die Läsion in der Nebenniere sogar laparoskopisch, und Dann, als das Exemplar draußen war, irgendwie bestätigte, dass dies Wie erwartet - etwa ein 2,5 cm großes kortikales Adenom. Keine wirklichen Überraschungen vom Standpunkt der Sektion oder der Anatomie aus, Und sie hat sich während des gesamten Prozesses gut geschlagen. Normalerweise schicke ich diese Patienten nach Hause, vorausgesetzt, sie haben keine signifikanten medizinischen Komorbiditäten. Die Einschnitte, Hafenstandorte, sind im Wesentlichen die gleichen, wie wir es für laparoskopische Cholezystektomie, die wird natürlich routinemäßig ambulant durchgeführt, so lange da es auch keine signifikanten Komorbide Zustände oder eine Art endokriner Grund vom Standpunkt des Nebennierentumors aus, um den Patienten in das Krankenhaus, Ich neige dazu, die meisten dieser Patienten noch am selben Tag nach Hause zu schicken und Behalten Sie den Überblick Telefongespräche heute Abend und morgen. Und der Patient sehnte sich danach, nach Hause zu gehen, Wir werden also sehen, ob das klappt. Natürlich wird sie ihren Blutdruck zu Hause messen. Normalerweise lasse ich es von Patienten einnehmen zweimal am Tag und zeichne auf, damit ich die Pegel sehen kann, aber auch ihre primäre Versorgung, oder welcher Arzt auch immer sich um ihn kümmert ihre Blutdruckmedikamente. Wir schicken sie mit reduzierten Medikamenten los, Beibehaltung des Betablockers für den Moment. Und wir werden sehen, was auf lange Sicht passiert mit ihrem Blutdruck und ihrem Kalium. Wir sind hoffnungsvoll auf der Grundlage der Nebennierenvenenprobenahme, die Dies wird ihren Hyperaldosteronismus heilen und im Idealfall Sie wird in der Lage sein, alle ihre Blutdruckmedikamente abzusetzen und sicherlich die Kaliumpräparate, aber Nur die Zeit wird zeigen, ob es irgendein wesentliches Element gibt Bluthochdruck und ob sie welche brauchen wird Blutdruckmedikamente überhaupt, aber wir sind zuversichtlich, und wir werden sehen, wie es ausgeht.