Pricing
Sign Up
  • 1. Введение
  • 2. Хирургический подход
  • 3. Доступ к портам и их размещение
  • 4. Воздействие на надпочечники
  • 5. Расслоение правого надпочечника
  • 6. Извлечение надпочечников и портов
  • 7. Грубая экспертиза образца
  • 8. Закрытие
  • 9. Послеоперационные замечания
cover-image
jkl keys enabled

Трансперитонеальная лапароскопическая правая адреналэктомия при кортикальной аденоме

22632 views

Sonia Cohen, MD, PhD; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

Первичный гиперальдостеронизм, или синдром Конна, представляет собой заболевание, при котором один или оба надпочечника вырабатывают избыточное количество альдостерона, что приводит к гипертонии и гипокалиемии. Общие состояния, приводящие к этому расстройству, включают аденому надпочечников или гиперплазию обоих надпочечников. В редких случаях это вызвано злокачественным ростом коры надпочечников или семейным гиперальдостеронизмом. Высокое кровяное давление может вызвать головные боли или помутнение зрения. Низкий уровень калия может вызвать усталость, мышечные спазмы, мышечную слабость, онемение или временный паралич.

Первичный гиперальдостеронизм диагностируется путем измерения уровня альдостерона, ренина и калия в сыворотке крови. Пациенты классически имеют высокий уровень альдостерона, подавленный уровень ренина и низкий уровень калия. После установления диагноза локализация источника выполняется с помощью визуализирующих исследований. Забор проб вен надпочечников также выполняется для более точного и прямого определения стороны, которая вырабатывает избыток альдостерона.

Первичный гиперальдостеронизм, вызванный опухолью надпочечников, лечится адреналэктомией. Примерно 95% пациентов заметят значительное улучшение гипертонии после успешной операции. Здесь мы представляем случай 58-летней женщины с гипокалиемией и давней гипертонией, не поддающейся медикаментозному лечению. Ее анализы крови показали высокий уровень альдостерона и низкий уровень ренина, что подтверждает диагноз гиперальдостеронизма. На компьютерной томографии был отмечен узел надпочечников с обеих сторон. Отбор проб надпочечников определил правый узел надпочечников в качестве причины. Был получен лапароскопический доступ, надпочечник был рассечен и обнажен, надпочечниковая вена перевязана, и надпочечник был удален.

Первичный альдостеронизм был впервые описан Джеромом Конном в 1956 году. 1 Синдром, носящий имя доктора Конна, характеризуется гипокалиемией и гипертонией, которые относительно невосприимчивы к медицинскому лечению. Первичный альдостеронизм является распространенной, хотя и недостаточно диагностируемой причиной вторичной гипертензии. Считается, что от 1 до 10% пациентов с гипертонией имеют основной первичный гиперальдостеронизм. 2

Наиболее частыми причинами первичного альдостеронизма являются первичные альдостерон-продуцирующие опухоли или гиперплазия клубочковой зоны надпочечников. 3

Пациентам с лекарственно-резистентной гипертонией показано обследование на синдром Конна. Если односторонняя опухоль идентифицирована как источник избытка альдостерона, показана операция по удалению опухоли.

Пациентом является 58-летняя женщина с длительной гипертонией. Ее лечили тремя лекарствами, но ее гипертония не принесла удовлетворительного облегчения. Ее лабораторные исследования отличались длительной гипокалиемией, при этом ее самое низкое зарегистрированное значение составило 2,3 ммоль/л (нормальный диапазон 3,6–5,2 ммоль/л).

Ее активность альдостерона в сыворотке крови и ренина в плазме (PRA) была измерена для определения ее отношения альдостерона к ренину (ARR). Ее сывороточный альдостерон составлял 24 нг / дл, а PRA - 0,6 нг / мл / ч, что давало ARR 40 (диапазон нормальных < 30 нг / мл / ч).

После того, как компьютерная томография показала двусторонние поражения надпочечников, был проведен забор вен надпочечников для измерения уровня альдостерона и кортизола и определения их соотношения с использованием нижней полой вены в качестве контроля (таблица 1). 4 Уровни альдостерона в правой и левой почечных венах составляли 3,800 нг/дл и 78 нг/дл соответственно. Контрольное значение из нижней полой вены составило 66 нг/дл. На основании этих значений, включая измерения кортизола, рассчитанное соотношение альдостерона/кортизола справа и слева составило 13,75. Любое соотношение больше 4 считается положительным результатом. Взятые вместе, лабораторные данные свидетельствуют о том, что правый надпочечник был источником избытка альдостерона.

Таблица 1. Забор проб надпочечников

Table 1. Adrenal Vein Sampling

* Соотношение RT A:C / LT A:C > 4, что позволяет предположить, что правый надпочечник был источником избытка альдостерона.

Первичный альдостеронизм не характеризуется какими-либо конкретными признаками при физическом осмотре. Тем не менее, длительная гипертензия может привести к гипертрофии левого желудочка, которая может генерировать звук S4 при аускультации. Другие неспецифические признаки включают синяки сонных артерий, мышечную слабость и изменения психического статуса, связанные с гипертонической энцефалопатией. 3

КТ брюшной полости выявила поражение правого надпочечника диаметром 2,6 см и поражение левого надпочечника диаметром 1,3 см (рис. 1).

Figure 1. Non-contrast abdominal CT revealing a 2.6-cm lesion consistent with a right adrenal mass (black arrow), and a 1.3-cm lesion consistent with a left adrenal mass (white arrow).

Рисунок 1. КТ брюшной полости
Неконтрастная КТ брюшной полости выявляет поражение 2,6 см, соответствующее образованию правых надпочечников (черная стрелка), и поражение 1,3 см, соответствующее образованию левого надпочечника (белая стрелка).

При отсутствии лечения течение первичного гиперальдостеронизма характеризуется последствиями гипокалиемии и хронической гипертензии. Мышечная слабость и повышенный уровень креатинкиназы в сыворотке крови, вторичные по отношению к гипокалиемии, были зарегистрированы как явный симптом и признак. 5 Хроническая гипертензия подвергает пациентов большему риску серьезных неблагоприятных сердечных событий, включая фибрилляцию предсердий, инфаркт миокарда и инсульт. 3

Лапароскопическая резекция односторонних опухолей надпочечников является методом выбора при синдроме Конна. 6 Тем не менее, некоторые пациенты будут успешно лечиться антигипертензивными препаратами. Хирургическое вмешательство, как правило, противопоказано пациентам с двусторонним заболеванием; Такие пациенты лучше всего лечатся с медицинской точки зрения с помощью антигипертензивных средств, включая антагонисты минералокортикоидов. Хирургические подходы в основном лапароскопические или ретроперитонеоскопические. 7 См.

Цели лечения заключаются в том, чтобы обратить вспять гипокалиемию и гипертонию пациента. Процедура обращает вспять гипокалиемию практически в 100% случаев. Тем не менее, пациенты могут прекратить прием антигипертензивных препаратов только в 35% случаев, хотя степень гипертонии обычно уменьшается. 8

Односторонняя адреналэктомия наиболее эффективна, когда заболевание одностороннее. Пациенты с двусторонней гиперплазией или двусторонними опухолями, продуцирующими альдостерон (очень редко), как правило, не являются кандидатами на хирургическое вмешательство и должны лечиться с медицинской точки зрения препаратами, снижающими артериальное давление, и альдостерон-блокаторами, такими как спиронолактон.

С помощью лапароскопического доступа мы удалили 2,5-сантиметровую кортикальную аденому у 58-летней женщины с первичным альдостеронизмом. Одной из особенностей этого случая, заслуживающей внимания, является то, что у пациента были признаки двусторонних опухолей на КТ; Тем не менее, отбор проб надпочечников показал, что правосторонняя опухоль была источником ее избытка альдостерона.

Мы сейчас, как правило, отправляем пациентов домой в день операции (амбулаторно), при условии, что у них нет значительных сопутствующих заболеваний. Им рекомендуется продолжать контролировать свое кровяное давление, по крайней мере, два раза в день и принимать лекарства от артериального давления в соответствии с предписаниями (мы обычно значительно сокращаем количество агентов и дозировку). После выписки мы внимательно следим за телефонными звонками позже в тот же день и на следующий день.

Эта пациентка была выписана только на бета-блокаторе. В последующем наблюдении мы контролировали ее кровяное давление и уровень калия. Цель этой пациентки состояла в том, чтобы в конечном итоге отучить ее от всех лекарств от кровяного давления.

  • Эндо Весло
  • Сумка Endo Catch

Никакой.

Пациент, упомянутый в этой видеостатье, дал свое информированное согласие на съемку и знает, что информация и изображения будут опубликованы в Интернете.

Citations

  1. Конн Дж.В., Луи Л.Х. Первичный альдостеронизм, новая клиническая единица. Энн Интерн Мед. 1956;44(1):1-15. DOI:10.7326/0003-4819-44-1-1.
  2. Пиадитис Г., Марку А., Папанастасью Л., Андрулакис II, Калцас Г. Прогресс в альдостеронизме: обзор распространенности первичного альдостеронизма при предгипертонии и гипертонии. Eur J Эндокринол. 2015;172:Р191-203. doi:10.1530/EJE-14-0537.
  3. Кобб А., Эддула Н.Р. Первичный гиперальдостеронизм. [Обновлено 21 апреля 2019 г.]. В: StatPearls. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2019. Доступно с: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539779/?report=classic.
  4. Дейполи А., Байлин А., Вики С., Алансари С., Оклу Р. Отбор проб надпочечников при синдроме Конна: диагностика и клинические исходы. Диагностика. 2015;5(2):254-71. DOI:10.3390/diagnostics5020254.
  5. Олт С., Яялачи С., Татли Л., Гюндуз Ю., Гарип Т., Тамер А. Миопатия, вызванная гипокалиемией, и массивное повышение уровня креатинкиназы как первое проявление синдрома Конна. Нигер Мед Дж. 2013;54(4):283. DOI:10.4103/0300-1652.119658.
  6. Ким К., Ким Дж.К., Ли К.Р. и др. Хирургические результаты лапароскопической адреналэктомии при первичном гиперальдостеронизме: 20-летний опыт работы в одном учреждении. Энн Сург Treat Res. 2019;96(5):223-9. DOI:10.4174/astr.2019.96.5.223.
  7. Вердак М., Соколовский Г., Натканец М. и др. Краткосрочные и долгосрочные результаты лапароскопической адреналэктомии при синдроме Конна. Wideochir inne tech maloinwazyjne. 2018 Сентябрь;13(3):292. DOI:10.5114/wiitm.2018.74833.
  8. Партхасарати Х.К., Менар Дж., Уайт В.Б. и др. Двойное слепое рандомизированное исследование, сравнивающее антигипертензивный эффект эплеренона и спиронолактона у пациентов с артериальной гипертензией и признаками первичного альдостеронизма. J Гипертензии. 2011 Май;29(5):980-90. doi:10.1097/HJH.0b013e3283455ca5.


Cite this article

Коэн С., Ходин Р. Трансперитонеальная лапароскопическая правая адреналэктомия при кортикальной аденоме. J Med Insight. 2023;2023(240). DOI:10.24296/jomi/240.