Transperitoneale laparoscopische rechter adrenalectomie voor corticale adenoom

Primair hyperaldosteronisme, of het syndroom van Conn, is een ziekte waarbij een of beide bijnieren overmatige hoeveelheden aldosteron produceren, wat leidt tot hypertensie en hypokaliëmie. Veel voorkomende aandoeningen die resulteren in deze aandoening zijn adenoom van de bijnier of hyperplasie van beide bijnieren. In zeldzame gevallen wordt het veroorzaakt door kwaadaardige groei in de bijnierschors of familiaal hyperaldosteronisme. Hoge bloeddruk kan hoofdpijn of wazig zicht veroorzaken. Een laag kaliumgehalte kan vermoeidheid, spierkrampen, spierzwakte, gevoelloosheid of tijdelijke verlamming veroorzaken.

Primair hyperaldosteronisme wordt gediagnosticeerd door het meten van serumspiegels van aldosteron, renine en kalium. Patiënten hebben klassiek hoge aldosteronspiegels, onderdrukte reninespiegels en lage kaliumspiegels. Zodra de diagnose is vastgesteld, wordt de lokalisatie van de bron uitgevoerd met behulp van beeldvormende onderzoeken. Bijnieraderbemonstering wordt ook uitgevoerd om nauwkeuriger en directer de kant te bepalen die overtollig aldosteron produceert.

Primair hyperaldosteronisme veroorzaakt door een bijniertumor wordt behandeld met adrenalectomie. Ongeveer 95% van de patiënten zal een significante verbetering van hun hypertensie opmerken na een succesvolle operatie. Hier presenteren we het geval van een 58-jarige vrouw met hypokaliëmie en langdurige hypertensie die ongevoelig is voor medische behandeling. Haar bloedonderzoek toonde hoge aldosteronspiegels en lage reninespiegels, wat de diagnose hyperaldosteronisme bevestigde. Op CT-scan werd aan beide zijden een bijnierknobbeltje geconstateerd. Bijnieraderbemonstering identificeerde de rechter bijnierknobbel als oorzaak. Laparoscopische toegang werd verkregen, de bijnier werd ontleed en blootgesteld, de bijnier geligeerd en de bijnier werd verwijderd.

Primair aldosteronisme werd voor het eerst beschreven door Jerome Conn in 1956. ¹ Het syndroom dat de naam van Dr. Conn draagt, wordt gekenmerkt door hypokaliëmie en hypertensie, die beide relatief ongevoelig zijn voor medisch management. Primair aldosteronisme is een veel voorkomende, hoewel ondergediagnosticeerde oorzaak van secundaire hypertensie. Van 1-10% van de patiënten met hypertensie wordt gedacht dat ze onderliggend primair hyperaldosteronisme hebben. ^{Arabisch cijfer}

De meest voorkomende oorzaken van primair aldosteronisme zijn primaire aldosteron-producerende tumoren of hyperplasie van de zona glomerulosa van de bijnier. ³

Voor patiënten met medicatieresistente hypertensie is een work-up voor het syndroom van Conn geïndiceerd. Als een unilaterale tumor wordt geïdentificeerd als de bron van het teveel aan aldosteron, is een operatie om de tumor te verwijderen geïndiceerd.

De patiënt is een 58-jarige vrouw met langdurige hypertensie. Ze was behandeld met drie medicijnen zonder bevredigende verlichting van haar hypertensie. Haar laboratoriumonderzoeken waren opmerkelijk voor langdurige hypokaliëmie, met haar laagste geregistreerde waarde van 2,3 mmol / L (normaal bereik 3,6-5,2 mmol / L).

Haar serumaldosteron en plasmarenine-activiteit (PRA) werden gemeten om haar aldosteron-renineverhouding (ARR) te bepalen. Haar serumaldosteron was 24 ng/dl en haar PRA was 0,6 ng/ml/h, wat een ARR van 40 (bereik van normaal < 30 ng/ml/h) gaf.

Nadat de CT-scan bilaterale bijnierlaesies liet zien, werd bijnieraderbemonstering uitgevoerd om aldosteron- en cortisolspiegels te meten en hun verhouding te bepalen met behulp van de inferieure vena cava als controle (tabel 1). ⁴ De aldosteronspiegels in de rechter en linker nieraders waren respectievelijk 3.800 ng/dl en 78 ng/dl. De controlewaarde van de inferieure vena cava was 66 ng/dl. Op basis van deze waarden, inclusief cortisolmetingen, was de berekende aldosteron/cortisol verhouding van rechts versus links 13,75. Elke verhouding boven de 4 wordt als een positieve bevinding beschouwd. Alles bij elkaar suggereren de laboratoriumbevindingen dat de rechter bijnier de bron was van het teveel aan aldosteron.

Tabel 1. Bijnier ader sampling

* RT A: C-verhouding / LT A: C-verhouding > 4, wat suggereert dat de rechter bijnier de bron was van overtollig aldosteron.

Primair aldosteronisme wordt niet gekenmerkt door een bepaald teken op een lichamelijk onderzoek. Niettemin kan langdurige hypertensie leiden tot linkerventrikelhypertrofie die een S4-geluid kan genereren bij auscultatie. Andere niet-specifieke symptomen zijn carotis bruits, spierzwakte en mentale statusveranderingen geassocieerd met hypertensieve encefalopathie. ³

Een CT van de buik toonde een laesie van 2,6 cm in de rechter bijnier en een laesie van 1,3 cm in de linker bijnier (figuur 1).

Figuur 1. CT van de buik
Noncontrast abdominale CT die een laesie van 2,6 cm onthult die consistent is met een rechter bijniermassa (zwarte pijl) en een laesie van 1,3 cm die consistent is met een linker bijniermassa (witte pijl).

Onbehandeld wordt het verloop van primair hyperaldosteronisme gekenmerkt door gevolgen van hypokaliëmie en chronische hypertensie. Spierzwakte en verhoogde serumcreatinekinasespiegels secundair aan hypokaliëmie zijn gemeld als een presenterend symptoom en teken. ⁵ Chronische hypertensie plaatst patiënten met een groter risico op ernstige cardiale bijwerkingen, waaronder atriumfibrilleren, myocardinfarct en beroerte. ³

Laparoscopische resectie van unilaterale bijniertumoren is de voorkeursbehandeling voor het syndroom van Conn. ⁶ Sommige patiënten zullen echter met succes worden behandeld met antihypertensiva. Chirurgie is over het algemeen gecontra-indiceerd bij patiënten met een bilaterale ziekte; Dergelijke patiënten kunnen het beste medisch worden behandeld met antihypertensiva, waaronder mineralocorticoïde antagonisten. De chirurgische benaderingen zijn voornamelijk laparoscopisch of retroperitoneoscopisch. ⁷

Het doel van de behandeling is om de hypokaliëmie en hypertensie van de patiënt om te keren. De procedure keert hypokaliëmie in vrijwel 100% van de gevallen om. Patiënten kunnen echter in slechts 35% van de gevallen stoppen met antihypertensiva, hoewel de mate van hypertensie over het algemeen afneemt. ⁸

Unilaterale adrenalectomie is het meest effectief wanneer de ziekte unilateraal is. Patiënten met bilaterale hyperplasie of bilaterale aldosteronproducerende tumoren (zeer zeldzaam) zijn over het algemeen geen kandidaten voor een operatie en moeten medisch worden behandeld met bloeddrukverlagende medicijnen en aldosteronblokkerende middelen zoals spironolacton.

Met behulp van een laparoscopische benadering verwijderden we een corticale adenoom van 2,5 cm van een 58-jarige vrouw met primair aldosteronisme. Een kenmerk van deze zaak dat het vermelden waard is, is dat de patiënt bewijs had van bilaterale tumoren op CT; bijnieraderbemonstering suggereerde echter dat de rechtszijdige tumor de bron was van haar overmaat aan aldosteron.

We sturen nu over het algemeen patiënten naar huis op de dag van de operatie (poliklinisch), op voorwaarde dat ze geen significante comorbiditeiten hebben. Ze worden geadviseerd om hun bloeddruk minstens twee keer per dag te blijven controleren en hun bloeddrukmedicijnen in te nemen zoals voorgeschreven (we verminderen meestal aanzienlijk het aantal middelen en de dosering). Na ontslag volgen we de telefoontjes later op de dag en de volgende dag op de voet op.

Deze patiënte werd ontslagen met alleen haar bètablokker. In de follow-up controleerden we haar bloeddruk en kaliumspiegels. Het doel bij deze patiënte was om haar uiteindelijk van alle bloeddrukmedicatie af te spenen.

• Endo peddel
• Endo Vangzak

Geen.

De patiënt waarnaar in dit videoartikel wordt verwezen, heeft zijn geïnformeerde toestemming gegeven om te worden gefilmd en is zich ervan bewust dat informatie en afbeeldingen online zullen worden gepubliceerd.