Transperitoneale laparoskopische rechte Adrenalektomie bei kortikalem Adenom

Primärer Hyperaldosteronismus oder Conn-Syndrom ist eine Erkrankung, bei der eine oder beide Nebennieren überschüssige Mengen an Aldosteron produzieren, was zu Bluthochdruck und Hypokaliämie führt. Häufige Erkrankungen, die zu dieser Störung führen, sind ein Adenom der Nebenniere oder eine Hyperplasie beider Nebennieren. In seltenen Fällen wird sie durch bösartiges Wachstum in der Nebennierenrinde oder familiären Hyperaldosteronismus verursacht. Bluthochdruck kann Kopfschmerzen oder verschwommenes Sehen verursachen. Ein niedriger Kaliumspiegel kann zu Müdigkeit, Muskelkrämpfen, Muskelschwäche, Taubheitsgefühl oder vorübergehenden Lähmungen führen.

Der primäre Hyperaldosteronismus wird durch die Messung der Serumspiegel von Aldosteron, Renin und Kalium diagnostiziert. Die Patienten haben klassischerweise einen hohen Aldosteronspiegel, einen unterdrückten Reninspiegel und einen niedrigen Kaliumspiegel. Sobald die Diagnose gestellt ist, wird die Lokalisierung der Quelle mit Hilfe von bildgebenden Untersuchungen durchgeführt. Es wird auch eine Nebennierenvenenentnahme durchgeführt, um die Seite, die überschüssiges Aldosteron produziert, genauer und direkter zu bestimmen.

Der primäre Hyperaldosteronismus, der durch einen Nebennierentumor verursacht wird, wird mit einer Adrenalektomie behandelt. Etwa 95 % der Patienten werden nach einer erfolgreichen Operation eine deutliche Verbesserung ihres Bluthochdrucks feststellen. Hier stellen wir den Fall einer 58-jährigen Frau mit Hypokaliämie und langjährigem Bluthochdruck vor, die auf eine medikamentöse Behandlung nicht anspricht. Ihre Blutuntersuchungen zeigten hohe Aldosteron- und niedrige Reninwerte, was die Diagnose eines Hyperaldosteronismus bestätigte. Im CT wurde auf beiden Seiten ein Nebennierenknoten festgestellt. Die Entnahme der Nebennierenvene identifizierte den rechten Nebennierenknoten als Ursache. Es wurde ein laparoskopischer Zugang gewonnen, die Nebenniere präpariert und freigelegt, die Nebenniere ligiert und die Nebenniere entfernt.

Der primäre Aldosteronismus wurde erstmals 1956 von Jerome Conn beschrieben. ¹ Das Syndrom, das den Namen von Dr. Conn trägt, ist gekennzeichnet durch Hypokaliämie und Bluthochdruck, die beide relativ refraktär gegenüber der medizinischen Behandlung sind. Primärer Aldosteronismus ist eine häufige, wenn auch unterdiagnostizierte Ursache für sekundäre Hypertonie. Es wird angenommen, dass zwischen 1 und 10 % der Patienten mit Bluthochdruck einen zugrunde liegenden primären Hyperaldosteronismus haben. ^{arabische Ziffer}

Die häufigsten Ursachen für primären Aldosteronismus sind primäre Aldosteron-produzierende Tumoren oder Hyperplasie der Zona glomerulosa der Nebenniere. ³

Bei Patienten mit medikamentenresistenter Hypertonie ist eine Abklärung des Conn-Syndroms indiziert. Wenn ein einseitiger Tumor als Quelle des überschüssigen Aldosterons identifiziert wird, ist eine Operation zur Entfernung des Tumors indiziert.

Bei der Patientin handelt es sich um eine 58-jährige Frau mit langjährigem Bluthochdruck. Sie war mit drei Medikamenten behandelt worden, ohne dass eine zufriedenstellende Linderung ihres Bluthochdrucks erreicht wurde. Ihre Laboruntersuchungen zeichneten sich durch eine langfristige Hypokaliämie aus, wobei ihr niedrigster aufgezeichneter Wert bei 2,3 mmol/l lag (Normbereich 3,6–5,2 mmol/l).

Ihre Serum-Aldosteron- und Plasma-Renin-Aktivität (PRA) wurde gemessen, um ihr Aldosteron-Renin-Verhältnis (ARR) zu bestimmen. Ihr Serum-Aldosteron betrug 24 ng/dl und ihr PRA 0,6 ng/ml/h, was einen ARR von 40 ergab (Bereich von normalem < 30 ng/ml/h).

Nachdem der CT-Scan bilaterale Nebennierenläsionen zeigte, wurde eine Nebennierenvenenentnahme durchgeführt, um den Aldosteron- und Cortisolspiegel zu messen und ihr Verhältnis unter Verwendung der unteren Hohlvene als Kontrolle zu bestimmen (Tabelle 1). ⁴ Die Aldosteronspiegel in der rechten und linken Nierenvene betrugen 3.800 ng/dl bzw. 78 ng/dl. Der Kontrollwert der unteren Hohlvene betrug 66 ng/dl. Basierend auf diesen Werten, einschließlich Cortisolmessungen, betrug das berechnete Aldosteron/Cortisol-Verhältnis von rechts zu links 13,75. Jedes Verhältnis über 4 gilt als positiver Befund. Zusammengenommen deuten die Laborergebnisse darauf hin, dass die rechte Nebenniere die Quelle des überschüssigen Aldosterons war.

Tabelle 1. Probenahme der Nebennierenvene

*RT A:C-Verhältnis / LT A:C-Verhältnis > 4, was darauf hindeutet, dass die rechte Nebenniere die Quelle des Aldosteronüberschusses war.

Der primäre Aldosteronismus ist bei einer körperlichen Untersuchung nicht durch ein bestimmtes Zeichen gekennzeichnet. Nichtsdestotrotz kann eine langjährige Hypertonie zu einer linksventrikulären Hypertrophie führen, die bei der Auskultation einen S4-Ton erzeugen kann. Andere unspezifische Anzeichen sind Karotisprellungen, Muskelschwäche und Veränderungen des mentalen Status, die mit einer hypertensiven Enzephalopathie verbunden sind. ³

Ein abdominales CT zeigte eine 2,6 cm große Läsion in der rechten Nebenniere und eine 1,3 cm große Läsion in der linken Nebenniere (Abbildung 1).

Abbildung 1. CT des Abdomens
Die kontrastmittelfreie Abdomen-CT zeigt eine 2,6 cm große Läsion, die mit einer rechten Nebennierenmasse übereinstimmt (schwarzer Pfeil), und eine 1,3 cm große Läsion, die mit einer linken Nebennierenmasse übereinstimmt (weißer Pfeil).

Unbehandelt ist der Verlauf des primären Hyperaldosteronismus durch Folgeerscheinungen von Hypokaliämie und chronischer Hypertonie gekennzeichnet. Muskelschwäche und erhöhte Serumkreatinkinasespiegel als Folge einer Hypokaliämie wurden als Symptom und Anzeichen berichtet. ⁵ Chronischer Bluthochdruck erhöht das Risiko für schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse wie Vorhofflimmern, Myokardinfarkt und Schlaganfall. ³

Die laparoskopische Resektion von einseitigen Nebennierentumoren ist die Therapie der Wahl für das Conn-Syndrom. ⁶ Einige Patienten werden jedoch erfolgreich mit blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt. Eine Operation ist bei Patienten mit beidseitiger Erkrankung im Allgemeinen kontraindiziert; Solche Patienten werden am besten medizinisch mit blutdrucksenkenden Mitteln, einschließlich Mineralocorticoid-Antagonisten, behandelt. Die chirurgischen Zugänge sind primär laparoskopisch oder retroperitoneoskopisch. ⁷

Ziel der Behandlung ist es, die Hypokaliämie und den Bluthochdruck des Patienten umzukehren. Das Verfahren kehrt die Hypokaliämie in fast 100% der Fälle um. Die Patienten können jedoch nur in 35 % der Fälle blutdrucksenkende Medikamente absetzen, obwohl der Grad der Hypertonie im Allgemeinen abnimmt. ⁸

Die einseitige Adrenalektomie ist am effektivsten, wenn die Erkrankung einseitig verläuft. Patienten mit bilateraler Hyperplasie oder bilateralen Aldosteron-produzierenden Tumoren (sehr selten) sind in der Regel keine Kandidaten für eine Operation und sollten medikamentös mit blutdrucksenkenden Medikamenten und Aldosteronblockern wie Spironolacton behandelt werden.

Mit einem laparoskopischen Zugang entfernten wir ein 2,5 cm großes kortikales Adenom einer 58-jährigen Frau mit primärem Aldosteronismus. Ein erwähnenswertes Merkmal dieses Falles ist, dass der Patient im CT Hinweise auf bilaterale Tumore hatte; Die Entnahme von Nebennierenvenenproben deutete jedoch darauf hin, dass der rechtsseitige Tumor die Quelle ihres überschüssigen Aldosterons war.

Wir schicken die Patienten jetzt in der Regel am Tag der Operation (ambulant) nach Hause, sofern sie keine nennenswerten Begleiterkrankungen haben. Es wird empfohlen, den Blutdruck weiterhin mindestens zweimal täglich zu überwachen und die Blutdruckmedikamente wie vorgeschrieben einzunehmen (in der Regel reduzieren wir die Anzahl der Wirkstoffe und die Dosierung erheblich). Nach der Entlassung telefonieren wir noch am selben Tag und am nächsten Tag.

Diese Patientin wurde nur mit ihrem Betablocker entlassen. Bei der Nachuntersuchung überwachten wir ihren Blutdruck und ihren Kaliumspiegel. Das Ziel bei dieser Patientin war es, sie schließlich von allen Blutdruckmedikamenten zu entwöhnen.

• Endo-Paddel
• Endo Fangtasche

Nichts.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.