Pricing
Sign Up
  • 1. مقدمة
  • 2. النهج الجراحي
  • 3. الوصول إلى المنافذ ووضعها
  • 4. التعرض للغدة الكظرية
  • 5. تشريح الغدة الكظرية اليمنى
  • 6. الغدة الكظرية واستخراج الموانئ
  • 7. الفحص الإجمالي للعينة
  • 8. الإغلاق
  • 9. ملاحظات ما بعد العملية
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

استئصال الغدة الكظرية اليمنى بالمنظار عبر الصفاق للورم الحميد القشري

23072 views

Sonia Cohen, MD, PhD; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

General Surgery
Main TextProcedure OutlineTranscript

Main Text

Table of Contents

  1. تجريدي
  2. نظرة عامة على الحالة
    1. خلفية
    2. التاريخ المركز للمريض
    3. الفحص البدني
    4. التصوير
    5. التاريخ الطبيعي
    6. خيارات العلاج
    7. الأساس المنطقي للعلاج
    8. اعتبارات خاصة
  3. مناقشة
  4. معدات
  5. الكشف
  6. بيان الموافقة
  7. Citations

فرط الألدوستيرونية الأولي ، أو متلازمة كون ، هو مرض تنتج فيه إحدى الغدد الكظرية أو كلتاهما كميات زائدة من الألدوستيرون ، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم. تشمل الحالات الشائعة التي تؤدي إلى هذا الاضطراب الورم الحميد في الغدة الكظرية أو تضخم كلتا الغدد الكظرية. في حالات نادرة ، يحدث بسبب النمو الخبيث في قشرة الغدة الكظرية أو فرط الألدوستيرونية العائلية. قد يسبب ارتفاع ضغط الدم الصداع أو عدم وضوح الرؤية. قد يسبب انخفاض البوتاسيوم التعب أو تقلصات العضلات أو ضعف العضلات أو التنميل أو الشلل المؤقت.

يتم تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي عن طريق قياس مستويات مصل الألدوستيرون والرينين والبوتاسيوم. المرضى لديهم تقليديا مستويات عالية من الألدوستيرون ، ومستويات الرينين المكبوتة ، ومستويات منخفضة من البوتاسيوم. بمجرد إنشاء التشخيص ، يتم إجراء توطين المصدر باستخدام دراسات التصوير. يتم أيضا أخذ عينات الوريد الكظري لتحديد الجانب الذي ينتج الألدوستيرون الزائد بدقة وبشكل مباشر.

يتم علاج فرط الألدوستيرونية الأولي الناجم عن ورم الغدة الكظرية باستئصال الغدة الكظرية. سيلاحظ ما يقرب من 95٪ من المرضى تحسنا كبيرا في ارتفاع ضغط الدم بعد الجراحة الناجحة. هنا ، نقدم حالة امرأة تبلغ من العمر 58 عاما مصابة بنقص بوتاسيوم الدم وارتفاع ضغط الدم طويل الأمد المقاوم للعلاج الطبي. أظهرت اختبارات دمها ارتفاع مستويات الألدوستيرون وانخفاض مستويات الرينين ، مما يؤكد تشخيص فرط الألدوستيرونية. في التصوير المقطعي المحوسب ، لوحظت عقيدة الغدة الكظرية على كلا الجانبين. حدد أخذ عينات الوريد الكظري العقيدة الكظرية اليمنى كسبب. تم الحصول على الوصول بالمنظار ، وتم تشريح الغدة الكظرية وتعريضها ، وربط الوريد الكظري ، وإزالة الغدة الكظرية.

تم وصف الألدوستيرونية الأولية لأول مرة من قبل جيروم كون في عام 1956. 1 تتميز المتلازمة التي تحمل اسم الدكتور كون بنقص بوتاسيوم الدم وارتفاع ضغط الدم ، وكلاهما مقاوم نسبيا للإدارة الطبية. الألدوستيرونية الأولية هي سبب شائع ، على الرغم من عدم تشخيصه بشكل كاف لارتفاع ضغط الدم الثانوي. يعتقد أن ما بين 1-10٪ من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي الأساسي. 2

الأسباب الأكثر شيوعا للألدوستيرونية الأولية هي الأورام المنتجة للألدوستيرون الأولي أو تضخم المنطقة الكبيبية في الغدة الكظرية. 3

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم للأدوية ، يشار إلى إجراء فحص لمتلازمة كون. إذا تم تحديد ورم أحادي الجانب كمصدر للألدوستيرون الزائد ، تتم الإشارة إلى الجراحة لإزالة الورم.

والمريضة امرأة تبلغ من العمر 58 عاما وتعاني من ارتفاع ضغط الدم منذ فترة طويلة. وقد عولجت بثلاثة أدوية دون تخفيف مرض لارتفاع ضغط الدم لديها. كانت فحوصاتها المعملية ملحوظة لنقص بوتاسيوم الدم على المدى الطويل ، حيث كانت أدنى قيمة مسجلة لها 2.3 مليمول / لتر (المعدل الطبيعي 3.6-5.2 مليمول / لتر).

تم قياس نشاط الألدوستيرون والرينين في البلازما (PRA) لتحديد نسبة الألدوستيرون إلى الرينين (ARR). كان الألدوستيرون في مصلها 24 نانوغرام / ديسيلتر ، وكان PRA 0.6 نانوغرام / مل / ساعة ، مما يعطي ARR 40 (نطاق < الطبيعي 30 نانوغرام / مل / ساعة).

بعد أن أظهر التصوير المقطعي المحوسب آفات الغدة الكظرية الثنائية ، تم إجراء أخذ عينات من الوريد الكظري لقياس مستويات الألدوستيرون والكورتيزول ، وتحديد نسبتها باستخدام الوريد الأجوف السفلي كعنصر تحكم (الجدول 1). 4 كانت مستويات الألدوستيرون في الأوردة الكلوية اليمنى واليسرى 3800 نانوغرام / ديسيلتر و 78 نانوغرام / ديسيلتر على التوالي. كانت قيمة التحكم من الوريد الأجوف السفلي 66 نانوغرام / ديسيلتر. بناء على هذه القيم ، بما في ذلك قياسات الكورتيزول ، كانت نسبة الألدوستيرون / الكورتيزول المحسوبة لليمين مقابل اليسار 13.75. أي نسبة تزيد عن 4 تعتبر نتيجة إيجابية. مجتمعة ، تشير النتائج المختبرية إلى أن الغدة الكظرية اليمنى كانت مصدر الألدوستيرون الزائد.

الجدول 1. أخذ عينات الوريد الكظري

Table 1. Adrenal Vein Sampling

* نسبة RT A: C / نسبة LT A: C > 4 ، مما يشير إلى أن الغدة الكظرية اليمنى كانت مصدر الألدوستيرون الزائد.

لا تتميز الألدوستيرونية الأولية بأي علامة معينة في الفحص البدني. ومع ذلك ، قد يؤدي ارتفاع ضغط الدم طويل الأمد إلى تضخم البطين الأيسر الذي قد يولد صوت S4 عند التسمع. تشمل العلامات غير المحددة الأخرى كدمات الشريان السباتي وضعف العضلات وتغيرات الحالة العقلية المرتبطة باعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. 3

كشف التصوير المقطعي المحوسب للبطن عن آفة 2.6 سم في الغدة الكظرية اليمنى وآفة 1.3 سم في الغدة الكظرية اليسرى (الشكل 1).

Figure 1. Non-contrast abdominal CT revealing a 2.6-cm lesion consistent with a right adrenal mass (black arrow), and a 1.3-cm lesion consistent with a left adrenal mass (white arrow).

الشكل 1. التصوير المقطعي المحوسب للبطن
التصوير المقطعي المحوسب البطني غير المتباين الذي يكشف عن آفة طولها 2.6 سم تتفق مع كتلة الغدة الكظرية اليمنى (السهم الأسود) ، وآفة 1.3 سم تتفق مع كتلة الغدة الكظرية اليسرى (السهم الأبيض).

إذا تركت دون علاج ، فإن مسار فرط الألدوستيرونية الأولي يتميز بعقابيل نقص بوتاسيوم الدم وارتفاع ضغط الدم المزمن. تم الإبلاغ عن ضعف العضلات وارتفاع مستويات الكرياتين كيناز في الدم الثانوية لنقص بوتاسيوم الدم كأعراض وعلامات حالية. 5 يعرض ارتفاع ضغط الدم المزمن المرضى لخطر أكبر للإصابة بأحداث قلبية سلبية كبيرة ، بما في ذلك الرجفان الأذيني واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية. 3

استئصال أورام الغدة الكظرية بالمنظار من جانب واحد هو العلاج المفضل لمتلازمة كون. 6 ومع ذلك ، سيتم التعامل مع بعض المرضى بنجاح مع الأدوية الخافضة للضغط. هو بطلان الجراحة عموما في المرضى الذين يعانون من مرض ثنائي. من الأفضل إدارة هؤلاء المرضى طبيا باستخدام العوامل الخافضة للضغط ، بما في ذلك مضادات القشرانيات المعدنية. الأساليب الجراحية هي في المقام الأول بالمنظار أو خلف الصفاق. 7

أهداف العلاج هي عكس نقص بوتاسيوم الدم لدى المريض وارتفاع ضغط الدم. الإجراء يعكس نقص بوتاسيوم الدم في 100 ٪ تقريبا من الحالات. ومع ذلك ، فإن المرضى قادرون على التوقف عن الأدوية الخافضة للضغط في 35 ٪ فقط من الحالات ، على الرغم من أن درجة ارتفاع ضغط الدم تتضاءل بشكل عام. 8

استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد هو الأكثر فعالية عندما يكون المرض من جانب واحد. المرضى الذين يعانون من تضخم ثنائي أو أورام ثنائية منتجة للألدوستيرون (نادرة جدا) ليسوا مرشحين للجراحة بشكل عام ويجب علاجهم طبيا بأدوية خفض ضغط الدم وعوامل حاصرات الألدوستيرون مثل سبيرونولاكتون.

باستخدام نهج بالمنظار ، أزلنا الورم الحميد القشري 2.5 سم من امرأة تبلغ من العمر 58 عاما مصابة بالألدوستيرونية الأولية. إحدى ميزات هذه الحالة الجديرة بالملاحظة هي أن المريض كان لديه دليل على وجود أورام ثنائية على التصوير المقطعي. ومع ذلك ، اقترح أخذ عينات الوريد الكظري أن الورم الأيمن كان مصدر الألدوستيرون الزائد.

نحن الآن ، بشكل عام ، نرسل المرضى إلى المنزل في يوم الجراحة (العيادات الخارجية) ، بشرط ألا يكون لديهم أمراض مصاحبة كبيرة. ينصح بالاستمرار في مراقبة ضغط الدم مرتين على الأقل يوميا وتناول أدوية ضغط الدم على النحو الموصوف (عادة ما نخفض بشكل كبير عدد العوامل والجرعات). بعد الخروج من المستشفى ، نتابع عن كثب المكالمات الهاتفية في وقت لاحق من نفس اليوم وفي اليوم التالي.

تم تفريغ هذه المريضة على حاصرات بيتا فقط. في المتابعة ، راقبنا ضغط دمها ومستويات البوتاسيوم. كان الهدف من هذه المريضة هو فطمها في النهاية عن جميع أدوية ضغط الدم.

  • إندو مجداف
  • حقيبة إندو كاتش

اي.

أعطى المريض المشار إليه في مقال الفيديو هذا موافقته المستنيرة على تصويره وهو على علم بأن المعلومات والصور ستنشر عبر الإنترنت.

Citations

  1. كون جي دبليو ، لويس إل إتش. الألدوستيرونية الأولية ، كيان سريري جديد. آن إنترن ميد. 1956;44(1):1-15. دوى: 10.7326 / 0003-4819-44-1-1.
  2. Piaditis G ، Markou A ، Papanastasiou L ، Androulakis II ، Kaltsas G. التقدم في الألدوستيرونية: مراجعة لانتشار الألدوستيرونية الأولية في مرحلة ما قبل ارتفاع ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم. Eur J الغدد الصماء. 2015;172:R191-203. دوى: 10.1530 / EJE-14-0537.
  3. كوب أ ، إيدولا إن آر. فرط الألدوستيرونية الأولية. [محدث 2019 أبريل 21]. في: ستات بيرلز. جزيرة الكنز (فلوريدا): ستات بيرلز للنشر. 2019. متاح من: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539779/?report=classic.
  4. Deipolyi A ، Bailin A ، Wicky S ، Alansari S ، Oklu R. أخذ عينات الوريد الكظري لمتلازمة كون: التشخيص والنتائج السريرية. التشخيص. 2015;5(2):254-71. دوى: 10.3390 / التشخيص 5020254.
  5. Olt S ، Yaylaci S ، Tatli L ، Gunduz Y ، Garip T ، Tamer A. اعتلال عضلي ناتج عن نقص بوتاسيوم الدم وارتفاع كبير في الكرياتين كيناز كأول مظهر من مظاهر متلازمة كون. النيجر ميد ج. 2013;54(4):283. دوى: 10.4103 / 0300-1652.119658.
  6. كيم كيه ، كيم جي كي ، لي سي آر ، وآخرون. النتائج الجراحية لاستئصال الغدة الكظرية بالمنظار لفرط الألدوستيرونية الأولي: 20 عاما من الخبرة في مؤسسة واحدة. آن سورج تريت ريس. 2019;96(5):223-9. دوى: 10.4174 / ASTR.2019.96.5.223.
  7. Wierdak M, Sokołowski G, Natkaniec M, et al. النتائج قصيرة وطويلة الأجل لاستئصال الغدة الكظرية بالمنظار لمتلازمة كون. Wideochir inne tech maloinwazyjne. 2018 سبتمبر;13(3):292. دوى: 10.5114 / wiitm.2018.74833.
  8. بارثاساراثي هونج كونج ، مينارد جي ، وايت دبليو بي ، وآخرون. دراسة عشوائية مزدوجة التعمية تقارن التأثير الخافض للضغط للإبليرينون والسبيرونولاكتون في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ودليل على الألدوستيرونية الأولية. J هايبرتنز. 2011 مايو;29(5):980-90. دوى: 10.1097 / HJH.0b013e3283455ca5.


Cite this article

كوهين S ، Hodin R. استئصال الغدة الكظرية اليمنى بالمنظار عبر الصفاق للورم الحميد القشري. J Med Insight. 2023;2023(240). دوى: 10.24296 / جومي / 240.