腓骨肌腱清创术

腓骨肌腱腱鞘炎是一种常见的下肢问题，经常被误认为是其他踝关节病变。通过全面的病史和体格检查提示诊断，必要时通过影像学检查确诊。表现较轻或较严重的患者可能在单独休息和物理治疗后得到改善。当保守治疗失败时，手术干预旨在通过清创切除发炎的滑膜并修复腓骨肌腱中的任何撕裂。最近的文献强调了肌内镜方法在腓骨病理学中的使用增加，尽管迄今为止的大多数研究都不足以表明优于开放方法。我们介绍了一例通过开放手术清创和冲洗治疗的急性腱鞘炎。内窥镜检查被推迟，因为该患者受伤的大小和性质需要进行开放修复。

腱鞘炎;肌腱损伤;腓骨肌腱;肌腱清创术;足部和踝部。

腓骨肌腱腱鞘炎是一种常见的下肢问题，可能难以诊断和治疗。腓骨肌腱损伤经常被误认为是踝关节扭伤或其他下肢病变，据估计，只有 60% 的腓骨肌腱疾病通过初步评估得到准确诊断。¹ 我们介绍了一例通过开放手术清创和冲洗治疗的急性腱鞘炎。虽然腓骨肌腱的损伤有时可以通过肌内镜手术治疗，但该患者损伤的大小和性质需要进行开放修复。

腱鞘炎也表现为慢性疾病，详细的病史和体格检查可以阐明腓骨肌腱损伤或卡压的存在，并提供提示病因的线索。² 腓骨腱鞘炎往往发生在反复内翻损伤的活跃、年轻人群中，以及骰骨隧道腓骨长肌损伤的中年或老年患者。^2,3 病史中的相关细节包括沿腓骨长肌轨迹的疼痛模式，活动时疼痛加重，以及存在肿胀、磨碎、压痛或捻发音。腓骨肌腱损伤更常见于弓形或内侧纵弓正常偏高的个体。^{阿拉伯数字}

这位 40 岁的女性患者表现为左腓骨肌腱腱鞘炎。她没有明显的既往病史。她的双脚足弓正常，她报告每天的体力活动很少，BMI 为 31 kg/m²。由于患者症状的急性发作，包括踝关节活动范围受限的疼痛和肿胀，怀疑存在相关感染。患者术前接受过保守治疗，包括口服头孢菌素、冰敷、休息和非甾体抗炎药的经验性抗生素治疗，大部分缓解了急性炎症的症状和临床体征。手术当天，她的主要抱怨是活动范围受限和疼痛，左脚踝被动内翻和跖屈。

体格检查时常出现肿胀（尤其是与腓骨肌腱走行一致的后外侧踝腔积液），尤其是第五跖骨基底近端。可见关节活动度受限和压痛，尤其是被动内翻和跖屈或主动外翻和背屈时的疼痛。腓骨除了背屈和外翻外，还用于跖屈踝关节。因此，在临床检查期间，踝关节的外展为腓骨肌腱提供了全方位的运动和激活。在极少数情况下，腱鞘炎可能是由腱鞘纤维化变性产生的假性肿瘤引起的，该假瘤在足的外侧边缘可触及。^{阿拉伯数字}

体格检查通常足以确诊腓骨腱鞘炎，但可以进行各种放射学检查，以进一步确定疾病的病因和严重程度，以指导治疗计划。^2,4,5 X 线平片主要用于排除踝关节骨折或小的腓骨撕脱骨折。它们还可用于识别附着点病，这可能是更慢性肌腱病的适应症。足内侧斜位片可能显示骰骨腓骨腓沟处的腓骨后。跟骨轴位片可能显示腓骨结节肥大。MRI 可用于描述肌腱断裂的特征或显示与腱鞘炎相关的积液。腓骨肌腱造影可能显示使用染料的腱鞘对肌腱的解剖压迫，其过程由多个透视薄膜沿肌腱跟踪。CT 历来用于识别骨异常，但最近被用于识别肌腱病，例如腱鞘炎，因为肌腱周围脂肪平面扭曲，肌腱在影像学上被软组织块包围。最后，超声在诊断肌腱炎方面具有一定的实用性，因为经常会出现低回声区域和肌腱增厚，并且还可能发现完全断裂。肌腱鞘内的积液可通过超声评估。ESSKA-AFAS 关于腓骨病变的国际共识声明表明，当诊断不明确时，超声和 MRI 是首选的辅助影像学检查。⁴

保守治疗后，患者可能会出现症状消退或显著改善。² 然而，腱鞘狭窄、肌腱大面积撕裂或骨骼异常病变的患者不太可能看到改善，如果保守治疗失败，建议进行手术干预。

急性或慢性腱鞘炎在初次就诊时可尝试保守治疗，并且通常与改善有关，尤其是在急性病例中。² 休息、冰敷、固定和非甾体抗炎药与物理疗法一起使用，旨在拉伸和增强腓骨肌腱的力量。腱鞘狭窄导致肌腱受压迫的患者可以接受肌腱造影作为诊断和治疗措施;他们的症状将在保守治疗后持续存在，但可能会对染料注射产生反应，因为增加的剂量有时会释放收缩。² 皮质类固醇注射可用作这些持续症状患者的补充治疗。难治性或重度疾病最好使用手术方法进行治疗。

手术干预用于更严重的腱鞘炎病例，以切除任何滑膜炎，减轻腱鞘对腓骨肌腱的任何压迫，修复或切除肌腱中的中度至大度撕裂，并纠正任何可能导致复发的骨病变。患者将接受 2-4 周的非负重治疗，然后接受强化方案，以缓解症状并恢复活动。

该患者接受了开放手术清创术，以解决腓骨肌腱的感染和腱鞘炎。发现支持带内的腱鞘在不同点发炎并进行了清创。此外，发现腓骨短肌的肌腹向下穿过支持带延伸到腓下沟，并且也被清创 到腓骨沟水平以上。最后，鉴定并清创了 peroneus quartus。发现肌腱在沟内稳定，背屈和外翻。使用穿过骨骼的编织缝合线重建支持带，然后用 2-0 薇乔线缝合。重建后观察到肌腱自由偏移。患者的脚被放置在后短腿石膏夹板中，处于中立位置进行术后固定。预计患者在物理治疗后会顺利恢复并恢复全部功能。患者术后 6 个月就诊，她没有任何主诉，左脚踝活动范围很大。

De Quervain 于 1895 年首次描述了手腕狭窄性腱鞘炎，⁶ 而 Hildebrand 在 12 年后描述了下肢腱鞘炎。⁷ Hackenbroch 于 1927 年描述了缓解狭窄性腱鞘炎梗阻的首例手术。⁸ 从那时起，绝大多数保守治疗难治性腓骨腱鞘炎病例的首选手术治疗是通过腓骨后外侧的开放入路，清创、肌腱修复、重建或其他必要手术以解决肌腱病的原因。⁹

腓骨手术的大多数结果都是好到极好的，尽管迄今为止大多数关于腓骨清创术的研究把握度不足且范围各不相同，因此需要进一步的研究来评估结果。Demetracopoulos 等人 （2014） 研究了 34 名接受腓骨清创术和肌腱修复术的患者，并指出 18 名随访患者中有 17 名恢复了完全活动，不需要再次手术。¹⁰ 另一项针对 11 名狭窄性腓骨腱鞘炎患者的研究表明，所有患者的 5 项足踝结果评分指标（疼痛、日常活动、体育活动、生活质量）中有 4 项有显著改善。¹¹

最近，Wertheimer 率先提出了胫骨后内窥镜检查，¹² van Dijk 和 Kort （1998） 描述了第一个腓骨内窥镜手术，这种方法现在在某些病例中越来越受欢迎。¹³ 在一项对 9 名患者进行的研究中，成功进行了内窥镜检查，4 名已确定粘连的患者中有 3 名在平均随访 19 个月时无症状。2018 年一项针对 96 例腓骨肌腱内镜手术的荟萃分析报告称，总体成功率为 95%，并发症极少。¹⁴ 文献中缺乏旨在比较开放和肌腱镜治疗腱鞘炎的方法的研究，尽管两项关于开放清创治疗肌腱撕裂的研究表明，开放手术的并发症发生率可能更高 （9-54%）。^15,16 因此，需要进一步研究这两种方法来纠正选定和指定的腓骨病变，包括腱鞘炎和/或相关的肌腱撕裂。Panchbhavi 和 Trevino 还在一项研究中将内窥镜检查作为一种诊断工具进行推广，该研究独特地识别了术前 MRI 上不明显的腓骨病变。¹⁷ 然而，由于缺乏更高效力的研究，目前没有足够的证据表明腓骨疾病的肌腱镜方法优于开放方法。

腓骨腱鞘炎可能与腓骨肌腱撕裂有关。Redfern 和 Myerson 开发的治疗算法已被用于指导肌腱修复的术中决策。¹⁶ 对于双侧肌腱基本完整但存在撕裂的 I 型撕裂，应切除纵向撕裂，然后进行肌腱管状化。一条肌腱撕裂的 II 型撕裂通过肌腱固定术进行治疗。对于双侧肌腱撕裂且无法使用的 III 型撕裂，外科医生会评估是否存在近端肌肉的偏移。如果存在，外科医生可能会尝试进行一期同种异体移植物或肌腱移植术，前提是组织床没有瘢痕形成。如果存在瘢痕形成，使用硅胶棒的分期同种异体移植物可能是更可取的选择。当近端肌肉没有偏移时，同种异体肌腱移植不太可能成功，需要进行肌腱移位。总体而言，该系统作为肌腱损伤的诊断工具广受好评，因为他们的研究报告称，70-80% 的肌腱固定术后患者在 12 周内恢复活动。¹⁶

术后康复是腓骨手术恢复的重要组成部分。最佳术后方案取决于手术期间是否修复了腓上支持带。⁴ 当进行支持带修复时，适合先用小腿石膏固定两周不负重，然后再用石膏或靴子负重 4 周。腓骨肌腱在术后 6 周之前不应活跃。当支持带未修复时，康复应以个体化的患者导向恢复目标为指导，鼓励早期活动，而不是基于时间的恢复方案。提出的建议基于我们的经验，据我们所知，目前还没有已发表的研究得出关于腓骨肌腱清创术后腱鞘炎固定的最佳持续时间的结论。

未使用特殊设备。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

本文是 Eric Bluman 博士、博士以下 JOMI 文章的配套文章：

• 踝关节外侧不稳定的 Brostrom-Gould 手术
  
• 三角韧带修复
  
• 踝关节韧带重建术后 5 个月的患者随访