腓骨肌腱清创术

第一章

所以我要 - 我要画一些解剖结构，这样你们就能看到它。因此，我们将患者置于完全侧卧位 - 用豆袋固定到位。她有一个腋窝卷入，以保护上肢的神经结构。我们还让下腿的腓神经不受任何压力，以防止任何腓总神经麻痹。我们在腿部的骨突起之间有衬垫，因此术中不会出现与压力相关的并发症。她的脚下有一叠毯子，可以让她的腿处于良好的位置，我们还配有带衬垫的高大腿止血带，以便在病例期间进行止血。这是脚踝和脚的外侧。我们在腓骨远端有腓骨突出，当然，腓骨肌腱也位于这里。我们在这里只画一些基本的解剖表面结构，以帮助我们确定外壳的方向，并确保我们在整个进近过程中都处于正确的位置。我在这里勾勒出腓骨的前部，在后方勾勒出腓骨的后缘，我将在这里放置一些哈希标记以表明那是骨骼。腓骨肌腱就在这里后面，切口将与此对齐。当然，腓骨肌腱从腓骨尖端向下延伸——至少腓骨短肌直接向下延伸到第 5 肌腱的底部，所以如果我们需要在那里做一个延长的切口来观察，我们可以这样做。而腓骨长肌，我们将在长方体下方 - 长方体的侧面部分 - 就在那里。你只想在腓骨的后部 - 是的 - 实际上，我们可以稍微向前一点。然后把它从前面的部分取下来。你想要 - 你希望我做这个方法吗？是的 - 它可能更好。好了，我们要 - 所以我们需要一些皮肤钩子。好。好。好了，请暂停一下。我会稍微调整一下，好吗？所以你想更多地在骨头上？不一定，我的意思是......所以我们用 - 一种 Esmarch 敷料来放血下肢，给我们一个无血的区域。然后我们有一个微型矢状锯，伙计们？不，它不会。好的，我们能把止血带调到 250 吗？

第 2 章

好。开始。请用皮肤钩。请用镊子。博维。这些只是一些皮肤血管，我们将在手术的这一部分和 - 以及术后进行电灼化以维持止血。我们可以使用切口上的电烙术在这里的组织推进，以帮助维持止血。现在我只想在这里摸索，确保我们得到了正确的平面，并且我们保持在正确的护套方法中。对 - 就在这儿，我们正处于骨头上。

第 3 章

所以我要做一个全厚度的切口，然后就在这里进入他的鞘。所以这差不多就是你切入上级的地方......是的，在 - 我们是 - 我们是 - 我们正好穿过腓骨上方支持带。你可以在这里看到 - 现在肌腱暴露在外。请给我一把 Metzenbaum 剪刀。这是后部，你必须小心不要撕裂腓肠神经？是的，腓肠神经通常朝这个方向运行。不是的 - 如果你在我们所在的飞机上，这并不是什么大问题。当然，当你在做你的曝光时，你需要对此保持警惕。我们只是将支持带打开得更远一点，你可以在这里看到肌腱。现在，这里的黄色组织不是 - 有点丰富，那就是 - 这是一些 tenosynovium，它是肌腱的滋养组织。一点点是正常和可取的，但这是——你又知道，这里相当丰富，虽然它现在看起来是黄色的，但如果我们没有给肢体放血，它会更粉红色，并显示出更明显的炎症迹象。让我来一部 Freer 电梯。因此，当我们进一步打开它时，您可以注意到的一件事是 - 这个更粉红色的组织实际上是 - 腓骨短肌腱的下部范围或延伸，当我将腓骨长肌抬起时，您会看到这一点。你会看到有很多与之相关的腱鞘炎 tenosynovium 甚至一些粘连，当我把这些反映出来时 - 并演示，你可以更清楚地看到这个低线腓骨短肌。而且 - 那个腓骨短肌在某种程度上处于一个占块的病变中。你的腓骨沟和鞘内的 - 只有这么多的空间，由于肌腱来回偏移，这可能会被推得更远，并产生一些狭窄的病变。因此，在这些情况下，我们 - 我们去除了腓骨短肌腹部的低线，给腓骨肌腱更多的活动空间。请 Metzenbaum 剪刀。你可以看到这个 - 这是这里的腓骨短肌腱。它是 - 它被抹去和压平了，并且有一些弯曲。这并不算太不正常。它有点单薄。肌腱内有一个小撕裂。我不知道你们能不能明白。对这位患者来说，好消息是这小于 - 在小于肌腱直径 50% 的点，而且非常浅表。我认为，对她来说，这将是有利的 - 而不是尝试修复这个并在其中放置缝合材料 - 这部分太过切除了。它不会显着削弱肌腱，而且会消除撕裂和 - 并帮助她控制疼痛。撕裂就在这里。这就是为什么这种情况的一个很好的原因，你知道，可能 - 如果我们用内窥镜来做这件事 - 这很难 - 很容易 - 很容易识别，但进入那里并通过咬人器或关节镜仪器去除它有点困难 - 而且需要大量的剃须。这是一个非常顽强的组织，所以 - 这个女人没有接受肌内镜手术，效果最好。你可以在这里看到更多这种低洼的腓骨短耳。回到这里 - 这是腓骨背面的腓骨沟。通常，这里有一个很好的摇篮 - 腓骨背面的曲率 - 腓骨沟 - 来固定这些腓骨肌腱。她非常平坦，所以在清创所有肌腱和 - 以及所有腱鞘炎后，我们将重新评估，看看她的肌腱如何移动，以及它们在手术结束时如何位于鞘内。她可能需要进行沟加深手术，但一旦我们清理掉这个低位的腓骨短肌和这里的一些组织，我们将重新评估这一点。好的，Arvind，继续发布它。所以我要做的第一件事是拿一些镊子和 Metzenbaum 剪刀，然后我要到这里来。我将尝试找到这种腱鞘炎的最远端范围 - 这种腱鞘炎。它似乎下降得更远了。我实际上要扩大我的切口，这样我就可以清楚地看到它。在我们继续做之前，我们可以做的另一件事实际上是尝试移动肌腱 - 实际上是尝试手动拉动它们。请给我一个小小的牵开器。让我们看看我们是否可以在不延长皮肤切口的情况下找到最远端的范围。它正在下降相当长，我认为继续将其延长一点对我们来说可能是有利的。好。请给我一把刀。同样，腓肠神经在解剖学上应该不如我们现在的位置，而且 - 但我们 - 我们确实需要小心这里的分支。你可以看到。让我来一把 Metzenbaum 剪刀。幸运的是，我们还没有遇到腓肠神经的任何组成部分。这看起来好多了——好多了。你可以看到这些东西是如何延伸的 - 这有多远。然后又是支持带。那也是你期望的 vincula 的地方还是更在表面上？Vincula 到...到肌腱？是的。你 - 你会期待看到他们。你可以在这里看到它们。不是 - 不是 - 在这里不是那么常见的发现。好。让我来一些 Skin Hook 牵开器。所以 Arvind 在这里所做的是他要阻止支持带，而我现在要做的是释放一些这些组织。我要把我的小费放低，这样我就不会 - 我远离肌腱。我必须小心，不要扣住腓骨上支持带。但我坚持下去，我正在努力尽可能多地去除这些炎症组织。同样，要非常小心不要扣眼。我要把我的剪刀翻过来。我不想要一个扣眼，就肌腱而言，我处于一个安全的地方。你可以看到这里，有一些 - 这里有一点血液供应。我们将用电烙术进行嗡嗡声，这样她就不会在病例结束时在鞘内产生任何血肿。这很清楚。这就是结束。你可以在这里看到，现在已经非常清楚了，我们所看到的几乎到此为止。我们在这里从腓骨长肌中去除了这一点。其中很多可能确实也与腓骨短肌有关，因此我们将尝试尽可能多地整体进行此作。你现在可以看到 - 现在腓骨短裤看起来非常清楚。我只是要提升它，这很好。你现在可以看到，这里仍然有一些附件 - 腓骨短肌腱和腓骨短肌腱，所以我们要努力解决这个问题。让 Arvind 在后侧反映这一点，这样我们就可以继续研究 Peroneus Brevis 了。好了。你可以很好地看到 - 这是一条非常模糊的肌腱。它非常扁平，这并不少见，而且 - 但这是一个 - 是这个腓骨短肌腹部的一个相当远端的延伸。再一次 - 在她身上，可能代表一个占有大量病变，所以我们要 - 我们要把它从肌腱上清除，把它作为一个单独的块与那个炎症组织一起。然后 - 再一次，所以。Greg，我能帮你一下吗？所以再一次，腓骨短肌现在是前的 - 腓骨长肌，后。我们从肌腱本身切除了肌肉腹部，这个炎症组织仍然有点粘附在腓上支持带上。我已经把剪刀转过来 - 以防止腓骨上支持带出现任何扣孔。我们在那里有一点流血，我们将选举——这根本不是一个罕见的效果。这几乎一直存在。同样，为了防止鞘内出现任何术后血肿，我们将对其进行电灼处理。随着我们稍微升高一点，它可能会再次流血，但我们总是可以回去止血。请问我可以买一点 Kocher 吗？所以我要做的是在上面应用一点 Kocher 夹，然后因为我们不会继续走得更远......好。而且你不必走得太远 - 基本上就是到凹槽的终点，一旦我们到了那里，我就让 Greg 和 Arvind 把肌肉 - 肌腱 - 挡住。我要用电烙术切开，然后在这里横切或截肢这个肌肉腹部。同样，努力获得和维持止血，因为鞘内会有肌肉的切割表面，因此在术后期间尽量减少鞘内的血液是好的。以格雷格为例。我明白了。所以现在你可以看到，这是低洼的腓骨短肌的横断面。腓骨短肌 - 腓骨长肌、腓骨短肌。我们仍然需要处理这里的小撕裂，我们现在就这样做。就在那儿。好。你有延展性吗？拜托，我拿一把新的 15 刀片。在这一点上，你知道，所有的炎症组织都已经被清除了。你可以看到这里面有更多的空间，所以我打算用这个镊子的背面作为延展性。这很好。这很好。好了，你可以在这里看到撕裂就在这里。它大约是肌腱距离的三分之一，所以 - 而且非常浅。我不认为缝合会 - 它会引入异物 - 而且 - 它可能是一个刺激物的来源。这条肌腱有很多抹去的地方，所以我认为在这里做一个交易并切掉撕裂的部分更容易。这就是我们在这里所做的。同样，这种类型的 - 切除的肌腱数量 - 那个 - 这是 - 通过 2 - 2.7 毫米的内窥镜和旋转剃须刀会很困难 - 只是因为这个组织非常坚韧。所以打开它要容易得多。然后我们将在这里完成它 - 去除 - 肌腱的患病部分。

第 4 章

所以现在我们将重新评估肌腱放回凹槽后，如果您愿意，请让我再用一把镊子，Greg。所以我们就过来吧。这对我来说似乎很稳定。我们将肌腱稍微移动一下，以确保它们在动态上是稳定的，并且它们即使在屈曲和外翻的情况下也能保持在凹槽中。你可以看到它试图推出，但我认为，你知道，没有明显的错位。这是在护套完全打开的情况下进行的，所以一旦我们将护套修复回原来，它将更加稳定。我 - 而且我认为我们不需要对她进行深化。她术前没有任何脱位，所以我认为一旦我们从鞘内切除了组织和肿块，我们就会——她会感觉好多了。而且一旦我们进行修复，她肯定不会不稳定，所以没有 - 没有必要对这个病人进行加深沟。好吧，让我们灌溉吧。我在这里再检查一次，以确保我们已经清除了所有的炎症组织，并且那里的肌腱干净了。

第 5 章

所以现在我们要用一个 end 来结束这个 case。这将是修复这里的腓骨上支持带，然后我们将进行皮肤闭合。我在腓骨上留下了一小块组织袖口来缝合，这样我们就不会直接卖给骨骼或骨膜，这使得闭合更容易一些。因为她在术前没有任何脱位，所以我们真的不必考虑支持带成形术，对吧？是的，而且 - 这将适用于以下情况，至少对于我的算法来说，就腓骨不稳定性而言，如果 - 如果你进行凹槽加深，并且即使凹槽加深，并且仍然有迹象表明你在保持凹槽中的肌腱时会遇到问题，那么这就是你考虑这个问题的时候。或者，如果是翻修病例，他们已经有凹槽加深和其他一些 - 其他一些将肌腱保持在解剖位置的努力已经失败，你需要更强的东西来加强以前所做的工作。这是一个相当不寻常的事件。那么，您认为大多数人会喜欢这种开放式或肌内镜式吗？我认为我们整体上仍处于内窥镜检查的起步阶段。所以，是的，你知道的，我认为不仅 - 在大多数中心根本没有，而且 - 以及它所在的地方 - 如果是这样 - 如果你从内窥镜检查开始，我认为肯定会有很好的迹象表明要打开，因为有撕裂的存在。你觉得你会——如果我们给她开镜，看到那道裂痕，你觉得你会打开她吗？我认为最终可能会。如果 - 如果我们继续这样做，我认为您显然会努力尝试切除肌腱的病变部分，并且 - 您可以使用一些末端咬合器和 - 以及手动 - 内窥镜器械来做到这一点，然后用旋转剃须刀结束。但是我们是否能够在肌间镜下完成它，这是一个 - 这是个好问题。我认为这肯定是 - 这对她来说是一个很好的举动 - 让它开放。当你重新近似时，它只是解剖学的还是你混淆了一些 - 一点点？你 - 你可以。你可以混淆。这是 - 我认为很难创造一种医源性的狭窄状况，但如果你真的 - 你真的混淆太多，你就可以拥有它，这肯定是可以做到的。我见过这种情况发生，但在其中一些组织中，它们会在术后收缩，因为她现在鞘内的体积比术前要小得多。我认为你可以——你可以看到这一点。我只是使用一些 8 字形缝合线，中断缝合线，在这里结束这个。我正在使用可吸收剂。当然可以 - 根据情况，您可以使用不可吸收的缝合线，但我认为并非在所有情况下都需要。另一件要考虑的事情是 - 她 - 她很瘦，而且 - 她的皮肤是 - 她的皮肤很薄。她皮肤白皙，所以，你知道的，你会的——其中一些缝合线是绿色或蓝色的。而且你直接进入皮肤下面，即使有 - 即使缝合线没有机械刺激，你有时也可以透过皮肤看到缝合线。而且 - 再说一次，她现在有更多的空间，而我 - 我 - 她没有 - 她不会有任何愈合问题。而且我认为我们不需要真正使用不可吸收的缝合线来加强修复。她会用这些 monocryl 做得很好。另一件需要注意的事情 - 很明显 - 但你需要确保你不是 - 你没有将肌腱缝入鞘中。这是不言而喻的，但始终要牢记。我们所拥有的一件事 - 我不知道。文献中没有太多关于它的资料——只有一两篇论文谈到了这种低洼的腓骨短腓骨。这是一条 - 它 - 你可以想象，你知道，你 - 如果你愿意的话，你在隧道里增加另一条车道，然后 - 这会产生狭窄。所以你知道 - 这会对每个肌腱产生更大的压力，而且你知道，腓骨短肌已经受到了长肌施加的很大压力。所以你在里面增加了一个肌肉腹部，你已经 - 你知道，你创造了 - 你创造了额外的 - 额外的问题。所以我们再一次 - 我们现在要对她进行测试，这将是脱位、背屈和外翻的风险 - 风险位置 - 高风险位置。她是——她很好。所以，当你做这个程序时，最大的问题是 - 当你做这个方法或修复部件时 - 不是要适当地破坏支持带，这样你就不会引起任何医源性半脱位或脱位？是的。她相当不错。是的。

第 6 章

所以这是 - 可能很平凡，但我 - 我真的认为这是每个足踝骨科手术中非常重要的一部分，它基本上是夹板的结构。我的一些实习生会说这是 - 我的挂断。夹板必须做得好，并且每次都统一完成。所以我基本上用 6 英寸的 Webril，做一个非常健康的后垫。然后我用一个 6 英寸和两个 - 两个 4 英寸 - 实际上是两个 6 英寸，我们将使用。而且它们都是一样的 - 和这个一样长。它只是端到端地包装。所以这将是后板，然后是两个侧边的角撑板 - 每个角撑板的长度相同，并且也是端到端包裹的。然后是第二个侧边扣板。同样，相同的长度 - 端到端包装。没关系。我很乐意 - 拖地或扫地或其他任何事情。除此之外，在外部，我们使用 6 英寸的 Ace 绷带和 4 英寸的 Ace 绷带 - 当然，使用一些 4 英寸的 Webril 将其固定在这里。好的，这就是接下来的填充物。而 Arvind，整个过程中最重要的部分是 - 是持有者。如果你没有一个好的支架，夹板就不能 - 不能那么好地固定，所以......你可以看到他的 - 他的右手在右臂的顶部，在膝盖的顶部，他的左手将脚保持在位置 - 脚和脚踝处于位置。我只是在这里切了一些缺口，这样我们就不会在填充物的 - 中得到任何狗耳朵，然后我将在这里用一些 Webril 形成适合的填充物。很好。是的，好的。然后又在脚上打了一针，只是为了确保我们把一切都很好地放在她的脚上，并且有很好的衬垫。好。不，这就够了。是的，这就够了。所以接下来我们要做的是使用一些 6 英寸。这称为分层。我们不想让任何东西都统一起来，让所有的石膏层都粘在一起。所以我有点像刮水，把石膏压在一起。再一次，Arvind 的关键在这里。你拿着它。然后我要确保它粘附在底层衬垫上，这样它就完全适合她的腿。然后侧边角撑板将继续进行。我们将做同样的事情 - 确保这些是 - 没有椎板存在。没有 - 没有层次。在这里把所有东西都做成一个图层 - 再一次，只要确保它完全符合她的解剖结构。然后是侧面的最后一个侧面角撑板。然后我们要做的下一件事是戴上 Ace 绷带。从夹板的 - 水平上方开始，这样您就可以在最后将其塞入。然后一路往下走。4 英寸先行，然后是 6 英寸。在鞋跟周围。略微超过脚趾。继续。再次登上榜首。3， 是的 - 是的，请。你可以戴上它们。它的底部被贴上了胶带。再来一个。然后 - 然后它直接放在你的胸骨上。把它放在你的胸骨上会使其平坦。它没有摇杆底部。如果你把它放在你的腹部，它会压入并变得弯曲，你不希望这样。你想给他们一个漂亮的平脚板。是的，我要做的就是把这个塞进去。然后弹出它，这样如果术后肿胀，它们就不会变得太紧。在夹板完全设置后，我们将在此处执行相同的作。现在你只需等待它变硬。不，不，拜托。是的。最后一步，我们只是在这里释放脚趾。把它放在这里，这样她就有足够的空间。就是这样。