Peroneal Tendon Debridmanı

BÖLÜM 1

Ben de -sizlerin görebilmesi için biraz anatomi çizeceğim. Bu yüzden hastayı tam yanal pozisyonda tutuyoruz - bir fasulye torbası ile yerinde tutuluyor. Üst ekstremiteye kadar olan sinir yapılarını korumak için bir koltuk altı yuvarlanması var. Ayrıca, herhangi bir yaygın peroneal sinir felcini önlemek için alt bacaktaki peroneal siniri herhangi bir basınçtan arındırdık. Ve bacağın kemikli çıkıntıları arasında dolgu var, böylece intraoperatif olarak basınca bağlı komplikasyonlar yok. Bacağını iyi bir pozisyona getirmek için ayağının altında bir battaniye yığını var ve ayrıca vaka sırasında hemostaz için iyi yastıklı yüksek uyluk turnikemiz var. Bu, ayak bileği ve ayağın yan yönüdür. Distal fibulada fibula belirginliği var ve tabii ki peroneal tendonlar tam burada yer alıyor. Burada, vakayı yönlendirmemize ve yaklaşım sırasında doğru konumda olduğumuzdan emin olmamıza yardımcı olması için bazı temel anatomik yüzey yapıları çizeceğiz. Burada fibulanın ön kısmını ve arka kısmını - fibulanın arka kenarını ana hatlarıyla belirtiyorum ve bunun kemik olduğunu belirtmek için buraya bazı karma işaretler koyacağım. Ve peroneal tendonlar tam burada yer alıyor ve kesi tam da buna uygun olacak. Ve peroneal tendonlar, tabii ki, fibulanın ucundan aşağıya doğru uzanır - en azından peroneus brevis doğrudan 5. tendonun tabanına iner ve eğer bakmak için orada uzun bir kesi yapmamız gerekirse, bunu yapabiliriz. Ve peroneus longus, küboidin altında - küboidin yanal kısmı - tam orada düşüneceğiz. Ve siz sadece fibulanın arka tarafında olmak istiyorsunuz - evet - aslında, muhtemelen bunun biraz ötesine geçebiliriz. Ve sadece buradaki ön kısımdan çıkarın. İstiyor musun - yaklaşımı yapmamı istiyor musun? Evet - muhtemelen daha iyi. Pekala, o zaman yapacağız - bu yüzden bazı cilt kancalarına ihtiyacımız olacak. Tamam. Tamam. Pekala, hadi bir ara verelim lütfen. Bunu biraz şekillendireceğim, tamam mı? Yani daha fazlasının kemik üzerinde olmasını mı istiyorsun? Şart değil, yani... Yani alt ekstremiteyi kan kaybettirmek ve bize kansız bir alan vermek için bir Esmarch pansuman kullanıyoruz. O zaman bir mikro sagital testeremiz var mı arkadaşlar? Hayır olmayacak. Tamam, turnikeyi 250'ye kadar çıkarabilir miyiz lütfen?

2. BÖLÜM

İyi. Başlangıç. Cilt kancaları, lütfen. Ve forseps, lütfen. Bovie. Bunlar, hem prosedürün bu kısmı sırasında hem de ameliyat sonrası hemostazı sürdürmek için elektrokoterize edeceğimiz bazı kutanöz damarlardır. Bu hemostazı sürdürmeye yardımcı olmak için kesi üzerinde elektrokoter kullanarak buradaki dokular arasında ilerleyebiliyoruz. Şimdi sadece doğru uçağa sahip olduğumuzdan ve kılıfa doğru yaklaşımda kaldığımızdan emin olmak için burada hissedeceğim. Doğru, tam buradayız, kemik üzerindeyiz.

BÖLÜM 3

Bu yüzden tam kalınlıkta bir kesim yapacağım ve kılıfını tam buraya gireceğim. Yani hemen hemen üstünden geçtiğiniz yer burası... Evet, - biz - biz - biz - üst peroneal retinakulumdan geçiyoruz. Ve burada görebilirsiniz - şimdi tendonlar açığa çıktı. Bir Metzenbaum makası alayım lütfen. Sural siniri yırtma konusunda biraz dikkatli olmanız gereken yer burası mı? Evet, sural sinir genellikle bu yönde çalışıyor. Değil - eğer içinde bulunduğumuz uçaktaysanız, bu çok fazla bir sorun değil. Elbette, maruz kalırken bunun için uyanık olmanız gerekir. Retinakulumu biraz daha açıyoruz ve burada tendonları görebilirsiniz. Şimdi, buradaki sarı doku hayır - biraz bol ve bu - bu bir tenosinoyum, tendon için besleyici bir doku. Biraz normal ve arzu edilir, ama bu - bu, yine biliyorsunuz, burada oldukça bol miktarda bulunuyor ve şu anda sarı görünmesine rağmen, uzvu kandan arındırmasaydık, bu çok daha pembe olurdu ve çok daha net iltihap belirtileri gösterirdi. Daha özgür bir asansör almama izin ver. Biraz daha açtığımızda burada fark edebileceğiniz şeylerden biri de şu: Bu daha pembemsi kırmızı doku aslında - peroneus brevis tendonunun alt boyutu veya uzantısı, ve bunu peroneus longusu yoldan kaldırdığımda göreceksiniz. Bununla ilişkili çok sayıda tenosinovit tenosinovium olduğunu ve hatta bazı yapışıklıklar olduğunu göreceksiniz ve bunu aradan çıkardığımda ve - ve gösterdiğimde, bu düşük çizgili peroneus brevis'i biraz daha net görebilirsiniz. Ve bu - bu peroneus brevis bir şekilde kitle işgal eden bir lezyonda. Fibula oluğunuzda ve buradaki kılıfın içinde çok fazla alanınız var ve tendonlar ileri geri hareket ettiğinden, bu daha uzağa itilebilir ve bir şekilde stenotik bir lezyon oluşturabilir. Ve bu durumlarda, peroneal tendonlara biraz daha fazla hareket alanı sağlamak için o düşük çizgili peroneus brevis kası göbeğini çıkarıyoruz. Metzenbaum makası lütfen. Bununla görebilirsiniz - bu burada peroneus brevis tendonu. Bu - silinmiş ve düzleşmiş ve üzerinde biraz eğrilik var. Bu çok anormal değil. Biraz ince. Burada, tendonun içinde küçük bir yırtık var. Siz bunu anlayabilir misiniz bilmiyorum. Bu hasta için iyi haber şu ki, bu tendon çapının %50'sinden daha az olan bir noktada ve çok yüzeyseldir. Ve bence onun durumunda avantajlı olacaktır - bunu tamir etmeye çalışmak ve oraya dikiş malzemesi koymak yerine - bu kısmı çok fazla eksize etmek. Tendonu önemli ölçüde zayıflatmayacak ve yırtıktan kurtulacak ve - ve ağrı kontrolünde ona yardımcı olacak. Gözyaşı tam burada. Ve bu, bu vakanın iyi bir nedeni, bilirsiniz, muhtemelen - eğer bunu tendoskopik olarak yapmış olsaydık, bilirsiniz, bir dürbünle - bunu yapmak çok zor - kolay olurdu - kolayca tanımlanabilir, ama oraya gitmek ve bunu ısırıcılar veya artroskopik aletler aracılığıyla çıkarmak biraz daha zor - ve çok fazla tıraş gerektirecekti. Oldukça inatçı bir doku, bu yüzden - bu kadının tendoskopik bir prosedür geçirmemesi en iyisi için işe yaradı. Bu alçakta yatan peroneus brevis'in daha fazlasını burada görebilirsiniz. Ve buraya geri dönelim - bu fibulanın arka tarafındaki peroneal oluktur. Normalde, burada güzel bir beşik vardır - fibulanın arka tarafında eğrilik - fibular oluk - bu peroneal tendonları tutmak için. O çok düz, bu yüzden tüm tendonları ve - ve tüm tenosinovitleri debride ettikten sonra, tendonlarının nasıl hareket ettiğini ve prosedürün sonunda kılıfın içinde nasıl durduklarını görmek için yeniden değerlendireceğiz. Bir oluk derinleştirme prosedürüne ihtiyacı olabilir, ancak bu alçakta yatan peroneus brevis'i ve buradaki bu dokunun bir kısmını temizledikten sonra bunu yeniden değerlendireceğiz. Tamam, Arvind, devam et ve bırak şunu. İlk yapacağım şey biraz forseps ve Metzenbaum makası almak ve buraya geleceğim. Bunun en uzak derecesini bulmaya çalışacağım - bu tenosinovitin. Biraz daha aşağı iniyor gibi görünüyor. Kesiğimi gerçekten uzatacağım ki bunu iyi bir şekilde görebileyim. Devam etmeden önce yapabileceğimiz bir diğer şey de aslında tendonları hareket ettirmeye çalışmak - aslında onları manuel olarak çekmeye çalışmak. Biraz ekartör yapayım lütfen. Bakalım cilt kesisini uzatmadan en distal kapsamını bulabilecek miyiz? Oldukça aşağı gidiyor ve bence devam edip biraz uzatmamız muhtemelen bizim için avantajlı. Tamam. Bir bıçak almama izin ver lütfen. Yine, sural sinir anatomik olarak bulunduğumuz yerden daha aşağıda olmalıdır ve - ama biz - buradaki dallara dikkat etmemiz gerekiyor. Görebilirsiniz. Metzenbaum makası alayım. Neyse ki, henüz sural sinirin herhangi bir bileşenine rastlamadık. Bu oldukça iyi görünüyor - bu daha iyi. Bu şeyin nasıl - ne kadar uzak - uzandığını görebilirsiniz. Ve yine retinakulum var. Vincula'yı beklediğiniz yer de burası mı yoksa daha yüzeyde mi? Vincula için ... Tendonlara mı? evet. Siz - onları görmeyi beklersiniz. Onları burada görebilirsiniz. Değil - değil - burada o kadar yaygın bir bulgu değil. Tamam. Biraz cilt kancası ekartörü almama izin verin. Arvind'in burada yaptığı şey retinakulumu geri tutmak, ve benim şu anda yapacağım şey bu dokunun bir kısmını serbest bırakmak. Uçlarımı aşağıda tutacağım ki tendondan uzak durabileyim. Superior peroneal retinakulumu iliklememeye dikkat etmeliyim. Ama ben bunun üzerinde duruyorum ve bu enflamatuar dokuyu elimden geldiğince çıkarmaya çalışıyorum. Yine ilik yapmamaya çok dikkat etmek. Makasımı oraya çevireceğim. Böyle bir ilik istemiyorum ve tendon açısından güvenli bir yerdeyim. Burada görebilirsiniz, bazıları var - burada biraz kan kaynağı var. Bunu elektrokoter ile test edeceğiz, böylece vakanın sonunda kılıf içinde herhangi bir hematom gelişmesin. Ve bu oldukça açık. Bu son. Burada gördüğünüz gibi, şu anda çok fazla açıklığa kavuştu ve bu, gördüğümüz şeyin hemen hemen sonu. Ve bunu burada peroneus longus'tan çıkarıyoruz. Ve bunların çoğu gerçekten de peroneus brevis'e bağlı olabilir, bu yüzden bunu mümkün olduğunca blok halinde yapmaya çalışacağız. Şimdi orada görebilirsiniz - şimdi peroneus brevis bundan oldukça net görünüyor. Sadece onu yükselteceğim ve bu oldukça iyi. Şimdi gördüğünüz gibi, burada hala bazı bağlantılar var - peroneus brevis kası göbeği ve peroneus brevis tendonu, bu yüzden bunun üzerinde çalışacağız. Arvind'in bunu sadece arkaya doğru düşünmesini sağlayacağız, böylece devam edip Peroneus Brevis üzerinde çalışabiliriz. Ve işte gidiyorsun. İyi bir görüş elde edersiniz - bu çok silinmiş bir tendondur. Çok düzleşmiş, bu nadir değil ve - ama bu bir - bu peroneus brevis kas göbeğinin oldukça uzak bir uzantısı. Ve yine - ve onda, kitleyi kaplayan bir lezyonu temsil ediyor olabilir, ve bu yüzden sadece - onu tendondan hemen temizleyeceğiz ve bu enflamatuar doku ile tek bir blok olarak alacağız. Ve sonra - tekrar, yani. Greg, buraya bir el koymanı isteyebilir miyim? Yani yine, peroneus brevis şimdi anterior - peroneus longus, posterior. Burada kas göbeği tendonun kendisinden - tendonun kendisinden - rezeke ediliyor ve bu enflamatuar doku hala üst peroneal retinakuluma biraz yapışık. Superior peroneal retinakulumun herhangi bir şekilde iliklenmesini önlemek için makasımı ters çevirdim. Ve orada biraz kanama var ve seçeceğiz - bu hiç de alışılmadık bir etki değil. Bu neredeyse her zaman oradadır. Yine, kılıf içinde herhangi bir postoperatif hematomu önlemek için, bunu elektrokoterize edeceğiz. Ve biraz ilerledikçe tekrar kanayabilir, ama her zaman geri dönüp hemostaz elde edebiliriz. Biraz Kocher alabilir miyim lütfen? Bu yüzden yapacağım şey, bunun üzerine biraz Kocher kelepçesi uygulamak ve sonra daha fazla devam etmeyeceğimiz için... İyi. Ve bunu çok ileri götürmek zorunda değilsiniz - sadece temelde oluğun ucuna kadar ve oraya vardığımızda, Greg ve Arvind'in kası - tendonu - yoldan çekmesini sağlayacağım. Elektrokoteri alacağım ve keseceğim, ve daha sonra bu kas göbeğini keseceğim veya keseceğim. Yine kılıf içinde kesik bir kas yüzeyi olacağı için hemostaz elde etme ve sürdürme çabası ve bu nedenle ameliyat sonrası dönemde kılıf içindeki kanın en aza indirilmesi iyi gelir. Al şu Greg'i. Anladım. Şimdi gördüğünüz gibi, alçakta yatan peroneus brevis'in kesik yüzü var. Peroneus brev - peroneus longus, peroneus brevis kası. Hala buradaki küçük yırtıkla uğraşmak zorundayız ve bunu şimdi yapacağız. Tam orada. Tamam. Dövülebilir bir özelliğiniz var mı? Ve yeni bir 15'lik bıçak alacağım lütfen. Ve bu noktada, bilirsiniz, tüm bu enflamatuar doku temizlendi. Burada çok daha fazla yer olduğunu görebilirsiniz, bu yüzden bunun arka tarafını kullanacağım - bu forseps dövülebilir olarak. Bu çok iyi. Bu çok iyi. Pekala, burada gördüğünüz gibi yırtık tam burada bulunuyor. Tendondaki mesafenin yaklaşık üçte biri, yani - ve çok yüzeysel. Buna dikiş atmanın olacağını sanmıyorum - yabancı cisim sokacak ve - ve - belki de tahriş edici bir kaynak. Bu tendonda çok fazla dökülme var, bu yüzden burada bir işlem yapmanın ve yırtık bölümü kesmenin daha kolay olduğunu düşünüyorum. Ve burada yaptığımız şey de bu. Yine bu tip - bu tendon miktarı rezeke ediliyor - bu - bu - bu, döner bir tıraş makinesi ile 2 - 2,7 mm'lik bir dürbün aracılığıyla zor olurdu - çünkü bu doku çok inatçı. Yani bunu açık yapmak çok daha kolay. Ve sonra burada tamamlayacağız - tendonun hastalıklı kısmının çıkarılması.

4. BÖLÜM

Şimdi tendonları tekrar oluğa yerleştirildikten sonra tekrar değerlendireceğiz ve izin verirsen başka bir forseps almama izin ver, Greg. Bu yüzden buraya geleceğiz. Bu bana oldukça istikrarlı görünüyor. Tendonları dinamik olarak stabil olduklarından emin olmak için biraz hareket ettireceğiz ve bu olukta bile kalıyorlar - bilirsiniz, bu fleksiyon ve eversiyon ile oluyor. Yayılmaya çalıştığını görebilirsiniz, ama bence, bilirsiniz, açık bir yer değiştirme yok. Ve bu, kılıf tamamen açıkken, bu yüzden kılıfı tekrar onardığımızda, daha da kararlı olacak. Ben - ve onun üzerinde derinleşen bir oluk açmamız gerektiğini düşünmüyorum. Ameliyat öncesi herhangi bir subleks çıkığı yoktu ve bu yüzden o dokuyu ve kitleyi kılıfın içinden çıkardığımızda, çok daha iyi hissedeceğini düşünüyorum. Ve onarımımızı yaptığımızda kesinlikle dengesiz olmayacak, bu yüzden bu hastada bir oluk derinleştirmeye gerek yok. Tamam, sulama yapalım lütfen. Tüm bu enflamatuar dokuların gittiğinden ve orada güzel temiz tendonlara sahip olduğumuzdan emin olmak için burayı bir kez daha kontrol ediyorum.

5. BÖLÜM

Şimdi davayı bir kapanışla bitireceğiz. Burada superior peroneal retinakulumun onarımı olacak ve ondan sonra bir cilt kapatma işlemi yapacağız. Fibulanın dışına dikmek için küçük bir doku parçası bıraktım, böylece doğrudan kemiğe veya periosteuma'ya satış yapmıyoruz ve bu da kapatmayı biraz daha kolaylaştırıyor. Ameliyat öncesi daha önce herhangi bir çıkığı olmadığı için, retinakulum plastisi hakkında da düşünmek zorunda değiliz, değil mi? Evet, ve bu - bu, en azından benim algoritmam için, peroneal kararsızlık açısından, eğer - oluğunuzu derinleştirirseniz ve hala, oluk derinleşirken bile, o zaman oluktaki tendonları korumakta sorun yaşayacağınıza dair bir belirtiye sahipseniz, o zaman bunu düşünürsünüz. Ya da zaten bir oluk derinleşmesi ve başka bir şey olduğu bir revizyon vakasıysa - tendonları anatomik bir pozisyonda tutmak için başka bir çaba başarısız oldu ve daha önce yapılanları güçlendirmek için daha güçlü bir şeye ihtiyacınız var. Ve bu oldukça sıra dışı bir olay. Peki, çoğu insanın bu açık veya tendoskopik yaklaşımı benimseyeceğini söyleyebilir misiniz? Sanırım bir bütün olarak tendoskopi için hala emekleme aşamasındayız. Yani evet, bilirsiniz, bence sadece - çoğu merkezde mevcut değil ve - ve olduğu yerler - eğer böyle olması durumunda - eğer tendoskopi ile başlamış olsaydınız, yırtığın varlığı nedeniyle kesinlikle iyi belirtiler olacağını düşünüyorum. Onu dürbünle çevirip gözyaşını görseydik, onu açar mıydın sence? Sonunda, muhtemelen, bunu düşünüyorum. Eğer devam etseydik ve bunu yapsaydık, bence tendonun o hastalıklı kısmını denemek ve rezeke etmek için çaba sarf ederdiniz ve - ve bunu bazı uç ısırıcılarla ve - ve manuel olarak - endoskopik aletlerle yapabilir ve sonra döner bir tıraş makinesi ile bitirebilirsiniz. Ama bunu tendososkopik olarak tamamlayabilir miydik, bu iyi bir soru. Bence bu kesinlikle - bu onun için iyi bir hamleydi - açık bir şekilde yapılmasıydı. Yeniden yaklaştığınızda, bu sadece anatomik mi yoksa biraz mı - biraz - mi? Sen - yapabilirsin. Emperyat yapabilirsiniz. Bence iyatrojenik bir stenotik durum yaratmak zor, ama gerçekten - gerçekten çok fazla iç içe geçirirseniz, buna sahip olabilirsiniz. Bunun olduğunu gördüm, ama - bu dokuların bazılarında - ameliyat sonrası küçülecekler çünkü şu anda o kılıfın içinde ameliyat öncesine göre çok daha az hacim var. Ve bence yapabilirsin - bunu görebilirsin. Ve bunu kapatmak için burada sadece sekiz rakamlı dikişler kullanıyorum, kesintili dikişler. Emilebilir maddeler kullanıyorum. Kesinlikle yapabilirsiniz - duruma bağlı olarak, emilmeyen dikişler kullanabilirsiniz, ancak bunun her durumda gerekli olduğunu düşünmüyorum. Düşünülmesi gereken başka bir şey - bu - o - o - çok zayıf ve - ve cildi - ince bir cildi var. O açık tenli ve yani, bilirsiniz, istersiniz - bu dikişlerin bazıları yeşil veya mavi renktedir. Ve derinin hemen altına giriyorsunuz ve dikişten mekanik bir tahriş olmasa bile, bazen dikişi derinin içinden görebilirsiniz. Ve - ve yine, şimdi çok daha fazla yeri var ve ben - ben - o yok - herhangi bir iyileşme problemi yaşamayacak. Ve emilemeyen dikişlerle onarımı gerçekten güçlendirmemiz gerektiğini düşünmüyorum. Sadece bu monokrillerle bile harika iş çıkaracak. Dikkat edilmesi gereken başka bir şey - bu açık - ama olmadığınızdan emin olmanız gerekiyor - tendonları kılıfın içine dikmiyorsunuz. Söylemeye gerek yok, ama her zaman akılda tutulması gereken bir şey. Sahip olduğumuz şeylerden biri - bilmiyorum. Literatürde bununla ilgili pek bir şey yok - sadece bu alçakta yatan peroneus brevis hakkında konuşan bir veya iki makale. Bu bir - o - hayal edebilirsiniz, bilirsiniz, siz - tünele başka bir trafik şeridi ekliyorsunuz ve bu - bu - bu darlık yaratıyor. Yani biliyorsunuz ve bu - bu, tendonların her biri üzerinde artan bir basınç yaratacak ve biliyorsunuz, peroneus brevis'in üzerine longus tarafından zaten çok fazla baskı uygulanıyor. Ve böylece oraya bir kas göbeği eklersiniz ve - bilirsiniz, yaratırsınız - ek - ek problemler yaratırsınız. Ve böylece tekrar yapacağız - şimdi onu test edeceğiz ve bu risk - risk pozisyonu - çıkık, dorsifleksiyon ve eversiyon için yüksek riskli pozisyon olacak. Ve o - o iyi. Yani bu prosedürü yaptığınızda gerçekten en büyük endişe - yaklaşımı yaptığınızda veya parçayı onarırken retinakulumu bozmamak - uygun şekilde, böylece herhangi bir iyatrojenik subluksasyona veya çıkığa neden olmamak mı? evet. O oldukça iyi. evet.

6. BÖLÜM

Yani bu - oldukça sıradan olabilir, ama ben - bunu gerçekten ayak ve ayak bileği ortopedisi ameliyatlarının her birinin büyük ve önemli bir parçası olarak görüyorum ve temelde bir atel yapımı. Kursiyerlerimden bazıları bunun benim asmam olduğunu söyleyecektir. Atel iyi yapılmalı ve her seferinde eşit şekilde yapılmalıdır. Bu yüzden temelde 6 inç Webril alıyorum, çok sağlıklı bir arka dolgu yapıyorum. Ve sonra 6 inç kullanıyorum ve iki - iki 4 inç - aslında iki 6 inç, kullanacağız. Ve onlar aynı - bununla aynı uzunlukta. Sadece uçtan uca sarılmış. Yani bu arka döşeme olacak ve sonra iki yan köşebent olacak - her biri aynı uzunlukta ve aynı zamanda uçtan uca sarılmış. Ve sonra ikinci yan köşebent tam burada. Yine, aynı uzunluk - uçtan uca sarılmış. Sorun değil. Mutlu olacağım - paspaslamak, süpürmek ya da her neyse. Ve buna ek olarak, dışarıda 6 inçlik bir Ace bandajı ve 4 inçlik bir Ace bandajı kullanıyoruz - ve tabii ki, onu burada yerinde tutmak için 4 inçlik bir Webril kullanıyoruz. Tamam, bu devam edecek olan arka dolgu. Ve Arvind, tüm bu sürecin en önemli kısmı - sahibidir. İyi bir tutucunuz yoksa, atel o kadar iyi gidemez - gidemez, bu yüzden... Onu görebilirsiniz - sağ eli sağ kolun üstünde, diz üstünde ve solu ayağını pozisyonda tutuyor - ayak ve ayak bileği pozisyonunda. Burada sadece birkaç çentik kesiyorum, böylece dolguda herhangi bir köpek kulağı almamış olacağız ve sonra dolguyu burada biraz Webril ile uygun hale getireceğim. Bu çok iyi. Evet, tamam. Ve sonra ayağına her şeyin uygun ve dolgulu olduğundan emin olmak için ayağına bir tane daha. Güzel. Hayır, bu yeterli. Evet, bu yeterli. Bu yüzden yapacağımız bir sonraki şey 6 inç kullanmak. Ve buna delaminasyon denir. Hiçbirini istemiyoruz - hepsini tek tip hale getirmek ve tüm sıva katmanlarının birbirine yapışmasını istiyoruz. Bu yüzden bir nevi suyu silecek, alçıyı birbirine bastırıyorum. Ve yine, Arvind'in anahtarı burada. Onu tutuyorsun. Ve sonra alttaki dolguya yapıştığından emin olacağım, böylece bacağına tamamen özel olarak oturacak. Ve sonra yan köşebentler devam edecek. Biz de aynı şeyi yapacağız - bunların olduğundan emin olun - lamina yok. Yok - katman yok. Burada her şeyi tek bir katman yapın - ve yine, anatomisine mükemmel bir şekilde uyduğundan emin olun. Ve sonra yan taraftaki son yan köşebent. Ve sonra yapacağımız bir sonraki şey Ace bandajlarını takmak. Atelin - seviyesinin üzerinde başlayın, böylece sonunda içine sokabilirsiniz. Ve aşağı doğru çalışın. Önce 4 inç, ardından 6 inç gelir. Topuğun etrafında. Ayak parmaklarının biraz üzerinde. Devam et. Tekrar zirveye çık. 3, evet - evet, lütfen. Onları giyebilirsin. Tam alttan bantlanmış. Orada bir tane daha var. Ve sonra - ve sonra göğüs kemiğinize doğru konur. Göğüs kemiğinize koymak onu düz hale getirir. Bunun için rocker alt yok. Karnınıza koyarsanız, içeri bastırır ve kıvrılır ve bunu istemezsiniz. Onlara güzel bir düz ayak plakası vermek istiyorsun. evet lütfen, ve yapacağım şey bunu tam buraya sıkıştırmak. Ve sonra bunu patlatın, böylece ameliyat sonrası bir şişlik olursa çok sıkılaşmazlar. Ve atel tamamen oturduktan sonra burada da aynısını yapacağız. Şimdi sadece sertleşene kadar bekliyorsun. Hayır, hayır, lütfen. evet. Son adım, burada sadece ayak parmaklarını serbest bırakıyoruz. Yeterince yeri olması için buraya koyun. Bu kadar.