Desbridamento do tendão fibular

CAPÍTULO 1

Então eu vou - vou desenhar um pouco de anatomia para que vocês possam vê-la. Então, temos o paciente em uma posição lateral completa - mantido no lugar com um saco de feijão. Ela tem um rolo axilar para proteção das estruturas nervosas da extremidade superior. Também temos o nervo fibular na perna para baixo livre de qualquer pressão para evitar qualquer paralisia do nervo fibular comum. E temos acolchoamento entre as proeminências ósseas da perna para que não haja complicações associadas à pressão no intraoperatório. Há uma pilha de cobertores embaixo do pé para colocar a perna em uma boa posição, e também temos um torniquete de coxa alta bem acolchoado para hemostasia durante o caso. Este é o aspecto lateral do tornozelo e do pé. Temos a proeminência fibular bem aqui na fíbula distal e, claro, os tendões fibulares ficam logo atrás aqui. Vamos apenas desenhar algumas estruturas anatômicas rudimentares da superfície aqui para nos ajudar a orientar o caso e garantir que estejamos na posição correta durante toda a abordagem. Estou delineando a porção anterior da fíbula aqui e posteriormente a - a borda posterior da fíbula, e vou colocar algumas marcas de hash aqui para indicar que é osso. E os tendões fibulares ficam logo atrás aqui, e a incisão estará alinhada com isso. E os tendões fibulares, é claro, se estendem da ponta da fíbula para baixo - pelo menos o fibular curto desce diretamente para a base da 5ª e, portanto, se precisarmos fazer uma incisão estendida lá embaixo para olhar, podemos fazer isso. E o fibular longo, vamos refletir embaixo do paralelepípedo - porção lateral do paralelepípedo - bem ali. E você só quer ser posterior no aspecto posterior da fíbula - sim - na verdade, podemos ir provavelmente um pouco anterior a isso. E basta retirá-lo da parte anterior aqui. Você quer - você quer que eu faça a abordagem? Sim - provavelmente é melhor. Tudo bem, então vamos - então vamos precisar de alguns ganchos de skins. Okey. Tudo bem. Tudo bem, então vamos fazer uma pausa, por favor. Vou moldar isso um pouco, ok? Então você quer mais estar no osso? Não necessariamente, quero dizer... Então, estamos usando um - um curativo Esmarch para sangrar a extremidade inferior e nos dar um campo sem sangue. Então temos uma micro serra sagital, pessoal? Não, não vai. Ok, podemos aumentar o torniquete para 250, por favor?

CAPÍTULO 2

Bom. Começo. Ganchos de pele, por favor. E fórceps, por favor. Bovie. Estes são apenas alguns vasos cutâneos que vamos eletrocauterizar para manter a hemostasia, tanto durante esta parte do procedimento quanto - e no pós-operatório. Podemos avançar pelos tecidos aqui usando o eletrocautério no corte para ajudar a manter essa hemostasia. Agora vou me sentir aqui para ter certeza de que temos o avião certo e que estamos na abordagem certa para a bainha. Certo - de volta aqui estamos no osso.

CAPÍTULO 3

Então, vou fazer um corte de espessura total e inserir a bainha dele aqui. Então é aí que você corta o superior... Sim, no - nós somos - nós somos - estamos indo direto para o retináculo fibular superior. E você pode ver aqui - agora os tendões estão expostos. Deixe-me ter uma tesoura Metzenbaum, por favor. É a parte posterior aqui que você tem que ter um pouco de cuidado ao rasgar o nervo sural? Sim, o nervo sural está correndo, você sabe, geralmente nessa direção. Não é - se você está no avião em que estamos, não é um grande problema. Certamente, você precisa estar atento a isso quando estiver - quando estiver fazendo sua exposição. Estamos apenas abrindo o retináculo um pouco mais, e você pode ver os tendões aqui. Agora, esse tecido amarelo aqui não é - é um pouco abundante, e isso é - isso é um pouco de tenossinovium, que é um tecido nutritivo para o tendão. Um pouco é normal e desejável, mas isso é - isso é, você sabe novamente, muito abundante aqui, e embora pareça amarelo agora, se não tivéssemos exsanguinado o membro, isso seria muito mais rosa e mostraria sinais muito mais claros de inflamação. Deixe-me ter um elevador mais livre. Então, uma das coisas que você pode notar aqui quando abrimos isso um pouco mais é isso - esse tecido vermelho mais rosado é na verdade a - a extensão ou extensão inferior do tendão fibular curto, e você verá isso quando eu levantar o fibular longo do caminho. Você verá que há muita tenossinovite tenossinovium associada a ela e até mesmo algumas aderências, e quando eu reflito isso fora do caminho e - e demonstro, você pode ver esse fibular curto de linha baixa um pouco mais claramente. E isso - que o fibular curto está em uma lesão que ocupa massa. Você só tem tanto espaço em seu sulco fibular e no - no - dentro da bainha aqui, e como os tendões têm excursão para frente e para trás, isso pode ser empurrado para baixo e criar uma lesão estenótica. E então, nesses casos, nós - removemos a barriga do músculo fibular curto para dar aos tendões fibulares um pouco mais de espaço para se moverem. Tesoura Metzenbaum, por favor. Você pode ver com isso - este é o tendão fibular curto aqui. É - é apagado e achatado, e há alguma curvatura nele. Isso não é muito anormal. É um pouco fino. Há um pequeno rasgo aqui dentro do tendão. Eu não sei se vocês podem entender isso. A boa notícia para este paciente é que isso é menor que - em um ponto que é menor que 50% do diâmetro do tendão, e é muito superficial. E eu acho que no caso dela seria vantajoso - em vez de tentar consertar isso e colocar material de sutura lá - é muito extirpar essa parte. Não vai enfraquecer o tendão significativamente, e vai se livrar da lágrima e - e ajudá-la no controle da dor. A lágrima está bem aqui. E esta é uma boa razão pela qual este caso, você sabe, provavelmente - se tivéssemos feito isso tendoscopicamente, você sabe, com um escopo - isso é muito difícil - seria fácil - facilmente identificável, mas entrar lá e remover isso por meio de mordedores ou instrumentos artroscópicos é um pouco mais difícil - e exigiria muito barbear. É um tecido bastante tenaz, então é - isso funcionou melhor que essa mulher não tenha feito um procedimento tendoscópico. Você pode ver mais desse fibular curto aqui. E aqui - este é o sulco fibular na parte de trás da fíbula. Normalmente, há um bom berço aqui - curvatura na parte de trás da fíbula - sulco fibular - para segurar esses tendões fibulares. Ela é muito plana, então vamos reavaliar depois de desbridar todos os tendões e - e toda a tenossinovite para ver como seus tendões se movem e como eles ficam dentro da bainha no final do procedimento. Ela pode precisar de um procedimento de aprofundamento do sulco, mas vamos reavaliar isso assim que limparmos esse fibular curto e parte desse tecido aqui. Ok, Arvind, vá em frente e libere isso. Então, a primeira coisa que vou fazer é pegar uma pinça e a tesoura Metzenbaum, e vou descer aqui. Vou tentar encontrar a extensão mais distal disso - dessa tenossinovite. Parece estar indo um pouco mais longe. Na verdade, vou estender minha incisão para que eu possa ter uma boa visão disso. A outra coisa que podemos fazer antes de prosseguirmos e fazermos isso é realmente tentar mover os tendões - na verdade, tentar puxá-los manualmente. Deixe-me ter um pequeno retrator, por favor. Vamos ver se conseguimos encontrar a extensão mais distal sem estender a incisão na pele. Está indo muito longe, e acho que provavelmente é vantajoso para nós ir em frente e estendê-lo um pouco. Okey. Deixe-me pegar uma faca, por favor. Novamente, o nervo sural deve ser anatomicamente inferior a onde estamos, e - mas nós - precisamos ter cuidado com os ramos aqui. Você pode ver. Deixe-me ter uma tesoura Metzenbaum. Felizmente, ainda não encontramos nenhum componente do nervo sural. Isso parece muito melhor - isso é melhor. Você pode ver como - quão distal isso - essas coisas se estendem. E há o retináculo novamente. É também onde você esperaria o vínculo ou isso é mais superficial? O vínculo com o... Para os tendões? Sim. Você - você esperaria vê-los. Você pode vê-los aqui. Não - não - não é uma descoberta tão comum aqui. Okey. Deixe-me ter alguns afastadores de gancho de pele. Então, o que Arvind está fazendo aqui é que ele vai segurar o retináculo, e o que vou fazer agora é liberar um pouco desse tecido. Vou manter minhas pontas abaixadas para que eu não fique - estou ficando longe do tendão. Eu tenho que ter cuidado para não abotoar o retináculo fibular superior. Mas estou ficando bem nisso e estou tentando remover o máximo possível desse tecido inflamatório. Mais uma vez, tomando muito cuidado para não fazer uma casa de botão. Vou virar minha tesoura ali. Eu não quero uma casa de botão isso, e estou em um lugar seguro em termos de tendão. Você pode ver aqui, há alguns - há um pouco de suprimento de sangue aqui. Vamos zumbir isso com o eletrocautério, para que ela não desenvolva nenhum hematoma dentro da bainha na conclusão do caso. E isso está bem claro. Esse é o fim. Você pode ver aqui, está muito esclarecido agora, e este é praticamente o fim do que estamos vendo. E estamos tirando isso do fibular longo aqui. E muito disso pode realmente estar ligado ao fibular curto também, então vamos tentar fazer isso o máximo possível em bloco. Você pode ver lá agora - agora o fibular curto parece estar bem claro disso. Vou apenas elevá-lo, e isso é muito bom. Você pode ver agora, ainda há alguns anexos aqui para o - a barriga do músculo fibular curto, bem como o tendão fibular curto, então vamos trabalhar nisso. Vou fazer com que Arvind apenas reflita isso posteriormente para que possamos seguir em frente e trabalhar no fibular curto. E aí está. Você tem uma boa visão de - este é um tendão muito apagado. É muito achatado, o que não é incomum, e - mas isso é um - é uma extensão bastante distal dessa barriga muscular fibular curto. E novamente - e pode, nela, representar uma lesão que ocupa massa, e então vamos - vamos limpá-la do tendão e tomá-la como um único bloco com esse tecido inflamatório. E então - novamente, então. Greg, posso pedir que você coloque a mão aqui? Então, novamente, fibular curto agora é anterior - fibular longo, posterior. Temos o ventre muscular sendo ressecado aqui do próprio tendão, e esse tecido inflamatório ainda está um pouco aderente ao retináculo fibular superior. Virei minha tesoura para - para evitar qualquer botão do retináculo fibular superior. E temos um pouco de sangramento lá, e vamos eleger - isso não é um efeito incomum. Isso quase sempre está lá. Novamente, para evitar qualquer hematoma pós-operatório dentro da bainha, vamos eletrocauterizá-lo. E pode sangrar novamente à medida que avançamos um pouco, mas sempre podemos voltar e obter hemostasia. Posso pegar um pouco de Kocher, por favor? Então, o que vou fazer é aplicar um pequeno grampo Kocher nisso, e então porque não vamos continuar muito mais ... Bom. E você não precisa ir muito longe - basicamente até o término do sulco, e uma vez que estivermos lá, vou fazer com que Greg e Arvind mantenham o músculo - o tendão - fora do caminho. Vou pegar o eletrocautério e cortar, e depois vou transeccionar ou amputar essa barriga muscular aqui. E, novamente, um esforço para obter e manter a hemostasia porque haverá uma superfície cortada do músculo dentro da bainha e, portanto, minimizar o sangue dentro da bainha no período pós-operatório é bom. Pegue isso Greg. Eu entendi isso. Então agora você pode ver, há a face seccionada do fibular curto de baixa altitude. Fibular brev - fibular longo, músculo fibular curto. Ainda temos que lidar com a pequena lágrima aqui, e faremos isso agora. Bem ali. Okey. Você tem um maleável? E vou pegar uma lâmina nova de 15, por favor. E neste ponto, você sabe, todo esse tecido inflamatório foi eliminado. Você pode ver que há muito mais espaço aqui, então vou usar a parte de trás disso - essa pinça como um maleável. Isso é bom. Isso é bom. Tudo bem, e você pode ver aqui que a lágrima está localizada aqui. É cerca de um terço da distância no tendão, então - e é muito superficial. Eu não acho que colocar sutura nisso vai ser - vai introduzir corpo estranho e - e - talvez seja uma fonte de irritante. Há muito apagamento neste tendão, então acho que é mais fácil fazer uma transação aqui e cortar a seção rasgada. E é isso que estamos fazendo aqui. Novamente, esse tipo - essa quantidade de tendão sendo ressecada - que - isso é - isso seria difícil através de um escopo de 2 a 2,7 mm com um barbeador rotativo - só porque esse tecido é tão tenaz. Portanto, é muito mais fácil fazer isso aberto. E então vamos completá-lo aqui - remoção da - a porção doente do tendão.

CAPÍTULO 4

Então, agora vamos reavaliar os tendões depois que eles forem colocados de volta na ranhura, e deixe-me ter outro fórceps, se quiser, Greg. Então, vamos vir aqui. Isso parece bastante estável para mim. Vamos mover um pouco os tendões para garantir que dinamicamente eles sejam estáveis e permaneçam nesse sulco mesmo com - você sabe, isso é com flexão e eversão. Você pode vê-lo tentando rolar, mas eu acho, você sabe, não há deslocamento franco. E isso é com a bainha completamente aberta, então, uma vez que fizermos um reparo da bainha de volta - de volta, ela ficará ainda mais estável. Eu - e eu não acho que precisamos fazer um aprofundamento do groove nela. Ela não tinha nenhum sublex pré-operatório - luxação, então acho que uma vez que removemos esse tecido e a massa de dentro da bainha, vamos ficar - ela vai se sentir muito melhor. E ela certamente não ficará instável quando fizermos nosso reparo, então não há necessidade de fazer um aprofundamento do sulco neste paciente. Tudo bem, vamos irrigar, por favor. Estou dando mais uma olhada aqui para ter certeza de que temos todo esse tecido inflamatório desaparecido e tendões limpos lá embaixo.

CAPÍTULO 5

Então, agora vamos terminar o caso com um encerramento. Vai ser um reparo do retináculo fibular superior aqui, e então vamos fazer um fechamento da pele depois disso. Deixei um pequeno manguito de tecido aqui fora da fíbula para costurar, para que não vendamos diretamente para o osso ou periósteo e isso torna o fechamento um pouco mais fácil. Como ela não teve nenhuma luxação anterior no pré-operatório, não precisamos pensar em uma plastia de retináculo, certo? Sim, e isso - isso seria para casos em que, pelo menos para o meu algoritmo, em termos de instabilidade fibular, se - se você fizer o aprofundamento do sulco e ainda, mesmo com o aprofundamento do sulco, tiver alguma indicação de que terá problemas para manter os tendões no sulco, então é quando você pensa sobre isso. Ou se for um caso de revisão em que eles já tiveram um aprofundamento do sulco e algum outro - algum outro esforço para manter os tendões em uma posição anatômica falhou e você precisa de algo mais forte para reforçar o que foi feito anteriormente. E essa é uma ocorrência bastante incomum. Então, você diria que a maioria das pessoas abordaria isso aberto ou tendoscópico? Acho que ainda estamos na infância da tendoscopia como um todo. Então, sim, você sabe, eu acho que não só - na maioria dos centros simplesmente não está disponível, e - e os lugares onde está - no caso de ser assim - se você tivesse começado com a tendoscopia, acho que certamente haveria boas indicações para abrir por causa da presença da lágrima. Você acha que teria - se tivéssemos examinado ela e visto a lágrima, você acha que a teria aberto? Eu acho que no final, provavelmente. Se - se tivéssemos ido em frente e feito isso, acho que você obviamente faz um esforço para tentar ressecar aquela parte doente do tendão, e - e você pode fazer isso com alguns mordedores e - e um manual - instrumentos endoscópicos e depois terminar com um barbeador rotativo. Mas se teríamos sido capazes de completá-lo tendoscopiamente, isso é uma - essa é uma boa pergunta. Acho que isso foi certamente - foi uma boa jogada para ela - tê-lo aberto. Quando você se aproxima, é apenas anatômico ou você imbrica um pouco - um pouco? Você - você pode. Você pode imbricar. É - eu acho que é difícil criar uma condição estenótica que seja iatrogênica, mas certamente pode ser feito se você realmente - você realmente imbricado demais, você pode tê-lo. Eu vi isso acontecer, mas em - em alguns desses tecidos - eles vão encolher no pós-operatório porque ela tem muito menos volume dentro dessa bainha agora do que no pré-operatório. E eu acho que você pode - você pode ver isso. E eu estou usando algumas suturas em forma de oito, suturas interrompidas, aqui para fechar isso. Estou usando absorvíveis. Certamente você pode - dependendo da situação, você pode usar suturas não absorvíveis, mas não acho que seja necessário em todos os casos. Outra coisa a se pensar - isso é - ela é - ela é muito magra, e - e sua pele é - ela tem pele fina. Ela tem pele clara, e então, você sabe, você faria - algumas dessas suturas são verdes ou azuis. E você vai direto para baixo da pele, e mesmo que haja - mesmo que não haja irritação mecânica da sutura, às vezes você pode ver a sutura através da pele. E - e novamente, ela tem muito mais espaço agora, e eu - eu - ela não - ela não vai ter nenhum problema de cura. E não acho que precisamos realmente reforçar o reparo com suturas não absorvíveis. Ela vai se sair muito bem apenas com esses monocryls. Outra coisa a ter cuidado - é óbvio - mas você precisa ter certeza de que não está - você não está costurando os tendões na bainha. Nem é preciso dizer, mas sempre algo para se ter em mente. Uma das coisas que temos - eu não sei. Não há muito na literatura sobre isso - apenas um ou dois artigos falando sobre esse fibular curto de baixa altitude. É um - você pode imaginar, você sabe, você está - você está adicionando outra faixa de tráfego, se quiser, no túnel, e isso - isso cria estenose. Então você sabe e isso - isso criará uma pressão aumentada em cada um dos tendões, e você sabe, o fibular curto já tem muita pressão exercida sobre ele pelo longo. E então você adiciona uma barriga muscular lá, e você - você sabe, você criou - você criou problemas adicionais - adicionais. E então, novamente, vamos - vamos testá-la agora, e essa seria a posição de risco - posição de risco - posição de alto risco para luxação, dorsiflexão e eversão. E ela é - ela é boa. Então, realmente, a maior preocupação quando você faz esse procedimento é - não é para interromper o retináculo quando você faz a abordagem ou quando você repara a peça - adequadamente, para que você não cause nenhuma subluxação ou luxação iatrogênica? Sim. Ela é muito boa. Sim.

CAPÍTULO 6

Então isso é - pode ser bem mundano, mas eu - eu realmente considero isso uma grande parte importante de cada uma das cirurgias de ortopedia de pé e tornozelo, e é basicamente a construção de uma tala. Alguns dos meus estagiários dirão que este é - meu desligamento. A tala deve ser bem feita e uniforme a cada vez. Então, basicamente, pego o Webril de 6 polegadas, faço um acolchoamento posterior muito saudável. E então eu uso um de 6 polegadas e dois - dois de 4 polegadas - na verdade, dois de 6 polegadas, vamos usar. E eles são do mesmo - o mesmo comprimento que este. É apenas embrulhado de ponta a ponta. Então essa será a laje traseira, e depois haverá dois reforços laterais - cada um do mesmo comprimento e também embrulhado de ponta a ponta. E então o segundo reforço lateral aqui. Novamente, mesmo comprimento - embrulhado de ponta a ponta. Tudo bem. Ficarei feliz em - esfregar ou varrer ou o que quer que seja. E além disso, do lado de fora, usamos uma bandagem Ace de 6 polegadas e uma bandagem Ace de 4 polegadas - e, claro, usamos um Webril de 4 polegadas para mantê-la no lugar aqui. Ok, então esse é o preenchimento posterior que vai continuar. E Arvind, a parte mais importante de todo esse processo é o - é o titular. Se você não tem um bom suporte, a tala não pode - não pode continuar tão bem, então... Você pode ver a mão direita dele - por cima do braço direito, por cima do joelho e a esquerda está segurando o pé em posição - pé e tornozelo em posição. Estou apenas cortando alguns entalhes aqui para que não tenhamos orelhas de cachorro no - no preenchimento, e então vou encaixar o preenchimento com um pouco de Webril aqui. Isso é bom. Sim, tudo bem. E depois outro no pé só para ter certeza de que temos tudo bem em conformidade com o pé dela e bem acolchoado. Simpático. Não, isso é o suficiente. Sim, isso é o suficiente. Então, a próxima coisa que fazemos é usar cerca de 6 polegadas. E isso é chamado de delaminação. Não queremos nenhum - queremos que tudo seja uniforme e que todas as camadas de gesso fiquem juntas. Então, estou meio que limpando a água, pressionando o - o gesso. E, novamente, a chave de Arvind aqui. Você está segurando. E então vou me certificar de que ele adira ao acolchoamento subjacente, para que seja totalmente personalizado para a perna dela. E então os reforços laterais vão continuar. Vamos fazer a mesma coisa - certifique-se de que eles são - não há lâmina presente. Não há - não há camadas. Faça de tudo uma única camada aqui - e novamente, apenas certificando-se de que está perfeitamente em conformidade com sua anatomia. E então o último reforço lateral na lateral. E então a próxima coisa que fazemos é colocar as bandagens Ace. Comece acima do nível da tala, para que você possa dobrá-la no final. E trabalhe seu caminho para baixo. 4 polegadas vão primeiro, seguidas pelas 6 polegadas. Ao redor do calcanhar. Ligeiramente sobre os dedos dos pés. Vá em frente. Venha para cima novamente. 3, sim - sim, por favor. Você pode colocá-los. Está colado bem na parte inferior. Mais um lá em cima. E então - e então é colocado bem no seu esterno. Colocá-lo no esterno o torna plano. Não há fundo de balancim para isso. Se você colocá-lo em seu abdômen, ele vai pressionar e se tornar curvo, e você não quer isso. Você quer dar a eles uma boa placa de pé plana. Sim, por favor, e o que vou fazer é colocar isso aqui. E então basta estourar isso para que eles não fiquem muito apertados se houver um inchaço pós-operatório. E faremos o mesmo aqui embaixo depois que a tala estiver completamente definida. Agora é só esperar até endurecer. Não, não, por favor. Sim. O último passo é liberar os dedos dos pés aqui. Coloque-o aqui para que ela tenha espaço suficiente. É isso.