腓骨腱デブリードメント

第1章

だから、みんなに見せる解剖学を描いてみるよ。患者さんは完全に横向きの姿勢で、ビーンバッグで固定しています。上肢の神経構造を保護するために腋巻きを装着しています。また、下脚の腓骨神経は圧力がなく、一般的な腓骨神経麻痺を防ぐことができます。また、脚の骨の突出部の間にパッドを入れて、術中の圧迫による合併症が起きないようにしています。足の下に毛布を積んで脚を良い位置に保ち、手術中に止血のためにパッド入りの太ももの上部止血帯も装着しています。これは足首と足の外側側の側面です。遠位腓骨には腓骨の突出があり、もちろん腓骨腱はこのすぐ後ろにあります。ここに簡単な解剖学的表面構造を描いて、ケースの向きを把握し、アプローチ中ずっと正しい位置にいるようにします。ここに腓骨の前側部分を、後方に腓骨の後端を描いています。ここに骨であることを示すためにハッシュマークを付けます。そして腓骨腱はこのすぐ後ろにあり、切開はこのまま一直線上に進む予定です。そして腓骨腱はもちろん腓骨の先端から下に伸びており、少なくとも腓骨短筋は第5腓骨の基部まで直接伸びています。ですので、もしそこに拡張切開を入れて観察する必要があるなら、それが可能です。そして骨長筋は、立方体の外側部分の下、ちょうどそのあたりに反映されます。そして、腓骨の後方側の方で、少し前方に行けるかもしれません。そして、ここから前方の部分を外して。アプローチしてほしい?はい、おそらくその方が良いでしょう。さて、皮のフックが必要になる。大丈夫です。了解致しました。では、一時停止しましょう。少し調整するよ、いいか?骨にもっと多く浸透させたいのですか?必ずしもそうとは限らないけど...エスマルクの包紮を使って下肢を失血させて、血のない野を作るんだ。それからマイクロ矢状切り鋸もあるんだ、みんな?いいえ、そうはなりません。止血帯を250まで上げてもらえますか?

第2章

よし。始まった。スキンフックをお願いします。それと鉗子もお願いします。ボービー。これらは、この手術中だけでなく術後も止血を維持するために電気焼灼する皮膚血管の一部です。ここで組織を前進させるために、切開した電気焼灼を使って止血を助けます。今はここで手探りで、正しい平面を選び、鞘へのアプローチが正しいか確認します。そうだ、ここに戻って骨の上だ。

第3章

だから、ここで全厚の切断をして、彼の鞘に入れます。つまり、そこが上層を切り抜けるところです...はい、私たちは上腓骨網帯をまっすぐ通っています。ここで見てください――今、腱が露出しています。メッツェンバウムのハサミを貸してくれ。ここは後方の神経で、胸管神経を傷つけないように少し注意が必要ですか?はい、胸膜神経は一般的にこの方向に走っています。もし私たちが乗っている飛行機に乗っていれば、それほど問題にはなりません。確かに、曝露を行う際には注意が必要です。網管をもう少し開けていて、ここに腱が見えます。この黄色い組織は少し多いですが、腱の腱滑膜で、腱の栄養組織です。少しは普通で望ましいですが、これはここでもかなり多く、今は黄色く見えますが、もし出血を止めていなければ、もっとピンク色になり、炎症の明確な兆候が出ていたでしょう。フリーのエレベーターを貸してくれ。ここで少し広げてみると、このよりピンクがかった赤い組織が実は短腓骨腱の下側の広がり、つまり延長骨筋腱を持ち上げるとわかります。腱鞘炎腱滑膜が多く、癒着も見られます。これを反映して示すと、この低線の短骨筋が少しはっきり見えます。そして、フレビス骨がある程度の大規模病変に陥っています。線骨溝や鞘内のスペースには限界があり、腱が前後に動き出すことで、さらに深く押し込まれて狭窄性病変が形成されることがあります。このような場合、低骨筋の短筋腹部を切除し、腓骨腱に少しだけ動かすスペースを確保します。メッツェンバウムのハサミをお願いします。これを見ると、ここが短骨骨筋腱です。そうですね。表面は消えて平らになり、曲がりもあります。これはそれほど異常なことではありません。少し薄いです。腱の中に小さな裂け目があります。みんなにそれがわかるかわからないけど。この患者にとって良いニュースは、腱の直径の50%未満の部分にあり、非常に浅いことです。彼女の場合は、修復して縫合材を入れるよりも、この部分を切除しすぎた方が有利だと思います。腱を大きく弱らせることはなく、断裂を取り除くし、痛みのコントロールにも役立ちます。裂け目はここにある。これが、もし内視鏡でスコープを使ってこれを行っていたら、非常に難しい理由の一つです。簡単に特定できるのですが、噛みつきや関節鏡の器具で取り除くのは少し難しく、多くの剃り手が必要になるでしょう。この組織はかなり頑丈なので、この女性が腱鏡手術を受けなかったのは幸いでした。この低位置の短骨の詳細はこちらでご覧いただけます。そしてこちらは腓骨の裏側にある腓骨溝です。通常、ここには腓骨の裏側に良いクレードル(線骨溝)があり、これらの腓骨腱を支えます。彼女はとても平らなので、すべての腱と腱鞘炎の除去後に再評価し、手術終了時に腱の動きや鞘内での位置を確認する予定です。溝の深み手術が必要かもしれませんが、この低位置の短腓骨とここにある組織をきれいにしたら再評価する予定です。よし、アルヴィンド、それを解放してくれ。まず最初に、鉗子とメッツェンバウムハサミを持って、ここに降りてきます。この腱鞘炎の最も遠くまでの範囲を調べてみます。さらに下がっているようです。実際に切開部を広げて、よく見えるようにします。それを行う前にもう一つできることは、実際に腱を動かしてみることです。実際に手で引っ張ってみてください。小さなリトラクターを貸してくれ。皮膚切開を広げずに最も遠位の部分を見つけられるか見てみましょう。かなり下がっているので、少し延長した方が有利だと思います。大丈夫です。ナイフを貸してくれ。繰り返しますが、腹側弁神経は解剖学的に私たちの位置より劣っているはずですが、枝には注意が必要です。見えるよ。メッツェンバウムのハサミを貸してくれ。幸い、まだ腓腸神経の成分には遭遇していません。かなり良くなった、これでいい。この症状がどれほど遠くまで及んでいるかがわかります。そしてまた逆線です。ビンキュラもそこにあると思いますか?それとも表面にあるのでしょうか?ビンキュラを...腱に?はい。あなたは――彼らに会うと思っているでしょう。ここで見ることができます。ここではそんなに珍しい発見ではない。大丈夫です。スキンフックリトラクターを貸してくれ。ここでアルヴィンドがやっているのは、網盤を抑えることで、私が今やっているのはこの組織の一部を解放することです。腱から離れるように、先端を下げておきます。ただし、上腓骨網帯をボタンホールにしないように気をつけなければなりません。でも私はそのまま続けていて、できるだけ多くの炎症組織を除去しようとしています。繰り返しますが、ボタンホールに気をつけないように注意しています。ハサミをあそこに回すね。あんなボタンホールは避けたいし、腱の面でも安全な場所にいる。ここに見える通り、少しだけ血液供給があります。電気焼灼でその部分を止めます。そうすれば、症例終了時に鞘内に血腫ができないようにします。それはかなり明確です。これで終わりだ。ご覧の通り、今はかなりクリアになりました。これで私たちが見ているものはほぼ終わりです。そして、ここで長骨のペローネウスからこれを外します。そして、これらの多くはフレビス骨筋にも関連しているかもしれませんので、できるだけ一括りにして行うつもりです。今ご覧の通り、短骨(ペロネウス・ブレビス)はかなりクリアに見えます。ただ高くするだけで、それはかなり良いことです。ご覧の通り、腓骨筋の腹部や短骨筋腱にまだいくつかの付着部が残っているので、そこを練習します。アルヴィンドにこれを後方から反映してもらい、骨短の練習に取りかかります。ほら、これでいい。よく見えるのは、とても薄れた腱です。とても平らで、これは珍しいことではありません。そしてこれは、この短腓骨筋のかなり遠位の延長です。そして、彼女の場合は塊を占有する病変かもしれません。ですので、腱から直接取り除き、炎症組織と一つのブロックとして取り除きます。そしてまた、そういうこと。グレッグ、ここに手を貸してくれない?つまり、再び短骨は前方、長骨骨は後方に位置します。ここで筋肉の腹部が腱自体から切除されており、この炎症組織はまだ上腓骨網に少し付着しています。上腓骨網のボタンホールを防ぐために、ハサミを向き直しました。そしてそこに少し出血があり、私たちは選びます。これは決して珍しいことではありません。それはほとんど常に存在します。再び、鞘内の術後血腫を防ぐために電気焼灼を行います。少し上に進むとまた出血するかもしれませんが、いつでも戻って止血を得ることができます。コーチャーを少しもらえますか?だから、これに少しコッヒャークランプをかけて、それからもうあまり上に進まないので...よし。あまり上まで上げる必要はなくていい。基本的に溝の端まで行けばいい。そこに着いたら、グレッグとアルヴィンドに筋肉、つまり腱を邪魔にならないように支えてもらう。電気焼灼をして切開し、この筋肉の腹部を切断するか切断します。そして再び、鞘内に筋肉の切断面があるため、術後の出血を減らすために止血を得て維持する努力が必要です。グレッグ、これくらい見て。わかったよ。これで、低位置の腓骨短筋の切断された面が見えます。ペローネウスブレフ - ペローネウス・ロンガス、ペローネウスブレビス筋。まだ小さな裂け目に対処しなければならず、今それをやります。ちょうどそこに。大丈夫です。可塑性はある?新しい15枚のメスをお願いします。そしてこの時点で、その炎症組織はすべて除去されています。ここにはもっと広いスペースがあるのがわかるので、このピンセットの裏側を柔らかさとして使います。いいですね。いいですね。さて、ここに裂け目があるのがわかります。腱の距離の約3分の1なので、非常に浅いです。縫合をすると異物が入ってきたり、刺激の原因になることはないと思います。この腱にはかなりの痕跡があるので、ここで切って裂けた部分を切り取る方が楽だと思います。そして、まさにここでそれをやっているのです。このタイプ、つまり切除される腱の量は、2.7mmのロータリーシェーバー付きの2.7mmスコープでは難しいでしょう。この組織は非常に頑丈だからです。だからオープンで行う方がずっと簡単です。そしてここで、腱の病変部分を除去して仕上げます。

第4章

では、腱を溝に戻した後に再評価します。そして、グレッグ、もう一本の鉗子を用意します。じゃあ、こっちに来るよ。それはかなり安定しているように思えます。腱を少し動かして、動的に安定し、屈曲や外翻でもその溝に留まるようにします。展開しようとしているのが見えますが、私は、まあ、率直な離脱はないと思います。これはシースを完全に開けた状態での話なので、シースを修復し直すとさらに安定します。そして、彼女にグルーヴを深める必要はないと思います。彼女には術前のサブレックス(脱臼)はなく、その組織と鞘の中の腫瘤を取り除けば、彼女はずっと良くなると思います。そして、修復が終わったら不安定になることは絶対にないので、この患者に溝を深くする必要は全くありません。よし、洗い流そう。もう一度検査して、炎症組織が全部消えて、腱がきれいに整っているか確認します。

第5章

これから事件を締めくくりにしよう。ここは上腓骨網の修復手術で、その後皮膚閉鎖を行います。骨や骨膜に直接売り込むのを防ぎ、縫合するためにフィブラから少しだけ組織のカフを残しておきました。そうすることで、閉じるのが少し楽になります。術前に脱臼がなかったので、網膜形成術も考えなくていいですよね?はい、それは少なくとも私のアルゴリズムにおいて、腓骨の不安定性に関して、溝の深みを行っても溝の深みがあっても腱を溝内に維持するのが難しい兆候がある場合に考えます。あるいは、すでに溝が深くなったり、他の方法で腱を解剖学的に保つための他の試みが失敗し、以前に行ったものを強化するためにより強いものが必要になる場合もあります。これはかなり珍しい出来事です。では、ほとんどの人はこれを開腹やテンドースコープで接近すると思いますか?腱鏡検査全体はまだ初期段階だと思います。ですから、ほとんどのセンターでは利用できないだけでなく、もしこのような場合に備えて、もし最初に腱鏡検査を始めていたら、裂け目があることから開ける良い兆候が確かに出ると思います。もし私たちが内視鏡で彼女を観察して裂け目を見ていたら、開けたと思いますか?最終的には、おそらくそうなると思います。もし私たちがそれを進めていたら、明らかにその病んだ腱の部分を切除しようと努力し、そしてそれはエンドバイターや手動内視鏡器具で行い、最後に回転シェーバーで仕上げることが可能だと思います。しかし、テンスコープでそれを完成させられたかどうかは、良い問題です。これは間違いなく、彼女にとって良い決断だったと思います。オープンにしてやったのです。再近似するとき、それは単に解剖学的なものなのでしょうか、それとも少しは混成させるのでしょうか?君は――できるよ。インブラクティア(重音)はできます。医原性の狭窄性疾患を作るのは難しいと思いますが、もし本当に混ざり合いすぎれば、発症することもあります。私も見たことがありますが、これらの組織の中には術後に縮小するものもあります。なぜなら、手術前よりも鞘内の容量がかなり少なくなったからです。そして、あなたもそれを見ていると思います。そして、ここでフィギュア・オブ・エイトの縫合糸、中断縫合を使って閉じています。私は吸収性物質を使っています。もちろん可能ですが、状況によっては非吸収性の縫合糸を使うこともできますが、すべてのケースで必須ではないと思います。もう一つ考えるべきことは、彼女はとても細くて、肌も薄いということです。彼女は色白で、だから、これらの縫合糸の中には緑色や青色のものもある。皮膚のすぐ下まで入り、たとえ縫合糸による機械的な刺激がなくても、時には皮膚を通して縫合糸が見えることがあります。そして、今はずっと広いスペースができて、私は...彼女は...彼女は治癒の問題を起こさないでしょう。そして、吸収性の縫合糸で修復を強化する必要はないと思います。このモノクリルだけでうまくやっていけるでしょう。もう一つ注意すべき点は明らかですが、腱を鞘に縫い込んでいないか確認する必要があります。言うまでもありませんが、常に心に留めておくべきことです。私たちが持っていることの一つは、よくわかりません。文献にはあまり多くがなく、低位置のペロネウス短(ペロネウス短)についての論文が1、2本あります。それは、想像できるでしょう。トンネル内にもう一車線の車線が増えてしまい、それが狭窄症を生み出します。つまり、それは各腱に圧力が増すということです。そして、短骨筋はすでに長部からかなりの圧力を受けています。そして、そこに筋肉の腹を付け加えると、追加の問題が生まれてしまいました。それで、今から検査を行います。これが脱臼、背屈、内翻のリスクが高い体位です。そして彼女は...彼女は上手い。この処置を行う際の最大の懸念は、アプローチや部品の修復時に適切に修復時に逆網管を乱さず、医原性亜脱臼や脱臼を起こさないようにすることです。はい。彼女はかなり上手い。はい。

第6章

これはかなり日常的な話かもしれませんが、私は足と足首の整形外科の各手術において非常に重要な部分だと考えており、基本的にはスプリントの構造です。私の研修生の中には、これが私のこだわりだと言う人もいます。添え木は毎回きちんと、均一に行う必要があります。基本的に6インチのWebrilを使って、とても健康的な後部パッドを作ります。それから6インチと2つ、4インチを2つ使います。実際には6インチを2つ使います。そして、同じ長さです。ただ端から端まで巻かれているだけです。これがバックスラブで、その後に同じ長さの2つのサイドガセットが置かれ、端から端まで巻き付けられています。そして、ここにもう一つの側面のガセットがあります。同じ長さで、端から端まで巻いています。大丈夫です。喜んで――モップ掛けでも掃き掃除でも、何でもいいから。それに加えて、外側には6インチのエース包帯と4インチのエース包帯を使い、もちろんここを固定するために4インチのウェブリルも使います。さて、これが後部のパッドです。そしてアルヴィンド、このプロセスで最も重要なのは、持つ者です。良いホルダーがなければ、添え木はうまく装着できないから...右手が右腕の上、膝の上に置かれていて、左手は足と足首をポーズ(ポーズ)で固定しています。ここでノッチを切って、パッドにドッグイヤーが入らないようにして、その後ウェブリルでパッドを成形フィットします。それはいいですね。うん、わかった。そして足にもう一発入れて、足にしっかりフィットし、しっかりパッドが入っているか確認しました。いいね。いや、もう十分だ。はい、それで十分です。次にやるのは6インチの木を使うことです。これを剥離と呼びます。私たちは何も望んでいません。すべてを均一にし、すべての石膏の層がくっついているようにしたいのです。だから、私は水をスクイージーで抜き、漆喰を押し合わせています。そしてまた、アルヴィンドの鍵だ。持ってるよ。そして、下のパッドにしっかりと密着するようにして、彼女の脚に完全にカスタムフィットするようにします。そして側面のガセットを取り付けます。同じことをします。ラミナが存在しないことを確認してください。層は一切ありません。すべてを一層にして、そして彼女の解剖学に完璧に合っているか確認してください。そして最後の側面のガセットを横側に付けます。そして次にやることはエース包帯を巻くことだ。添え木の高さより上から始めて、端を挟んで収納できるようにしましょう。そして、徐々に下へと進んでいきましょう。4インチが先に、その後に6インチが続きます。かかとあたり。つま先の少し上を。さあ、どうぞ。また上に上がって。3、はい、はい、お願いします。着ていいよ。下の部分にテープで仕切ってある。あそこにもう一つ。そして――そしてそれは胸骨に当てられます。胸骨に付けると平らになります。ロッカーボトムはありません。腹部に入れると押し込まれて曲がってしまい、それは避けたいものです。きれいなフラットフットプレートを用意したいです。はい、お願いします。そして、ここに挟んでおきます。そして、術後の腫れがあっても締めすぎないように、これをポップしてください。スプリントが完全に固まったら、こちらも同じことをします。あとは固まるまで待つだけだ。いや、いや、お願い。はい。最後のステップは、ここでつま先を自由にすることです。ここに置いて、十分なスペースを確保して。それです。