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  • 1. Posicionamiento
  • 2. Puntos de referencia
  • 3. Incisión y exposición
  • 4. Abrir el retinaculo y los tendones desbridamiento
  • 5. Cierre
  • 6. Férula posterior
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Desbridamiento del tendón peroneo

Eric Bluman, MD, PhD
Brigham and Women's Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que voy a, voy a dibujar algo de anatomía para que ustedes puedan verla. Así que tenemos al paciente en una posición lateral completa, sostenida en su lugar con una bolsa de frijoles. Tiene un rollo axilar para proteger las estructuras nerviosas de la extremidad superior. También tenemos el nervio peroneo en la pierna hacia abajo libre de cualquier presión para prevenir cualquier parálisis del nervio peroneo común. Y tenemos un relleno entre las prominencias óseas de la pierna para que no haya complicaciones asociadas a la presión intraoperatoriamente. Hay una pila de mantas debajo de su pie para colocar su pierna en una buena posición, y también tenemos un torniquete de muslo alto bien acolchado para la hemostasia durante el caso.

Este es el aspecto lateral del tobillo y el pie. Tenemos la prominencia del peroné aquí mismo en el peroné distal, y por supuesto, los tendones peroneos se encuentran justo detrás de aquí. Simplemente dibujaremos algunas estructuras de superficie anatómicas rudimentarias aquí para ayudarnos a orientar la caja y asegurarnos de que estamos en la posición adecuada durante todo el enfoque. Estoy delineando la porción anterior del peroné aquí y posteriormente el borde posterior del peroné, y pondré algunas marcas de hash aquí para indicar que eso es hueso. Y los tendones peroneos viven justo detrás de aquí, y la incisión estará en línea con esto. Y los tendones peroneos, por supuesto, se extienden desde la punta del peroné hacia abajo, al menos el peroneus brevis baja directamente a la base del 5to, por lo que si necesitamos hacer una incisión extendida allí abajo para mirar, podemos hacerlo. Y el peroneus longus, lo reflejaremos debajo del cuboide - porción lateral del cuboide - justo allí.

Y solo quieres ser posterior en el aspecto posterior del - del peroné - sí - en realidad, podemos ir probablemente un poco anterior a eso y simplemente quitarlo de la porción anterior aquí. ¿Quieres, quieres que yo haga el enfoque? Sí, probablemente sea mejor. Muy bien, así que vamos a - así que vamos a necesitar algunos ganchos de piel. Bien. De acuerdo.

Muy bien, así que hagamos un pulido, por favor. Voy a dar forma a esto un poco, ¿de acuerdo? ¿Así que quieres más para estar en el hueso? No necesariamente, yo ...

Así que estamos usando un - un apósito de Esmarch para exsanguinar la extremidad inferior y darnos un campo sin sangre. Entonces tenemos una sierra micro sagital, chicos? No, no lo hará. De acuerdo, ¿podemos conseguir el torniquete hasta 250, por favor?

CAPÍTULO 2

Bien. Incipiente. Ganchos de piel por favor, y fórceps por favor. Bovie. Estos son solo algunos vasos cutáneos que vamos a electro-cauterizar para mantener la hemostasia, tanto durante esta parte del procedimiento como después de la operación. Podemos avanzar a través de los tejidos aquí usando la electrocauterización en el corte para ayudar a mantener esa hemostasia.

Ahora solo voy a sentirme aquí para asegurarme de que tenemos el avión correcto y que nos mantenemos en el enfoque correcto de la vaina. Derecha, de vuelta aquí estamos en el hueso.

CAPÍTULO 3

Así que voy a hacer un corte de grosor completo e introducir su vaina aquí mismo. Así que ahí es más o menos donde se corta a través del superior - sí, en el - estamos - estamos - estamos - estamos pasando directamente a través del retináculo peroneo superior. Y puedes ver aquí, ahora los tendones están expuestos. Permítanme tener unas tijeras Metzenbaum, por favor. ¿Es la parte posterior aquí donde tienes que tener un poco de cuidado al desgarrar el nervio sural? Sí, el nervio sural está corriendo, ya sabes, generalmente en esta dirección. No lo es, si estás en el avión en el que estamos, no es demasiado problema. Ciertamente, debes estar atento a ello cuando lo estés, cuando estés haciendo tu exposición.

Estamos abriendo el retináculo un poco más lejos, y puedes ver los tendones aquí. Ahora, este tejido amarillo aquí no es, es un poco abundante, y eso es, esto es algo de tenosinovio, que es un tejido nutritivo para el tendón. Un poco es normal y deseable, pero esto es, esto es, ya sabes de nuevo, bastante abundante aquí, y aunque se ve amarillo en este momento, si no hubiéramos exsanguinado la extremidad, esto sería mucho más rosado y mostraría signos mucho más claros de inflamación.

Déjame tener un ascensor freer. Entonces, una de las cosas que puede notar aquí a medida que abrimos esto un poco más lejos es esto, este tejido rojo más rosado es en realidad la extensión inferior o extensión del tendón peroneus brevis, y verá esto cuando levante el peroneus longus fuera del camino. Verás que hay mucha tenosinovitis tenosinovio asociada con ella e incluso algunas adherencias, y cuando reflexiono esto fuera del camino y, y lo demuestro, puedes ver este peroneus brevis de línea baja un poco más claramente. Y eso, que peroneus brevis está en una especie de lesión que ocupa masa. Solo tienes tanto espacio en tu surco fibular y el - en el - dentro de la vaina aquí, y como los tendones tienen excursión hacia adelante y hacia atrás, eso puede ser conducido hacia abajo más lejos y crear algo así como una lesión estenótica. Y así, en estos casos, eliminamos ese vientre muscular peroneus brevis de línea baja para dar a los tendones peroneos un poco más de espacio para moverse.

Tijeras Metzenbaum por favor. Puede ver con esto: este es el tendón peroneus brevis aquí. Lo es: está borrado y aplanado, y hay algo de curvatura en él. Esto no es demasiado anormal. Es un poco delgado. Hay un pequeño desgarro aquí dentro del tendón. No sé si ustedes pueden entender eso. La buena noticia para este paciente es que esto es menor que - en un punto que es menos del 50% del diámetro del tendón, y es muy superficial. Y creo que en su caso sería ventajoso -en lugar de tratar de reparar esto y poner material de sutura allí- es demasiado especial esta porción. No va a debilitar el tendón significativamente, y va a deshacerse de la lágrima y - y ayudarla en el control del dolor. La lágrima está aquí mismo.

Y esta es una buena razón por la que este caso, ya sabes, probablemente, si hubiéramos hecho esto por vía telescópica, ya sabes, con un endoscopio, esto es muy difícil, sería fácil, fácilmente identificable, pero entrar allí y eliminar esto a través de mordedores o instrumentos artroscópicos es un poco más difícil, y requeriría mucho afeitado. Es un tejido bastante tenaz, así que es - esto ha funcionado para lo mejor que esta mujer no se sometió a un procedimiento tendoscópico.

Puedes ver más de este peroneus brevis de baja altitud aquí. Y de vuelta aquí, este es el surco peroneo en la parte posterior del peroné. Normalmente, hay una buena cuna aquí: curvatura en la parte posterior del peroné , surco fibular , para sostener estos tendones peroneos. Ella es muy plana, así que vamos a reevaluar después de desbridar todos los tendones y - y toda la tenosinovitis para ver cómo se mueven sus tendones y cómo se encuentran dentro de la vaina al final del procedimiento. Es posible que necesite un procedimiento de profundización del surco, pero vamos a reevaluar eso una vez que limpiemos este peroneus brevis de baja altitud y parte de este tejido aquí. Está bien, Arvind, sigue adelante y libera eso.

Así que lo primero que voy a hacer es tomar unas pinzas y las tijeras Metzenbaum, y voy a bajar aquí. Voy a tratar de encontrar el alcance más distal de esto, de esta tenosinovitis. Parece estar bajando un poco más. De hecho, voy a extender mi incisión para poder obtener una buena visión de eso. La otra cosa que podemos hacer antes de seguir adelante y hacer eso es realmente tratar de mover los tendones, en realidad tratar de tirar de ellos manualmente. Permítanme tener un pequeño retractor, por favor. Veamos si podemos encontrar la extensión más distal sin extender la incisión cutánea. Está bajando bastante lejos, y creo que probablemente sea ventajoso para nosotros seguir adelante y extenderlo un poco. Bien. Permítanme tener un cuchillo, por favor.

Una vez más, el nervio sural debe ser anatómicamente inferior a donde estamos, y - pero nosotros - tenemos que tener cuidado con las ramas aquí. Se puede ver. Permítanme tener tijeras Metzenbaum. Afortunadamente, aún no hemos encontrado ningún componente del nervio sural. Eso se ve bastante mejor, eso es mejor. Puedes ver cómo, qué distal esto, estas cosas se extienden, y ahí está el retináculo de nuevo.

¿Es ahí también donde cabría esperar la vinculación o eso es más en la superficie? ¿El vínculo con el - a los tendones? Sí. Tú, esperarías verlos. Puedes verlos aquí. No, no, no es un hallazgo tan común aquí abajo.

Bien. Déjame tener un poco de piel - retractores de gancho de piel. Entonces, lo que Arvind está haciendo aquí es que va a retener el retináculo, y lo que voy a hacer en este momento es liberar parte de este tejido. Voy a mantener mis puntas bajas para que no lo esté, me mantengo alejado del tendón. Tengo que tener cuidado de no perforar el pert superior - retináculo peroneo. Pero me quedo en ello, y estoy tratando de eliminar la mayor cantidad posible de este tejido inflamatorio. Una vez más, teniendo mucho cuidado de no abotonar. Voy a girar mis tijeras allí. No quiero un ojal eso, y estoy en un lugar seguro en términos del tendón. Puedes ver aquí, hay algunos, hay un poco de suministro de sangre aquí. Vamos a hablar de eso con la electrocauterización para que no desarrolle ningún hematoma dentro de la vaina al final del caso.

Y eso está bastante claro. Ese es el final. Puedes ver aquí, está muy aclarado ahora, y este es más o menos el final de lo que estamos viendo. Y estamos quitando esto del peroneus longus aquí. Y mucho de esto también puede estar unido al peroneus brevis, así que vamos a tratar de hacer esto tanto en bloque como sea posible. Puedes ver allí ahora, ahora el peroneus brevis parece estar bastante claro de ello. Voy a elevarlo, y eso es bastante bueno.

Puedes ver ahora, todavía hay algunos accesorios aquí al vientre del músculo peroneus brevis, así como un tendón peroneus brevis, así que vamos a trabajar en eso. va a hacer que Arvind refleje esto posteriormente para que podamos seguir adelante y trabajar en el peroneus brevis, y ahí lo tienes. Obtienes una buena vista de - este es un tendón muy borrado. Está muy aplanado, lo cual no es raro, y, pero esto es una, es una extensión bastante distal de este vientre muscular peroneus brevis. Y de nuevo, y puede, en ella, representar una lesión que ocupa masa, y así vamos a hacerlo, vamos a eliminarlo directamente del tendón y tomarlo como un solo bloque con ese tejido inflamatorio. Y luego, de nuevo, así. Greg, ¿puedo hacer que pongas una mano aquí?

Así que de nuevo, peroneus brevis es ahora anterior - peroneus longus, posterior. Tenemos el vientre muscular que se reseca aquí desde - desde - desde - desde el tendón mismo, y este tejido inflamatorio todavía es un poco adherente al retináculo peroneo superior. He girado mis tijeras para evitar cualquier botón del retináculo peroneo superior.

Y tenemos un poco de sangrado allí, y elegiremos, eso no es en absoluto un efecto poco común. Eso casi siempre está ahí. Una vez más, para prevenir cualquier hematoma postoperatorio dentro de la vaina, electrocautizaremos eso. Y puede sangrar de nuevo a medida que avanzamos un poco, pero siempre podemos volver atrás y obtener hemostasia. ¿Puedo conseguir un poco de Kocher, por favor? Así que lo que voy a hacer es aplicar una pequeña pinza de Kocher en esto, y luego porque no vamos a seguir subiendo mucho más, bien.

Y no tienes que llevarlo demasiado lejos, básicamente hasta el extremo del surco, y una vez que estemos allí, voy a hacer que Greg y Arvind sostengan el músculo, el tendón, fuera del camino. Voy a tomar la electrocauterización y cortar, y voy a transectar o amputar este vientre muscular aquí. Y de nuevo, un esfuerzo para ob - obtener y mantener la hemostasia porque habrá una superficie cortada de músculo dentro de la vaina, por lo que minimizar la sangre dentro de la vaina en el período postoperatorio es bueno.

Toma ese Greg. Lo entendí. Así que ahora puedes ver, está la cara transectada del peroneus brevis de baja altitud. Peroneus brev - peroneus longus, músculo peroneus brevis. Todavía tenemos que lidiar con la pequeña lágrima aquí, y lo haremos ahora. Justo ahí. Bien. ¿Tienes un maleable? Y tomaré una cuchilla fresca de 15, por favor. Y en este punto, ya sabes, todo ese tejido inflamatorio ha sido eliminado. Puedes ver que hay mucho más espacio aquí, así que voy a usar la parte posterior de esto, estas pinzas como maleable. Está bueno. Está bueno. Muy bien, puedes ver aquí que la lágrima se encuentra justo aquí. Es aproximadamente un tercio de la distancia en el tendón, por lo tanto, y es muy superficial. No creo que poner sutura en esto vaya a ser, va a introducir cuerpo extraño y, y tal vez, una fuente de irritante. Hay mucho borrado en este tendón, así que creo que es más fácil hacer una transacción aquí y cortar la sección rota. Y eso es lo que estamos haciendo aquí mismo.

Una vez más, este tipo, esta cantidad de tendón que se reseca, que, esto es, esto sería difícil a través de un endoscopio de 2 a 2.7 mm con una afeitadora rotativa, solo porque este tejido es tan tenaz. Así que es mucho más fácil hacer esto abierto.

Y luego lo completaremos aquí, eliminación de la parte enferma del tendón.

CAPÍTULO 4

Así que ahora vamos a reevaluar los tendones después de que se vuelvan a poner en el surco, y déjame tener otras pinzas si quieres, Greg. Así que vamos a venir aquí. Eso me parece bastante estable. Vamos a mover los tendones un poco para asegurarnos de que dinámicamente sean estables, y se mantengan en ese surco incluso con, ya sabes, esto es con flexión y eversión. Puedes verlo tratando de desplegarse, pero creo, ya sabes, que no hay una dislocación franca. Y esto es con la vaina completamente abierta, por lo que una vez que hagamos una reparación de la vaina de nuevo, de nuevo, será aún más estable. Yo, y no creo que necesitemos hacer un groove profundizando en ella. Ella no tenía ningún sublex preoperatorio - dislocación, así que creo que una vez que hayamos eliminado ese tejido y la masa del interior de la vaina, vamos a estar, ella se va a sentir mucho mejor. Y ella no lo va a hacer, ciertamente no va a ser inestable una vez que hagamos nuestra reparación, por lo que no hay, no hay necesidad de hacer un surco que profundice en este paciente.

Muy bien, vamos a regar por favor. Estoy tomando una revisión más aquí para asegurarme de que tenemos todo ese tejido inflamatorio desaparecido y tenemos buenos tendones limpios allí.

CAPÍTULO 5

Así que ahora vamos a terminar el caso con un cierre. Va a ser una reparación del retináculo peroneo superior aquí, y luego vamos a hacer un cierre de la piel después de eso. He dejado un pequeño manguito de tejido aquí fuera del peroné para coser para que no estemos vendiendo directamente al hueso o al periostio y eso hace que el cierre sea un poco más fácil.

Debido a que no tuvo ninguna dislocación previa antes de la operación, realmente no tenemos que pensar también en la plastia retináculo, ¿verdad? Sí, y eso, eso sería para los casos en los que, al menos para mi algoritmo, en términos de inestabilidad peronea, si, si profundizas tu surco y aún así con el surco profundizándose, entonces tienes alguna indicación de que vas a tener problemas para mantener los tendones en el surco, entonces es cuando piensas en eso. O si se trata de un caso de revisión en el que ya han tenido una profundización del surco y algún otro, algún otro esfuerzo para mantener los tendones en una posición anatómica ha fallado, y necesita algo más fuerte para reforzar lo que se hizo anteriormente. Y eso es algo bastante inusual.

¿Esto abierto o tendoscópico? Creo que todavía estamos en la infancia de la tendoscopia en su conjunto. Así que sí, ya sabes, creo que no sólo - en la mayoría de los centros simplemente no está disponible, y - y los lugares donde está - en caso de que sea así - si hubieras comenzado con la tendoscopia, creo que ciertamente habría buenas indicaciones para abrir debido a la presencia de la lágrima.

Crees que lo hubieras hecho, si la hubiéramos mirado y visto la lágrima, ¿crees que la habrías abierto? Creo que al final probablemente. Si, si hubiéramos seguido adelante y hecho eso, creo que obviamente haces un esfuerzo para tratar de resecar esa porción enferma del tendón, y puedes hacerlo con algunos mordedores finales y, y un manual, instrumentos endoscópicos y luego terminar con una afeitadora rotativa. Pero si hubiéramos podido completarlo endoscópicamente, esa es una buena pregunta. Creo que este fue ciertamente un buen movimiento para ella, tenerlo abierto.

Cuando reaproximas, ¿es solo anatómico o enredas un poco? Tú, puedes. Puedes enredar. Es, creo que es difícil crear una condición estenótica que sea iatrogénica, pero ciertamente se puede hacer si realmente te involucras demasiado, puedes tenerla. Lo he visto suceder, pero en algunos de estos tejidos se reducirán después de la operación porque ahora tiene mucho menos volumen dentro de esa vaina que antes de la operación. Y creo que se puede, se puede ver eso.

Y solo estoy usando algunas suturas de figura de ocho, suturas interrumpidas, aquí para cerrar esto. Estoy usando absorbibles. Ciertamente puedes, dependiendo de la situación, puedes usar suturas no absorbibles, pero no creo que sea necesario en todos los casos. Otra cosa en la que pensar: esto es, ella es, es muy delgada y, y su piel lo es, tiene la piel delgada. Ella es de piel clara, y así, ya sabes, lo harías: algunas de estas suturas son de color verde o azul. Y vas justo debajo de la piel, e incluso si la hay, incluso si no hay irritación mecánica de la sutura, a veces puedes ver la sutura a través de la piel.

Y, de nuevo, ella tiene mucho más espacio ahora, y yo, yo, ella no, ella no va a tener ningún problema de curación. Y no creo que necesitemos realmente reforzar la reparación con suturas no absorbibles. Le va a ir muy bien con solo - con estos monocrilos. Otra cosa a tener en cuenta, es obvio, pero debe asegurarse de que no lo esté, no está cosiendo los tendones en la vaina. No hace falta decirlo, pero siempre es algo a tener en cuenta. Una de las cosas que tenemos, no lo sé. No hay mucho en la literatura al respecto, solo uno o dos artículos que hablan sobre este peroneus brevis de baja altitud. Es un - eso - puedes imaginar, ya sabes, estás - estás agregando otro carril de tráfico, si quieres, en el túnel, y eso - eso crea estenosis. Así que ya sabes y eso, eso creará una mayor presión en cada uno de los tendones, y ya sabes, el peroneus brevis ya tiene mucha presión ejercida sobre él por el longus. Y entonces agregas un vientre muscular allí abajo, y has creado, ya sabes, has creado problemas adicionales. Y así de nuevo lo haremos, la probaremos ahora, y esta sería la posición de riesgo, la posición de alto riesgo para la dislocación, la dorsiflexión y la eversión. Y ella es, es buena.

Entonces, realmente la mayor preocupación cuando realiza este procedimiento es: ¿no es interrumpir el retináculo cuando realiza el enfoque o cuando repara la parte adecuadamente, por lo que no causa ninguna subluxación o dislocación iatrogénica? Sí.

CAPÍTULO 6

Bien. Así que esto es, podría ser bastante mundano, pero yo, realmente considero que esto es una gran parte importante de cada una de las cirugías para la ortopedia de pie y tobillo, y es básicamente la construcción de una férula. Algunos de mis aprendices dirán que este es , este es mi - mi cuelgue. La férula tiene que hacerse, bien hecha y hecha uniformemente cada vez.

Así que básicamente tomo Webril de 6 pulgadas, hago un acolchado posterior muy saludable para ello. Y luego uso un 6 pulgadas y dos, dos 4 pulgadas, en realidad dos de 6 pulgadas, usaremos. Y son lo mismo, la misma longitud que esta. Simplemente está envuelto de extremo a extremo. Así que esa va a ser la losa trasera, y luego habrá dos refuerzos laterales, cada uno de la misma longitud y también envuelto de extremo a extremo. Y luego el segundo lado gusset aquí mismo. Una vez más, la misma longitud: envuelto de extremo a extremo.

Está bien. Estaré encantado de - para fregar o barrer o lo que sea. Y luego, además de eso, en el exterior usamos un vendaje Ace de 6 pulgadas y un vendaje Ace de 4 pulgadas, y por supuesto, usamos un poco de Webril de 4 pulgadas para mantenerlo en su lugar.

Bien, así que este es el relleno posterior que va a continuar. Y Arvind, la parte más importante de todo este proceso es el - es el titular. Si no tiene un buen soporte, la férula no puede, no puede continuar tan bien, entonces. Puede ver que su mano derecha está sobre la parte superior del brazo derecho está sobre la parte superior de la rodilla, y su izquierda sostiene el pie en pos, el pie y el tobillo en posición. Solo estoy cortando algunas muescas aquí para que no tengamos orejas de perro en el acolchado, y luego voy a formar el acolchado con un poco de Webril aquí. Está bien. Sí, está bien. Y luego otro en el pie solo para asegurarnos de que tenemos todo bien ajustado a su pie y bien acolchado. Muy bien. No, eso es suficiente. Sí, eso es suficiente.

Así que lo siguiente que hacemos es usar unas 6 pulgadas, y esto se llama delaminación. No queremos ninguno, queremos que todo sea uniforme y que todas las capas de yeso se peguen entre sí. Así que estoy sacando el agua, presionando el yeso juntos. Y de nuevo, la clave de Arvind aquí. Lo estás sosteniendo. Y luego me aseguraré de que se adhiera al acolchado subyacente, para que se ajuste completamente a su pierna.

Y luego los refuerzos laterales van a continuar. Vamos a hacer lo mismo, asegurarnos de que estos sean, no hay lámina presente. No hay, no hay capas. Haga que todo sea una sola capa aquí, y nuevamente, solo asegurándose de que se ajuste perfectamente a su anatomía. Y luego el último gusset lateral en el lado lateral.

Y luego lo siguiente que hacemos es ponernos los vendajes Ace. Comience por encima del nivel de la férula, para que pueda meterla al final y trabajar hacia abajo. 4 pulgadas va primero, seguido de las 6 pulgadas alrededor del talón, ligeramente sobre los dedos de los pies. Adelante. Venga arriba de nuevo. 3, sí, por favor. Puedes ponértelos. Está pegado justo en la parte inferior. Uno más allá arriba.

Y luego, y luego se coloca justo en el esternón. Ponerlo en el esternón lo hace plano. No hay un fondo más bajo. Si lo pones en tu abdomen, presionará y se curvará, y no quieres eso. Quieres darles un buen plato de pie plano.

Sí, por favor, y lo que haré es simplemente meter esto aquí mismo, y luego simplemente poner esto para que no se aprieten demasiado si hay una hinchazón postoperatoria. Y haremos lo mismo aquí abajo después de que la férula se haya establecido por completo. Ahora solo tienes que esperar hasta que se endurezca.

El último paso es que simplemente liberamos los dedos de los pies aquí. Pásalo aquí mismo para que tenga suficiente espacio. Eso es todo.