Desbridamiento del tendón peroneo

CAPÍTULO 1

Así que voy a dibujar algo de anatomía para que ustedes puedan verlo. Así que tenemos al paciente en una posición lateral completa, sostenido en su lugar con una bolsa de frijoles. Tiene un rollo axilar para proteger las estructuras nerviosas de la extremidad superior. También tenemos el nervio peroneo en la pierna inferior libre de cualquier presión para prevenir cualquier parálisis del nervio peroneo común. Y tenemos un acolchado entre las prominencias óseas de la pierna para que no haya complicaciones asociadas a la presión durante la operación. Hay una pila de mantas debajo de su pie para que su pierna esté en una buena posición, y también tenemos un torniquete alto del muslo bien acolchado para la hemostasia durante el caso. Es la cara lateral del tobillo y del pie. Tenemos la prominencia del peroné aquí en el peroné distal y, por supuesto, los tendones peroneos se encuentran justo detrás de aquí. Aquí solo dibujaremos algunas estructuras de superficie anatómica rudimentarias para ayudarnos a orientar el caso y asegurarnos de que estamos en la posición correcta durante todo el enfoque. Estoy delineando la porción anterior del peroné aquí y posteriormente el borde posterior del peroné, y pondré algunas marcas aquí para indicar que eso es hueso. Y los tendones peroneos viven justo detrás de aquí, y la incisión estará justo en línea con esto. Y los tendones peroneos, por supuesto, se extienden desde la punta del peroné hacia abajo, al menos el peroneo corto baja directamente a la base de la quinta, por lo que si necesitamos hacer una incisión extendida allí abajo para mirar, podemos hacerlo. Y el peroneo largo, lo reflejaremos debajo del cuboides, la porción lateral del cuboide, justo allí. Y solo quieres ser posterior en la cara posterior de la fíbula, sí, en realidad, podemos ir probablemente un poco más adelante a eso. Y simplemente quítalo de la parte anterior aquí. ¿Quieres, quieres que yo haga el acercamiento? Sí, probablemente sea mejor. Muy bien, así que vamos a... vamos a necesitar algunos ganchos de pieles. Bien. De acuerdo. Muy bien, hagamos una pausa, por favor. Le daré un poco de forma a esto, ¿de acuerdo? ¿Así que quieres más para estar en hueso? No necesariamente, quiero decir... Así que estamos usando un apósito Esmarch para desangrar la extremidad inferior y darnos un campo sin sangre. ¿Entonces tenemos una micro sierra sagital, chicos? No, no lo hará. Bien, ¿podemos hacer que el torniquete llegue a 250, por favor?

CAPÍTULO 2

Bien. Incipiente. Ganchos para la piel, por favor. Y fórceps, por favor. Bovie. Estos son solo algunos vasos cutáneos que vamos a electrocauterizar para mantener la hemostasia, tanto durante esta parte del procedimiento como en el postoperatorio. Podemos avanzar a través de los tejidos aquí usando la electrocauterización en corte para ayudar a mantener esa hemostasia. Ahora solo voy a sentirme aquí para asegurarme de que tenemos el avión correcto y de que nos mantenemos en el enfoque correcto de la funda. Bien, justo aquí estamos en el hueso.

CAPÍTULO 3

Así que voy a hacer un corte de grosor completo y voy a introducir su funda aquí mismo. Así que ahí es más o menos donde cortas a través de lo superior... Sí, en el - estamos - estamos - estamos atravesando el retináculo peroneo superior. Y puedes ver aquí: ahora los tendones están expuestos. Déjame unas tijeras Metzenbaum, por favor. ¿Es en la parte posterior donde hay que tener un poco de cuidado con el desgarro del nervio sural? Sí, el nervio sural corre, ya sabes, generalmente en esta dirección. No lo es, si estás en el avión en el que estamos, no es un gran problema. Ciertamente, debes estar atento a ello cuando estás haciendo tu exposición. Estamos abriendo el retináculo un poco más, y pueden ver los tendones aquí. Ahora, este tejido amarillo de aquí no es un poco abundante, y eso es, esto es un poco de tenosinovio, que es un tejido nutritivo para el tendón. Un poco es normal y deseable, pero esto es, esto es, ya sabes de nuevo, bastante abundante aquí, y aunque se ve amarillo en este momento, si no hubiéramos exangüado la extremidad, sería mucho más rosada y mostraría signos mucho más claros de inflamación. Déjame tener un ascensor más libre. Entonces, una de las cosas que pueden notar aquí a medida que abrimos esto un poco más es esto: este tejido rojo más rosado es en realidad la extensión inferior del tendón corto del peroneo, y verán esto cuando levante el peroneo largo fuera del camino. Verán que hay una gran cantidad de tenosinovitis y tenosinovio asociada con él e incluso algunas adherencias, y cuando reflejo esto fuera del camino y lo demuestro, puede ver esta línea baja del peroneo corto un poco más claramente. Y eso, que el peroneo corto está en una especie de lesión ocupante de masa. Solo tiene un espacio limitado en su ranura fibular y en el interior de la vaina aquí, y como los tendones tienen excursiones hacia adelante y hacia atrás, eso puede reducirse más y crear una especie de lesión estenótica. Y así, en estos casos, eliminamos ese vientre del músculo peroneo corto de la línea baja para darle a los tendones peroneos un poco más de espacio para moverse. Tijeras Metzenbaum, por favor. Puedes ver con esto: este es el tendón corto del peroneo aquí. Lo es, está borrado y aplanado, y tiene cierta curvatura. Esto no es demasiado anormal. Es un poco delgado. Hay un pequeño desgarro aquí dentro del tendón. No sé si ustedes pueden entenderlo. La buena noticia para este paciente es que esto es menos de, en un punto que es menos del 50% del diámetro del tendón, y es muy superficial. Y creo que en su caso sería ventajoso, en lugar de tratar de reparar esto y poner material de sutura allí, es simplemente demasiado extirpado esta parte. No va a debilitar el tendón significativamente, y va a deshacerse del desgarro y la ayudará a controlar el dolor. La lágrima está aquí. Y esta es una buena razón por la que este caso, ya sabes, probablemente, si lo hubiéramos hecho tendoscópicamente, ya sabes, con un endoscopio, esto es muy difícil de... sería fácil, fácilmente identificable, pero entrar allí y eliminar esto a través de mordedoras o instrumentos artroscópicos es un poco más difícil, y requeriría mucho afeitado. Es un tejido bastante tenaz, por lo que ha funcionado para bien que esta mujer no se haya sometido a un procedimiento tendoscópico. Puedes ver más de este peroneo corto de baja altitud aquí. Y de vuelta aquí, este es el surco peroneo en la parte posterior del peroné. Normalmente, aquí hay una bonita cuna, curvatura en la parte posterior del peroné, surco fibular, para sujetar estos tendones peroneos. Ella es muy plana, así que vamos a volver a evaluar después de desbridar todos los tendones y toda la tenosinovitis para ver cómo se mueven sus tendones y cómo se encuentran dentro de la vaina al final del procedimiento. Es posible que necesite someterse a un procedimiento de profundización del surco, pero vamos a reevaluarlo una vez que limpiemos este peroneo corto bajo y parte de este tejido aquí. Está bien, Arvind, adelante, suelta eso. Así que lo primero que voy a hacer es coger unas pinzas y las tijeras Metzenbaum, y voy a venir aquí. Voy a tratar de encontrar la extensión más distal de esto, de esta tenosinovitis. Parece estar bajando un poco más. Voy a extender mi incisión para poder tener una buena vista de eso. La otra cosa que podemos hacer antes de seguir adelante y hacer eso es tratar de mover los tendones, tratar de tirar de ellos manualmente. Permítanme un pequeño retractor, por favor. Veamos si podemos encontrar la extensión más distal sin extender la incisión en la piel. Está bajando bastante, y creo que probablemente sea ventajoso para nosotros seguir adelante y extenderlo un poco. Bien. Déjame un cuchillo, por favor. Una vez más, el nervio sural debería ser anatómicamente inferior a donde estamos, y - pero nosotros - tenemos que tener cuidado con las ramas aquí. Ya lo ves. Déjame unas tijeras Metzenbaum. Afortunadamente, aún no hemos encontrado ningún componente del nervio sural. Eso se ve bastante mejor, eso es mejor. Puedes ver cómo, cuán distal se extiende esto. Y ahí está de nuevo el retináculo. ¿Es ahí también donde esperarías la vincula o eso está más en la superficie? El vínculo con el... ¿A los tendones? Sí. Tú, esperarías verlos. Puedes verlos aquí. No es un hallazgo tan común aquí abajo. Bien. Déjame tener algunos retractores de ganchos de piel. Así que lo que Arvind está haciendo aquí es retener el retináculo, y lo que voy a hacer ahora es liberar parte de este tejido. Voy a mantener mis puntas bajas para que no esté, me mantenga alejado del tendón. Tengo que tener cuidado de no hacer ojales en el retináculo peroneo superior. Pero me mantengo firme y trato de eliminar la mayor cantidad posible de este tejido inflamatorio. De nuevo, teniendo mucho cuidado de no hacer ojales. Voy a voltear mis tijeras allí. No quiero un ojal así, y estoy en un lugar seguro en términos del tendón. Pueden ver aquí, hay algunos, hay un poco de suministro de sangre aquí. Vamos a zumbar eso con la electrocauterización, para que no desarrolle ningún hematoma dentro de la vaina al final del caso. Y eso está bastante claro. Ese es el final. Puedes ver aquí, está muy aclarado ahora, y esto es prácticamente el final de lo que estamos viendo. Y estamos quitando esto del peroneus longus aquí. Y mucho de esto también puede estar asociado al peroneo corto, por lo que vamos a tratar de hacer esto tanto en bloque como sea posible. Ahora se puede ver allí, ahora el peroneo corto parece estar bastante despejado de él. Voy a elevarlo, y eso es bastante bueno. Puedes ver ahora, todavía hay algunos adjuntos aquí en el vientre del músculo peroneo corto, así como en el tendón del peroneo corto, así que vamos a trabajar en eso. Vamos a hacer que Arvind refleje esto posteriormente para que podamos seguir adelante y trabajar en el peroneus brevis. Y ahí lo tienes. Se obtiene una buena vista de este tendón muy borrado. Está muy aplanado, lo que no es raro, y es una extensión bastante distal de este vientre del músculo peroneo corto. Y de nuevo, y puede, en ella, representar una lesión que ocupa masa, y así vamos a... vamos a limpiarla directamente del tendón y tomarla como un solo bloque con ese tejido inflamatorio. Y luego, de nuevo, así. Greg, ¿puedo pedirte que pongas una mano aquí? Así que, de nuevo, el peroneo corto es ahora anterior - peroneo largo, posterior. Tenemos el vientre muscular que se está resecando aquí desde el propio tendón, y este tejido inflamatorio todavía está un poco adherido al retináculo peroneo superior. He dado la vuelta a mis tijeras para evitar cualquier agujero en el retináculo peroneo superior. Y tenemos un poco de sangrado allí, y elegiremos, eso no es en absoluto un efecto poco común. Eso casi siempre está ahí. Nuevamente, para prevenir cualquier hematoma postoperatorio dentro de la vaina, lo electrocauterizaremos. Y puede volver a sangrar a medida que avanzamos un poco, pero siempre podemos volver atrás y obtener la hemostasia. ¿Puedo conseguir un poco de Kocher, por favor? Así que lo que voy a hacer es aplicar una pequeña abrazadera de Kocher en esto, y luego, como no vamos a seguir subiendo mucho más... Bien. Y no tienes que llevarlo demasiado lejos, básicamente hasta el final del surco, y una vez que estemos allí, voy a hacer que Greg y Arvind sostengan el músculo, el tendón, fuera del camino. Voy a tomar la electrocauterización y cortar, y luego voy a seccionar o amputar este vientre muscular aquí. Y de nuevo, en un esfuerzo por obtener y mantener la hemostasia porque habrá una superficie cortada de músculo dentro de la vaina, por lo que es bueno minimizar la sangre dentro de la vaina en el período postoperatorio. Toma eso, Greg. Lo tengo. Así que ahora puedes ver, ahí está la cara seccionada del peroneo corto de baja altura. Peroneus brev - peroneo largo, músculo peroneo corto. Todavía tenemos que lidiar con el pequeño desgarro aquí, y lo haremos ahora. Justo ahí. Bien. ¿Tienes un maleable? Y tomaré una nueva hoja de 15, por favor. Y en este punto, ya sabes, todo ese tejido inflamatorio se ha eliminado. Puedes ver que hay mucho más espacio aquí, así que voy a usar la parte trasera de esto: este pinza como maleable. Está bueno. Está bueno. Muy bien, y puedes ver aquí que la lágrima se encuentra justo aquí. Es aproximadamente un tercio de la distancia en el tendón, y es muy superficial. No creo que poner una sutura en esto vaya a introducir un cuerpo extraño y, tal vez, una fuente de irritación. Hay mucho borrado en este tendón, así que creo que es más fácil hacer una transacción aquí y cortar la sección desgarrada. Y eso es lo que estamos haciendo aquí. Una vez más, este tipo, esta cantidad de tendón que se reseca, que sería difícil a través de un visor de 2 a 2,7 mm con una afeitadora rotativa, simplemente porque este tejido es tan tenaz. Así que es mucho más fácil hacer esto abierto. Y luego lo completaremos aquí, la extirpación de la parte enferma del tendón.

CAPÍTULO 4

Así que ahora volveremos a evaluar los tendones después de que se vuelvan a colocar en la ranura, y déjame tener otra pinza si quieres, Greg. Así que vendremos aquí. Eso me parece bastante estable. Vamos a mover los tendones un poco para asegurarnos de que dinámicamente sean estables, y que permanezcan en ese ritmo incluso con, ya sabes, esto es con flexión y eversión. Puedes verlo tratando de desplegarse, pero creo que, ya sabes, no hay una dislocación franca. Y esto es con la funda completamente abierta, por lo que una vez que hagamos una reparación de la funda, volverá a estar más estable. Yo, y no creo que necesitemos hacer una profundización del ritmo en ella. No tenía ninguna luxación preoperatoria, por lo que creo que una vez que hayamos extirpado ese tejido y la masa del interior de la vaina, vamos a sentirla mucho mejor. Y ella ciertamente no va a estar inestable una vez que hagamos nuestra reparación, por lo que no hay necesidad de hacer una profundización del ritmo en este paciente. Muy bien, vamos a regar, por favor. Voy a hacer una revisión más aquí abajo para asegurarme de que todo ese tejido inflamatorio se ha ido y tenemos tendones limpios y agradables allí abajo.

CAPÍTULO 5

Así que ahora vamos a terminar el caso con un cierre. Va a ser una reparación del retináculo peroneo superior aquí, y luego vamos a hacer un cierre de la piel después de eso. He dejado un pequeño manguito de tejido aquí fuera del peroné para coser para que no estemos vendiendo directamente al hueso o al periostio y eso hace que el cierre sea un poco más fácil. Debido a que no tuvo ninguna dislocación previa antes de la operación, realmente no tenemos que pensar en una plastia de retináculo, ¿verdad? Sí, y eso sería para los casos en los que, al menos para mi algoritmo, en términos de inestabilidad peroneo, si haces tu profundización del surco y aún así, incluso con el profundizamiento del surco, tienes alguna indicación de que vas a tener problemas para mantener los tendones en el surco, entonces es cuando piensas en eso. O si se trata de un caso de revisión en el que ya se ha profundizado un surco y algún otro, algún otro esfuerzo por mantener los tendones en posición anatómica ha fracasado, y se necesita algo más fuerte para reforzar lo que se hizo anteriormente. Y eso es un hecho bastante inusual. Entonces, ¿dirías que la mayoría de la gente se acercaría a esto abierto o tendoscópico? Creo que todavía estamos en la infancia de la tendoscopia en su conjunto. Así que sí, ya sabes, creo que no sólo, en la mayoría de los centros simplemente no está disponible, y en los lugares donde está, en caso de que sea así, si hubieras comenzado con la tendoscopia, creo que ciertamente habría buenas indicaciones para abrir debido a la presencia del desgarro. ¿Crees que la habrías hecho, si la hubiéramos examinado y visto el desgarro, crees que la habrías abierto? Creo que al final, probablemente. Si hubiéramos seguido adelante y hubiéramos hecho eso, creo que obviamente se hace un esfuerzo para tratar de resecar esa porción enferma del tendón, y se puede hacer con algunos mordedores y un manual de instrumentos endoscópicos y luego terminar con una afeitadora rotatoria. Pero si hubiéramos sido capaces de completarlo tendoscópicamente, esa es una buena pregunta. Creo que esto fue sin duda -fue una buena jugada para ella- tenerlo abierto. Cuando reaproximas, ¿es solo anatómico o imbricas un poco, un poco? Tú, tú puedes. Puedes imbricar. Creo que es difícil crear una condición estenótica que sea iatrogénica, pero ciertamente se puede hacer si realmente imbricas demasiado, puedes tenerla. Lo he visto suceder, pero en algunos de estos tejidos, se encogerán después de la operación porque ahora tiene mucho menos volumen dentro de esa vaina que el que tenía antes de la operación. Y creo que se puede, se puede ver eso. Y solo estoy usando algunas suturas en forma de ocho, suturas interrumpidas, aquí para cerrar esto. Estoy usando absorbibles. Ciertamente puedes, dependiendo de la situación, puedes usar suturas no absorbibles, pero no creo que sea necesario en todos los casos. Otra cosa en la que hay que pensar, esto es que ella es muy delgada, y su piel tiene la piel delgada. Ella es de piel clara, por lo que, ya sabes, algunas de estas suturas son de color verde o azul. Y vas justo debajo de la piel, e incluso si no hay irritación mecánica de la sutura, a veces puedes ver la sutura a través de la piel. Y, de nuevo, ella tiene mucho más espacio ahora, y yo, yo, ella no tiene, ella no va a tener ningún problema de curación. Y no creo que necesitemos reforzar realmente la reparación con suturas no absorbibles. A ella le va a ir muy bien solo con estos monocrilos. Otra cosa de la que hay que tener cuidado, es obvio, pero hay que asegurarse de que no se está cosiendo los tendones en la funda. No hace falta decirlo, pero siempre es algo a tener en cuenta. Una de las cosas que tenemos, no sé. No hay mucho en la literatura al respecto, solo uno o dos artículos que hablan de este peroneo corto de baja altitud. Es un... eso... puedes imaginar, ya sabes, estás agregando otro carril de tráfico, por así decirlo, en el túnel, y eso... eso crea estenosis. Así que ya sabes, eso creará una mayor presión en cada uno de los tendones, y ya sabes, el peroneo corto ya tiene mucha presión ejercida sobre él por el largo. Y así, añades un vientre muscular allí, y has creado, ya sabes, has creado problemas adicionales. Y así, de nuevo, la probaremos ahora, y esta sería la posición de riesgo, la posición de riesgo, la posición de alto riesgo para la luxación, la dorsiflexión y la eversión. Y ella es, ella es buena. Por lo tanto, realmente la mayor preocupación cuando se realiza este procedimiento es: ¿no alterar el retináculo cuando se realiza el abordaje o cuando se repara la pieza, de manera adecuada, para no causar ninguna subluxación o dislocación iatrogénica? Sí. Es bastante buena. Sí.

CAPÍTULO 6

Así que esto podría ser bastante mundano, pero realmente considero que esto es una parte muy importante de cada una de las cirugías de ortopedia de pie y tobillo, y es básicamente la construcción de una férula. Algunos de mis aprendices dirán que este es mi problema. La férula debe hacerse bien y de manera uniforme cada vez. Así que básicamente tomo Webril de 6 pulgadas, hago un acolchado trasero muy saludable. Y luego uso uno de 6 pulgadas y dos, dos de 4 pulgadas, en realidad dos de 6 pulgadas, usaremos. Y son iguales, de la misma longitud que esta. Está envuelto de extremo a extremo. Así que esa va a ser la losa trasera, y luego va a haber dos refuerzos laterales, cada uno de la misma longitud y también envuelto de extremo a extremo. Y luego el segundo fuelle lateral justo aquí. De nuevo, la misma longitud, envuelta de extremo a extremo. Está bien. Estaré encantado de fregar o barrer o lo que sea. Y luego, además de eso, en el exterior usamos un vendaje Ace de 6 pulgadas y un vendaje Ace de 4 pulgadas, y por supuesto, usamos un poco de Webril de 4 pulgadas para mantenerlo en su lugar aquí mismo. Bien, este es el acolchado posterior que va a continuar. Y Arvind, la parte más importante de todo este proceso es el - es el titular. Si no tienes un buen soporte, la férula no puede, no puede ir tan bien, así que... Su mano derecha está sobre la parte superior del brazo derecho, está sobre la parte superior de la rodilla y su mano izquierda sostiene el pie en posición de pie y tobillo. Solo estoy cortando algunas muescas aquí para que no tengamos orejas de perro en el acolchado, y luego voy a ajustar el acolchado con un poco de Webril aquí. Está bien. Sí, está bien. Y luego otro en el pie para asegurarnos de que todo se adapte bien a su pie y esté bien acolchado. Muy bien. No, con eso basta. Sí, eso es suficiente. Así que lo siguiente que hacemos es usar unas 6 pulgadas. Y a esto se le llama delaminación. No queremos ninguno, queremos que todo sea uniforme y que todas las capas de yeso se peguen entre sí. Así que estoy sacando el agua con una escobilla, presionando el yeso. Y de nuevo, la clave de Arvind aquí. Lo estás sosteniendo. Y luego me aseguraré de que se adhiera al acolchado subyacente, de modo que se ajuste completamente a su pierna. Y luego van a seguir los refuerzos laterales. Vamos a hacer lo mismo, asegurarnos de que no haya ninguna lámina presente. No hay, no hay capas. Haz que todo sea una sola capa aquí, y de nuevo, solo asegúrate de que se adapte perfectamente a su anatomía. Y luego el último fuelle lateral en el lado lateral. Y luego lo siguiente que hacemos es ponernos los vendajes Ace. Comience por encima del nivel de la férula, para que pueda meterla al final. Y avanza hacia abajo. 4 pulgadas va primero, seguido de 6 pulgadas. Alrededor del talón. Ligeramente sobre los dedos de los pies. Adelante. Sube a la cima de nuevo. 3, sí, sí, por favor. Puedes ponértelos. Está pegado con cinta adhesiva justo en la parte inferior. Uno más allá arriba. Y luego, y luego se coloca directamente en el esternón. Al ponerlo en el esternón, se aplana. No tiene un fondo balancín. Si te lo pones en el abdomen, se presionará y se curvará, y no quieres eso. Debes darles una buena placa de pie plana. Sí, por favor, y lo que haré es meter esto aquí mismo. Y luego simplemente reventar esto para que no se aprieten demasiado si hay una hinchazón postoperatoria. Y haremos lo mismo aquí abajo después de que la férula se haya fijado por completo. Ahora solo tienes que esperar a que se endurezca. No, no, por favor. Sí. El último paso es simplemente liberar los dedos de los pies aquí. Póngalo aquí mismo para que tenga suficiente espacio. Eso es todo.