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  • 1. Positionierung
  • 2. Sehenswürdigkeiten
  • 3. Einschnitt und Exposition
  • 4. Öffnen Sie Retinaculum und Debride Sehnen
  • 5. Schließung
  • 6. Hintere Schiene
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Peronealsehnen-Debridement

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Eric Bluman, MD, PhD
Brigham and Women's Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Also werde ich - ich werde etwas Anatomie zeichnen, damit ihr es sehen könnt. Wir haben also den Patienten in einer vollen seitlichen Position - gehalten mit einem Sitzsack. Sie hat eine Achselrolle zum Schutz der Nervenstrukturen bis zur oberen Extremität. Wir haben auch den Peronealnerv am unteren Bein, der frei von jeglichem Druck ist, um eine häufige Peronealnervenlähmung zu verhindern. Und wir haben eine Polsterung zwischen den knöchernen Protuberanzen des Beines, so dass es intraoperativ keine druckbedingten Komplikationen gibt. Es gibt einen Stapel Decken unter ihrem Fuß, um ihr Bein in eine gute Position zu bringen, und wir haben auch ein gut gepolstertes hohes Oberschenkel-Tourniquet für die Hämostase während des Falls.

Dies ist der laterale Aspekt des Knöchels und des Fußes. Wir haben die fibuläre Prominenz genau hier in der distalen Fibula, und natürlich liegen die peronealen Sehnen genau dahinter. Wir werden hier nur einige rudimentäre anatomische Oberflächenstrukturen zeichnen, um uns zu helfen, den Fall zu orientieren und sicherzustellen, dass wir uns während des gesamten Anflugs in der richtigen Position befinden. Ich umreiße hier den vorderen Teil der Fibel und posterior den hinteren Rand des Wadenbeins, und ich werde hier einige Hash-Markierungen setzen, um anzuzeigen, dass das Knochen ist. Und die Peronealsehnen leben genau dahinter, und der Schnitt wird genau dazu passen. Und die Peronealsehnen erstrecken sich natürlich von der Spitze der Wadenbeinlinie abwärts - zumindest geht der Peroneus brevis direkt zur Basis des 5. hinunter, und wenn wir also einen ausgedehnten Schnitt dort unten machen müssen, um zu schauen, können wir das tun. Und der Peroneus longus, wir werden unter dem Quader - lateraler Teil des Quaders - genau dort reflektieren.

Und Sie wollen nur am hinteren Aspekt des - des Wadenbeins - ja - posterior sein, eigentlich können wir wahrscheinlich ein bisschen anterior gehen und es hier einfach vom vorderen Teil nehmen. Möchten Sie - möchten Sie, dass ich den Ansatz mache? Ja - es ist wahrscheinlich besser. Okay, also werden wir - also werden wir ein paar Skins-Haken brauchen. Okay. In Ordnung.

Okay, also lass uns bitte eine Politur machen. Ich werde das ein wenig gestalten, okay? Du willst also, dass mehr auf Knochen ist? Nicht unbedingt, ich ...

Also verwenden wir ein - ein Esmarch-Dressing, um die untere Extremität zu exsanguinisieren und uns ein unblutiges Feld zu geben. Dann haben wir eine Mikro-Sagittalsäge, Leute? Nein, das wird es nicht. Okay, können wir das Tourniquet bitte bis zu 250 bekommen?

KAPITEL 2

Gut. Anlassen. Hauthaken bitte, und Pinzetten bitte. Bovie. Dies sind einige nur kutane Gefäße, die wir elektrokauterisieren werden, um die Hämostase aufrechtzuerhalten, sowohl während dieses Teils des Verfahrens als auch - und postoperativ. Wir können hier durch die Gewebe vordringen, indem wir die Elektrokauterisation beim Schnitt verwenden, um diese Hämostase aufrechtzuerhalten.

Jetzt werde ich mich nur hier fühlen, um sicherzustellen, dass wir das richtige Flugzeug bekommen haben und dass wir in der richtigen Annäherung an die Hülle bleiben. Richtig - genau hier hinten sind wir auf Knochen.

KAPITEL 3

Also werde ich einen vollständigen Dickenschnitt machen und seine Scheide genau hier betreten. Das ist also so ziemlich der Punkt, an dem Sie das Superior durchschneiden - ja, im - wir sind - wir sind - wir gehen direkt durch das überlegene peroneale Retinaculum. Und Sie können hier sehen - jetzt sind die Sehnen freigelegt. Lassen Sie mich bitte eine Metzenbaum-Schere haben. Es ist das Hinterteil hier, wo man ein bisschen vorsichtig sein muss, wenn man in den Nervus suralis reißt? Ja, der Nervus suralis läuft, wissen Sie, im Allgemeinen in diese Richtung. Das ist es nicht - wenn Sie in dem Flugzeug sind, in dem wir uns befinden, ist es kein allzu großes Problem. Sicherlich müssen Sie wachsam sein, wenn Sie es sind - wenn Sie Ihre Exposition machen.

Wir öffnen gerade die Netzhaut ein wenig weiter, und Sie können die Sehnen hier sehen. Nun, dieses gelbe Gewebe hier ist nicht - ist ein wenig reichlich, und das ist - das ist etwas Tenosynovium, das ein nährendes Gewebe für die Sehne ist. Ein bisschen ist normal und wünschenswert, aber das ist - das ist, wissen Sie wieder, ziemlich reichlich hier, und obwohl es im Moment gelb aussieht, wenn wir das Glied nicht exsanguinisiert hätten, wäre dies viel rosa und würde viel deutlichere Anzeichen einer Entzündung zeigen.

Lassen Sie mich einen Freer-Aufzug haben. Eines der Dinge, die Sie hier bemerken können, wenn wir dies ein wenig weiter öffnen, ist dies - dieses rosarote Gewebe ist eigentlich das - das untere Ausmaß oder die Verlängerung der Peroneus brevis-Sehne, und Sie werden dies sehen, wenn ich den Peroneus longus aus dem Weg hebe. Sie werden sehen, dass damit eine Menge Tenosynovitis tenosynovium und sogar einige Adhäsionen verbunden sind, und wenn ich dies aus dem Weg reflektiere und - und zeige, können Sie diesen Lowline Peroneus brevis ein wenig klarer sehen. Und das - dass Peroneus brevis in einer Art Massenbeschäftigung liegt. Sie haben nur so viel Platz in Ihrer Fibularrille und der - in der - innerhalb der Scheide hier, und da die Sehnen hin und her driften, kann das weiter nach unten getrieben werden und eine Art stenotische Läsion erzeugen. Und so entfernen wir in diesen Fällen - wir entfernen diesen Lowline-Peroneus brevis-Muskelbauch, um den Peronealsehnen ein wenig mehr Bewegungsfreiheit zu geben.

Metzenbaum Schere bitte. Sie können damit sehen - das ist die Peroneus brevis Sehne hier. Es ist - es ist ausgelöscht und abgeflacht, und es gibt eine gewisse Krümmung. Das ist nicht allzu abnormal. Es ist ein bisschen dünn. Hier ist ein kleiner Riss in der Sehne. Ich weiß nicht, ob ihr das schaffen könnt. Die gute Nachricht für diesen Patienten ist, dass dies weniger als - an einem Punkt ist, der weniger als 50% des Durchmessers der Sehne beträgt, und es ist sehr oberflächlich. Und ich denke, dass es in ihrem Fall vorteilhaft wäre - anstatt zu versuchen, dies zu reparieren und Nahtmaterial hinein zu legen - ist einfach zu viel Verbrauch dieses Teils. Es wird die Sehne nicht signifikant schwächen, und es wird den Riss loswerden und - und ihr bei der Schmerzkontrolle helfen. Die Träne ist genau hier.

Und das ist ein guter Grund, warum dieser Fall, wissen Sie, wahrscheinlich - wenn wir das tendoskopisch gemacht hätten, wissen Sie, mit einem Umfang - das ist sehr schwer zu - es wäre einfach - leicht zu identifizieren, aber dort hineinzugehen und dies entweder durch Beißer oder arthroskopische Instrumente zu entfernen, ist ein wenig schwieriger - und es würde eine Menge Rasur erfordern. Es ist ein ziemlich hartnäckiges Gewebe, also ist es - das hat zum Besten geklappt, dass diese Frau keinen tendoskopischen Eingriff hatte.

Sie können mehr von diesem tief liegenden Peroneus brevis hier sehen. Und zurück hier - das ist die peroneale Rille auf der Rückseite der Wadenbein. Normalerweise gibt es hier eine schöne Wiege - Krümmung auf der Rückseite des Wadenbeins - Fibularnut - um diese peronealen Sehnen zu halten. Sie ist sehr flach, also werden wir neu bewerten, nachdem wir alle Sehnen und - und alle Tenosynovitis debride haben, um zu sehen, wie sich ihre Sehnen bewegen und wie sie am Ende des Eingriffs in der Hülle liegen. Sie muss sich möglicherweise einer Rillenvertiefung unterziehen, aber wir werden das neu bewerten, sobald wir diesen tief liegenden Peroneus brevis und einen Teil dieses Gewebes hier gereinigt haben. Okay, Arvind, mach weiter und lass das los.

Also werde ich als erstes eine Pinzette und die Metzenbaum-Schere nehmen, und ich werde hierher kommen. Ich werde versuchen, das distalste Ausmaß davon zu finden - von dieser Tenosynovitis. Es scheint ein wenig weiter nach unten zu gehen. Ich werde meinen Schnitt tatsächlich verlängern, damit ich einen guten Blick darauf werfen kann. Die andere Sache, die wir tun können, bevor wir weitermachen und das tun, ist tatsächlich zu versuchen, die Sehnen zu bewegen - tatsächlich zu versuchen, sie manuell zu ziehen. Lassen Sie mich bitte einen kleinen Retraktor haben. Mal sehen, ob wir das distale Ausmaß finden können, ohne den Hautschnitt zu verlängern. Es geht ziemlich weit nach unten, und ich denke, es ist wahrscheinlich vorteilhaft für uns, einfach weiterzumachen und es ein wenig zu erweitern. Okay. Lassen Sie mich bitte ein Messer haben.

Auch hier sollte der Nervus suralis anatomisch niedriger sein als dort, wo wir uns befinden, und - aber wir - müssen hier auf Äste achten. Sie sehen. Lassen Sie mich Metzenbaum-Schere haben. Glücklicherweise sind wir noch nicht auf Komponenten des Nervus suralis gestoßen. Das sieht ziemlich besser aus - das ist besser. Sie können sehen, wie - wie distal sich dieses Zeug ausdehnt, und da ist wieder das Netzhaut.

Ist das auch der Ort, an dem Sie den Vincula erwarten würden oder das ist mehr an der Oberfläche? Die Vincula zu den - zu den Sehnen? ja. Sie - Sie würden erwarten, sie zu sehen. Sie können sie hier sehen. Nicht - nicht - nicht so ein üblicher Befund hier unten.

Okay. Lassen Sie mich etwas Haut haben - Haut Haken Retraktoren. Was Arvind hier macht, ist, dass er das Retinaculum zurückhalten wird, und was ich jetzt tun werde, ist, etwas von diesem Gewebe freizusetzen. Ich werde meine Tipps niedrig halten, damit ich es nicht bin - ich halte mich von der Sehne fern. Ich muss aufpassen, dass ich den überlegenen Pert - peroneales Retinaculum - nicht zuknöpfe. Aber ich bleibe dran und versuche, so viel von diesem entzündlichen Gewebe wie möglich zu entfernen. Auch hier ist es sehr vorsichtig, kein Knopfloch zu machen. Ich werde meine Schere da drüben drehen. Ich möchte kein Knopfloch, und ich bin an einem sicheren Ort in Bezug auf die Sehne. Sie können hier sehen, es gibt einige - es gibt ein wenig Blutversorgung hier. Wir werden das mit der Elektrokauterisation summen, damit sie am Ende des Falles kein Hämatom in der Hülle entwickelt.

Und das ist ziemlich klar. Das ist das Ende. Sie können hier sehen, es ist jetzt sehr geklärt, und das ist so ziemlich das Ende von dem, was wir sehen. Und wir nehmen das hier vom Peroneus longus ab. Und vieles davon kann in der Tat auch an den Peroneus brevis gebunden sein, also werden wir versuchen, dies so viel en bloc wie möglich zu tun. Sie können jetzt dort sehen - jetzt scheint der Peroneus brevis ziemlich klar davon zu sein. Ich werde es einfach erhöhen, und das ist ziemlich gut.

Sie können jetzt sehen, es gibt hier noch einige Anhänge an der - dem Peroneus brevis-Muskelbauch sowie einer Peroneus brevis-Sehne, also werden wir daran arbeiten. Arvind wird dies nur nachträglich reflektieren lassen, damit wir weitermachen und am Peroneus brevis arbeiten können, und da gehst du hin. Man hat einen guten Blick darauf - das ist eine sehr ausgelaugte Sehne. Es ist sehr abgeflacht, was nicht ungewöhnlich ist, und - aber das ist ein - ist eine ziemlich distale Verlängerung dieses Peroneus brevis-Muskelbauches. Und wieder - und kann in ihr eine massenhaft besetzende Läsion darstellen, und so werden wir es einfach tun - wir werden es direkt von der Sehne entfernen und es als einen einzigen Block mit diesem entzündlichen Gewebe nehmen. Und dann - wieder so. Greg, kann ich dich hier eine Hand geben lassen?

Also wieder, Peroneus brevis ist jetzt anterior - Peroneus longus, posterior. Wir haben den Muskelbauch, der hier von - von - von der Sehne selbst reseziert wird, und dieses entzündliche Gewebe haftet immer noch ein wenig an dem oberen peronealen Retinaculum. Ich habe meine Schere umgedreht - um ein Knopfloch des oberen peronealen Retinaculums zu verhindern.

Und wir haben dort einen kleinen Bleeder bekommen, und wir werden wählen - das ist überhaupt kein ungewöhnlicher Effekt. Das ist fast immer da. Um ein postoperatives Hämatom in der Hülle zu verhindern, werden wir das elektrokauterisieren. Und es kann wieder bluten, wenn wir ein wenig vorankommen, aber wir können immer zurückgehen und Hämostase bekommen. Kann ich bitte ein wenig Kocher bekommen? Was ich also tun werde, ist, eine kleine Kocher-Klemme darauf anzuwenden, und dann, weil wir nicht viel weiter nach oben fahren werden - gut.

Und man muss es nicht zu weit treiben - nur im Grunde bis zum Ende der Rille, und sobald wir dort sind, werde ich Greg und Arvind den Muskel - die Sehne - aus dem Weg halten. Ich werde die Elektrokauterisation nehmen und schneiden, und ich werde dann einfach diesen Muskelbauch hier transektieren oder amputieren. Und wieder in, eine Bemühung, ob - zu erhalten und Aufrechterhaltung der Hämostase, weil es eine Schnittfläche des Muskels in der Scheide geben wird, und so ist die Minimierung von Blut innerhalb der Scheide in der postoperativen Periode gut.

Nimm diesen Greg. Ich habe das verstanden. Jetzt können Sie sehen, da ist das transektorierte Gesicht des tief liegenden Peroneus brevis. Peroneus brev - Musculus peroneus longus, Musculus peroneus brevis. Wir müssen uns hier noch mit dem kleinen Riss auseinandersetzen, und das werden wir jetzt tun. Genau da. Okay. Haben Sie ein Formbares? Und ich nehme bitte eine frische 15-Klinge. Und an diesem Punkt, wissen Sie, ist all das entzündliche Gewebe abgeräumt worden. Sie können sehen, dass es hier viel mehr Platz gibt, also werde ich die Rückseite davon verwenden - diese Pinzette als Formbar. Das ist gut. Das ist gut. Okay, Sie können hier sehen, dass sich die Träne genau hier befindet. Es ist ungefähr ein Drittel der Entfernung in der Sehne, also - und es ist sehr oberflächlich. Ich glaube nicht, dass das Einbringen von Naht darin sein wird - es wird Fremdkörper einführen und - und - es könnte eine Quelle von Reizstoffen sein. Es gibt eine Menge Auslöschung in dieser Sehne, also denke ich, dass es einfach einfacher ist, hier eine Transaktion durchzuführen und den gerissenen Abschnitt auszuschneiden. Und das ist es, was wir hier tun.

Wieder dieser Typ - diese Menge an Sehne, die reseziert wird - das ist - das ist - das wäre schwierig durch ein 2 - 2,7 mm Zielfernrohr mit einem Rotationsrasierer - nur weil dieses Gewebe so hartnäckig ist. Es ist also viel einfacher, dies offen zu machen.

Und dann werden wir es hier abschließen - Entfernung des - des erkrankten Teils der Sehne.

KAPITEL 4

Jetzt werden wir die Sehnen neu bewerten, nachdem sie wieder in die Rille gesteckt wurden, und lassen Sie mich eine weitere Pinzette haben, wenn Sie so wollen, Greg. Also kommen wir einfach hierher. Das scheint mir ziemlich stabil zu sein. Wir werden die Sehnen ein wenig bewegen, um sicherzustellen, dass sie dynamisch stabil sind, und sie bleiben auch mit - wissen Sie, das ist mit Flexion und Eversion. Sie können sehen, wie es versucht, es auszurollen, aber ich denke, wissen Sie, es gibt keine offene Verrenkung. Und das ist, wenn die Hülle vollständig geöffnet ist, also sobald wir eine Reparatur der Scheide zurück machen - wieder hoch, wird es noch stabiler sein. Ich - und ich glaube nicht, dass wir einen Groove machen müssen, der sich auf sie vertieft. Sie hatte keine präoperative Sublex - Dislokation, und ich denke, sobald wir dieses Gewebe und die Masse aus der Hülle entfernt haben, werden wir es sein - sie wird sich viel besser fühlen. Und sie wird es nicht tun - sicherlich nicht instabil sein, sobald wir unsere Reparatur gemacht haben, also gibt es keine - keine Notwendigkeit, eine Rillenvertiefung an diesem Patienten durchzuführen.

Okay, lass uns bitte bewässern. Ich bin ein weiterer Check hier unten, um sicherzustellen, dass wir all das entzündliche Gewebe weg haben und schöne saubere Sehnen dort unten haben.

KAPITEL 5

Jetzt werden wir den Fall mit einem Abschluss abschließen. Es wird hier eine Reparatur des oberen peronealen Retinaculums sein, und danach werden wir einen Hautverschluss durchführen. Ich habe hier eine kleine Manschette mit Gewebe von der Wadenbein gelassen, um sie zu nähen, so dass wir nicht direkt an Knochen oder Periost verkaufen und das macht den Verschluss ein bisschen einfacher.

Da sie präoperativ keine vorherige Dislokation hatte, müssen wir nicht wirklich auch an ret - retinaculum plastik denken, oder? Ja, und das - das wäre für Fälle, in denen, zumindest für meinen Algorithmus, in Bezug auf peroneale Instabilität, wenn - wenn Sie Ihre Rillenvertiefung machen und Sie immer noch mit der Rillenvertiefung, dann haben Sie einen Hinweis darauf, dass Sie Probleme haben werden, die Sehnen in der Rille zu halten, dann denken Sie darüber nach. Oder wenn es sich um einen Revisionsfall handelt, in dem sie bereits eine Rillenvertiefung und eine andere hatten, ist ein anderer Versuch, die Sehnen in einer anatomischen Position zu halten, gescheitert, und Sie brauchen etwas Stärkeres, um das zu verstärken, was zuvor getan wurde. Und das ist ein ziemlich ungewöhnliches Ereignis.

So offen oder tendenziös? Ich denke, wir stecken für die Tendoskopie insgesamt noch in den Kinderschuhen. Also ja, wissen Sie, ich denke, dass nicht nur - in den meisten Zentren ist es einfach nicht verfügbar, und - und die Orte, an denen es ist - falls es so ist - wenn Sie mit der Tendenzoskopie begonnen hätten, denke ich, dass es sicherlich gute Anzeichen dafür geben würde, sich wegen der Anwesenheit der Träne zu öffnen.

Du denkst, du hättest - wenn wir sie umrissen und die Träne gesehen hätten, glaubst du, du hättest sie geöffnet? Das denke ich am Ende wahrscheinlich. Wenn - wenn wir das getan hätten, denke ich, dass Sie sich offensichtlich bemühen, diesen kranken Teil der Sehne zu resezieren, und - und Sie können das mit einigen Endbeißern und - und einem Handbuch - endoskopischen Instrumenten tun und dann mit einem Rotationsrasierer enden. Aber ob wir es endoskopisch hätten abschließen können, das ist eine - das ist eine gute Frage. Ich denke, das war sicherlich ein guter Schachzug für sie - es offen zu haben.

Wenn Sie sich neu annähern, ist es nur anatomisch oder sticken Sie einige - ein bisschen? Sie - Sie können. Sie können sticken. Es ist - ich denke, es ist schwierig, einen stenotischen Zustand zu schaffen, der iatrogen ist, aber es kann sicherlich getan werden, wenn Sie wirklich - Sie wirklich zu viel sticken, Sie können es haben. Ich habe es gesehen, aber in - in einigen dieser Gewebe - werden sie postoperativ schrumpfen, weil sie jetzt viel weniger Volumen in dieser Hülle hat als präoperativ. Und ich denke, Sie können - Sie können das sehen.

Und ich benutze hier nur einige achtstellige Nähte, unterbrochene Nähte, um das zu schließen. Ich verwende resorbierbare Stoffe. Sicherlich können Sie - je nach Situation können Sie nicht resorbierbare Nähte verwenden, aber ich denke nicht, dass es in jedem Fall notwendig ist. Eine andere Sache, über die man nachdenken sollte - das ist - sie ist - sie ist sehr dünn, und - und ihre Haut ist - sie hat dünne Haut. Sie ist hellhäutig, und so, wissen Sie, würden Sie - einige dieser Nähte sind grün oder blau in der Farbe. Und Sie gehen direkt unter die Haut, und selbst wenn es eine gibt - auch wenn es keine mechanische Reizung von der Naht gibt, können Sie manchmal die Naht durch die Haut sehen.

Und - und wieder hat sie jetzt so viel mehr Platz, und ich - ich - sie tut es nicht - sie wird keine Heilungsprobleme haben. Und ich glaube nicht, dass wir die Reparatur mit nicht resorbierbaren Nähten wirklich verstärken müssen. Sie wird nur mit diesen Monocrylen gut zurechtkommen. Eine andere Sache, auf die Sie achten sollten - es ist offensichtlich - aber Sie müssen sicherstellen, dass Sie es nicht sind - Sie nähen die Sehnen nicht in die Scheide. Es versteht sich von selbst, aber immer etwas, das man im Hinterkopf behalten sollte. Eines der Dinge, die wir haben - ich weiß es nicht. Es gibt nicht viel in der Literatur darüber - nur ein oder zwei Papiere, die über diesen tief liegenden Peroneus brevis sprechen. Es ist ein - es - Sie können sich vorstellen, wissen Sie, Sie sind - Sie fügen eine weitere Fahrspur des Verkehrs hinzu, wenn Sie so wollen, im Tunnel, und das - das erzeugt Stenose. Sie wissen also und das - das wird einen erhöhten Druck auf jede der Sehnen erzeugen, und Sie wissen, dass der Peroneus brevis bereits viel Druck hat, der vom Longus auf ihn ausgeübt wird. Und so fügst du einen Muskelbauch da unten hinzu, und du hast - weißt du, du hast - du hast zusätzliche - zusätzliche Probleme geschaffen. Und so werden wir wieder - wir werden sie jetzt testen, und das wäre das Risiko - Risikoposition - Hochrisikoposition für Dislokation, Dorsalflexion und Eversion. Und sie ist - sie ist gut.

Also wirklich die größte Sorge, wenn Sie dieses Verfahren durchführen, ist - ist es, das Retinaculum nicht zu stören, wenn Sie den Ansatz machen oder wenn Sie das Teil entsprechend reparieren, so dass Sie keine iatrogene Subluxation oder Dislokation verursachen? ja.

KAPITEL 6

Okay. Das ist also - könnte ziemlich banal sein, aber ich - ich - ich halte dies wirklich für einen großen wichtigen Teil jeder der Operationen für Fuß- und Knöchelorthopädie, und es ist im Grunde die Konstruktion einer Schiene. Einige meiner Auszubildenden werden sagen, dass dies - das ist mein - mein Auflegen ist. Die Schiene muss gemacht werden - gut gemacht und jedes Mal gleichmäßig gemacht.

Also nehme ich im Grunde 6 Zoll Webril - machen Sie eine sehr gesunde hintere Polsterung dafür. Und dann benutze ich einen 6 Zoll und zwei - zwei 4 Zoll - eigentlich zwei 6 Zoll, die wir verwenden werden. Und sie sind gleich - die gleiche Länge wie diese. Es ist nur Ende-über-Ende verpackt. Das wird also die hintere Platte sein, und dann wird es zwei Seitenzwickel geben - jeder von der gleichen Länge und auch von Ende zu Ende gewickelt. Und dann der zweite Seitenzwickel genau hier. Wieder die gleiche Länge - umwickelt Ende-über-Ende.

Das ist okay. Ich werde glücklich sein - zu wischen oder zu fegen oder was auch immer. Und dann verwenden wir auf der Außenseite einen 6-Zoll-Ace-Verband und einen 4-Zoll-Ace-Verband - und natürlich einen 4-Zoll-Webril, um ihn an Ort und Stelle zu halten.

Okay, das ist also die hintere Polsterung, die weitergehen wird. Und Arvind, der wichtigste Teil dieses ganzen Prozesses ist der - ist der Halter. Wenn Sie keinen guten Halter haben, kann die Schiene nicht - kann nicht so gut gehen, also. Sie können seine sehen - seine rechte Hand ist über der Oberseite des rechten Arms ist über der Oberseite des Knies, und seine linke hält den Fuß in pos - Fuß und Knöchel in Position. Ich schneide hier nur ein paar Kerben, damit wir keine Hundeohren in die Polsterung bekommen, und dann werde ich die Polsterung hier mit etwas Webril anpassen. Das ist gut. Ja, okay. Und dann noch eine im Fuß, nur um sicherzustellen, dass alles gut zu ihrem Fuß passt und gut gepolstert ist. Nett. Nein, das reicht. Ja, das reicht.

Als nächstes verwenden wir etwa 6 Zoll, und das nennt man Delamination. Wir wollen keine - wir wollen alles einheitlich machen und alle Gipsschichten zusammenkleben. Also drehe ich das Wasser heraus und drücke das - das Pflaster zusammen. Und wieder Arvinds Schlüssel hier. Du hältst es. Und dann werde ich sicherstellen, dass es an der darunter liegenden Polsterung haftet, so dass es vollständig an ihr Bein angepasst ist.

Und dann gehen die Seitenzwickel weiter. Wir werden das Gleiche tun - stellen Sie sicher, dass dies der Fall ist - es ist keine Lamina vorhanden. Es gibt keine - keine Ebenen. Machen Sie hier alles zu einer einzigen Schicht - und noch einmal, stellen Sie sicher, dass es perfekt an ihre Anatomie angepasst ist. Und dann der letzte Seitenzwickel auf der seitlichen Seite.

Und dann ist das nächste, was wir tun, die Ace-Bandagen anzuziehen. Beginnen Sie über dem Niveau der Schiene, damit Sie sie am Ende einstecken und sich nach unten arbeiten können. 4 Zoll geht zuerst, gefolgt von den 6 Zoll um die Ferse, leicht über die Zehen. Nur zu. Komm wieder an die Spitze. 3, ja bitte. Sie können sie anziehen. Es ist direkt auf der Unterseite abgeklebt. Noch eins da oben.

Und dann - und dann wird es direkt auf Ihr Brustbein gelegt. Wenn Sie es auf Ihr Brustbein legen, wird es flach. Es gibt keinen Rocker-Bottom dazu. Wenn du es in deinen Bauch legst, wird es hineindrücken und gekrümmt werden, und das willst du nicht. Sie möchten ihnen eine schöne flache Fußplatte geben.

Ja bitte, und was ich tun werde, ist, das einfach hier einzustecken und dann einfach zu knallen, damit sie nicht zu eng werden, wenn es eine postoperative Schwellung gibt. Und das Gleiche werden wir hier unten tun, nachdem die Schiene vollständig abgesetzt ist. Jetzt wartet man einfach, bis es sich verhärtet.

Der letzte Schritt ist, dass wir hier einfach die Zehen freigeben. Pop es genau hier, damit sie genug Platz hat. Das wars.