Peronealsehnen-Debridement

KAPITEL 1

Also werde ich - ich werde etwas Anatomie zeichnen, damit ihr es sehen könnt. Wir haben den Patienten also in einer vollständig seitlichen Position - er wird mit einem Sitzsack an Ort und Stelle gehalten. Sie hat eine Achselrolle zum Schutz der Nervenstrukturen bis zur oberen Extremität. Wir haben auch den Peroneusnerv am unteren Bein von jeglichem Druck befreit, um eine gewöhnliche Peroneusnervenlähmung zu verhindern. Und wir haben eine Polsterung zwischen den knöchernen Vorsprüngen des Beins, so dass es intraoperativ keine druckbedingten Komplikationen gibt. Unter ihrem Fuß befindet sich ein Stapel Decken, um ihr Bein in eine gute Position zu bringen, und wir haben auch ein gut gepolstertes Tourniquet mit hohem Oberschenkel für die Blutstillung während des Falles an. Dies ist die laterale Seite des Knöchels und des Fußes. Wir haben die Fibulavorwölbung genau hier in der distalen Fibula, und natürlich liegen die Peroneussehnen direkt dahinter. Wir werden hier nur einige rudimentäre anatomische Oberflächenstrukturen zeichnen, die uns helfen, das Gehäuse zu orientieren und sicherzustellen, dass wir uns während des gesamten Anflugs in der richtigen Position befinden. Ich skizziere hier den vorderen Teil der Fibula und den hinteren - den hinteren Rand der Fibula, und ich werde hier einige Rauten setzen, um anzuzeigen, dass es sich um Knochen handelt. Und hier hinten wohnen die Peroneussehnen, und der Schnitt wird genau darauf ausgerichtet sein. Und die Peroneussehnen erstrecken sich natürlich von der Spitze des Wadenbeins nach unten - zumindest geht der Peroneus brevis direkt bis zur Basis des 5. Beins hinunter, und wenn wir dort unten einen ausgedehnten Schnitt machen müssen, um zu schauen, können wir das tun. Und den Peroneus longus, den wir unter dem Quader - dem lateralen Teil des Quaders - genau dort reflektieren werden. Und Sie möchten einfach posterior am hinteren Aspekt des Wadenbeins sein - ja - tatsächlich können wir wahrscheinlich ein bisschen nach vorne gehen. Und nehmen Sie es einfach vom vorderen Teil hier ab. Wollen Sie - wollen Sie, dass ich den Ansatz mache? Ja - es ist wahrscheinlich besser. Okay, also werden wir - also brauchen wir ein paar Skins-Haken. Okay. In Ordnung. In Ordnung, also machen wir bitte eine Pause. Ich werde das ein bisschen in Form bringen, okay? Du willst also mehr auf Knochen sein? Nicht unbedingt, meine ich... Also verwenden wir einen - einen Esmarch-Verband, um die unteren Extremitäten zu entbluten und uns ein blutleeres Feld zu geben. Dann haben wir eine Mikro-Sagittalsäge, Leute? Nein, das wird es nicht. Okay, können wir das Tourniquet bitte auf 250 bringen?

KAPITEL 2

Gut. Anlassen. Hauthaken, bitte. Und eine Pinzette, bitte. Bovie. Dies sind einige nur kutane Gefäße, die wir elektrokauterisieren werden, um die Blutstillung aufrechtzuerhalten, sowohl während dieses Teils des Eingriffs als auch - und postoperativ. Wir können hier mit dem Elektrokauter beim Schnitt durch das Gewebe vordringen, um diese Blutstillung aufrechtzuerhalten. Jetzt werde ich mich nur noch hier fühlen, um sicherzustellen, dass wir das richtige Flugzeug erwischt haben und dass wir im richtigen Ansatz zur Scheide bleiben. Richtig - genau hier hinten sind wir auf Knochen.

KAPITEL 3

Also mache ich einen Schnitt in voller Dicke und dringe hier in seine Scheide ein. Das ist also so ziemlich der Punkt, an dem man die Überlegenheit durchbricht... Ja, im - wir sind - wir sind - wir gehen direkt durch das Retinaculum peroneus superior. Und Sie können hier sehen - jetzt sind die Sehnen freigelegt. Lass mir bitte eine Metzenbaum-Schere haben. Ist es hier der hintere Bereich, bei dem man ein wenig vorsichtig sein muss, wenn man nicht in den Nervus suralis einreißt? Ja, der Nervus suralis verläuft, wissen Sie, im Allgemeinen in diese Richtung. Das ist es nicht - wenn Sie in dem Flugzeug sitzen, in dem wir sitzen, ist das kein allzu großes Problem. Sicherlich müssen Sie wachsam sein, wenn Sie - wenn Sie Ihre Belichtung machen. Wir öffnen das Retinakulum nur ein wenig weiter, und Sie können die Sehnen hier sehen. Nun, dieses gelbe Gewebe hier drin ist nicht - ist ein wenig reichlich, und das ist - das ist etwas Tenosynovium, das ein nährendes Gewebe für die Sehne ist. Ein bisschen ist normal und wünschenswert, aber das ist - das ist, wissen Sie, hier ziemlich reichlich, und obwohl es im Moment gelb aussieht, wäre es, wenn wir das Glied nicht ausgeblutet hätten, viel rosa und würde viel deutlichere Anzeichen von Entzündungen zeigen. Lass mich einen Freer-Aufzug haben. Eines der Dinge, die Sie hier bemerken können, wenn wir das ein wenig weiter öffnen, ist dies - dieses eher rosarote Gewebe ist eigentlich das untere Ausmaß oder die Verlängerung der Peroneus-Brevis-Sehne, und Sie werden das sehen, wenn ich den Peroneus longus aus dem Weg hebe. Sie werden sehen, dass damit eine Menge Tenosynovitis Tenosynovium und sogar einige Adhäsionen verbunden sind, und wenn ich das aus dem Weg räume und demonstriere, können Sie diesen Lowline Peroneus brevis etwas deutlicher sehen. Und das - dieser Peroneus brevis befindet sich in einer Art Massenläsion. Sie haben hier nur so viel Platz in Ihrer Fibularfurche und in der - in der - in der Hülle, und da die Sehnen hin und her ausweichen, kann das weiter nach unten gedrückt werden und eine Art stenotische Läsion erzeugen. Und so entfernen wir in diesen Fällen den Lowline-Peroneus-Brevis-Muskelbauch, um den Peronealsehnen ein wenig mehr Bewegungsspielraum zu geben. Metzenbaum Schere, bitte. Sie können daran sehen - das ist hier die Peroneus-Brevis-Sehne. Das ist es - es ist ausradiert und abgeflacht, und es gibt eine gewisse Krümmung. Das ist nicht allzu ungewöhnlich. Es ist ein bisschen dünn. Hier ist ein kleiner Riss in der Sehne. Ich weiß nicht, ob ihr das verstehen könnt. Die gute Nachricht für diesen Patienten ist, dass dies weniger ist als - an einer Stelle, die weniger als 50 % des Durchmessers der Sehne ausmacht und sehr oberflächlich ist. Und ich denke, dass es in ihrem Fall vorteilhaft wäre - anstatt zu versuchen, dies zu reparieren und Nahtmaterial hineinzulegen - diesen Teil einfach zu beschneiden. Es wird die Sehne nicht signifikant schwächen, und es wird den Riss loswerden und - und ihr helfen, die Schmerzen zu kontrollieren. Der Riss ist genau hier. Und das ist ein guter Grund, warum dieser Fall, wissen Sie, wahrscheinlich - wenn wir das tendoskopiert gemacht hätten, wissen Sie, mit einem Zielfernrohr - das ist sehr schwer zu identifizieren - es wäre leicht - leicht zu identifizieren, aber da hineinzugehen und es entweder durch Beißer oder arthroskopische Instrumente zu entfernen, ist etwas schwieriger - und es würde eine Menge Rasur erfordern. Es ist ein ziemlich zähes Gewebe, also ist es - das hat am besten geklappt, dass diese Frau keinen tendoskopischen Eingriff hatte. Mehr von diesem tiefliegenden Peroneus brevis können Sie hier sehen. Und hier zurück - das ist die Peronealfurche auf der Rückseite der Fibula. Normalerweise gibt es hier eine schöne Wiege - eine Krümmung auf der Rückseite der Fibula - Fibularrille - um diese Peronealsehnen zu halten. Sie ist sehr flach, also werden wir nach der Entbrideung aller Sehnen und - und der gesamten Sehnenscheidenentzündung - neu bewerten, um zu sehen, wie sich ihre Sehnen bewegen und wie sie am Ende des Eingriffs in der Hülle liegen. Möglicherweise muss sie sich einer Rillenvertiefung unterziehen, aber wir werden das neu bewerten, sobald wir diesen tief liegenden Peroneus brevis und einen Teil dieses Gewebes hier gereinigt haben. Okay, Arvind, mach weiter und lass das los. Das erste, was ich tun werde, ist, eine Pinzette und die Metzenbaumschere zu nehmen, und ich werde hier runterkommen. Ich werde versuchen, das distalste Ausmaß davon zu finden - dieser Sehnenscheidenentzündung. Es scheint, als würde es noch ein wenig weiter nach unten gehen. Ich werde meinen Schnitt tatsächlich verlängern, damit ich einen guten Blick darauf habe. Die andere Sache, die wir tun können, bevor wir das tun, ist, zu versuchen, die Sehnen zu bewegen - tatsächlich zu versuchen, manuell an ihnen zu ziehen. Lassen Sie mich bitte einen kleinen Retraktor haben. Mal sehen, ob wir die distalste Ausdehnung finden können, ohne den Hautschnitt zu verlängern. Es geht ziemlich weit nach unten, und ich denke, es ist wahrscheinlich von Vorteil für uns, einfach weiterzumachen und es ein wenig zu verlängern. Okay. Lass mir bitte ein Messer haben. Auch hier sollte der Nervus suralis anatomisch unterlegen sein, und - aber wir - wir müssen hier auf Äste achten. Du kannst sehen. Lass mir eine Metzenbaum-Schere haben. Glücklicherweise sind wir noch auf keine Bestandteile des Nervus suralis gestoßen. Das sieht ziemlich besser aus - das ist besser. Sie können sehen, wie - wie distal dieses Zeug - sich ausdehnt. Und da ist wieder das Retinakulum. Ist das auch der Ort, an dem man die Vincula erwarten würde oder liegt das eher an der Oberfläche? Die Vincula zum... Zu den Sehnen? ja. Du - du würdest erwarten, sie zu sehen. Sie können sie hier sehen. Nicht - nicht - nicht so eine häufige Erkenntnis hier unten. Okay. Lassen Sie mich ein paar Hauthaken-Retraktoren haben. Was Arvind hier also tut, ist, dass er das Retinakulum zurückhalten wird, und was ich jetzt tun werde, ist, etwas von diesem Gewebe freizugeben. Ich werde meine Spitzen unten halten, damit ich nicht - ich halte mich von der Sehne fern. Ich muss aufpassen, dass ich das Retinaculum peroneus superior nicht in ein Knopfloch bekomme. Aber ich bleibe dran und versuche, so viel wie möglich von diesem entzündlichen Gewebe zu entfernen. Auch hier gilt: Achten Sie sehr darauf, kein Knopfloch zu bekommen. Ich werde meine Schere dort umdrehen. Ich will kein Knopfloch, und ich bin an einem sicheren Ort, was die Sehne angeht. Sie können hier sehen, es gibt einige - hier gibt es ein bisschen Blutversorgung. Wir werden das mit dem Elektrokauter summen, damit sie am Ende des Falles kein Hämatom in der Hülle entwickelt. Und das ist ziemlich klar. Das ist das Ende. Sie können hier sehen, es ist jetzt sehr viel geklärt, und das ist so ziemlich das Ende dessen, was wir sehen. Und das nehmen wir hier vom Peroneus longus ab. Und vieles davon kann in der Tat auch mit dem Peroneus brevis zusammenhängen, also werden wir versuchen, dies so viel wie möglich en bloc zu tun. Sie können jetzt dort sehen - jetzt scheint der Peroneus brevis ziemlich klar davon zu sein. Ich werde es einfach aufwerten, und das ist ziemlich gut. Sie können jetzt sehen, dass es hier immer noch einige Befestigungen gibt - den Peroneus-Brevis-Muskelbauch sowie die Peroneus-Brevis-Sehne, also werden wir daran arbeiten. Ich werde Arvind das einfach nachträglich reflektieren lassen, damit wir weitermachen und am Peroneus brevis arbeiten können. Und los geht's. Man hat einen guten Blick auf - das ist eine sehr verwischte Sehne. Er ist sehr abgeflacht, was nicht ungewöhnlich ist, und - aber das ist ein - ist eine ziemlich distale Verlängerung dieses Peroneus brevis Muskelbauchs. Und wieder - und das kann bei ihr eine massenbesetzende Läsion darstellen, und so werden wir es einfach tun - wir werden es direkt von der Sehne entfernen und es als einen einzigen Block mit diesem entzündlichen Gewebe nehmen. Und dann - wieder so. Greg, kann ich dich bitten, hier zu helfen? Also wieder ist der Peroneus brevis jetzt anterior - peroneus longus, posterior. Wir haben den Muskelbauch, der hier von der Sehne selbst reseziert wird, und dieses entzündliche Gewebe haftet immer noch ein wenig am Retinaculum peroneus superior. Ich habe meine Schere umgedreht - um ein Knopfloch im Retinaculum peroneus superior zu verhindern. Und wir haben da einen kleinen Bleeder, und wir werden wählen - das ist gar nicht so ein ungewöhnlicher Effekt. Das ist fast immer da. Um ein postoperatives Hämatom in der Hülle zu verhindern, werden wir diese elektrokauterisieren. Und es kann wieder bluten, wenn wir ein wenig nach oben vorrücken, aber wir können immer zurückgehen und eine Blutstillung erhalten. Kann ich bitte einen kleinen Kocher bekommen? Was ich also mache, ist, eine kleine Kocher-Klemme darauf anzubringen, und dann, weil wir nicht mehr viel weiter nach oben gehen werden... Gut. Und man muss es nicht einfach zu weit treiben - nur im Grunde bis zum Ende des Grooves, und wenn wir dort sind, werde ich Greg und Arvind den Muskel - die Sehne - aus dem Weg räumen lassen. Ich werde den Elektrokauter nehmen und schneiden, und ich werde dann einfach diesen Muskelbauch hier durchtrennen oder amputieren. Und wieder eine Bemühung, eine Blutstillung zu erhalten und aufrechtzuerhalten, da es eine Schnittfläche des Muskels in der Hülle gibt, und daher ist es gut, das Blut in der Hülle in der postoperativen Phase zu minimieren. Nimm diesen Greg. Das habe ich verstanden. Jetzt können Sie also sehen, da ist das durchtrennte Gesicht des tief liegenden Peroneus brevis. Peroneus brev - Peroneus longus, Musculus peroneus brevis. Wir haben hier noch mit dem kleinen Riss zu kämpfen, und das machen wir jetzt. Genau da. Okay. Haben Sie ein Formbar? Und ich nehme eine frische 15er Klinge, bitte. Und an diesem Punkt, wissen Sie, ist all das entzündliche Gewebe beseitigt worden. Sie können sehen, dass hier viel mehr Platz ist, also werde ich die Rückseite davon verwenden - diese Pinzette als Formbar. Das ist gut. Das ist gut. In Ordnung, und Sie können hier sehen, dass sich der Riss genau hier befindet. Es ist etwa ein Drittel der Strecke in der Sehne, also - und es ist sehr oberflächlich. Ich glaube nicht, dass das Einsetzen von Nähten - es wird Fremdkörper einführen und - und - es könnte eine Quelle von Reizstoffen sein. Es gibt eine Menge Auslöschungen in dieser Sehne, daher denke ich, dass es einfacher ist, hier eine Transaktion durchzuführen und den gerissenen Abschnitt herauszuschneiden. Und das ist es, was wir hier tun. Wieder dieser Typ - diese Menge an Sehnen, die reseziert werden - das - das ist - das wäre durch ein 2 - 2,7 mm Zielfernrohr mit einem Rotationsrasierer schwierig - nur weil dieses Gewebe so zäh ist. Es ist also viel einfacher, dies offen zu machen. Und dann werden wir es hier vervollständigen - die Entfernung des - des kranken Teils der Sehne.

KAPITEL 4

Jetzt werden wir die Sehnen neu bewerten, nachdem sie wieder in die Rille eingesetzt wurden, und mir eine weitere Pinzette geben, wenn Sie so wollen, Greg. Also kommen wir einfach hierher. Das scheint mir ziemlich stabil zu sein. Wir werden die Sehnen ein wenig verschieben, um sicherzustellen, dass sie dynamisch stabil sind und in dieser Rille bleiben, auch wenn - Sie wissen schon, das ist mit Beugung und Eversion. Sie können sehen, wie es versucht, sich auszubreiten, aber ich denke, wissen Sie, es gibt keine offenen Verwerfungen. Und das bei vollständig geöffnetem Mantel, so dass der Mantel noch stabiler sein wird, sobald wir ihn wieder reparieren - wieder aufstehen. Ich - und ich glaube nicht, dass wir einen Groove machen müssen, um sie zu vertiefen. Sie hatte keine präoperative Luxation - und ich denke, sobald wir das Gewebe und die Masse aus der Hülle entfernt haben, wird sie sich viel besser fühlen. Und sie wird sicherlich nicht instabil sein, sobald wir unsere Reparatur durchgeführt haben, also gibt es keine Notwendigkeit, bei dieser Patientin eine Vertiefung der Rille durchzuführen. In Ordnung, lasst uns bitte spülen. Ich bin dabei, hier unten noch einmal zu überprüfen, um sicherzustellen, dass wir all das entzündliche Gewebe weg haben und schöne, saubere Sehnen da unten haben.

KAPITEL 5

Jetzt werden wir das Gehäuse mit einem Verschluss abschließen. Es wird eine Reparatur des oberen Peronealretinakulums hier sein, und danach werden wir einen Hautverschluss machen. Ich habe hier eine kleine Manschette aus Gewebe an der Wadenbein zum Annähen gelassen, damit wir nicht direkt an Knochen oder Periost verkaufen, und das macht den Verschluss etwas einfacher. Da sie präoperativ keine Luxation hatte, müssen wir eigentlich auch nicht über eine Retinakulumplastik nachdenken, oder? Ja, und das - das wäre für Fälle, in denen, zumindest für meinen Algorithmus, in Bezug auf peroneale Instabilität, wenn - wenn Sie Ihre Rillenvertiefung durchführen und Sie immer noch, selbst mit der Rillenvertiefung, dann haben Sie einen Hinweis darauf, dass Sie Probleme haben werden, die Sehnen in der Rille zu halten, dann denken Sie darüber nach. Oder wenn es sich um einen Revisionsfall handelt, bei dem sie bereits eine Rillenvertiefung und etwas anderes hatten - ein anderer Versuch, die Sehnen in einer anatomischen Position zu halten, ist fehlgeschlagen, und Sie brauchen etwas Stärkeres, um das zu verstärken, was zuvor gemacht wurde. Und das ist ein ziemlich ungewöhnliches Ereignis. Würden Sie also sagen, dass die meisten Menschen dies offen oder tendoskopierisch angehen würden? Ich denke, wir stecken bei der Tendoskopie als Ganzes noch in den Kinderschuhen. Also ja, wissen Sie, ich denke, dass es nicht nur - in den meisten Zentren einfach nicht verfügbar ist, und - und an den Orten, an denen es sich befindet - falls es so ist - wenn Sie mit der Tendoskopie begonnen hätten, denke ich, dass es sicherlich gute Indikationen geben würde, um wegen des Vorhandenseins des Risses zu öffnen. Glaubst du, du hättest es getan - wenn wir sie ins Visier genommen und den Riss gesehen hätten, glaubst du, du hättest sie geöffnet? Ich denke, das wird am Ende wahrscheinlich sein. Wenn - wenn wir das getan hätten, denke ich, dass Sie sich offensichtlich bemühen, diesen kranken Teil der Sehne zu resezieren, und - und Sie können das mit einigen Endbeißern und - und einem manuellen - endoskopischen Instrument tun und dann mit einem Rotationsrasierer abschließen. Aber ob wir es tendoskopierisch hätten abschließen können, das ist eine - das ist eine gute Frage. Ich denke, es war sicherlich - das war ein guter Schachzug für sie - es offen machen zu lassen. Wenn du dich neu annäherst, ist es nur anatomisch oder verbindest du etwas - ein bisschen? Du - du kannst. Sie können imbrizieren. Es ist - ich denke, es ist schwierig, eine stenotische Erkrankung zu schaffen, die iatrogen ist, aber es kann sicherlich gemacht werden, wenn man wirklich - man sich wirklich zu sehr einmischt, man kann es haben. Ich habe es gesehen, aber in einigen dieser Gewebe werden sie postoperativ schrumpfen, weil sie jetzt viel weniger Volumen in dieser Hülle hat als vor der Operation. Und ich denke, das kann man - das sieht man. Und ich verwende hier nur einige Achternähte, unterbrochene Nähte, um das zu schließen. Ich verwende resorbierbare Stoffe. Sicherlich kann man - je nach Situation kann man nicht resorbierbare Nähte verwenden, aber ich glaube nicht, dass es in jedem Fall notwendig ist. Eine andere Sache, über die man nachdenken sollte, ist, dass sie - sie ist sehr dünn und - und ihre Haut ist - sie hat eine dünne Haut. Sie ist hellhäutig, und so, weißt du, würdest du - einige dieser Nähte sind grün oder blau. Und man geht direkt unter die Haut, und selbst wenn es eine gibt - selbst wenn es keine mechanische Reizung durch die Naht gibt, kann man manchmal die Naht durch die Haut sehen. Und - und nochmal, sie hat jetzt so viel mehr Platz, und ich - ich - sie nicht - sie wird keine Heilungsprobleme haben. Und ich glaube nicht, dass wir die Reparatur wirklich mit nicht resorbierbaren Nähten verstärken müssen. Sie wird mit diesen Monokrimen großartig zurechtkommen. Eine andere Sache, auf die Sie achten sollten - es ist offensichtlich - aber Sie müssen sicherstellen, dass Sie es nicht tun - Sie nähen die Sehnen nicht in die Hülle ein. Das versteht sich von selbst, ist aber immer etwas, das man im Hinterkopf behalten sollte. Eines der Dinge, die wir - ich weiß es nicht. In der Literatur gibt es nicht viel darüber - nur ein oder zwei Artikel, die über diesen tief liegenden Peroneus brevis sprechen. Es ist ein - es - Sie können sich vorstellen, Sie wissen schon, Sie fügen - Sie fügen eine weitere Fahrspur hinzu, wenn Sie so wollen, im Tunnel, und das - das erzeugt Stenosen. Das wird einen erhöhten Druck auf jede der Sehnen erzeugen, und Sie wissen, der Peroneus brevis hat bereits viel Druck auf den Longus ausgeübt. Und so fügst du einen Muskelbauch hinzu, und du hast - du weißt schon, du hast - du hast zusätzliche - zusätzliche Probleme geschaffen. Und so werden wir sie jetzt wieder testen, und das wäre die Risikoposition - Risikoposition - Hochrisikoposition für Luxation, Dorsalflexion und Eversion. Und sie ist - sie ist gut. Die größte Sorge bei diesem Eingriff ist also, das Retinaculum nicht zu stören, wenn Sie den Ansatz durchführen oder wenn Sie den Teil reparieren - angemessen, damit Sie keine iatrogene Subluxation oder Luxation verursachen? ja. Sie ist ziemlich gut. ja.

KAPITEL 6

Das könnte also ziemlich banal sein, aber ich - ich betrachte dies wirklich als einen großen wichtigen Teil jeder Operation für Fuß- und Sprunggelenksorthopädie, und es ist im Grunde genommen die Konstruktion einer Schiene. Einige meiner Auszubildenden werden sagen, dass das mein Aufhänger ist. Die Schiene muss jedes Mal gut und gleichmäßig gemacht werden. Also nehme ich im Grunde genommen 6 Zoll Webril und mache eine sehr gesunde hintere Polsterung. Und dann verwende ich einen 6 Zoll und zwei - zwei 4 Zoll - eigentlich zwei 6 Zoll, die wir verwenden werden. Und sie sind gleich - gleich lang. Es ist einfach durchgehend verpackt. Das wird also die hintere Platte sein, und dann wird es zwei Seitenfalten geben - jeder gleich lang und ebenfalls durchgehend umwickelt. Und dann der zweite Seitenzwickel hier. Wieder die gleiche Länge - durchgehend gewickelt. Das ist okay. Ich werde gerne - wischen oder fegen oder was auch immer. Und dann verwenden wir zusätzlich auf der Außenseite eine 6-Zoll-Ace-Bandage und eine 4-Zoll-Ace-Bandage - und natürlich etwas 4-Zoll-Webril, um sie hier an Ort und Stelle zu halten. Okay, das ist also die hintere Polsterung, die weitergehen wird. Und Arvind, der wichtigste Teil dieses ganzen Prozesses ist das - ist der Halter. Wenn Sie keinen guten Halter haben, kann die Schiene nicht - so gut kann sie nicht anbleiben, also... Sie können seine sehen - seine rechte Hand ist über dem oberen Teil des Knies, sein linker hält den Fuß in Pos - Fuß und Knöchel in Position. Ich schneide hier nur ein paar Kerben aus, damit wir keine Eselsohren in die Polsterung bekommen, und dann werde ich die Polsterung hier mit etwas Webril in Form bringen. Das ist gut. Ja, okay. Und dann noch eine im Fuß, nur um sicherzustellen, dass wir alles gut an ihren Fuß angepasst und gut gepolstert haben. Nett. Nein, das reicht. Ja, das reicht. Das nächste, was wir tun, ist, etwas 6 Zoll zu verwenden. Und das nennt man Delamination. Wir wollen keine, wir wollen, dass alles einheitlich ist und alle Putzschichten zusammenkleben. Also ziehe ich das Wasser sozusagen heraus und drücke den Gips zusammen. Und wieder Arvinds Schlüssel hier. Du hältst es in der Hand. Und dann werde ich sicherstellen, dass es an der darunter liegenden Polsterung haftet, so dass es vollständig an ihr Bein angepasst ist. Und dann gehen die Seitenfalten weiter. Wir werden das Gleiche tun - sicherstellen, dass diese vorhanden sind - es ist keine Lamina vorhanden. Es gibt keine - keine Schichten. Machen Sie hier alles zu einer einzigen Schicht - und noch einmal, nur um sicherzustellen, dass es perfekt an ihre Anatomie angepasst ist. Und dann noch der letzte Seitenzwickel an der Seitenseite. Und dann legen wir als nächstes die Ace-Bandagen an. Beginne oberhalb der Höhe der - der Schiene, damit du sie am Ende einstecken kannst. Und arbeite dich nach unten. 4 Zoll kommt zuerst, gefolgt von dem 6 Zoll. Um die Ferse. Leicht über den Zehen. Nur zu. Komm mal oben rauf. 3, ja - ja, bitte. Sie können sie anziehen. Es ist direkt an der Unterseite abgeklebt. Noch einer da oben. Und dann - und dann wird es direkt auf Ihr Brustbein gelegt. Wenn du es auf dein Brustbein legst, wird es flach. Es gibt keinen Rocker Bottom. Wenn du es in deinen Bauch steckst, drückt es hinein und wird gekrümmt, und das willst du nicht. Sie möchten ihnen eine schöne flache Fußplatte geben. Ja bitte, und was ich tun werde, ist, das hier einfach einzustecken. Und dann knallen Sie diese einfach, damit sie nicht zu eng werden, wenn es eine postoperative Schwellung gibt. Und das machen wir auch hier unten, wenn die Schiene komplett ausgehärtet ist. Jetzt wartest du nur noch, bis es aushärtet. Nein, nein, bitte. ja. Der letzte Schritt ist, dass wir hier einfach die Zehen frei machen. Setze es genau hier ein, damit sie genug Platz hat. Das wars.