Peroneal Tendon Debridmanı

Peroneal tendonların tenosinoviti sık görülen ve sıklıkla diğer ayak bileği patolojileri ile karıştırılan yaygın bir alt ekstremite problemidir. Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile tanı önerilir ve gerektiğinde radyografik incelemeler ile doğrulanır. Daha az akut veya daha şiddetli prezentasyonu olan hastalar sadece dinlenme ve fizik tedavi ile düzelebilir. Konservatif tedavi başarısız olduğunda, cerrahi girişim ile inflamasyonlu sinovyumun debridman ile eksize edilmesi ve peroneal tendonlardaki yırtıkların onarılması amaçlanır. Son literatür, peroneal patolojiye tendoskopik yaklaşımların artan kullanımını vurgulamıştır, ancak bugüne kadar yapılan çoğu çalışma açık bir yaklaşıma üstünlük önermek için çok yetersiz kalmıştır. Bu çalışmada açık cerrahi debridman ve irrigasyon ile tedavi edilen bir akut tenosinovit olgusu sunulmuştur. Bu hastanın yaralanmasının büyüklüğü ve doğası açık bir onarım gerektirdiğinden tendoskopi ertelendi.

tenosinovit; tendon yaralanması; peroneal tendon; tendon debridmanı; ayak ve ayak bileği.

Peroneal tendonların tenosinoviti, tanı ve tedavisi zor olabilen yaygın bir alt ekstremite problemidir. Peroneal tendon yaralanması genellikle ayak bileği burkulması veya diğer alt ekstremite patolojisi ile karıştırılır ve peroneal tendon bozukluklarının sadece %60'ının ilk değerlendirmede doğru bir şekilde teşhis edildiği tahmin edilmektedir. ¹ Açık cerrahi debridman ve irrigasyon ile tedavi edilen bir akut tenosinovit olgusunu sunuyoruz. Peroneal tendonların yaralanması bazen tendoskopik yaklaşımla cerrahi olarak tedavi edilebilirken, bu hastanın yaralanmasının boyutu ve doğası açık bir onarımı gerektirmiştir.

Tenosinovit aynı zamanda kronik bir hastalık olarak da ortaya çıkar ve ayrıntılı bir öykü ve muayene, peroneal tendonların yaralanma veya tuzak varlığını aydınlatabilir ve etiyolojiyi düşündürmek için ipuçları verebilir. ² Peroneal tenosinovit, tekrarlayan inversiyon yaralanmaları olan aktif, genç popülasyonlarda ve küboid tünelde peroneus longus yaralanması olan orta yaşlı veya yaşlı hastalarda ortaya çıkma eğilimindedir. ^2,3 Geçmişteki ilgili ayrıntılar arasında, peroneus longus'un yörüngesi boyunca aktivite ile kötüleşen bir ağrı paterni ve şişlik, ızgara, hassasiyet veya krepitus varlığı yer alır. Peroneal tendon yaralanmaları kavus veya yüksek normal medial longitudinal arkı olan bireylerde daha sık görülür. ²

Bu 40 yaşında kadın hasta sol peroneal tendonlarda tenosinovit ile başvurdu. Önemli bir geçmiş tıbbi geçmişi yok. Her iki ayağının da normal kemerleri var ve 31 kg/m² BMI ile minimum günlük fiziksel aktivite bildiriyor. Ayak bileğinde sınırlı hareket açıklığı ile ağrı ve şişlik dahil olmak üzere hastanın semptomlarının akut başlangıcı nedeniyle ilişkili bir enfeksiyondan şüphelenildi. Hasta ameliyattan önce peroral sefalosporinler, buz, dinlenme ve NSAID'ler ile ampirik antibiyotik tedavisi de dahil olmak üzere konservatif tedavi aldı ve bu tedaviler çoğunlukla akut inflamasyonun semptomlarını ve klinik belirtilerini hafifletti. Ameliyat günü en önemli şikayeti sol ayak bileğinde pasif inversiyon ve plantarfleksiyon ile birlikte sınırlı hareket açıklığı ve ağrıydı.

Fizik muayenede, özellikle beşinci metatarsın tabanının proksimalinde şişlik (özellikle peroneal tendonun seyrine paralel olarak posterolateral ayak bileği efüzyonu) sıklıkla görülür. Sınırlı hareket açıklığı ve hassasiyet, özellikle pasif inversiyon ve plantarfleksiyon veya aktif eversiyon ve dorsifleksiyon ile ağrı görülür. Peronealler ayrıca dorsifleksiyon ve eversiyona ek olarak ayak bileğini plantarflekse de hizmet eder. Bu nedenle, ayak bileğinin dolaşımı, klinik muayene sırasında peroneal tendonlara tam bir hareket açıklığı ve aktivasyon sağlar. Nadir durumlarda, tenosinovit, ayağın yan kenarında palpe edilebilen tendon kılıfının fibrotik dejenerasyonu ile oluşturulan bir psödotümörden kaynaklanabilir. ²

Peroneal tenosinovit tanısını doğrulamak için fizik muayene genellikle yeterlidir, ancak tedavi planlamasına rehberlik etmek için hastalığın etiyolojisini ve şiddetini daha iyi karakterize etmek için çeşitli radyolojik çalışmalar yapılabilir. ^2,4,5 Düz radyografiler öncelikle ayak bileği kırıklarını veya küçük fibula avülsiyon kırıklarını dışlamak için kullanılır. Ayrıca, daha kronik tendinopatinin bir göstergesi olabilecek entesopatiyi tanımlamak için de kullanılabilirler. Ayağın medial eğik görünümü, küboid kemiğin peroneal oluğunda bir os peroneum ortaya çıkarabilir. Kalkaneal aksiyel görünüm, peroneal tüberkülün hipertrofisine işaret edebilir. MRG, tendon yırtılmalarını karakterize etmek veya tenosinovit ile ilişkili sıvı koleksiyonunu göstermek için kullanılabilir. Peroneal tenografi, tendon boyunca seyri çoklu floroskopik filmler tarafından izlenen boya kullanılarak tendonların tendon kılıfı tarafından anatomik olarak sıkıştırıldığını gösterebilir. BT tarihsel olarak kemik anormalliklerini tanımlamak için kullanılır, ancak daha yakın zamanlarda tenosinovit gibi tendinopatiyi tanımlamak için kullanılmıştır, çünkü peritendinöz yağ düzlemleri bozulur ve tendonlar görüntülemede yumuşak bir doku kütlesi ile çevrilidir. Son olarak, ultrasonun tendinit teşhisinde bir miktar faydası vardır, çünkü hipoekoik bölgeler ve tendon kalınlaşması sıklıkla görülecektir ve tam yırtılmalar da tanımlanabilir. Tendon kılıfı içindeki efüzyon sonografik olarak değerlendirilebilir. ESSKA-AFAS'ın peroneal patolojiler hakkındaki uluslararası konsensüs bildirisi, tanının net olmadığı durumlarda ultrason ve MRG'nin tercih edilen yardımcı görüntüleme çalışmaları olduğunu önermiştir. ⁴

Hastalar konservatif tedavi ile semptomlarda çözülme veya önemli iyileşme yaşayabilir. ² Bununla birlikte, tendon kılıfında darlık, tendonlarda büyük yırtıklar veya anormal kemik patolojisi olan hastaların iyileşme görmesi olası değildir ve konservatif tedavilerin başarısız olması durumunda cerrahi müdahale önerilir.

Konservatif tedavi, ilk başvuruda akut veya kronik tenosinovit için denenebilir ve özellikle akut vakalarda sıklıkla iyileşme ile ilişkilidir. ² Dinlenme, buz, immobilizasyon ve NSAID'ler, peroneal tendonlarda gerilme ve kuvvet geliştirmeyi amaçlayan fizik tedavi ile birlikte kullanılır. Tendon kılıfında tendonların sıkışmasına neden olan darlığı olan hastalara tanı ve tedavi amaçlı bir önlem olarak tenografi yapılabilir; Semptomları konservatif yönetimin ötesinde devam edecektir, ancak eklenen hacim bazen daralmayı serbest bırakabileceğinden boya enjeksiyonuna yanıt verebilir. ² Kortikosteroid enjeksiyonları, semptomları devam eden bu hastalarda ek tedavi olarak kullanılabilir. Refrakter veya şiddetli hastalık en iyi cerrahi yaklaşım kullanılarak yönetilir.

Daha şiddetli tenosinovit vakalarında, herhangi bir sinoviti eksize etmek, tendon kılıfı tarafından peroneal tendonlar üzerindeki herhangi bir baskıyı hafifletmek, tendondaki orta ila büyük yırtıkları onarmak veya eksize etmek ve nüksetmeye yol açabilecek herhangi bir kemik patolojisini düzeltmek için cerrahi müdahale kullanılır. Hastalar 2-4 hafta boyunca ağırlık taşımayan bir sürece tabi tutulacak, ardından semptomların çözülmesine ve aktiviteye geri dönmesine yol açması gereken bir güçlendirme protokolü uygulanacaktır.

Bu hastaya peroneal tendonların enfeksiyonu ve tenosinovitini çözmek için açık cerrahi debridman uygulandı. Retinakulum içindeki tenosinoviumun çeşitli noktalarda iltihaplı olduğu tespit edildi ve debride edildi. Ek olarak, peroneus brevis'in kas göbeğinin retinakulum boyunca inferior fibula oluğuna kadar uzandığı bulundu ve ayrıca fibula oluğu seviyesinin üzerine debride edildi  . Son olarak, peroneus quartus tanımlandı ve debride edildi. Tendonların dorsifleksiyon ve eversiyon ile oluk içinde stabil olduğu bulundu. Retinakulum dokuma sütürler kullanılarak rekonstrükte edildi, kemikten geçirildi ve ardından 2-0 Vicryl sütürlerle kaplandı. Rekonstrüksiyonu takiben tendonların serbest gezisi kaydedildi. Hastanın ayağı postoperatif immobilizasyon için nötral pozisyonda posterior kısa bacak alçı splintine yerleştirildi. Hastanın fizik tedaviyi takiben sorunsuz bir iyileşme geçirmesi ve tam fonksiyonuna dönmesi bekleniyordu. Hasta ameliyat sonrası 6 ay görüldü ve hiçbir şikayeti yoktu, sol ayak bileğinde tam hareket açıklığı vardı.

De Quervain, 1895'te el bileğinde stenoz tenosinovitini tanımlayan ilk kişiydi.6 ve Hildebrand 12 yıl sonra alt ekstremitede tenosinoviti tanımladı. ⁷ Stenoz tenosinovitindeki tıkanıklığı gidermek için ilk prosedürler 1927'de Hackenbroch tarafından tanımlanmıştır. ⁸ Bu zamandan beri, konservatif tedaviye dirençli peroneal tenosinovit vakalarının büyük çoğunluğunun tercih edilen cerrahi tedavisi, fibulanın posterolateral yönüne açık bir yaklaşımla, debridman, tendonların onarımı, rekonstrüksiyon veya tendinopatinin nedenini çözmek için gerekli olan diğer prosedürlerle olmuştur. ⁹

Peroneal cerrahiden elde edilen sonuçların çoğu iyi ila mükemmel arasındadır, ancak peroneal debridman ile ilgili bugüne kadar yapılan çalışmaların çoğu yetersiz ve kapsamı değişkendir, bu nedenle sonuçları değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Demetracopoulos ve ark. (2014) peroneal debridman ve tendon onarımı yapılan 34 hastayı incelemiş ve takip eden 18 hastanın 17'sinin tam aktiviteye döndüğünü ve yeniden ameliyat gerektirmediğini belirtmiştir. ¹⁰ Stenoz peroneal tenosinoviti olan 11 hasta üzerinde yapılan bir başka çalışmada, tüm hastalarda 5 Ayak ve Ayak Bileği Sonuç Skoru ölçütünden 4'ünde (ağrı, günlük aktiviteler, spor aktiviteleri, yaşam kalitesi) önemli iyileşmeler gösterilmiştir. ¹¹

Daha yakın zamanlarda, Wertheimer posterior tibial tendoskopiyi öneren ilk ^kişiydi,12 ve van Dijk ve Kort (1998), seçilmiş vakalarda popülaritesi artmış bir yaklaşım olan peronei'nin ilk tendoskopik prosedürünü tanımladı. ¹³ 9 hastadan oluşan bir çalışmada tendoskopi başarıyla yapıldı ve adezyon tespit edilen 4 hastanın 3'ü ortalama 19 aylık takipte semptomsuzdu. Peroneal tendonların 96 tendoskopik prosedürünün daha yeni bir 2018 meta-analizi, minimal komplikasyonlarla genel başarı oranının %95 olduğunu bildirmiştir. ¹⁴ Literatürde peroneal tenosinovit tedavisinde açık ve tendoskopik yaklaşımları karşılaştırmayı amaçlayan çalışmalar eksiktir, ancak tendon yırtıkları için açık debridman ile ilgili iki çalışma açık cerrahi ile komplikasyon oranlarının daha yüksek olabileceğini öne sürmüştür (%9-54). ^15,16 Bu nedenle, tenosinovit ve/veya ilişkili tendon yırtıkları dahil olmak üzere seçilmiş ve belirlenmiş peroneal patolojiyi düzeltmek için her iki yaklaşımı da inceleyen daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Panchbhavi ve Trevino ayrıca, preoperatif MRG'de belirgin olmayan peroneal patolojiyi benzersiz bir şekilde tanımlayan bir çalışmada tendoskopiyi bir tanı aracı olarak desteklemişlerdir. ¹⁷ Bununla birlikte, şu anda, daha yüksek güçlü çalışmaların olmaması nedeniyle, peroneal bozukluklara tendoskopik yaklaşımların açıktan daha üstün olduğunu gösteren yeterli kanıt yoktur.

Peroneal tenosinovit, peroneal tendonun yırtıkları ile ilişkili olabilir. Redfern ve Myerson tarafından geliştirilen tedavi algoritması, tendon onarımları için intraoperatif karar vermeyi yönlendirmek için kullanılmıştır. ¹⁶ Her iki tendon da büyük ölçüde sağlam ancak yırtık varken tip I yırtıklar için, uzunlamasına yırtığın eksizyonu yapılır ve ardından tendonun tübülarizasyonu yapılır. Bir tendonun yırtıldığı tip II yırtıklar tenodez ile tedavi edilir. Her iki tendonun yırtıldığı ve kullanılamaz durumda olduğu tip III yırtıklarda, cerrah proksimal kasın gezilmesinin olup olmadığını değerlendirir. Mevcut olduğunda, cerrah doku yatağında yara izi olmadığını varsayarak tek aşamalı bir allogreft veya tendon transferi girişiminde bulunabilir. Yara izi varsa, silikon çubuklu aşamalı bir allogreft tercih edilen bir alternatif olabilir. Proksimal kasta sapma olmadığında, bir tendon allogreftinin başarılı olması olası değildir ve bir tendon transferi endike olacaktır. Genel olarak, bu sistem tendon yaralanmaları için bir tanı aracı olarak iyi karşılanmıştır, çünkü çalışmaları tenodezi takiben hastaların% 70-80'inde 12 hafta içinde aktiviteye geri döndüğünü bildirmiştir. ¹⁶

Postoperatif rehabilitasyon, peroneal cerrahiden iyileşmenin önemli bir bileşenidir. Ameliyat sonrası optimal protokol, ameliyat sırasında superior peroneal retinakulumun onarılıp onarılmadığına göre belirlenir. ⁴ Retinakulumun onarımı yapılırken, alt bacak alçısında iki hafta ağırlıksız taşıma, ardından alçı veya botta dört hafta ağırlık taşıması uygundur. Peroneal tendonlar ameliyat sonrası altı haftaya kadar aktif olmamalıdır. Retinakulum tamir edilmediğinde, rehabilitasyon, zamana dayalı bir iyileşme protokolü yerine, erken mobilizasyonun teşvik edilmesiyle, iyileşme için bireyselleştirilmiş hasta odaklı hedefler tarafından yönlendirilmelidir. Sunulan öneriler deneyimlerimize dayanmaktadır ve bildiğimiz kadarıyla, şu anda tenosinovit için peroneal tendon debridmanını takiben optimal immobilizasyon süresi hakkında sonuçlanan yayınlanmış bir çalışma bulunmamaktadır.

Özel bir ekipman kullanılmaz.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Bu makale, Dr. Eric Bluman, MD, PhD tarafından yazılan aşağıdaki JOMI makalelerine eşlik etmektedir:

• Lateral Ayak Bileği İnstabilitesi için Brostrom-Gould Prosedürü
  
• Deltoid Ligament Tamiri
  
• Ayak Bileği Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası Beş Aylık Hasta Takibi