Desbridamento do tendão fibular

A tenossinovite dos tendões fibulares é um problema comum nos membros inferiores que muitas vezes é confundido com outra patologia do tornozelo. O diagnóstico é sugerido com história e exame físico completos e confirmado com estudos radiográficos quando necessário. Pacientes com apresentação menos aguda ou mais grave podem melhorar com repouso e fisioterapia isoladamente. Quando o tratamento conservador falha, a intervenção cirúrgica tem como objetivo a excisão da sinóvia inflamada com desbridamento e reparo de quaisquer rupturas nos tendões fibulares. A literatura recente enfatizou o aumento do uso de abordagens fibroscópicas para a patologia fibular, embora a maioria dos estudos até o momento tenha sido muito fraca para sugerir superioridade a uma abordagem aberta. Apresentamos um caso de tenossinovite aguda tratada por desbridamento cirúrgico aberto e irrigação. A tendoscopia foi adiada porque o tamanho e a natureza da lesão deste paciente justificavam um reparo aberto.

Tenossinovite; lesão tendínea; tendão fibular; desbridamento tendinoso; pé e tornozelo.

A tenossinovite dos tendões fibulares é um problema comum nos membros inferiores que pode ser difícil de diagnosticar e tratar. A lesão do tendão fibular é frequentemente confundida com uma entorse de tornozelo ou outra patologia dos membros inferiores, e estima-se que apenas 60% dos distúrbios do tendão fibular sejam diagnosticados com precisão pela avaliação inicial. ¹ Apresentamos um caso de tenossinovite aguda tratada por desbridamento cirúrgico aberto e irrigação. Embora a lesão dos tendões fibulares às vezes possa ser tratada cirurgicamente com uma abordagem tendoscópica, o tamanho e a natureza da lesão desse paciente justificaram um reparo aberto.

A tenossinovite também se apresenta como doença crônica, e uma história e um exame detalhados podem elucidar a presença de lesão ou aprisionamento dos tendões fibulares e fornecer pistas para sugerir a etiologia. ² A tenossinovite fibular tende a ocorrer tanto em populações ativas e mais jovens com lesões de inversão repetitiva, quanto em pacientes de meia-idade ou idosos com lesão do fibular longo no túnel cubóide. ^2,3 Detalhes pertinentes na história incluem um padrão de dor ao longo da trajetória do fibular longo que é agravado pela atividade e a presença de inchaço, estridente, sensibilidade ou crepitação. As lesões do tendão fibular são mais comumente observadas em indivíduos com cavo ou arcos longitudinais mediais normais altos. ^algarismo

Paciente do sexo feminino, 40 anos, apresentou tenossinovite dos tendões fibulares esquerdos. Ela não tem história médica pregressa significativa. Ambos os pés têm arcos normais e ela relata atividade física diária mínima, com IMC de 31 kg/m². Suspeitava-se de uma infecção associada devido ao início agudo dos sintomas do paciente, que incluíam dor e inchaço com amplitude de movimento limitada no tornozelo. O paciente havia recebido tratamento conservador antes da cirurgia, incluindo antibioticoterapia empírica com cefalosporinas perorais, gelo, repouso e AINEs, que aliviaram principalmente os sintomas e sinais clínicos de inflamação aguda. No dia da cirurgia, sua principal queixa era limitação da amplitude de movimento e dor com inversão passiva e flexão plantar no tornozelo esquerdo.

O edema (especialmente o derrame posterolateral do tornozelo alinhado com o trajeto do tendão fibular) está frequentemente presente no exame físico, particularmente proximal à base do quinto metatarso. Amplitude de movimento e sensibilidade limitadas são observadas, particularmente dor com inversão passiva e flexão plantar ou eversão ativa e dorsiflexão. Os fibulares também servem para flexionar o tornozelo, além de dorsiflexão e eversão. Portanto, a circundução do tornozelo fornece uma amplitude completa de movimento e ativação dos tendões fibulares durante um exame clínico. Em casos raros, a tenossinovite pode ser causada por um pseudotumor criado pela degeneração fibrótica da bainha do tendão que é palpável na borda lateral do pé. ^algarismo

O exame físico geralmente é suficiente para confirmar o diagnóstico de tenossinovite fibular, mas uma variedade de estudos radiológicos pode ser realizada para caracterizar melhor a etiologia e a gravidade da doença para orientar o planejamento do tratamento. ^2,4,5 As radiografias simples são usadas principalmente para excluir fraturas do tornozelo ou pequenas fraturas por avulsão da fíbula. Eles também podem ser usados para identificar entesopatia, o que pode ser uma indicação de tendinopatia mais crônica. Uma visão oblíqua medial do pé pode revelar um os períbulo no sulco fibular do osso cubóide. Uma incidência axial do calcâneo pode demonstrar hipertrofia do tubérculo fibular. A RNM pode ser usada para caracterizar rupturas tendíneas ou demonstrar coleção líquida associada à tenossinovite. A tenografia fibular pode demonstrar compressão anatômica dos tendões pela bainha do tendão usando corante cujo curso é rastreado ao longo do tendão por múltiplos filmes fluoroscópicos. A TC é historicamente usada para identificar anormalidades ósseas, mas mais recentemente tem sido usada para identificar tendinopatias, como tenossinovite, pois os planos de gordura peritendíneos são distorcidos e os tendões são circundados por uma massa de tecido mole na imagem. Finalmente, o ultrassom tem alguma utilidade no diagnóstico de tendinite, pois regiões hipoecoicas e espessamento tendinoso serão frequentemente observados, e rupturas completas também podem ser identificadas. O derrame dentro da bainha do tendão pode ser avaliado ultrassonograficamente. A declaração de consenso internacional da ESSKA-AFAS sobre patologias fibulares sugeriu que a ultrassonografia e a ressonância nuclear magnética (RNM) são os estudos de imagem adjuvantes preferidos quando o diagnóstico não é claro. ⁴

Os pacientes podem apresentar resolução ou melhora significativa dos sintomas com o tratamento conservador. ² No entanto, pacientes com estenose na bainha do tendão, grandes rupturas nos tendões ou patologia óssea anormal provavelmente não verão melhora, e a intervenção cirúrgica é aconselhada em caso de falha das terapias conservadoras.

O tratamento conservador pode ser tentado para tenossinovite aguda ou crônica na apresentação inicial e é frequentemente associado à melhora, particularmente em casos agudos. ² Repouso, gelo, imobilização e AINEs são empregados juntamente com fisioterapia com o objetivo de alongar e desenvolver força nos tendões fibulares. Pacientes com estenose na bainha do tendão causando compressão dos tendões podem ser submetidos à tenografia como medida diagnóstica e terapêutica; Seus sintomas persistirão além do tratamento conservador, mas podem responder à injeção de corante, pois o volume adicionado às vezes pode liberar a constrição. ² As injeções de corticosteróides podem ser usadas como tratamento complementar nesses pacientes com sintomas contínuos. A doença refratária ou grave é melhor tratada usando uma abordagem cirúrgica.

A intervenção cirúrgica é empregada em casos mais graves de tenossinovite para extirpar qualquer sinovite, aliviar qualquer compressão nos tendões fibulares pela bainha do tendão, reparar ou extirpar rupturas médias a grandes no tendão e corrigir qualquer patologia óssea que possa levar à recorrência. Os pacientes serão submetidos a 2 a 4 semanas sem suporte de peso, seguidos por um protocolo de fortalecimento que deve levar à resolução dos sintomas e ao retorno à atividade.

Este paciente foi submetido a desbridamento cirúrgico aberto para resolução de infecção e tenossinovite dos tendões fibulares. O tenossinóvio dentro do retináculo estava inflamado em vários pontos e foi desbridado. Além disso, descobriu-se que o ventre muscular do fibular curto se estendia pelo retináculo até o sulco fibular inferior e também foi desbridado  acima do nível do sulco fibular. Finalmente, o fibular quartus foi identificado e desbridado. Os tendões foram estáveis dentro do sulco com dorsiflexão e eversão. O retináculo foi reconstruído com suturas tecidas passadas através do osso e posteriormente costuradas com suturas Vicryl 2-0. Excursão livre dos tendões foi observada após a reconstrução. O pé do paciente foi colocado em uma tala de gesso posterior de perna curta em posição neutra para imobilização pós-operatória. Esperava-se que o paciente passasse por uma recuperação sem intercorrências e retornasse à função total após a fisioterapia. A paciente foi atendida com 6 meses de pós-operatório e não apresentava queixas, com amplitude de movimento total no tornozelo esquerdo.

De Quervain foi o primeiro a descrever a tenossinovite estenosante do punho em 1895,6 e Hildebrand descreveu a tenossinovite na extremidade inferior 12 anos depois. ⁷ Os primeiros procedimentos para aliviar a obstrução na tenossinovite estenosante foram descritos por Hackenbroch em 1927. ⁸ Desde então, o tratamento cirúrgico preferido da grande maioria dos casos de tenossinovite fibular refratária à terapia conservadora tem sido por meio de uma abordagem aberta na face posterolateral da fíbula, com desbridamento, reparo de tendões, reconstrução ou outros procedimentos realizados conforme necessário para resolver a causa da tendinopatia. ⁹

A maioria dos resultados da cirurgia fibular é boa a excelente, embora a maioria dos estudos até o momento sobre desbridamento fibular seja de baixa potência e de escopo variável, portanto, mais pesquisas são necessárias para avaliar os resultados. Demetracopoulos et al. (2014) estudaram 34 pacientes submetidos a desbridamento fibular e reparo do tendão e observaram que 17 dos 18 pacientes em acompanhamento retornaram à atividade total e não necessitaram de reoperação. ¹⁰ Outro estudo com 11 pacientes com tenossinovite fibular estenosante demonstrou melhorias significativas em 4 das 5 medidas do Foot and Ankle Outcomes Score (dor, atividades diárias, atividades esportivas, qualidade de vida) em todos os pacientes. ¹¹

Mais recentemente, Wertheimer foi o primeiro a propor a tendoscopia tibial ^posterior,12 e van Dijk e Kort (1998) descreveram o primeiro procedimento tendoscópico do fibular, uma abordagem que agora aumentou em popularidade em casos selecionados. ¹³ Em um estudo com 9 pacientes, a tendoscopia foi realizada com sucesso, e 3 dos 4 pacientes com aderências identificadas estavam livres de sintomas em um seguimento médio de 19 meses. Uma meta-análise mais recente de 2018 de 96 procedimentos tendoscópicos dos tendões fibulares relatou uma taxa de sucesso geral de 95% com complicações mínimas. ¹⁴ Estudos destinados a comparar as abordagens aberta e tendoscópica para o tratamento da tenossinovite fibular são escassos na literatura, embora dois estudos de desbridamento aberto para rupturas tendíneas tenham sugerido que as taxas de complicações podem ser maiores com a cirurgia aberta (9–54%). ^15,16 Assim, há necessidade de mais pesquisas examinando ambas as abordagens para corrigir patologia fibular selecionada e especificada, incluindo tenossinovite e/ou rupturas tendinosas associadas. Panchbhavi e Trevino também promoveram a tendoscopia como uma ferramenta de diagnóstico em um estudo que identificou exclusivamente a patologia fibular não evidente na ressonância magnética pré-operatória. ¹⁷ No entanto, neste momento não há evidências suficientes para sugerir que as abordagens tendoscópicas para distúrbios fibulares sejam superiores às abertas devido à falta de estudos de maior potência.

A tenossinovite fibular pode estar associada a rupturas do tendão fibular. O algoritmo de tratamento desenvolvido por Redfern e Myerson tem sido utilizado para direcionar a tomada de decisão intraoperatória para reparos tendinosos. ¹⁶ Para rupturas do tipo I com ambos os tendões grosseiramente intactos, mas com uma ruptura presente, a excisão da ruptura longitudinal é realizada seguida de tubularização do tendão. As rupturas do tipo II, nas quais um tendão é rompido, são tratadas por tenodese. Para rupturas do tipo III em que ambos os tendões são rompidos e inutilizáveis, o cirurgião avalia se a excursão do músculo proximal está presente. Quando presente, o cirurgião pode tentar um aloenxerto de um estágio ou transferência de tendão, supondo que não haja cicatrizes no leito de tecido. Se houver cicatrizes, um aloenxerto em estágios com haste de silicone pode ser uma alternativa preferível. Quando não há excursão do músculo proximal, é improvável que um aloenxerto de tendão seja bem-sucedido, e uma transferência de tendão seria indicada. No geral, esse sistema foi bem recebido como uma ferramenta de diagnóstico para lesões nos tendões, já que seu estudo relatou retorno à atividade dentro de 12 semanas em 70 a 80% dos pacientes após a tenodese. ¹⁶

A reabilitação pós-operatória é um componente essencial da recuperação da cirurgia fibular. O protocolo pós-operatório ideal é determinado pelo fato de o retináculo fibular superior ter sido reparado durante a cirurgia. ⁴ Quando o reparo do retináculo é realizado, duas semanas sem suporte de peso com gesso na perna, seguidas de quatro semanas com suporte de peso com gesso ou bota, são apropriadas. Os tendões fibulares não devem estar ativos até seis semanas de pós-operatório. Quando o retináculo não é reparado, a reabilitação deve ser guiada por metas individualizadas direcionadas ao paciente para a recuperação, com mobilização precoce sendo incentivada, em vez de um protocolo de recuperação baseado no tempo. As recomendações apresentadas são baseadas em nossa experiência e, até onde sabemos, atualmente não há estudos publicados que concluam sobre a duração ideal da imobilização após o desbridamento do tendão fibular para tenossinovite.

Nenhum equipamento especial usado.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Este artigo é o companheiro dos seguintes artigos JOMI do Dr. Eric Bluman, MD, PhD:

• Procedimento de Brostrom-Gould para instabilidade lateral do tornozelo
  
• Reparo do ligamento deltóide
  
• Acompanhamento de cinco meses do paciente após reconstrução do ligamento do tornozelo