비골 힘줄 괴사조직 제거

비골 힘줄의 건초염은 종종 다른 발목 병리학으로 오인되는 흔한 하지 문제입니다. 철저한 병력 청취와 신체 검사로 진단을 내리고, 필요한 경우 방사선 검사로 확진합니다. 덜 급성적이거나 더 심한 증상을 보이는 환자는 휴식과 물리 치료만으로 호전될 수 있습니다. 보존적 관리가 실패할 경우, 외과적 치료는 비골 힘줄의 파열을 치료하고 괴사조직 제거를 통해 염증이 있는 활막을 절제하는 것을 목표로 합니다. 최근 문헌은 비골 병리학에 대한 건경 접근법의 사용 증가를 강조하고 있지만, 현재까지 대부분의 연구는 개방 접근법에 대한 우월성을 시사하기에는 너무 부족했습니다. 우리는 개방 외과적 괴사조직 제거 및 세척으로 치료된 급성 건초염의 사례를 제시합니다. 힘줄 검사는 이 환자의 부상의 크기와 특성으로 인해 공개 복원이 필요했기 때문에 연기되었습니다.

건초염; 힘줄 부상; 비골 힘줄; 힘줄 괴사조직 제거; 발과 발목.

비골 힘줄의 건초염은 진단과 치료가 어려울 수 있는 흔한 하지 문제입니다. 비골 힘줄의 손상은 종종 발목 염좌 또는 기타 하지 병리로 오인되며, 비골 힘줄 장애의 60%만이 초기 평가에서 정확하게 진단되는 것으로 추정됩니다. ¹ 우리는 개방 외과적 괴사조직 제거 및 세척으로 치료된 급성 건초염의 사례를 제시합니다. 비골 힘줄의 손상은 때때로 힘줄 내시경 접근법으로 수술로 관리할 수 있지만, 이 환자의 부상의 크기와 특성으로 인해 공개 복원이 필요했습니다.

건초염은 만성 질환으로도 나타나며, 자세한 병력 청취와 검사를 통해 비골 힘줄의 손상 또는 포착 여부를 규명하고 병인을 암시하는 단서를 제공할 수 있습니다. ² 비골 건초염은 반복적인 역전 손상이 있는 활동적이고 젊은 인구와 직육면체 터널의 비골 장골 손상이 있는 중년 또는 노인 환자 모두에서 발생하는 경향이 있습니다. ^2,3 병력의 관련 세부 사항에는 활동에 의해 악화되는 peroneus longus의 궤적을 따라 통증의 패턴과 부종, 창살, 압통 또는 crepitus의 존재가 포함됩니다. 비골 힘줄 손상은 공동 또는 높은 정상 내측 종단 아치를 가진 개인에서 더 일반적으로 볼 수 있습니다. ² 개

이 40세 여성 환자는 좌측 비골 힘줄의 건초염을 앓고 있었습니다. 그녀는 중요한 과거 병력이 없습니다. 그녀의 두 발은 정상적인 아치를 가지고 있으며 BMI는 31kg/m²로 매일 최소한의 신체 활동을 한다고 보고합니다. 발목의 제한된 운동 범위와 함께 통증과 부종을 포함한 환자의 증상의 급성 발병으로 인해 관련 감염이 의심되었습니다. 환자는 수술 전에 경구용 세팔로스포린, 얼음찜질, 휴식, 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)를 이용한 경험적 항생제 요법을 포함한 보존적 치료를 받았으며, 이는 대부분 급성 염증의 증상과 임상 징후를 완화시켰다. 수술 당일, 그녀의 주요 불만은 왼쪽 발목의 수동적 반전과 족저굴곡으로 인한 제한된 가동 범위와 통증이었습니다.

부종(특히 비골 힘줄의 흐름에 따라 후방 발목 삼출)은 신체 검사에서 종종 나타나며, 특히 제5 중족골 기저부에 근위부에 나타납니다. 제한된 운동 범위와 압통이 보이며, 특히 수동적 내전과 족저굴곡 또는 활동적 외반과 배측굴곡을 동반한 통증이 나타납니다. 비골은 또한 발목을 발바닥 굴곡 역할을하며 배측 굴곡 및 외전증 역할을합니다. 따라서 발목 둘레는 임상 검사 중에 비골 힘줄의 전체 가동 범위와 활성화를 제공합니다. 드문 경우지만 건초염은 발의 측면 가장자리에서 만져질 수 있는 힘줄초의 섬유화 변성에 의해 생성된 가성 종양에 의해 발생할 수 있습니다. ² 개

신체 검사는 일반적으로 비골 건초염의 진단을 확진하기에 충분하지만, 치료 계획을 안내하기 위해 질병의 병인과 중증도를 추가로 특성화하기 위해 다양한 방사선 연구를 수행할 수 있습니다. ^2,4,5 일반 방사선 사진은 주로 발목 골절이나 작은 비골 경련 골절을 배제하는 데 사용됩니다. 그들은 또한 더 만성 건병증의 징후일 수 있는 내병증을 식별하는 데 사용할 수 있습니다. 발의 내측 경사 보기는 직육면체 뼈의 비골 홈에서 os peroneum을 드러낼 수 있습니다. 종골 축 방향 보기는 비골 결절의 비대를 보여줄 수 있습니다. MRI는 힘줄 파열을 특성화하거나 건초염과 관련된 체액 수집을 보여주는 데 사용할 수 있습니다. 비골 테노그래피는 염료를 사용하여 힘줄에 의한 힘줄의 해부학적 압박을 보여줄 수 있으며, 그 과정은 여러 형광 투시 필름에 의해 힘줄을 따라 추적됩니다. CT는 역사적으로 뼈의 이상을 식별하는 데 사용되었지만, 최근에는 영상에서 건주위 지방면이 왜곡되고 힘줄이 연조직 덩어리로 둘러싸여 있기 때문에 건초염과 같은 건병증을 식별하는 데 사용되었습니다. 마지막으로, 초음파는 저에코 영역과 힘줄이 두꺼워지는 경우가 많고 완전한 파열도 확인될 수 있기 때문에 건염을 진단하는 데 어느 정도 유용합니다. 힘줄초 내의 삼출액은 초음파로 평가할 수 있습니다. 비골 병리학에 대한 ESSKA-AFAS 국제 합의 성명은 진단이 불분명할 때 초음파와 MRI가 선호되는 보조 영상 검사로 제안했습니다. ⁴ 개

환자는 보존적 관리로 증상이 해결되거나 현저히 개선될 수 있습니다. ² 그러나 힘줄초에 협착증이 있거나, 힘줄이 크게 찢어지거나, 뼈 병리가 비정상적인 환자는 호전을 볼 가능성이 낮으므로 보존적 치료가 실패할 경우 수술적 개입이 권장됩니다.

급성 또는 만성 건초염의 경우 초기 증상 발현 시 보존적 치료를 시도할 수 있으며, 특히 급성 환자의 경우 증상 호전과 관련이 있는 경우가 많습니다. ² 휴식, 얼음찜질, 고정, 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 비골 힘줄의 스트레칭과 근력 발달을 목표로 하는 물리 치료와 함께 사용됩니다. 힘줄의 압박을 유발하는 힘줄 덮개의 협착증이 있는 환자는 진단 및 치료 수단으로 테너 조영술을 받을 수 있습니다. 이러한 증상은 보존적 관리를 넘어 지속되지만, 염료 주입에 반응할 수 있으며, 부피가 증가하면 때때로 수축이 해제될 수 있습니다. ² 코르티코스테로이드 주사는 증상이 계속되는 환자에게 보조 치료법으로 사용될 수 있습니다. 난치성 질환 또는 중증 질환은 외과적 접근법을 사용하여 가장 잘 관리할 수 있습니다.

더 심한 건초염의 경우 활막염을 절제하고, 힘줄 덮개에 의한 비골 힘줄의 압박을 완화하고, 힘줄의 중간에서 큰 찢어짐을 복구 또는 절제하고, 재발로 이어질 수 있는 뼈 병리를 교정하기 위해 외과적 개입이 사용됩니다. 환자는 2-4주 동안 비체중 부하 치료를 받은 후 증상을 해결하고 활동으로 복귀할 수 있는 강화 프로토콜을 받게 됩니다.

이 환자는 비골 힘줄의 감염 및 건초염을 해결하기 위해 개복 외과적 괴사조직 제거술을 받았습니다. 망막 내의 건초는 여러 지점에서 염증이 발견되어 제거되었습니다. 또한, 비골 브레비스(peroneus brevis)의 근육 배는 망막(retinaculum)을 통해 하부 비골 홈(inferior fibular groove)까지 뻗어 있는 것으로 밝혀졌으며, 또한 비골 홈(fibular groove) 수준 이상으로 제거 되었습니다. 마지막으로, peroneus quartus가 확인되고 제거되었습니다. 힘줄은 배측굴곡(dorsiflexion)과 역전(eversion)이 있는 홈(groove) 내에서 안정되어 있는 것으로 밝혀졌다. 망막은 뼈를 통과 한 직조 봉합사를 사용하여 재건 한 후 2-0 Vicryl 봉합사로 꿰매었습니다. 힘줄의 자유로운 이동은 재건 후에 기록되었다. 환자의 발은 수술 후 고정을 위해 중립 위치에 후방 짧은 다리 석고 부목에 놓였습니다. 환자는 별다른 일 없이 회복하고 물리 치료 후 완전한 기능을 회복할 것으로 예상되었습니다. 환자는 수술 후 6개월이 지나도록 진찰을 받았고, 왼쪽 발목의 운동 범위가 완전히 회복되는 등 증상은 없었습니다.

De Quervain은 1895년에 손목의 협착성 건초염을 최초로 설명했고,⁶ Hildebrand는 12년 후 하지의 건초염을 설명했습니다. ⁷ 협착성 건초염의 폐색을 완화하는 첫 번째 절차는 1927년 Hackenbroch에 의해 설명되었습니다. ⁸ 이때부터 보존적 치료에 불응하는 대다수의 비골 건초염 사례에서 선호되는 외과적 관리는 비골의 후방측면에서의 개방적 접근을 통해 괴사조직 제거, 힘줄의 복구, 재건 또는 건병증의 원인을 해결하기 위해 필요에 따라 수행되는 기타 절차를 통해 이루어졌습니다. ⁹ 개

비골 절제술의 결과는 대부분 양호에서 우수하지만, 현재까지 비골 괴사조직 제거에 대한 대부분의 연구는 설득력이 부족하고 범위가 다양하기 때문에 결과를 평가하기 위한 추가 연구가 필요합니다. Demetracopoulos et al. (2014)은 비골 괴사조직 제거 및 힘줄 복원술을 받은 34명의 환자를 연구한 결과, 추적 관찰 환자 18명 중 17명이 완전한 활동으로 복귀했으며 재수술이 필요하지 않았다고 밝혔습니다. ¹⁰ 협착성 비골 건초염 환자 11명을 대상으로 한 또 다른 연구에서는 모든 환자에서 발 및 발목 결과 점수 측정 5개 중 4개(통증, 일상 활동, 스포츠 활동, 삶의 질)가 유의하게 개선되었음을 보여주었습니다. ¹¹명

보다 최근에는 베르트하이머(Wertheimer)가 후경골 건내시경을 최초로 제안했으며,¹² van Dijk와 Kort(1998)는 페로네이의 첫 번째 건경 시술을 설명했는데, 이 접근법은 현재 일부 사례에서 인기가 높아지고 있습니다. ¹³ 9명의 환자를 대상으로 한 연구에서 힘줄 내시경 검사가 성공적으로 수행되었으며, 유착이 확인된 환자 4명 중 3명은 평균 19개월의 추적 관찰에서 증상이 없었습니다. 보다 최근의 2018년 메타 분석에서는 비골 힘줄의 96개 건경 시술에 대한 메타 분석에서 합병증을 최소화하면서 전체 성공률이 95%에 달한다고 보고했습니다. ¹⁴ 비골 건초염 치료에 대한 개방성 및 건초경 접근법을 비교하기 위한 연구는 문헌에 부족하지만, 힘줄 파열에 대한 개방성 괴사조직 제거에 대한 두 건의 연구에서는 개복 수술에서 합병증 발생률이 더 높을 수 있음을 시사했습니다(9–54%). ^15,16 따라서, 건초염 및/또는 관련 힘줄 파열을 포함하여 선택되고 특정된 비골 병리학을 교정하기 위한 두 가지 접근법을 모두 검토하는 추가 연구가 필요하다. Panchbhavi와 Trevino는 또한 수술 전 MRI에서 분명하지 않은 비골 병리를 독특하게 식별한 연구에서 진단 도구로 건내시경을 홍보했습니다. ¹⁷ 그러나 현재로서는 비골 질환에 대한 건방경 접근법이 개방보다 우수하다는 증거가 불충분한데, 이는 더 높은 수준의 연구가 없기 때문이다.

비골 건초염은 비골 힘줄의 파열과 관련이 있을 수 있습니다. Redfern과 Myerson이 개발한 치료 알고리즘은 힘줄 수리를 위한 수술 중 의사 결정을 지시하는 데 활용되었습니다. ¹⁶ 양쪽 힘줄이 완전히 손상되지 않았지만 찢어진 부분이 있는 I형 파열의 경우, 종방향 열구를 절제한 후 힘줄을 세뇨관으로 만듭니다. 힘줄 한쪽이 찢어지는 II형 파열은 건막증을 통해 관리됩니다. 양쪽 힘줄이 모두 찢어져 사용할 수 없는 III형 파열의 경우 외과의는 근위근의 이탈이 있는지 여부를 평가합니다. 이때 외과의는 조직반에 흉터가 없다는 가정 하에 1단계 동종이식 또는 힘줄 이식을 시도할 수 있습니다. 흉터가 있는 경우 실리콘 막대를 사용한 단계적 동종 이식편이 바람직한 대안이 될 수 있습니다. 근위근의 이탈이 없는 경우 힘줄 동종이식은 성공할 가능성이 낮으며 힘줄 이동이 표시됩니다. 전반적으로, 이 시스템은 힘줄 손상에 대한 진단 도구로 호평을 받았으며, 그들의 연구는 건막증 후 환자의 70-80%에서 12주 이내에 활동이 재개된다고 보고했습니다. ¹⁶명

수술 후 재활은 비골 수술 후 회복의 필수 요소입니다. 최적의 수술 후 프로토콜은 수술 중 상부 비골 망막이 복구되었는지 여부에 따라 결정됩니다. ⁴ 망막 복원술을 할 때는, 다리 아래쪽에 깁스를 하고 2주 동안 체중을 견디지 못하다가 깁스나 부츠를 착용하고 4주 동안 체중을 지탱하는 것이 적절하다. 비골 힘줄은 수술 후 6주까지 활성화되지 않아야 합니다. 망막이 수리되지 않은 경우, 재활은 시간 기반 회복 프로토콜보다는 조기 거동이 권장되는 개별화된 환자 주도 회복 목표에 따라 진행되어야 합니다. 제시된 권장 사항은 우리의 경험을 기반으로 하며, 우리가 아는 한, 건초염에 대한 비골 힘줄 괴사조직 제거 후 최적의 고정 기간에 대해 결론을 내린 발표된 연구는 현재 없습니다.

특별한 장비를 사용하지 않습니다.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 기사는 Dr. Eric Bluman, MD, PhD의 다음 JOMI 기사와 함께 작성되었습니다.

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• 삼각근 인대 수리
  
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