腓骨腱デブリードメント

腓骨腱の腱鞘炎は下肢によく見られる問題で、他の足首の病理と誤認されることが多いです。診断は徹底した病歴調査と身体検査を用い、必要に応じて放射線検査で確定されます。急性度が軽い患者や重症の患者は、安静と理学療法だけで改善することがあります。保存的治療が失敗した場合は、炎症を起こした滑膜を切除し、腓骨腱の断裂の修復を行う外科的介入が行われます。近年の文献では、腓骨病理学における腱鏡的アプローチの利用が増加していることが強調されていますが、これまでの多くの研究は、オープンアプローチよりも優れているとは言えないほど説得力が低いです。急性腱鞘炎の症例を開放外科的デブリードメントおよび洗浄で治療しました。この患者の損傷の大きさと性質により、開腹修復が必要だったため、テンドスコピー手術は延期されました。

腱鞘炎;腱の損傷;腓骨腱、腱のデブリードメント;足と足首。

腓骨腱の腱鞘炎は、診断や治療が難しい一般的な下肢の問題です。腓骨腱の損傷はしばしば足首捻挫やその他の下肢の病理と誤認され、腓骨腱障害のうち初期評価で正確に診断されるのはわずか60%と推定されています。¹ 開腹外科的駆除および洗浄で治療された急性腱鞘炎の症例を提示します。腓骨腱の損傷は時に腱鏡的アプローチで外科的に管理されることもありますが、この患者の損傷の大きさと性質から開放修復が必要でした。

腱鞘炎は慢性疾患としても現れ、詳細な病歴と診察により、腓骨腱の損傷や閉鎖の有無を明らかにし、病因を示唆する手がかりが得られます。² 腓骨腱鞘炎は、反復性反転損傷を持つ活動的で若年層の患者だけでなく、立方体管の骨根頸部に損傷を負った中年または高齢の患者にも発症する傾向があります。^2,3 病歴における重要な詳細には、骨長筋の軌跡に沿った痛みのパターンがあり、活動によって悪化すること、腫れ、擦り傷、圧痛、またはクレイプトゥスの存在が含まれます。腓骨腱損傷は、カヴァスまたは高い正常な内側縦弓を持つ人により多く見られます。²

この40歳の女性患者は、左腓骨筋腱の腱鞘炎を訴えました。彼女には特に重要な過去の医療歴はありません。両足とも正常なアーチで、毎日の身体活動は最小限で、BMIは31 kg/m²です。患者の症状の急性発症により、足首の痛みと腫れ、可動域の制限が見られ、関連感染症が疑われました。患者は手術前に保存的治療を受けており、経口セファロスポリン、氷、安静、NSAIDsなどの経験的抗生物質療法が行われており、これらは主に急性炎症の症状と臨床症状を緩和しました。手術当日の主な訴えは可動域の制限と左足首の受動的反転および足底屈曲の痛みでした。

腫れ(特に腓骨腱の経過に沿って後方外側足首の液出し)は、特に第五中足骨の基部近位部でよく見られます。可動域の制限や圧痛が見られ、特に受動的反転と足底屈曲、または能動的外翻と背屈による痛みが見られます。腓骨筋はまた、足首の足底屈曲や背屈、外翻も助けます。したがって、足首の回りは臨床検査中に腓骨腱の可動域と活性化を提供します。まれに、腱鞘炎は腱鞘の線維化変性によって生じる偽腫瘍が足の外側の縁で触れられることがある。²

通常、身体検査で腓骨腱鞘炎の診断が確定できますが、病因や重症度をさらに明らかにし治療計画を立てるために、さまざまな放射線検査が行われることがあります。^2,4,5 プレーンレントゲンは主に足首骨折や小さな腓骨剥離骨折の除外に使用されます。また、より慢性的な腱症の兆候であるエンテソパシーを特定するためにも用いられます。足の内側斜めの観察では、立方骨の腓骨溝にオスフェローニウム(骨骨)が現れることがあります。踵骨軸方向の観察では、腓骨結節の肥大が示されることがあります。MRIは腱断裂の特徴付けや腱鞘炎に関連する液体蓄積の証明に利用できます。腓骨テノグラフィーは、複数の蛍光フィルムによって腱に沿って沿った染料を用いて腱鞘による解剖学的圧迫を示すことがあります。CTは歴史的に骨異常の特定に用いられてきましたが、近年では腱鞘炎のような腱症の特定にも用いられています。これは、周囲の脂肪面が歪み、腱が画像で軟部組織の塊に囲まれていることからです。最後に、超音波は腱炎の診断にも一定の有用性を持ち、低エコー領域や腱の肥厚がしばしば見られ、完全な断裂も確認できます。腱鞘内の流出は超音波検査で評価できます。ESSKA-AFASの国際的な腓骨病理に関するコンセンサス声明では、診断が不明確な場合に超音波検査とMRIを補助画像検査として推奨しています。⁴

保存的管理により症状の改善や著しい改善を経験することがあります。² しかし、腱鞘の狭窄、腱の大きな断裂、または異常な骨の病理を持つ患者は改善が見られず、保存療法が失敗した場合は外科的介入が推奨されます。

急性または慢性腱鞘炎は初期症状の時点で保存的治療が試みられ、特に急性症例では改善につながることが多いです。² 安静、冷静、固定、NSAIDsと組み合わせて、腓骨腱のストレッチと筋力の強化を目的とした理学療法が用いられます。腱鞘に狭窄症があり腱の圧迫を引き起こす患者は、診断および治療のために腱検査を受けることができます。症状は保存的治療を超えて持続しますが、造影剤の注入により収縮が緩むことがあるため、効果がある場合があります。^これらの 症状が続く患者には、補助治療としてコルチコステロイド注射が使用されることがあります。難治性または重度疾患は外科的アプローチで管理するのが最適です。

腱鞘炎の重症では外科的介入が用いられ、滑膜炎の切除、腱鞘による腓骨腱への圧迫の軽減、中〜大型の腱断裂の修復または切除、再発の可能性のある骨病理の矯正を行います。患者は2〜4週間の非体重負荷期間を受け、その後症状の軽減と活動復帰につながる強化プロトコルが行われます。

この患者は、腓骨腱の感染および腱鞘炎を解決するために開腹外科的デブリードメントを受けました。網管内の腱滑膜は、さまざまな箇所で炎症を起こし、デブリック(脱刺)が見つかりました。さらに、腓骨短筋の筋腹は網帯を通って下腓骨溝まで伸びており、線骨溝のレベルより上までもデブリーズされ ていました。最終的に、四重骨骨が特定され、デブリックされた。腱は溝内で安定しており、背屈と外反が見られました。逆指針は骨を通して織り縫合糸を通し、その後2-0ビクリル縫合糸で覆縫して再建されました。再建後、腱の自由な外出が確認されました。患者の足は術後の固定のために中立位置の後方短脚の絆創膏スプリントに装着されました。患者は理学療法後に問題なく回復し、完全な機能回復が期待されていました。患者は術後6ヶ月で診察を受け、訴えはなく、左足首の可動域は完全に回復していました。

ド・ケルヴァンは1895年に手首の狭窄性腱鞘炎を初めて記述^し、ヒ ルデブランドは12年後に下肢の腱鞘炎を記述しました。^狭 窄性腱鞘炎の閉塞を緩和する最初の処置は1927年にハッケンブロックによって記述されました。⁸ それ以降、保存療法に抵抗性の腓骨腱鞘炎の大多数の症例に対する好ましい外科的治療は、腓骨の後外側側を開いたアプローチで行われ、腱症の原因を解決するために必要に応じてデブリードメント、腱の修復、再建、その他の処置が行われています。⁹

腓骨手術の大部分の結果は良好から優秀ですが、これまでの多くの研究は力不足で範囲も異なるため、結果を評価するためにさらなる研究が必要です。Demetracopoulosら(2014)は、腓骨デブリードメントおよび腱修復を受けた34人の患者を調査し、18人の追跡患者中17人が完全な活動に戻り再手術を必要としなかったことを指摘しました。¹⁰ 狭窄性腓骨腱鞘炎患者11名を対象とした別の研究では、全患者において足・足首アウトカムスコアの5つのうち4つ(痛み、日常活動、スポーツ活動、生活の質)で有意な改善が認められました。¹¹

より最近では、ワートハイマーが初めて後脛骨腱鏡検査を提案^し、van DijkとKort(1998)は腓骨の最初の腱鏡的手技を記述しました。このアプローチは、現在、特定の症例で人気が高まっています。¹³ 9名の患者を対象とした研究では、腱鏡検査が成功裏に実施され、癒着が確認された患者4人中3名が平均19か月の追跡期間で症状なしであった。より最近の2018年のメタアナリシスでは、腓骨腱の腱の96件の内視鏡手術が、合併症が最小限で95%の成功率を報告しました。¹⁴ 腓骨腱鞘炎の治療における開放的アプローチと内視鏡的アプローチを比較する研究は文献に不足していますが、腱断裂に対する開放デブリードメントを用いた2件の研究では、開腹手術の合併症率が高い可能性が示唆されています(9–54%)。^15,16 したがって、腱鞘炎やそれに関連する腱断裂を含む選択的および特定の腓骨病理を修正するための両方のアプローチを検証するさらなる研究が必要です。パンチバヴィとトレヴィノは、術前MRIでは認められない腓骨病変を独自に特定した研究で、診断ツールとしてのテンドースコピーを推進しています。^しかし 現時点では、より高度な研究が不足しているため、腱鏡的アプローチが開腹骨疾患より優れているという証拠は十分ではありません。

腓骨腱鞘炎は腓骨腱の断裂と関連していることがあります。RedfernとMyersonが開発した治療アルゴリズムは、腱修復のための術中の意思決定を指導するために活用されています。¹⁶ 両腱が大まかに保たれているが裂傷があるタイプI裂傷の場合、縦断裂の切除を行い、その後腱の管状化手術を行います。一方の腱が断裂するタイプIIの断裂は腱結症によって管理されます。両側の腱が断裂して使用不能なタイプIII断裂の場合、外科医は近位筋の外れがあるかどうかを評価します。存在する場合、組織床に瘢痕がない場合、外科医は1段階の同種移植または腱移植を試みることがあります。瘢痕がある場合は、シリコーンロッドを用いた段階的な同種移植が望ましい代替となる場合があります。近位筋の外側に回収がない場合、腱同種移植は成功しにくいため、腱の移植が求められます。全体として、このシステムは腱損傷の診断ツールとして高く評価されており、研究では腱結症後の患者の70〜80%で12週間以内に活動復帰が報告されています。¹⁶

術後のリハビリテーションは、腓骨手術後の回復に不可欠な要素です。最適な術後のプロトコルは、手術中に上腓骨網膜が修復されたかどうかによって決まります。⁴ 網膜の修復を行う際は、下腿ギプスで2週間の非荷重状態を行い、その後4週間ギプスまたはブーツで体重をかけるのが適切です。腓骨腱は術後6週間まで活動しないはずです。閉鎖が修復されない場合、リハビリテーションは患者一人ひとりの回復目標に基づいて指導され、早期動員を奨励されるべきであり、時間に基づく回復プロトコルに頼るべきではありません。提示された推奨事項は当院の経験に基づいており、腱鞘炎に対する腓骨腱デブリードメント後の固定期間の最適期間について結論づけた研究は現時点で発表されていません。

特別な機器は使われていません。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

この記事は、エリック・ブルーマン博士(MD、PhD)による以下のJOMI論文の補完版です。

• 外側足首不安定性のためのブロストロム・グールド手技
  
• 三角筋靭帯修復
  
• 足首靭帯再建術後の5か月間の患者フォローアップ