पेरोनियल कण्डरा डिब्रिडेमेंट

पेरोनियल टेंडन का टेनोसिनोवाइटिस एक आम निचले छोर की समस्या है जिसे अक्सर अन्य टखने की विकृति के लिए गलत माना जाता है। निदान पूरी तरह से इतिहास और शारीरिक परीक्षा के साथ सुझाया जाता है और आवश्यक होने पर रेडियोग्राफिक अध्ययन के साथ पुष्टि की जाती है। कम तीव्र या अधिक गंभीर प्रस्तुति वाले मरीजों में अकेले आराम और भौतिक चिकित्सा के साथ सुधार हो सकता है। जब रूढ़िवादी प्रबंधन विफल हो जाता है, तो सर्जिकल हस्तक्षेप का उद्देश्य पेरोनियल टेंडन में किसी भी आँसू की मलत्याग और मरम्मत के साथ सूजन वाले सिनोवियम को उत्तेजित करना है। हाल के साहित्य ने पेरोनियल पैथोलॉजी के लिए टेंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के बढ़ते उपयोग पर जोर दिया है, हालांकि आज तक के अधिकांश अध्ययनों को एक खुले दृष्टिकोण के लिए श्रेष्ठता का सुझाव देने के लिए बहुत कम शक्ति प्राप्त हुई है। हम खुले सर्जिकल मलत्याग और सिंचाई द्वारा इलाज किए गए तीव्र टेनोसिनोवाइटिस का मामला प्रस्तुत करते हैं। टेंडोस्कोपी को स्थगित कर दिया गया था क्योंकि इस रोगी की चोट के आकार और प्रकृति ने एक खुली मरम्मत की आवश्यकता थी।

टेनोसिनोवाइटिस; कण्डरा की चोट; पेरोनियल कण्डरा; कण्डरा मलबे; पैर और टखने।

पेरोनियल टेंडन का टेनोसिनोवाइटिस एक आम निचले छोर की समस्या है जिसका निदान और उपचार करना मुश्किल हो सकता है। पेरोनियल कण्डरा की चोट को अक्सर टखने की मोच या अन्य निचले छोर की विकृति के लिए गलत माना जाता है, और यह अनुमान लगाया जाता है कि प्रारंभिक मूल्यांकन द्वारा केवल 60% पेरोनियल कण्डरा विकारों का सटीक निदान किया जाता है। ¹ हम खुले सर्जिकल मलत्याग और सिंचाई द्वारा इलाज किए गए तीव्र टेनोसिनोवाइटिस का एक मामला प्रस्तुत करते हैं। जबकि पेरोनियल टेंडन की चोट को कभी-कभी एक टेंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के साथ शल्य चिकित्सा द्वारा प्रबंधित किया जा सकता है, इस रोगी की चोट के आकार और प्रकृति ने एक खुली मरम्मत की गारंटी दी।

टेनोसिनोवाइटिस भी पुरानी बीमारी के रूप में प्रस्तुत करता है, और एक विस्तृत इतिहास और परीक्षा पेरोनियल टेंडन की चोट या फंसाने की उपस्थिति को स्पष्ट कर सकती है और एटियलजि का सुझाव देने के लिए सुराग दे सकती है। ² पेरोनियल टेनोसिनोवाइटिस सक्रिय, युवा आबादी दोनों में दोहराए जाने वाले उलटा चोटों के साथ-साथ मध्यम आयु वर्ग या बुजुर्ग रोगियों में होता है, जो क्यूबॉइड सुरंग में पेरोनस लॉन्गस की चोट के साथ होते हैं। ^2,3 इतिहास में प्रासंगिक विवरणों में पेरोनस लॉन्गस के प्रक्षेपवक्र के साथ दर्द का एक पैटर्न शामिल है जो गतिविधि से खराब हो जाता है, और सूजन, झंझरी, कोमलता या क्रेपिटस की उपस्थिति होती है। पेरोनियल कण्डरा की चोटें आमतौर पर कैवस या उच्च-सामान्य औसत दर्जे का अनुदैर्ध्य मेहराब वाले व्यक्तियों में देखी जाती हैं। ²

इस 40 वर्षीय महिला रोगी को बाएं पेरोनियल टेंडन के टेनोसिनोवाइटिस के साथ प्रस्तुत किया गया। उसका कोई महत्वपूर्ण पिछला चिकित्सा इतिहास नहीं है। उसके दोनों पैरों में सामान्य मेहराब हैं, और वह 31 kg/m² के BMI के साथ न्यूनतम दैनिक शारीरिक गतिविधि की रिपोर्ट करती है। रोगी के लक्षणों की तीव्र शुरुआत के कारण एक संबद्ध संक्रमण का संदेह था, जिसमें टखने पर गति की सीमित सीमा के साथ दर्द और सूजन शामिल थी। रोगी को सर्जरी से पहले रूढ़िवादी उपचार प्राप्त हुआ था, जिसमें पेरोरल सेफलोस्पोरिन, बर्फ, आराम और एनएसएआईडी के साथ अनुभवजन्य एंटीबायोटिक थेरेपी शामिल थी, जो ज्यादातर तीव्र सूजन के लक्षणों और नैदानिक संकेतों को कम करती थी। सर्जरी के दिन, उसकी मुख्य शिकायत उसके बाएं टखने में निष्क्रिय उलटा और प्लांटारफ्लेक्सियन के साथ गति और दर्द की सीमित सीमा थी।

सूजन (विशेष रूप से पेरोनियल कण्डरा के पाठ्यक्रम के अनुरूप पोस्टरोलेटरल टखने का बहाव) अक्सर शारीरिक परीक्षा पर मौजूद होता है, विशेष रूप से पांचवें मेटाटार्सल के आधार पर समीपस्थ। गति और कोमलता की सीमित सीमा देखी जाती है, विशेष रूप से निष्क्रिय उलटा और प्लांटारफ्लेक्सियन या सक्रिय विचलन और डॉर्सिफ्लेक्सन के साथ दर्द। पेरोनियल डॉर्सिफ्लेक्सियन और एवर्जन के अलावा, टखने को प्लांटरफ्लेक्स करने का भी काम करते हैं। इसलिए, टखने का परिचलन नैदानिक परीक्षा के दौरान पेरोनियल टेंडन को गति और सक्रियण की एक पूरी श्रृंखला प्रदान करता है। दुर्लभ मामलों में, टेनोसिनोवाइटिस एक स्यूडोट्यूमर के कारण हो सकता है जो कण्डरा म्यान के फाइब्रोटिक अध: पतन द्वारा बनाया गया है जो पैर के पार्श्व किनारे पर स्पष्ट है। ²

शारीरिक परीक्षा आमतौर पर पेरोनियल टेनोसिनोवाइटिस के निदान की पुष्टि करने के लिए पर्याप्त है, लेकिन उपचार योजना का मार्गदर्शन करने के लिए एटियलजि और रोग की गंभीरता को और अधिक चिह्नित करने के लिए विभिन्न प्रकार के रेडियोलॉजिकल अध्ययन किए जा सकते हैं। ^2,4,5 सादे रेडियोग्राफ़ का उपयोग मुख्य रूप से टखने के फ्रैक्चर या छोटे फाइबुलर एवल्शन फ्रैक्चर को बाहर करने के लिए किया जाता है। उनका उपयोग एंथेसोपैथी की पहचान करने के लिए भी किया जा सकता है, जो अधिक पुरानी टेंडिनोपैथी का संकेत हो सकता है। पैर का एक औसत दर्जे का तिरछा दृश्य घनाभ हड्डी के पेरोनियल खांचे में एक ओएस पेरोनियम प्रकट कर सकता है। एक कैल्केनियल अक्षीय दृश्य पेरोनियल ट्यूबरकल के अतिवृद्धि को प्रदर्शित कर सकता है। एमआरआई का उपयोग कण्डरा टूटने को चिह्नित करने या टेनोसिनोवाइटिस से जुड़े द्रव संग्रह को प्रदर्शित करने के लिए किया जा सकता है। पेरोनियल टेनोग्राफी डाई का उपयोग करके कण्डरा म्यान द्वारा टेंडन के शारीरिक संपीड़न का प्रदर्शन कर सकती है, जिसका पाठ्यक्रम कई फ्लोरोस्कोपिक फिल्मों द्वारा कण्डरा के साथ ट्रैक किया जाता है। सीटी का उपयोग ऐतिहासिक रूप से बोनी असामान्यताओं की पहचान करने के लिए किया जाता है, लेकिन हाल ही में टेंडिनोपैथी जैसे टेनोसिनोवाइटिस की पहचान करने के लिए उपयोग किया गया है, क्योंकि पेरिटेंडिनस वसा विमान विकृत होते हैं और इमेजिंग पर एक नरम ऊतक द्रव्यमान में टेंडन घिरे होते हैं। अंत में, अल्ट्रासाउंड में हाइपोचोइक क्षेत्रों के रूप में टेंडोनाइटिस के निदान में कुछ उपयोगिता है और कण्डरा मोटा होना अक्सर देखा जाएगा, और पूर्ण टूटना भी पहचाना जा सकता है। कण्डरा म्यान के भीतर बहाव का मूल्यांकन सोनोग्राफिक रूप से किया जा सकता है। पेरोनियल पैथोलॉजी पर ईएसएसकेए-एएफएएस अंतर्राष्ट्रीय सर्वसम्मति बयान ने अल्ट्रासाउंड और एमआरआई को निदान स्पष्ट होने पर पसंदीदा सहायक इमेजिंग अध्ययन होने का सुझाव दिया है। ⁴

मरीजों को रूढ़िवादी प्रबंधन के साथ लक्षणों में संकल्प या महत्वपूर्ण सुधार का अनुभव हो सकता है। ² हालांकि, कण्डरा म्यान में स्टेनोसिस वाले रोगियों, टेंडन में बड़े आँसू, या असामान्य बोनी पैथोलॉजी में सुधार देखने की संभावना नहीं है, और रूढ़िवादी उपचारों की विफलता पर सर्जिकल हस्तक्षेप की सलाह दी जाती है।

प्रारंभिक प्रस्तुति पर तीव्र या पुरानी टेनोसिनोवाइटिस के लिए रूढ़िवादी उपचार का प्रयास किया जा सकता है और अक्सर सुधार के साथ जुड़ा होता है, खासकर तीव्र मामलों में। ² आराम, बर्फ, स्थिरीकरण, और एनएसएआईडी को भौतिक चिकित्सा के साथ नियोजित किया जाता है जिसका उद्देश्य पेरोनियल टेंडन में ताकत को खींचना और विकसित करना है। कण्डरा म्यान में स्टेनोसिस वाले मरीजों को टेंडन के संपीड़न के कारण नैदानिक और चिकित्सीय उपाय के रूप में टेनोग्राफी से गुजरना पड़ सकता है; उनके लक्षण रूढ़िवादी प्रबंधन से परे बने रहेंगे लेकिन डाई इंजेक्शन का जवाब दे सकते हैं क्योंकि अतिरिक्त मात्रा कभी-कभी कसना जारी कर सकती है। ² कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन का उपयोग निरंतर लक्षणों वाले इन रोगियों में पूरक उपचार के रूप में किया जा सकता है। आग रोक या गंभीर बीमारी को सर्जिकल दृष्टिकोण का उपयोग करके सबसे अच्छा प्रबंधित किया जाता है।

सर्जिकल हस्तक्षेप टेनोसिनोवाइटिस के अधिक गंभीर मामलों में किसी भी सिनोवाइटिस को एक्साइज करने के लिए नियोजित किया जाता है, कण्डरा म्यान द्वारा पेरोनियल टेंडन पर किसी भी संपीड़न से छुटकारा दिलाता है, कण्डरा में बड़े आँसू के लिए मध्यम या उत्पाद शुल्क की मरम्मत करता है, और किसी भी बोनी पैथोलॉजी को ठीक करने के लिए जो पुनरावृत्ति का कारण बन सकता है। मरीजों को गैर-वजन असर के 2-4 सप्ताह से गुजरना होगा, इसके बाद एक मजबूत प्रोटोकॉल होगा जो लक्षणों के समाधान और गतिविधि पर वापस आना चाहिए।

इस रोगी ने पेरोनियल टेंडन के संक्रमण और टेनोसिनोवाइटिस को हल करने के लिए खुले सर्जिकल मलत्याग किया। रेटिनाकुलम के भीतर टेनोसिनोवियम को विभिन्न बिंदुओं पर सूजन पाया गया और इसे हटा दिया गया। इसके अतिरिक्त, पेरोनस ब्रेविस की मांसपेशियों का पेट रेटिनाकुलम के माध्यम से अवर फाइबुलर नाली तक नीचे का विस्तार करने के लिए पाया गया था और फाइबुलर नाली के स्तर से ऊपर भी विघटित  किया गया था। अंत में, पेरोनस क्वार्टस की पहचान की गई और उसे हटा दिया गया। टेंडन को डॉर्सिफ्लेक्सियन और विचलन के साथ खांचे के भीतर स्थिर पाया गया। रेटिनाकुलम को हड्डी से गुजरने वाले बुने हुए टांके का उपयोग करके पुनर्निर्माण किया गया था और बाद में 2-0 विक्रिल टांके के साथ ओवरसिल किया गया था। पुनर्निर्माण के बाद टेंडन का मुफ्त भ्रमण नोट किया गया था। रोगी के पैर को पोस्टऑपरेटिव स्थिरीकरण के लिए तटस्थ स्थिति में एक पीछे के छोटे पैर प्लास्टर स्प्लिंट में रखा गया था। रोगी को एक असमान वसूली से गुजरने और भौतिक चिकित्सा के बाद पूर्ण कार्य पर लौटने की उम्मीद थी। रोगी को 6 महीने के बाद देखा गया था, और उसे कोई शिकायत नहीं थी, उसके बाएं टखने में गति की पूरी श्रृंखला के साथ।

डी क्वेरवेन 1895,6 में कलाई के स्टेनोसिंग टेनोसिनोवाइटिस का वर्णन करने वाले पहले व्यक्ति थे और हिल्डेब्रांड ने 12 साल बाद निचले छोर में टेनोसिनोवाइटिस का वर्णन किया। टेनोसिनोवाइटिस को स्टेनोसिंग करने में बाधा को दूर करने की पहली प्रक्रिया 1927 में हैकेनब्रोच द्वारा वर्णित की गई थी। ⁸ इस समय के बाद से, रूढ़िवादी चिकित्सा के लिए पेरोनियल टेनोसिनोवाइटिस दुर्दम्य के अधिकांश मामलों का पसंदीदा सर्जिकल प्रबंधन फाइबुला के पोस्टरोलेटरल पहलू पर एक खुले दृष्टिकोण के माध्यम से किया गया है, जिसमें मलबे, टेंडन की मरम्मत, पुनर्निर्माण, या टेंडिनोपैथी के कारण को हल करने के लिए आवश्यक अन्य प्रक्रियाएं की जाती हैं। ⁹

पेरोनियल सर्जरी के अधिकांश परिणाम अच्छे से उत्कृष्ट हैं, हालांकि पेरोनियल मलत्याग पर आज तक के अधिकांश अध्ययन कमजोर हैं और दायरे में भिन्न हैं, इसलिए परिणामों का मूल्यांकन करने के लिए और शोध की आवश्यकता है। डेमेट्राकोपोलोस एट अल (2014) ने पेरोनियल मलत्याग और कण्डरा की मरम्मत से गुजरने वाले 34 रोगियों का अध्ययन किया और नोट किया कि 18 अनुवर्ती रोगियों में से 17 पूर्ण गतिविधि में लौट आए और उन्हें पुन: ऑपरेशन की आवश्यकता नहीं थी। ¹⁰ स्टेनोसिंग पेरोनियल टेनोसिनोवाइटिस के साथ 11 रोगियों के एक अन्य अध्ययन ने सभी रोगियों में 5 फुट और टखने के परिणामों में से 4 में महत्वपूर्ण सुधार का प्रदर्शन किया। ¹¹

हाल ही में, वर्थाइमर पोस्टीरियर टिबियल टेंडोस्कोपी, ¹² का प्रस्ताव करने वाले पहले व्यक्ति थे और वैन डिज्क और कॉर्ट (1998) ने पेरोनी की पहली टेंडोस्कोपिक प्रक्रिया का वर्णन किया, एक दृष्टिकोण जो अब चयनित मामलों में लोकप्रियता में वृद्धि हुई है। ¹³ 9 रोगियों के एक अध्ययन में, टेंडोस्कोपी सफलतापूर्वक किया गया था, और पहचाने गए आसंजनों वाले 4 में से 3 रोगी 19 महीने के औसत अनुवर्ती पर लक्षण मुक्त थे। पेरोनियल टेंडन की 96 टेंडोस्कोपिक प्रक्रियाओं के एक और हालिया 2018 मेटा-विश्लेषण ने न्यूनतम जटिलताओं के साथ 95% की समग्र सफलता दर की सूचना दी। ¹⁴ पेरोनियल टेनोसिनोवाइटिस के इलाज के लिए खुले और टेंडोस्कोपिक दृष्टिकोणों की तुलना करने के उद्देश्य से अध्ययन साहित्य में कमी है, हालांकि कण्डरा आँसू के लिए खुले मलत्याग के दो अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि खुली सर्जरी (9-54%) के साथ जटिलता दर अधिक हो सकती है। ^15,16 इस प्रकार, चयनित और निर्दिष्ट पेरोनियल पैथोलॉजी को सही करने के लिए दोनों दृष्टिकोणों की जांच करने के लिए आगे के शोध की आवश्यकता है, जिसमें टेनोसिनोवाइटिस और/या संबंधित कण्डरा आँसू शामिल हैं। पंचभवी और ट्रेविनो ने एक अध्ययन में एक नैदानिक उपकरण के रूप में टेंडोस्कोपी को भी बढ़ावा दिया है जो विशिष्ट रूप से पहचाने गए पेरोनियल पैथोलॉजी को प्रीऑपरेटिव एमआरआई पर स्पष्ट नहीं करता है। ¹⁷ हालांकि, इस समय यह सुझाव देने के लिए अपर्याप्त सबूत हैं कि उच्च शक्ति वाले अध्ययनों की कमी के कारण पेरोनियल विकारों के लिए टेंडोस्कोपिक दृष्टिकोण खुले होने से बेहतर हैं।

पेरोनियल टेनोसिनोवाइटिस पेरोनियल कण्डरा के आँसू से जुड़ा हो सकता है। रेडफर्न और मायर्सन द्वारा विकसित उपचार एल्गोरिथ्म का उपयोग कण्डरा मरम्मत के लिए इंट्राऑपरेटिव निर्णय लेने के लिए किया गया है। ¹⁶ टाइप I के लिए दोनों टेंडन के साथ आँसू पूरी तरह से बरकरार हैं, लेकिन एक आंसू मौजूद होने के साथ, अनुदैर्ध्य आंसू का छांटना कण्डरा के ट्यूबलराइजेशन के बाद किया जाता है। टाइप II आँसू जिसमें एक कण्डरा फटा हुआ है, टेनोडिसिस के माध्यम से प्रबंधित किया जाता है। टाइप III आँसू के लिए जिसमें दोनों टेंडन फटे और अनुपयोगी होते हैं, सर्जन मूल्यांकन करता है कि समीपस्थ मांसपेशी का भ्रमण मौजूद है या नहीं। जब मौजूद होता है, तो सर्जन एक-चरण एलोग्राफ्ट या कण्डरा स्थानांतरण का प्रयास कर सकता है, यह मानते हुए कि ऊतक बिस्तर का कोई निशान नहीं है। यदि निशान मौजूद है, तो सिलिकॉन रॉड के साथ एक मंचित एलोग्राफ्ट एक बेहतर विकल्प हो सकता है। जब समीपस्थ मांसपेशी का कोई भ्रमण नहीं होता है, तो एक कण्डरा एलोग्राफ्ट सफल होने की संभावना नहीं है, और एक कण्डरा हस्तांतरण का संकेत दिया जाएगा। कुल मिलाकर, इस प्रणाली को कण्डरा चोटों के लिए एक नैदानिक उपकरण के रूप में अच्छी तरह से प्राप्त किया गया है, क्योंकि उनके अध्ययन ने टेनोडेसिस के बाद 70-80% रोगियों में 12 सप्ताह के भीतर गतिविधि में वापसी की सूचना दी है। ¹⁶

पोस्टऑपरेटिव पुनर्वास पेरोनियल सर्जरी से वसूली का एक अनिवार्य घटक है। इष्टतम पश्चात प्रोटोकॉल यह निर्धारित करता है कि सर्जरी के दौरान बेहतर पेरोनियल रेटिनाकुलम की मरम्मत की गई थी या नहीं। ⁴ जब रेटिनाकुलम की मरम्मत की जाती है, तो निचले पैर के कलाकारों में दो सप्ताह के गैर-वजन असर के बाद एक कास्ट या बूट में चार सप्ताह वजन असर उपयुक्त होता है। पेरोनियल टेंडन छह सप्ताह के बाद तक सक्रिय नहीं होना चाहिए। जब रेटिनाकुलम की मरम्मत नहीं की जाती है, तो पुनर्वास को समय-आधारित पुनर्प्राप्ति प्रोटोकॉल के बजाय प्रारंभिक लामबंदी के साथ वसूली के लिए व्यक्तिगत रोगी-निर्देशित लक्ष्यों द्वारा निर्देशित किया जाना चाहिए। प्रस्तुत सिफारिशें हमारे अनुभव पर आधारित हैं और, हमारे ज्ञान के लिए, वर्तमान में टेनोसिनोवाइटिस के लिए पेरोनियल कण्डरा मलत्याग के बाद स्थिरीकरण की इष्टतम अवधि पर निष्कर्ष निकालने वाले कोई प्रकाशित अध्ययन नहीं हैं।

कोई विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

यह लेख डॉ एरिक ब्लूमैन, एमडी, पीएचडी द्वारा निम्नलिखित JOMI लेखों का साथी है:

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