Débridement du tendon péronier

La ténosynovite des tendons péroniers est un problème courant des membres inférieurs qui est souvent confondu avec d’autres pathologies de la cheville. Le diagnostic est suggéré avec une anamnèse et un examen physique approfondis et confirmé par des études radiographiques si nécessaire. Les patients présentant une présentation moins aiguë ou plus sévère peuvent s’améliorer avec du repos et de la physiothérapie seuls. Lorsque la prise en charge conservatrice échoue, l’intervention chirurgicale vise à exciser la synoviale enflammée avec débridement et réparation de toute déchirure des tendons péroniers. La littérature récente a souligné l’utilisation accrue des approches tendoscopiques pour la pathologie péronière, bien que la plupart des études à ce jour aient été trop peu puissantes pour suggérer la supériorité d’une approche ouverte. Nous présentons un cas de ténosynovite aiguë traitée par débridement chirurgical ouvert et irrigation. La tendoscopie a été reportée, car la taille et la nature de la blessure de ce patient justifiaient une réparation ouverte.

Ténosynovite; blessure aux tendons ; tendon péronier ; débridement tendineux ; pied et cheville.

La ténosynovite des tendons péroniers est un problème courant des membres inférieurs qui peut être difficile à diagnostiquer et à traiter. Les lésions du tendon péronier sont souvent confondues avec une entorse de la cheville ou une autre pathologie des membres inférieurs, et on estime que seulement 60 % des troubles du tendon péronier sont diagnostiqués avec précision par l’évaluation initiale. ¹ Nous présentons un cas de ténosynovite aiguë traitée par débridement chirurgical ouvert et irrigation. Bien que les blessures aux tendons péroniers puissent parfois être gérées chirurgicalement avec une approche tendoscopique, la taille et la nature de la blessure de ce patient justifiaient une réparation ouverte.

La ténosynovite se présente également comme une maladie chronique, et une anamnèse et un examen détaillés peuvent élucider la présence d’une blessure ou d’un piégeage des tendons péroniers et donner des indices pour suggérer l’étiologie. ² La ténosynovite péronière a tendance à survenir à la fois chez les populations actives et plus jeunes avec des lésions d’inversion répétitives ainsi que chez les patients d’âge moyen ou âgés avec des lésions du long péronier au niveau du tunnel cuboïde. ^2,3 Les détails pertinents de l’histoire comprennent un schéma de douleur le long de la trajectoire du long péronier qui est aggravé par l’activité, et la présence d’un gonflement, d’un grincement, d’une sensibilité ou d’un crépitement. Les lésions du tendon péronier sont plus fréquentes chez les personnes présentant un creux ou des arcs longitudinaux médiaux normaux. ^deux

Cette patiente de 40 ans présentait une ténosynovite des tendons péroniers gauches. Elle n’a pas d’antécédents médicaux importants. Ses deux pieds ont une voûte plantaire normale et elle signale une activité physique quotidienne minimale, avec un IMC de 31 kg/m². Une infection associée a été suspectée en raison de l’apparition soudaine des symptômes du patient, qui comprenaient une douleur et un gonflement avec une amplitude de mouvement limitée à la cheville. Le patient avait reçu un traitement conservateur avant l’opération, y compris une antibiothérapie empirique avec des céphalosporines perorales, de la glace, du repos et des AINS, qui ont principalement atténué les symptômes et les signes cliniques de l’inflammation aiguë. Le jour de l’opération, sa principale plainte était une amplitude de mouvement limitée et une douleur avec inversion passive et flexion plantaire de la cheville gauche.

Un gonflement (en particulier un épanchement postérolatéral de la cheville dans l’alignement du trajet du tendon péronier) est souvent présent à l’examen physique, en particulier à proximité de la base du cinquième métatarsien. Une amplitude de mouvement et une sensibilité limitées sont observées, en particulier une douleur avec inversion passive et flexion plantaire ou une éversion active et une dorsiflexion. Les péroniers servent également à la flexion plantaire de la cheville, en plus de la dorsiflexion et de l’éversion. Par conséquent, la circumduction de la cheville fournit une amplitude complète de mouvement et d’activation des tendons péroniers lors d’un examen clinique. Dans de rares cas, la ténosynovite peut être causée par une pseudotumeur créée par une dégénérescence fibrotique de la gaine tendineuse palpable sur le bord latéral du pied. ^deux

L’examen physique est généralement suffisant pour confirmer le diagnostic de ténosynovite péronière, mais diverses études radiologiques peuvent être effectuées pour caractériser davantage l’étiologie et la gravité de la maladie afin d’orienter la planification du traitement. ^2,4,5 Les radiographies simples sont principalement utilisées pour exclure les fractures de la cheville ou les petites fractures d’avulsion fibulaire. Ils peuvent également être utilisés pour identifier l’enthésopathie, qui peut être une indication d’une tendinopathie plus chronique. Une vue oblique médiale du pied peut révéler un os péronier au niveau du sillon péronier de l’os cuboïde. Une vue axiale calcanéenne peut mettre en évidence une hypertrophie du tubercule péronier. L’IRM peut être utilisée pour caractériser les ruptures de tendons ou mettre en évidence l’accumulation de liquide associée à la ténosynovite. La ténographie péronière peut mettre en évidence une compression anatomique des tendons par la gaine tendineuse à l’aide d’un colorant dont le parcours est suivi le long du tendon par plusieurs films fluoroscopiques. La TDM est historiquement utilisée pour identifier les anomalies osseuses, mais plus récemment, elle a été utilisée pour identifier les tendinopathies telles que la ténosynovite, car les plans adipeux péritendineux sont déformés et les tendons sont entourés d’une masse de tissus mous à l’imagerie. Enfin, l’échographie a une certaine utilité dans le diagnostic de la tendinite, car des régions hypoéchogènes et un épaississement du tendon seront souvent observés, et des ruptures complètes peuvent également être identifiées. L’épanchement dans la gaine tendineuse peut être évalué par échographie. La déclaration de consensus international ESSKA-AFAS sur les pathologies péronières a suggéré que l’échographie et l’IRM sont les études d’imagerie d’appoint préférées lorsque le diagnostic n’est pas clair. ⁴

Les patients peuvent présenter une résolution ou une amélioration significative des symptômes avec une prise en charge conservatrice. ² Cependant, les patients présentant une sténose au niveau de la gaine tendineuse, de grandes déchirures des tendons ou une pathologie osseuse anormale sont peu susceptibles de voir une amélioration, et une intervention chirurgicale est conseillée en cas d’échec des traitements conservateurs.

Un traitement conservateur peut être tenté pour la ténosynovite aiguë ou chronique dès la présentation initiale et est souvent associé à une amélioration, en particulier dans les cas aigus. ² Le repos, la glace, l’immobilisation et les AINS sont utilisés en même temps que la physiothérapie visant à étirer et à développer la force des tendons péroniers. Les patients atteints d’une sténose au niveau de la gaine tendineuse provoquant une compression des tendons peuvent subir une ténographie comme mesure diagnostique et thérapeutique ; Leurs symptômes persisteront au-delà de la prise en charge conservatrice, mais peuvent répondre à l’injection de colorant car le volume supplémentaire peut parfois libérer la constriction. ² Les injections de corticostéroïdes peuvent être utilisées comme traitement complémentaire chez ces patients présentant des symptômes persistants. La meilleure façon de traiter les maladies réfractaires ou graves est d’adopter une approche chirurgicale.

L’intervention chirurgicale est utilisée dans les cas plus graves de ténosynovite pour exciser toute synovite, soulager toute compression sur les tendons péroniers par la gaine tendineuse, réparer ou exciser les déchirures moyennes à grandes du tendon et pour corriger toute pathologie osseuse pouvant entraîner une récidive. Les patients subiront 2 à 4 semaines de non-mise en charge, suivies d’un protocole de renforcement qui devrait conduire à la résolution des symptômes et à la reprise de l’activité.

Ce patient a subi un débridement chirurgical ouvert pour résoudre l’infection et la ténosynovite des tendons péroniers. Le ténosynovium à l’intérieur du rétinaculum s’est avéré enflammé à divers endroits et a été débridé. De plus, le ventre musculaire du péronier court s’étendait à travers le rétinaculum jusqu’au sillon fibulaire inférieur et était également débridé  au-dessus du niveau du sillon fibulaire. Finalement, le péronier quartus a été identifié et débridé. Les tendons se sont avérés stables dans le sillon avec dorsiflexion et éversion. Le rétinaculum a été reconstruit à l’aide de sutures tissées passées à travers l’os et ensuite recousues avec des sutures 2-0 Vicryl. Une libre sortie des tendons a été notée après la reconstruction. Le pied du patient a été placé dans une attelle de plâtre postérieure à la jambe courte en position neutre pour l’immobilisation postopératoire. On s’attendait à ce que le patient se rétablisse sans incident et qu’il retrouve sa pleine fonction après la physiothérapie. La patiente a été vue 6 mois après l’opération, et elle n’avait aucune plainte, avec une amplitude de mouvement complète dans sa cheville gauche.

De Quervain a été le premier à décrire la ténosynovite sténosante du poignet en 1895,6 et Hildebrand a décrit la ténosynovite du membre inférieur 12 ans plus tard. ⁷ Les premières procédures pour soulager l’obstruction dans la ténosynovite sténosante ont été décrites par Hackenbroch en 1927. ⁸ Depuis lors, la prise en charge chirurgicale préférée de la grande majorité des cas de ténosynovite péronière réfractaire au traitement conservateur a été par une approche ouverte au niveau de la face postérolatérale du péroné, avec débridement, réparation des tendons, reconstruction ou autres procédures effectuées si nécessaire pour résoudre la cause de la tendinopathie. ⁹

La majorité des résultats de la chirurgie péronière sont bons à excellents, bien que la plupart des études à ce jour sur le débridement péronier soient sous-puissantes et de portée variable, de sorte que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les résultats. Demetracopoulos et al. (2014) ont étudié 34 patients subissant un débridement péronier et une réparation tendineuse et ont noté que 17 des 18 patients de suivi sont revenus à une pleine activité et n’ont pas nécessité de réopération. ¹⁰ Une autre étude portant sur 11 patients atteints de ténosynovite péronière a démontré des améliorations significatives dans 4 des 5 mesures du score de résultats du pied et de la cheville (douleur, activités quotidiennes, activités sportives, qualité de vie) chez tous les patients. ¹¹

Plus récemment, Wertheimer a été le premier à proposer la tendoscopie tibiale ^{postérieure12} , et van Dijk et Kort (1998) ont décrit la première procédure tendoscopique du péronier, une approche qui a maintenant gagné en popularité dans certains cas. ¹³ Dans une étude portant sur 9 patients, la tendoscopie a été réalisée avec succès, et 3 des 4 patients présentant des adhérences identifiées n’avaient aucun symptôme lors d’un suivi moyen de 19 mois. Une méta-analyse plus récente de 2018 portant sur 96 procédures tendoscopiques des tendons péroniers a rapporté un taux de réussite global de 95 % avec des complications minimes. ¹⁴ Les études visant à comparer les approches ouvertes et tendoscopiques pour le traitement de la ténosynovite péronière manquent dans la littérature, bien que deux études sur le débridement ouvert pour les déchirures tendineuses aient suggéré que les taux de complications pourraient être plus élevés avec la chirurgie ouverte (9 à 54 %). ^15,16 Ainsi, il est nécessaire de poursuivre les recherches sur les deux approches pour corriger une pathologie péronière sélectionnée et spécifiée, y compris la ténosynovite et/ou les déchirures tendineuses associées. Panchbhavi et Trevino ont également promu la tendoscopie comme outil de diagnostic dans une étude qui a identifié de manière unique une pathologie péronière non évidente à l’IRM préopératoire. ¹⁷ Cependant, à l’heure actuelle, il n’y a pas suffisamment de preuves pour suggérer que les approches tendoscopiques des troubles péroniers sont supérieures à l’approche ouverte en raison du manque d’études de plus grande puissance.

La ténosynovite péronière peut être associée à des déchirures du tendon péronier. L’algorithme de traitement mis au point par Redfern et Myerson a été utilisé pour orienter la prise de décision peropératoire pour les réparations de tendons. ¹⁶ Pour les déchirures de type I avec les deux tendons grossièrement intacts mais avec une déchirure présente, l’excision de la déchirure longitudinale est effectuée suivie d’une tubularisation du tendon. Les déchirures de type II dans lesquelles un tendon est déchiré sont gérées par ténodèse. Pour les déchirures de type III dans lesquelles les deux tendons sont déchirés et inutilisables, le chirurgien évalue s’il y a une excursion du muscle proximal. Lorsqu’il est présent, le chirurgien peut tenter une allogreffe en une étape ou un transfert de tendon en supposant qu’il n’y a pas de cicatrice du lit de tissu. En cas de cicatrisation, une allogreffe étagée avec une tige de silicone peut être une alternative préférable. Lorsqu’il n’y a pas d’excursion du muscle proximal, une allogreffe de tendon a peu de chances de réussir, et un transfert de tendon serait indiqué. Dans l’ensemble, ce système a été bien accueilli en tant qu’outil de diagnostic des lésions tendineuses, car leur étude a rapporté un retour à l’activité dans les 12 semaines chez 70 à 80 % des patients après une ténodèse. ¹⁶

La réadaptation postopératoire est un élément essentiel de la récupération après une chirurgie péronière. Le protocole postopératoire optimal est déterminé par la réparation ou non du rétinaculum péronier supérieur pendant la chirurgie. ⁴ Lorsqu’une réparation du rétinaculum est effectuée, deux semaines de non-mise en charge dans un plâtre de la jambe inférieure suivie de quatre semaines de mise en charge dans un plâtre ou une botte sont appropriées. Les tendons péroniers ne doivent pas être actifs avant six semaines postopératoires. Lorsque le rétinaculum n’est pas réparé, la réadaptation doit être guidée par des objectifs de rétablissement individualisés dirigés par le patient, la mobilisation précoce étant encouragée, plutôt que par un protocole de rétablissement basé sur le temps. Les recommandations présentées sont basées sur notre expérience et, à notre connaissance, il n’existe actuellement aucune étude publiée concluant sur la durée optimale d’immobilisation après un débridement du tendon péronier pour la ténosynovite.

Aucun équipement spécial n’est utilisé.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Cet article accompagne les articles suivants de JOMI par le Dr Eric Bluman, MD, PhD :

• Procédure de Brostrom-Gould pour l’instabilité latérale de la cheville
  
• Réparation du ligament deltoïde
  
• Suivi des patients à cinq mois après une reconstruction du ligament de la cheville